BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

Mục tiêu học tập• Biết xây dựng mẫu bệnh án đúng mục đích • Sử dụng đ ợc bệnh án trong thu thập dữ liệu, phân tích chẩn đoán, theo dõi bệnh, theo dõi điều trị, tiên l ợng bệnh.. Mục đích

BÖnh ¸n Ngo¹i khoa

§ç Tr êng S¬n

Bé m«n Ngo¹i §HYHN

Mục tiêu học tập

• Biết xây dựng mẫu bệnh án đúng mục đích

• Sử dụng đ ợc bệnh án trong thu thập dữ liệu, phân tích chẩn đoán, theo dõi bệnh, theo dõi

điều trị, tiên l ợng bệnh

• Sử dụng bệnh án trong nghiên cứu khoa học

Mục đích bệnh án

• Thu thập triệu chứng

• Thu thập tiền sử

• Dựng lại bệnh cảnh lâm sàng phù hợp SLB, GFB

• Thu thập kết quả thăm dò

• Lập luận chẩn đoán

• Theo dõi điều trị và diễn biến bệnh

• Tiên l ợng bệnh

• Tổng kết nghiên cứu, trao đổi thông tin, báo cáo

Phần hành chính

• Nhận diện cá nhân: thông tin cụ thể đầy đủ, có tính bền vững tin cậy, nhiều manh mối và hợp pháp

• Có thể phân loại và tiện l u trữ

• Tiện vào số liệu hoặc chuyển đổi thành dạng l u

số hoá

• Thống nhất với các mục khác trong toàn bệnh

án nhất là các mục quan trọng (nhóm máu)

Tiền sử bệnh & sức khoẻ

• Tiền sử bệnh đã mắc, đang mắc và đang điều trị

• Tiền sử phát triển sức khoẻ thể chất tinh thần

và các thói quen sinh sống liên quan SK

• Tiền sử bệnh di truyền, gia đình, địa ph ơng, lao

động nghề nghiệp

Bệnh sử

• Lý do vào viện: một hoặc nhóm triệu chứng thôi thúc bn tạm dừng và tìm đến csyt để tìm hiểu và chữa trị

• Có thể mang tính chủ quan của bệnh nhân

• Giúp cho bs nhanh tìm ra manh mối khởi đầu

và tiếp cận bn sớm

• Th ờng đánh dấu một giai đoạn chuyển biến bệnh trong ngoại khoa

Bệnh sử

• Tìm điểm khởi đầu: tính t ơng phản với ngày th ờng

• Thời gian bệnh sử: thu gọn và phóng đại tuỳ từng giai đoạn

• Triệu chứng chủ đạo: xuyên suốt, tỷ lệ gặp

cao, phản ánh diễn biến SLB, tốt nhất là thực thể, khách quan, đặc hiệu

• Triệu chứng kèm theo: tạo các tình tiết minh hoạ, gợi ý

Bệnh sử

• Bệnh cảnh lâm sàng:

• Các giai đoạn bệnh, nhất là giai đoạn phức tạp biến chứng đỉnh điểm mang tính ngoại khoa

• Có thể đơn giản, không có hoặc không nhớ đ ợc

• Các cách cụ thể hoá, khách quan hoá các triệu chứng

Triệu chứng lâm sàng

• Triệu chứng cơ năng, thực thể, khách quan,

chủ quan

• Mức độ tin cậy của triệu chứng, mức độ mạnh của triệu chứng( đặc hiệu)

• Triệu chứng cần đ ợc sắp sếp và thể hiện diễn biến theo thời gian, kèm theo tình tiết

• Triệu chứng hợp thành hội chứng trong một công thức

Các loại triệu chứng

• Triệu chứng toàn thân

• Triệu chứng của hệ thống: tuần hoàn hh nt, th, coxgkhp, tn…

• Triệu chứng bộ phận định khu

• Sự phân chia có tính chất t ơng đối

• Triệu chứng bình th ờng quan trọng

• Dấu hiệu: có không

• Nghiệm pháp: âm tính d ơng tính

C¸c th¨m kh¸m cËn l©m sµng

Néi soi, sinh thiÕt, tÕ bµo häc, ho¸ m« mdÞch, Ýt nhiÒu cã th©m nhËp c¬ thÓ bÖnh nh©n

Th¨m kh¸m chuyªn khoa: m¾t, rhm, tmh

Th¨m dß chøc n¨ng: ®iÖn tim, ®iÖn n·o, chøc n¨ng th«ng khÝ phæi…

Chẩn đoán hình ảnh

Siêu âm các loại

Chụp xquang, CTscanner

Chụp cộng h ởng từ

Chụp mạch máu, chụp quét phóng xạ …

Nêu kết luận, nêu ý nghĩa chẩn đoán, đặc tính

phát hiện của từng ph ơng tiện

Mức độ tin cậy của ng ời làm và máy và độ khách quan

Các xét nghiệm phi lâm sàng

Xét nghiệm cơ bản: Hhọc, sinh hoá, mdich Xét nghiệm chuyên khoa

Xét nghiệm d ợc động, d ợc lực

Xét nghiệm di truyền…

Lập luận chẩn đoán

• Tóm tắt bệnh án: triệu chứng hội chứng chính

và diễn biến quan trọng nhất

• Chẩn đoán tốt phải bằng GFB, SLB, tên riêng, tên truyền thống, đủ các th ơng tổn

• Chẩn đoán ngoại khoa tập trung vào diễn biến ngoại khoa có tính tâm điểm, mâu thuẫn quan trọng nhất

• Chẩn đoán phân biệt

§iÒu trÞ

§iÒu trÞ ngo¹i khoa: ph ¬ng ph¸p ngo¹i khoa ¸p dông, kÕt qu¶ chÝnh

§iÒu trÞ håi søc, néi khoa phèi hîp

KÕt qu¶ diÔn biÕn

H íng ®iÒu trÞ tiÕp

Tiên l ợng

• Thể hiện hiểu biết về bệnh học tổng quát áp

dụng cho một tr ờng hợp cụ thể

• Diễn biến gần: khả năng biến chứng, khả năng hồi phục, các thông tin dự đoán quan trọng

• Diễn biến xa: khả năng của sức khoẻ, lao động sinh hoạt

• Khả năng tái phát bệnh