ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG ĐAU TRONG BỆNH THẦN KINH NGOẠI BIÊN ĐTĐ

ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG ĐAU TRONG BỆNH THẦN KINH NGOẠI BIÊN ĐTĐ PGS.TS.Nguyễn Thị Nhạn ĐẶT VẤN ĐỀ  Theo đánh giá của CDC (9/5/20166́) biến chứng thần kinh Ở BN ĐTĐ chiếm 30 – 50% 6́  Phân loại bệnh TK đái tháo đường bao gồm: Bệnh TK xa gốc đối xứng (đa dây TK vận động-cảm giác xa gốc đối xứng) Bệnh TK tự động Bệnh đa rễ TK (ngực –lưng) Bệnh một DTK (não hay ngoại biên) Bệnh nhiều DTK ngoại biên không đối xứng CDC/Centers for Disease Control), 2016 ĐẶT VẤN ĐỀ (tt)  Đau TK ở bn ĐTĐ thường gặp là đau hai bàn chân và cẳng chân, nhất là về đêm Do tổn thương TK xa gốc đối xứng Làm bệnh nhân mất ngu,,̉ A,̉nh hưởng đến chất lượng sống  Do vậy, mục tiêu điều trị là phải làm giảm triệu chứng đau >30%, tăng chức dẫn truyền TK;  Điều quan trọng là phải cân giảm đau với tác dụng phụ thuốc Sơ đồ Cơ chế bệnh sinh tổn thương dây TK ĐTĐ (Vilik Ullal, Casellini Nature Clinical Practice 2(4), 2006 Vilik Ullal, Strotmayer 2012) Bệnh sinh bệnh TK ĐTĐ Unger J Pathogenesis, diagnosis, and treatment of painful diabetic peripheral neuropathy Applied Neurology 2007;(Suppl 1) Cơ chế bệnh sinh khác  Polyol pathway  Myoinositol  Glycation  Oxidative stress  Vascular factors  Growth factors  Insulin-like growth factors  C-peptide  VEGF  Immune mechanisms Boulton AJ, Malik RA, Arezzo JC, Sosenko JM Diabetic somatic neuropathies Diabetes Care. 2004 Jun;27(6):1458-86 CƠ CHẾ CHUYỂN HÓA NỘI BÀO CỦA BỆNH TK ĐTĐ Aldose-reductase Glucose HT Sorbitol-dehydrogenase Glucose Sorbitol NADPH2 NADP (-) Myo-inositol HT Huyết tương Myo-inositol nội bào Tế bào Schwann Fructose NADP NADPH2 PATHOLOGY ĐAU DO THẦN KINH LÀ GÌ?  Đau tổn thương nguyên phát hay rối loạn chức hệ thống thần kinh  Đặc hiệu:  Nóng rát, tê bì, đau nhói Thuốc chống động kinh- thuốc hàng thứ (2nd Line): Topiramate (Topamax): Hiệu quả không mạnh gabapentin hay pregabalin Cơ chế tác dụng giảm đau giống tương tự các thuốc chống động kinh khác, hoạt động theo đường trung ương, ức chế GABA, Liều 400 mg/ngày, có thể cao hơn, nên điều chỉnh liều có hiệu quả, tác dụng phụ kích động, lo lắng, Các sợi nhỏ phát triển lớn có tính mềm dẻo nhờ thuốc kích thích Trước Topiramate Sau Topiramate Evidence-based guideline: Treatment of painful diabetic neuropathy/PDN Th́c chớng động kinh: • Pregabalin nên dùng điều trị PDN (Level A) • Gabapentin sodium valproate có thể nên dùng để điều trị PDN (Level B) • Thiếu chứng cứ rõ ràng để hổ trợ hay bác bỏ dùng topiramate để điều trị PDN (Level U) •Oxcarbazepine, lamotrigine, có thể không nên dùng (Level B) Valproate may is potentially teratogenic, be avoided in women of childbearing age Due to weight gain and potential worsening of glycemic control, this drug is unlikely to be the first treatment choice for PDN Thuốc giảm đau khác  Opioid/morphin (morphin majeur) (Level B) 20-30% giảm đau, Nhóm điều trị 1st line Tác dụng phụ chung:  buồn ngủ, chóng mặt, buồn nơn, bón, ngứa  Nặng: nhịp thở chậm  Biến chứng lâu dài: ngưng thở ngủ,  Giảm hormon sinh dục,  Dùng kéo dài có thể gây nghiện 5%,  Ức chế trục tuyến yên, làm thay đởi chức miễn dịch, phải đánh giá tỉ nguy cơ/lợi Opioid and atypical opioid analgesics Tramadol: Ái lực thấp gắn với thụ thể μ opiate  Ức chế tái bắt giữ serotonin và norepinephrin Chỉ giảm đau phần đối kháng naloxone viên 50mg, liều 50-100mg/6 giờ; loại tiêm 100mg/ống, liều 50-100mg/6 giờ, TM châm 2-3 phút  Tramadol Long-Acting:  Ralivia®: 100-200-300mg/viên Tridural®: 100-200-300mg/viên, 25% phóng thích tức thi Zytram XL® Durela®): 17 - 25% phóng thích tức thi Lancet Neurol 2015;14:162-173 Opioid and atypical opioid analgesics  Tapentadol: giảm đau trung ương bởi tác dụng đồng vận thụ thể μ-opioid ức chế tái bắt giư noradrenaline (SNRI)  Extended-release tapentadol được chứng thực bởi FDA để điều trị đau TK ĐTĐ, nhiên Special Interest Group on Neuropathic Pain đã xác đinh là chưa tim thấy tính hiệu quả rõõ̃ của tapentadol Lancet Neurol 2015;14:162-173 SSRIs: Selective Serotonin-reuptake inhibitors: ức chế tái bắt giữ serotonin trước synape, không ức chế norepinephrine Điều trị không dùng thuốc  Aerobic exercise training in DPN: Thực hiện chương trinh tập luyện thể dục có thám sát nhiều t̀n, khơng cải thiện glucose máu mà cả bệnh TK ĐTĐ  Kích thích TK điện qua da (Electrical Nerve Stimulation): (Level B) Giảm đau, giảm phù, giảm tê, Cải thiện vận động và chữa lành vết bàn chân Cải thiện giấc ngủ  Châm cứu (Acupuncture) Điều trị không dùng thuốc (tt) Điều trị laser cường độ chậm (Low-Intensity Laser Therapy) (Level B) Chỉ định bệnh đa dây TK cảm giác-vận động đái tháo đường (diabetic sensorimotor polyneuropathy/(DSP  Kích thích từ trường (Magnetic Field Stimulation) (Level B) Kích thích từ trường xuyên qua não lập lại ở vùng trước trán, vùng vận động phụ trách cảm giác thân thể, Kết quả giảm ngưỡng đau Summary of recommendations V Bril, J England, G.M Franklin, et al Evidence-based guideline: Treatment of painful diabeticneuropathy : Report of the American Academy of Neurology, the American Association of Neuromuscular and Electrodiagnostic Medicine, and the American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation Neurology 76 May 17, 2011 KẾT LUẬN  Bệnh thần kinh ngoại biên là một biến chứng nặng thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ  Đau TK ngoại biên, gây mất ngủ, ảnh hưởng đến chất lượng sống, và nguy loét ổ gà cao teo mu bàn chân  Do vậy cần khám và thăm dò cảm giác bàn chân cẳng chân phát hiện bệnh ĐTĐ, để phát hiện sớm biến chứng TK ngoại biên, nguy loét bàn chân ĐTĐ  Tránh giảm bớt nguy BC, cân bằng G máu tối ưu  Khi sử dụng thuốc điều trị giảm đau, nên chọn thuốc được chứng thực bởi FDA, cần thận trọng tác dụng hai mặt của thuốc nhất là về tim mạch TÀI LIỆU THAM KHẢO • Aaron I Vinik (2007) “Lessons Learned from failed clinical trials in diabetic neuropathy” Endocrine and metabolic disorders • Effectiveness of Treatments for Diabetic Peripheral Neuropathy Amendment: May 9, 2016 • Arun Aggarwal (2015) “NEUROPATHIC PAIN MEDICATION UPDATE: 2015” International Conference on Pain Medicine 2015 – Chicago • Ashok K Saxena*, Shivika Nath and Ruchi Kapoor (2015) “Diabetic Peripheral Neuropathy: Current Concepts and Future Perspectives” Journal of Endocrinology and Diabetes • Boyd, Barlow, Pittenger, Simmons, Vinik, (2010) “Diabete, Metabolic, Syndrome and Oobesity”- • The British Pain Society Information for adult patients prescribed amitriptyline for the treatment of pain Version June 2014 • British National Formulary (online) London: BMJ Group and Pharmaceutical Press Accessed March 2015 • Cochrane (2015) Tricyclic Agents (NNT ~ 2.5) Database Syst Rev 2015;7:CD008242 • Dermot More-O’Ferrall (2015) “Optimizing Neuropathic Pain Medication” • Ivan M Petyaev and Yuriy K Bashmakov Diabetic Neuropathy: Emerging Victory of Antioxidants J Diabetes Metab, 2012; S5: e001 • Kaur Parminder, Kushwah A.S.(2012) “Current therapeutic strategy in diabetic neuropathy” • Lancet Neurol 2015;14:162-173 • Muneeb Ahamd Bhat (2015) “DAIBETIC NEUROPTHY-A REVIEW”, Volume 2, Issue 5, 15831602 European Journal of Biomedical AND Pharmaceutical sciences Article Accepted on 01/09/2015 TÀI LIỆU THAM KHẢO (tt) • National Institute for Health and Clinical Excellence (2013) Neuropathic pain – pharmacological management: The pharmacological management of neuropathic pain in adults in non-specialist settings Clinical Guidance 173 London: National Institute for Health and Care Excellence • Nikolaos Papanas & Dan Ziegler (2016) “Emerging drugs for diabetic peripheral neuropathy nd neuropathic pain” Pages 1-15 | Received 08 • Aug 2016, Accepted 02 Nov 2016, Accepted author version posted online: 04 Nov 2016, Published online: 18 Nov 2016 • NICE CG 173 neuropathic pain- pharmacological management (Full guidance) November 2013 https://www.nice.org.uk/guidance/cg173/evidence/neuropathicpain-pharmacological-management-full-guideline-191621341 • Rodica Pop-Busui, (5, 2016.) ‘Treatment of Neuropathic Pain in Diabetic Peripheral Neuropathy” • Sicras A., Rejas J., Navarro R., Planas A (2013) Adding pregabalin or gabapentin for the management of community-treated patients with painful diabetic peripheral neuropathy: a comparative cost analysis. Clin Drug Investig 33: 825–835 • Smith M., Wyse B., Edwards S (2013) Small molecule angiotensin II type receptor (AT(2)R) antagonists as novel analgesics for neuropathic pain: comparative pharmacokinetics, radioligand binding, and efficacy in rats. Pain Med 14: 692–705 • Spallone V (2012) Management of painful diabetic neuropathy: guideline guidance or jungle? Curr Diab Rep 12: 403–413.  • Takuya Matsumoto,* Hitoshi Hasegawa,*,† Sachiko Onishi,* Jun Ishizaki,* Koichiro Suemori,* and Masaki Yasukawa*(2013) “Protein Kinase C Inhibitor Generates Stable Human Tolerogenic Dendritic Cells” The Journal of Immunology • Susan McKernan (5/2016) The Pharmacological Management of Neuropathic Pain in Adults” Approved December 2015, NSH • Takuya Matsumoto, Hitoshi Hasegawa, Sachiko Onishi, Ishizaki, Koichiro Suemori and Masaki Yasukawa Jun (July 2013) “Protein Kinase C Inhibitor Generates Stable Human Tolerogenic Dendritic Cells”.; J Immunol 2013; 191:2247-2257; Prepublished online 22 July 2013; • Tesfaye S., Wilhelm S., Lledo A., Schacht A., Tolle T., Bouhassira D., et al (2013) Duloxetine and pregabalin: high-dose monotherapy or their combination? The ‘COMBO-DN Study’ – a multinational, randomized, double-blind, parallel-group study in patients with diabetic peripheral neuropathic pain. Pain 154: 2616–2625 • Thakral G., Kim P., Lafontaine J., Menzies R., Najafi B., Lavery L (2013) Electrical stimulation as an adjunctive treatment of painful and sensory diabetic neuropathy. J Diabetes Sci Technol 7: 1202–1209.  • Vera Bril, John England; Gary M Franklin, MD, Miroslav Backonja, Douglas Zochodne.“Treatment of Painful Diabetic Neuropathy” American Academy of Neurology • Verheyen A., Peeraer E., Lambrechts D., Poesen K., Carmeliet P., Shibuya M., et al (2013) Therapeutic potential of VEGF and VEGF-derived peptide in peripheral neuropathies. Neuroscience 244: 77–89 • Vincent A., Callaghan B., Smith A., Feldman E (2011) Diabetic neuropathy: cellular mechanisms as therapeutic targets. Nat Rev Neurol 7: 573–583 • Ziegler and al (2011).”Efficacy of alpha lipoic acid in the NATHAN years trials” Diabetes Care; 34; 2054-2060 ... đau (morphin) Phân loại đau ĐAU Câp Đau đầu (migraine) Tổn thương sau phẩu thuật, đỏ da Mạn tính Nhận cảm đau TK tự động Hổn hợp Bệnh TK ĐTĐ Đau TK sau herpes Đau rễ TK Đau K Đau. .. điều trị ( Tự theo dõi, điều nhịp, thư giãn, tự học hỏi và nắm thông tin) ĐIỀU TRỊ ĐAU DO THẦN KINH Ở BN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG LÀ PHẢI DỰA VÀO CƠ CHẾ BỆNH SINH ĐIỀU TRỊ DỰA VÀO CƠ CHẾ BỆNH... –lưng) Bệnh một DTK (não hay ngoại biên) Bệnh nhiều DTK ngoại biên không đối xứng CDC/Centers for Disease Control), 2016 ĐẶT VẤN ĐỀ (tt)  Đau TK ở bn ĐTĐ thường gặp là đau hai