Bệnh án giao ban TBMMN

BỆNH ÁN GIAO BAN TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO Nhóm Lớp Y5E I.PHẦN HÀNH CHÍNH • • • • • • • • Họ tên BN: Nguyễn Hồng P Giới: Nam Tuổi: 64 Nghề nghiệp: làm nông Điạ chỉ: Quảng Hịa- Ba Đồn- Quảng Bình Ngày vào viện: 28/07/2015 Ngày vào khoa: 14/08/2015 Ngày làm bệnh án: 29/09/2015 II BỆNH SỬ Lý vào viện: Phục hồi chức sau TBMMN Q trình bệnh lí: - Cách nhập viện tuần bệnh nhân đột ngột ý thức, lay khơng tỉnh, người nhà có mời thầy thuốc để châm cứu, chích máu 10 đầu ngón tay sau tiếng bệnh nhân không tỉnh lại nên đưa vào bệnh viện tỉnh Quảng Bình chẩn đoán xuất huyết não với số huyết áp tâm thu đo lúc nhập viện 195mmHg - Bệnh nhân nằm điều trị bệnh viện Quảng Bình tuần với tình trạng ý thức sau ngày bệnh nhân tỉnh lại với tình trạng trí nhớ tạm thời ngày sau bệnh nhân nhận người nhà băt đầu nói ú Bệnh nhân đặt sonde dày suốt trình nằm bệnh viên Quảng Bình Bệnh nhân chuyển vào khoa nội thần kinh bệnh viện TW Huế với tình trạng liệt nửa người bên phải, nói ngọng, đặt sonde dày Trong 18 ngày nằm khoa bệnh nhân nhận thức rõ hơn, nói rõ từ hơn, ăn uống bình thường, đại tiện tự chủ, vận động chân phải giới hạn Bệnh nhân chuyển vào khoa PHCN để tiếp tục điều trị • Ghi nhận lúc vào khoa: - Bệnh tỉnh táo tiếp xúc tốt, khơng nói - Thể trạng trung bình Da, niêm mạc hồng nhạt Mạch: 75m Nhiệt độ: 37, HA: 140/90, Thở: 22 Cao: 1m68, nặng 52kg Liệt nửa người bên phải, ngồi xe lăn người nhà đẩy Phản xạ tăng nhẹ Cơ lực ½ người (P) bậc Không hạn chế vận động khớp Không rối loạn cảm giác, trịn Khơng lt da Khơng vẹo cột sống Cơ quan khác: chưa phát bệnh lý Bệnh nhân chẩn đoán: Liệt nửa người (P)/TBMMN >2 tuần BN điều trị với: Medotam 400mg x 2v (8h-16h) Adalat 10mg x 1v (8h) Diazepam 5mg x 1v (20h) Nivalin 5mg/10ml TB (8h-16h) Vận động trị liệu • Sau tuần điều trị, bệnh nhân vận động giới hạn nửa người (P), lại với trợ giúp người nhà • • Cách tuần, bệnh nhân điều trị bổ sung thêm châm huyệt hàng ngày Hiện tại, bệnh nhân yếu nửa người bên (P) tiếp tục điều trị với thuốc kèm vận động trị liệu châm huyệt III TIỀN SỬ Bản thân: - Tăng huyết áp: 10 năm, khơng điều trị - Có quan tâm chăm sóc người nhà Gia đình: - Kinh tế trung bình - Khơng mắc bệnh lý liên quan IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI Toàn thân: - Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Da, niêm mạc hồng - Không phù, không xuất huyết da - Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy - M: 70, Nhiệt: 37, HA: 160/100, Thở: 20 - Cao: 1m68, nặng: 52kg, BMI: 18,4 Cơ quan: a Thần kinh: - Bệnh nhân tỉnh táo Nhân trung lệch (T), lưỡi lệch (P) Vận động: + Cơ lực: + Trương lực cơ: - Hội chứng tăng huyết áp: • • Huyết áp tâm thu lúc nhập viện 195 mmHg Huyết áp lúc thăm khám 160/100 mmHg - Dấu chứng tổn thương khớp vai phải • • Vai bên phải xệ xuống Dấu hiệu nhát rìu - dấu chứng hạn chế tầm vận động khớp: • • • Khớp vai: gấp 140 độ, Dạng 80 độ Khớp khuỷu: gấp 140 độ Khớp cổ tay: gấp 60- duỗi 10 độ - Dấu chứng có giá trị: • • • Babinski bên trái(-) Cảm giác nơng- sâu tồn thể bình thường Khơng teo chân phải • Chẩn đốn sơ bộ: yếu nửa người phải - TBMMN thể xuất huyết-giai đoạn bán cấp Biện luận • • Chẩn đốn bệnh + Bênh nhân có hội chứng dấu chứng kể em nghĩ đến nguyên nhân gây liệt bênh nhân TBMMN thể xuất huyết hợp lí vì: bênh nhân đột ngột ý thức mà khơng có bệnh lí khơng sử dụng thuốc ĐTĐ, bệnh tim mạch, tiền sử chấn thương trước đó, tiền sử ngất, yếu tố gia đình,…… nên trường hợp nghĩ đến TBMMN điều có khả cao, địa người lớn tuổi có số huyết áp tâm thu lúc vào viện 195 mmHg làm rõ cho chẩn đoán + Về TBMMN theo thống kê 80% nhồi máu não, nhiên bệnh nhân biểu lâm sàng trầm trọng, đột ngột, kèm với tiền sử tăng huyết áp 10 năm khơng điều trị, CT scan có ổ tăng tỉ trọng nhu mô não nên em nghĩ nguyên nhân xuất huyêt não phù hợp Bảng phân biệt + bệnh nhân thuận tay trái nên bán cầu ưu bệnh nhân bán cầu phải hai, lâm sàng giọng nói bệnh nhân dễ hồi phục so với tổn thương khác cùnng thời điểm nên em không nghĩ đến hội chứng bán cầu ưu bệnh nhân + Về vi trí tổn thương: bệnh nhân có biểu liệt tỉ lệ, liệt mặt bên tổn thương, khơng rối loạn cảm giác tồn thể, babinski bên liệt (+) nên em nghĩ nhiều đến vùng tổn thương bao bên trái Điều hoàn toàn giải thích triệu chứng liệt mặt trung ương ,kèm ổ tăng tỉ trọng CT scan Bảng định khu + Về mạch máu xuất huyết: bệnh nhân có biểu tổn thương bao trong, theo sư phân khu cấp máu mạch máu não bệnh nhân bị vỡ nhánh động mạch não giữa(MCA) nuôi bao Dr Frank H.Netter - Chẩn đoán biến chứng • • • Bệnh nhân bị bán trật khớp vai biến chứng thường gặp vận động delta chiếm khoảng 50-80% bệnh nhân TBMMN.nên cần đeo dây đai treo cánh tay Bệnh nhân bị teo vùng cánh tay phải, cứng khớp cổ tay, khớp khuỷu phải Bênh nhân vận động sớm, lại có trợ giúp người nhà nên biến chứng khác chưa xảy - Biện luận chức năng: • • Thang điểm FIM Bệnh nhân khơng thể làm việc tạo thu nhập trước VIII.Điều trị 1.Mục tiêu điều trị: - Giúp bệnh nhân đạt mức sống độc lập chức tối đa tự mặc đồ, tự cầu thang - Giảm đến mức tối thiểu giảm chức năng: không để teo cứng khớp - Tái hồ nhập thành cơng vào gia đình cộng đồng - Có sống ý nghĩa trở lại ST Mục tiêu Phương pháp T 2.Điều trị cụ thể Phòng ngừa teo cứng khớp, cải thiện tầm vận động Tập vận động thô tư nằm,ngồi,đứng Tập vận động tinh Tập tăng tiến trọng chức Tăng cường sức mạnh cơ, sức khỏe Tập vận động có trở kháng Ăn uống bồi bổ chất dinh dưỡng Phòng ngừa biến chứng loét Nằm đệm nước đệm mềm, giử gìn da khơ vùng tì đè Kiểm tra da ngày để phát dấu hiệu sớm Tránh nằm chỗ, thường xuyên xoa bóp,thay đổi tư Cung cấp dụng cụ cần thiết Gập chống, bóng lăn tay Phục hồi tâm lý Khuyến khích bệnh nhân tập luyện Tái hịa nhập gia đình cộng đồng Khống chế tăng huyết áp,bỏ thuốc Trị chuyện giải trí với người gia đình xung quanh Tư vấn hoạt động tham gia cộng đồng IX TIÊN LƯỢNG: Tiên lượng gần: Tốt • Bệnh nhân bị nhồi máu não cách 1,5 tháng với liệt nửa người P, lực chi chi phục hồi nhiều đa số mức 3/5 Phản xạ gân xương tăng, bệnh nhân giai đoạn liệt cứng, thời gian bị 1,5 tháng nên tiên lượng phục hồi tốt Tiên lượng xa: Vừa • Do bệnh nhân lớn tuổi không tuân thủ điều trị tăng huyết áp nên nguy tái phát cao X DỰ PHỊNG: • • • • Tránh công việc nặng Điều trị tốt tăng huyết áp Tuân thủ hướng dẫn bác sĩ Dinh dưỡng đầy đủ ... yếu nửa người phải - TBMMN thể xuất huyết-giai đoạn bán cấp 2 Biện luận • • Chẩn đốn bệnh + Bênh nhân có hội chứng dấu chứng kể em nghĩ đến nguyên nhân gây liệt bênh nhân TBMMN thể xuất huyết... tố gia đình,…… nên trường hợp nghĩ đến TBMMN điều có khả cao, địa người lớn tuổi có số huyết áp tâm thu lúc vào viện 195 mmHg làm rõ cho chẩn đốn + Về TBMMN theo thống kê 80% nhồi máu não, nhiên... Giường, ghế, xe lăn Nhà vệ sinh Nhà tắm Vận động Đi bộ, xe lăn Cầu thang Tổng điểm phụ vận động Điểm Giao tiếp Hiểu Diễn tả Nhận thức xã hội Tương tác Giải quyêt vấn đề Trí nhớ Tổng điểm phụ nhận thức