làm bệnh án cơ xương khớp khai thác triệu chứng cơ năng

LÀM BỆNH ÁN CƠ XƯƠNG KHỚP KHAI THÁC TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG Ths Phạm Thị Minh Nhâm Đại học Y Hà Nội MỤC TIÊU 1/ Nêu bước làm bệnh án Cơ Xương Khớp 2/ Trình bày tính chất đau khớp kiểu viêm kiểu học 3/ Trình bày tính chất viêm khớp kiểu di chuyển tiến triển 4/ Trình bày dấu hiệu cứng khớp buổi sáng dấu hiệu phá gỉ khớp 5/ Nêu tính chất đau viêm khớp số bệnh thường gặp: VKDT, bệnh hệ thống, VCSDK, gút, thoái hóa khớp, thối hóa cột sống BỆNH ÁN CƠ XƯƠNG KHỚP - Phần hành - Phần chun mơn +Lý vào viện + Bệnh sử + Tiền sử + Khám bệnh + Tóm tắt bệnh án + Chẩn đốn sơ PHẦN CHUYÊN MÔN-lý vào viện - Yếu tố khiến bệnh nhân khó chịu - Hay găp: đau khớp, sưng khớp, viêm khớp, đau cơ, yếu PHẦN CHUN MƠN-bệnh sử Mơ tả triệu chứng khớp Triệu chứng: đau khớp, sưng khớp, viêm khớp Vị trí Yếu tố khởi phát VỊ TRÍ KHỚP - Khớp nhỏ: K.ngón tay, K.bàn ngón tay, K.cổ tay, K.ngón chân, K.bàn ngón chân - Khớp nhỡ: K.khủyu, K.cổ chân, K.gối - Khớp lớn: K.vai, K.háng - Cột sống VỊ TRÍ KHỚP - Khớp nhỏ tay: viêm khớp dạng thấp - Khớp bàn ngón chân cái: gút - Cột sống thắt lưng: viêm cột sống dính khớp TRIỆU CHỨNG ĐAU KHỚP - Tính chất đau: âm ỉ-chói-nhức nhối - Mức độ đau: nhẹ-vừa-dữ dội + Đánh giá thang nhìn: thước vạch 10 cm, BN tự xác định đau độ ( 0cm: không đau; 10cm: đau tối đa không chịu được) + Chỉ số Ritchie: dùng que cứng có đầu trịn ấn tỳ vào khớp với áp lực định: đau nhiều: điểm, đau vừa: điểm; đau ít: điểm, khơng đau: điểm + Đánh giá khả làm động tác sinh hoạt ngày - Thời gian đau: đêm-ngày TRIỆU CHỨNG ĐAU KHỚP Không đau đau nhẹ đau vừa đau nặng đau dội TRIỆU CHỨNG ĐAU KHỚP -Tính chất đau: + Đau kiểu viêm: đau liên tục, có xu hướng tăng nhiều đêm, kèm theo dấu hiệu khác: nóng, đỏ, sưng khớp Gặp : viêm khớp dạng thấp, gút, lao cột sống, viêm cột sống dính khớp, viêm khớp nhiễm khuẩn + Đau có tính chất học: đau tăng vận động, giảm hết nghỉ ngơi ( thối hóa, dị dạng ) - Hướng lan đau: đau cột sống lan theo rễ dây thần kinh TRIỆU CHỨNG SƯNG KHỚP - Sưng khớp viêm: + Khớp tăng kích thước, đau, nóng,đỏ: gút cấp, viêm khớp phản ứng, viêm khớp nhiễm khuẩn + Khớp tăng kích thước, đau, nóng, khơng đỏ: viêm khớp dạng thấp, lao khớp, gút mạn tính - Sưng khớp khơng viêm: + Khớp tăng kích thước, đau, khơng nóng, khơng đỏ + Do thay đổi đầu xương sụn khớp, gặp thối hóa khớp TRIỆU CHỨNG VIÊM KHỚP - Số lượng khớp: + Viêm khớp: viêm khớp nhiễm khuẩn, gút cấp + Viêm vài khớp: 2-3 khớp, không đối xứng ( viêm khớp phản ứng, thấp khớp cấp, gút mạn tính) + Viêm đa khớp: ≥4 khớp (viêm khớp dạng thấp, gút mạn tính) - Viêm khớp với tính chất đối xứng: viêm khớp dạng thấp TRIỆU CHỨNG VIÊM KHỚP -Diễn biến + Viêm khớp di chuyển: Di chuyển từ khớp sang khớp khác - khớp cũ khỏi hoàn toàn thời gian ngắn< tuần (hay gặp bệnh thấp khớp cấp) + Viêm khớp tiến triển: sưng khớp xuất thêm khớp mới, khớp cũ sưng, đau kéo dài (viêm khớp dạng thấp, Gút mạn tính) + Viêm tái phát đợt: viêm khớp tiến triển thời gian ngắn khỏi sau lại tái phát,thường vị trí cũ ( gút cấp, thấp khớp cấp) + Viêm cố định vị trí: vi khuẩn, lao DẤU HIỆU KHỞI PHÁT - Chế độ ăn - Chấn thương - Thời tiết - Dấu hiệu cứng khớp buổi sáng: tượng cứng khớp, khó cử động khớp ngủ dậy, phải sau thời gian sau nhiều lần cử động khớp trở lại cảm giác khớp mềm mại Thời gian cứng khớp buổi sáng kéo dài đến nhiều Dấu hiệu tương đối đặc trưng cho viêm khớp dạng thấp TRIỆU CHỨNG NGỒI KHỚP -Tồn thân -Sốt -gầy sút, - chán ăn, - rụng tóc - Cơ quan khác: Nhiễm khuẩn tiết niệu, triệu chứng mắt: viêm khớp phản ứng Ho kéo dài: lao phổi lao xương khớp PHẦN CHUYÊN MÔN- tiền sử + Tiền sử thân * Tiền sử bệnh lý: Viêm họng: Thấp khớp cấp Bệnh kết hợp: THA, mạch vành, bệnh lý dày * Tiền sử sinh lý: Cách sống: Rượu, thuốc Cơ địa di ứng Nữ : Kinh nguyệt, mãn kinh,thai sản + Tiền sử gia đình PHẦN CHUN MƠN-khám bệnh - KHÁM TỒN THÂN: + Sốt, gầy, chán ăn + Hạch ngoại biên + Da, niêm mạc: Ban cách bướm: Lupus Ban vòng: Thấp khớp cấp Vẩy nến: VK vẩy nến Da dày, rối loạn sắc tố: XCB Hạt tôphi, hạt thấp da TRIỆU CHỨNG TỒN THÂN • BAN CÁCH BƯỚM TRONG LUPUS TRIỆU CHỨNG TOÀN THÂN Hạt thấp daviêm khớp dạng thấp Hạt tophi-gút mạn tính TRIỆU CHỨNG TỒN THÂN Vảy nến-viêm khớp vảy nến PHẦN CHUYÊN MÔN-khám bệnh - Khám xương khớp + Khám vùng khớp tổn thương trước + Khám vùng khớp khác - Trình bày bệnh án + Mô tả khớp tổn thương + Khớp bình thường: khơng cần mơ tả PHẦN CHUN MÔN-khám bệnh - Khám quan khác + Tim mạch: thấp khớp cấp, lupus + Gan lách: Leucemie cấp + Thận - TN: Lupus, viêm niệu đạo (HC Reiter) + Dạ dày: thuốc CVKS, Steroid + Nội tiết: HC Cuhsing Corticoid TÓM TẮT BỆNH ÁN - BN nam/nữ, tuổi, vào viện lý do: - Thời gian diễn biến bệnh: - Qua thăm khám hỏi bệnh thấy hội chứng triệu chứng sau: + Hội chứng + Triệu chứng + Các HC, TC âm tính  CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ