ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ gây xơ hóa đầu TRONG lỗ rò XOANG lê lần 2 BẰNG ĐÔNG điện đơn cực

Tại khoa PTCH viện TMH TW, từ đầu năm 2014 đến nay đã tiến hànhđiều trị rò xoang lê theo phương pháp gây xơ hóa đầu trong lỗ rò bằng đôngđiện đơn cực với nhiều kết quả khả quan, theo dõi

NGUYỄN VĂN HƯỚNG

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ §IÒU TRÞ G¢Y X¥ HãA §ÇU TRONG Lç Rß XOANG L£ LÇN 2 B»NG §¤NG §IÖN

Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này tôi đãnhận được rất nhiều sự giúp đỡ của thầy cô, cùng các cơ quan Tôi xin trântrọng cảm ơn:

- Ban Giám hiệu, Phòng Quản lý đào tạo sau đại học, Bộ môn Tai Mũi Họng trường Đại học Y Hà Nội.

- Ban Giám đốc, Khoa Phẫu thuật chỉnh hình, Khoa Nội soi, Phòng

Mổ, Phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương.

- Ban Giám đốc, Khoa Ngoại Chuyên Khoa Bệnh viện Sản Nhi Hưng Yên

đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tôi xin chân thành cảm ơnPGS TS Phạm Tuấn Cảnh người thầy, nhà khoa học trực tiếp hướng dẫn,động viên tôi học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn các Giáo sư, Tiến sỹ trong Hội đồng thôngqua đề cương và Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp đã đóng góp những ýkiến quý báu trong quá trình hoàn thành luận văn này

Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới Ths.Bs Nguyễn Nhật Linh - Phótrưởng khoa Phẫu thuật chỉnh hình, bệnh viện TMHTW, là người thầy, ngườianh đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong việc thu thập số liệu cho luận văn

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới bố mẹ, vợ con, người thân trong giađình, bạn bè đồng nghiệp những người luôn động viên, chia sẻ dành cho tôiđiều kiện tốt nhất trong quá trình học tập và nghiên cứu

Hà Nội, ngày tháng năm 2018

Nguyễn Văn Hướng

Tôi xin cam đoan luận văn này do chính tôi thực hiện, các số liệu thuthập và kết quả phân tích trong luận văn là trung thực, khách quan, đề tàikhông trùng với bất kỳ công trình nghiên cứu khoa học nào Những thông tintham khảo trong luận văn đều được trích dẫn cụ thể nguồn sử dụng.

Tôi xin chịu trách nhiệm về những cam kết này

Hà Nội, ngày tháng năm 2018

Học viên

Nguyễn Văn Hướng

1-5,7-9,11-24,26-29,31,35,37,38,43,45-46,48-69,73-76,81-ĐẶT VẤN ĐỀ

Rò xoang lê (Pyriform Sinus Fistula) là bệnh lý bẩm sinh thuộc nhómbệnh nang và rò mang bẩm sinh vùng cổ bên, nguyên nhân là do còn tồn tại túimang III - IV từ thời kỳ bào thai [1] Rò xoang lê tồn tại theo sự phát triển cơthể, biểu hiện là các đợt viêm tấy, áp xe cổ bên Trong nhóm bệnh lý nang và

rò mang bẩm sinh vùng cổ bên: rò xoang lê ít gặp ở các nước Âu Mỹ 10%), bệnh chủ yếu khởi phát ở thời kỳ sơ sinh và trẻ nhỏ (80%) [2], [3], còn ởViệt Nam tỷ lệ rò xoang lê khá cao 53-73,8% (theo các nghiên cứu của VũSản, Lê Minh Kỳ [4], [5]

(2-Trước đây đã có nhiều tác giả và nhiều công trình nghiên cứu về ròxoang lê, các nghiên cứu chủ yếu tập trung vào bệnh học, và điều trị phẫuthuật lấy bỏ đường rò [4], [5] Bệnh có biểu hiện lâm sàng đa dạng, dễ bịnhầm lẫn với các bệnh lý vùng cổ bên khác như viêm tuyến giáp, áp xe tuyếngiáp, áp xe hạch và việc điều trị còn nhiều khó khăn vì giải phẫu phức tạpcủa vùng cổ, có khá nhiều bệnh nhân còn tồn tại lỗ rò sau phẫu thuật [6]

Thời gian gần đây, trên thế giới các tác giả đã tập trung nghiên cứu điềutrị rò xoang lê theo phương pháp gây xơ hóa đầu trong lỗ rò Bao gồm gây xơhóa bằng laser, hóa chất hay đông điện đơn cực Các phương pháp này đãchứng tỏ được ưu điểm như: ít xâm lấn, hạn chế tai biến, giảm thời gian phẫuthuật, thời gian nằm viện, tỉ lệ thành công cao Các trường hợp còn tồn tại lỗ

rò đều được tiếp tục gây xơ hóa, quá trình theo dõi cho thấy lỗ rò được bít kínhoàn toàn [7]

Tại khoa PTCH viện TMH TW, từ đầu năm 2014 đến nay đã tiến hànhđiều trị rò xoang lê theo phương pháp gây xơ hóa đầu trong lỗ rò bằng đôngđiện đơn cực với nhiều kết quả khả quan, theo dõi sau mổ cho thấy nguy cơcòn tồn tại lỗ rò thấp hơn nhiều so với phẫu thuật kinh điển lấy đường rò [8]

Dù chỉ theo dõi trong thời gian ngắn, với số lượng bệnh nhân không quánhiều, nhưng kết quả bước đầu đã mở ra một phương pháp mới trong việcđiều trị bệnh lý này ở Việt Nam.

Tuy nhiên từ đó đến nay chưa có công trình nghiên cứu nào theo dõi,đánh giá kết quả điều trị những trường hợp còn tồn tại lỗ rò sau phẫu thuật

gây xơ hóa Xuất phát từ nhu cầu đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đánh giá kết quả gây xơ hóa đầu trong lỗ rò xoang lê lần 2 bằng đông điện đơn cực” với hai mục tiêu:

1 Mô tả lâm sàng, nội soi của rò xoang lê sau gây xơ hóa đầu trong lỗ rò bằng đông điện đơn cực lần 1.

2 Đánh giá kết quả gây xơ hóa đầu trong lỗ rò xoang lê lần 2 bằng đông điện đơn cực.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU

1.1.1 Trên thế giới

Năm 1827 Von Baer lần đầu mô tả về các cung mang ở người

Năm 1832 Acherson là tìm hiểu thấy sự liên quan của dị tật vùng mangtrong thời kỳ phôi thai và các đường rò cổ bên

Năm 1864 Heusinger đã đưa ra thuật ngữ rò khe mang

Năm 1957 Davies đã mô tả đường đi của ống rò khe túi mang IV trên

lý thuyết [9]

Năm 1972 Sandborn và Shafer đã lần đầu tiên mô tả một khối ở vùng cổ

có xuất phát từ xoang lê bên trái đi đến cực trên của thùy trái tuyến giáp [10]

Năm 1973 Tucker mô tả một trường hợp lâm sàng của dị tật này, đó làmột đường rò xoang lê ở trên một bệnh nhân bị áp-xe nhiều lần vùng cổ bêntrái Đến năm 1979 Taikan và cộng sự đã báo cáo 7 trường hợp viêm tuyếngiáp cấp do rò xoang lê [11]

Đến năm 1981 Liston đã mô tả lại đường đi của ống rò túi mang IV,dựa trên những hiểu biết về phôi thai học hiện đại, sơ đồ này đã được nhiềutác giả chấp nhận [12]

Về phương pháp gây xơ hóa đầu trong lỗ rò xoang lê:

Từ năm 1995 đến nay, có nhiều tác giả thực hiện các thủ thuật gây xơhoá đầu trong lỗ rò xoang lê bằng các phương pháp khác nhau, bước đầu chokết quả khả quan

Verret thực hiện đốt đầu trong lỗ rò xoang lê trên 10 trẻ em trong giaiđoạn 1995-2002 Jordan đã cải tiến thêm bằng việc dùng một que thăm dònhiệt để tránh tổn thương bỏng cho các cơ quan lân cận [13]

Sayadi đã dùng một thiết bị Laser đi ốt gây xơ hóa đầu trong lỗ rò cho

2 trẻ, 3 tuổi và 12 tuổi bị rò xoang lê

Sau đó Chen E.Y cũng có những đánh giá về kỹ thuật này [14]

Năm 2014 Sun J.Y., Berg E.E and McClay J E tổng kết kinh nghiệmđiều trị trên 23 trường hợp trong 18 năm, theo dõi sau phẫu thuật 1 tháng thấy2/23 trường hợp còn đường rò, cả 2 bệnh nhân này đều được gây xơ hóa lạiđầu trong lỗ rò lần 2 Sau đó theo dõi trung bình là 7,4 năm cho thấy khôngcòn biểu hiện của bệnh [7]

1.1.2 Ở Việt Nam

Năm 1989 trong luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú nghiên cứu về nang

và rò bẩm sinh vùng cổ bên, Vũ Sản đã mô tả chi tiết vể 27 trường hợp ròxoang lê trong số 52 trường hợp rò cổ bên [5]

Năm 1999, Nguyễn Hoài An và Nguyễn Hoàng Sơn cùng các cộng sự

đã nghiên cứu: ''Một số nhận xét qua 50 ca rò xoang lê'' đã đánh giá về lâmsàng và kết quả điều trị phẫu thuật [15]

Năm 2002, Lê Minh Kỳ có những đóng góp quan trọng trong nghiêncứu bệnh học và điều trị nang và rò mang bẩm sinh vùng cổ bên, trong đó cónghiên cứu về 56 trường hợp rò xoang lê [4]

Năm 2010 Đoàn Tiến Thành đã nghiên cứu về 49 trường hợp rò xoang

lê với đề tài: ''Rò xoang lê: đặc điểm lâm sàng, nội soi, chẩn đoán hình ảnh,đối chiếu chẩn đoán với phẫu thuật'' [16]

Và đến năm 2011 Hà Danh Đạo đã nghiên cứu 32 trường hợp rò xoang

lê trong đề tài tốt nghiệp thạc sĩ: ''Nghiên cứu chẩn đoán và đánh giá giá trịcủa phương pháp phẫu thuật lấy bỏ đường rò xoang lê có bơm xanh-methylenxuôi dòng'' [17]

Nguyễn Nhật Linh và cộng sự đã thống kê trong 4 năm từ 2009 đến

2012 có 250 trường hợp phẫu thuật lấy đường rò xoang lê tại Bệnh viện TaiMũi Họng Trung Ương thấy 25,6% trường hợp tái phát, trong đó 81,25%trường hợp tái phát trong 24 tháng đầu [18]

Nguyễn Nhật Linh và cộng sự đã gây xơ hóa đầu trong lỗ rò xoang lê trên

10 bệnh nhân và theo dõi trong 12 tháng không thấy trường hợp nào cò lỗ rò [19]

Năm 2015, Lê Công Hải nghiên cứu 44 trường hợp rò xoang lê trong

đề tài thạc sĩ: “Đánh giá kết quả gây xơ hóa đầu trong lỗ rò xoang lê bằngđông điện đơn cực” theo dõi sau 01 tháng thấy tỉ lệ còn tồn tại lỗ rò là 05/44trường hợp [8]

1.2 SƠ LƯỢC PHÁT TRIỂN PHÔI THAI HỌC VÙNG MANG

1.2.1 Sự phát sinh và hình thành vùng mang

Khoảng tuần thứ 3 của thời kỳ phôi thai, phôi người hình thành ba lá

phôi là: Ngoại bì (lá phôi ngoài), trung bì (lá phôi giữa) và nội bì (lá phôi trong) Ba lá phôi này sẽ biệt hóa và tạo ra mầm các cơ quan [1].

- Ngoại bì: Tạo ra ngoại bì bề mặt (da và các phần phụ của da); ống thầnkinh, mào thần kinh và các tấm giác quan (tấm thị giác, tấm khứu giác và tấmthính giác)

- Trung bì tạo ra: Trung mô (nguồn gốc của các mô liên kết, sụn, cơxương, máu, bạch huyết…) và mầm các cơ quan niệu-sinh dục

- Nội bì tạo ra: Ruột nguyên thủy (nguồn gốc biểu mô phủ các đoạn ốngtiêu hóa và biểu mô các tuyến tiêu hóa như gan, tụy và một số tuyến nước bọt)

Hình 1.1: Sự phát sinh vùng mang

Mỗi bên phôi người có 6 cung mang, nhưng ngay sau khi được tạo ra,cung mang V biến đi rất sớm, cung mang VI rất thô sơ nên mặt ngoài phôingười trong những tuần 4-5-6 chỉ còn 4 cung mang xuất hiện rõ mỗi bên

Chen vào giữa cung mang, ở mặt ngoài phôi, ngoại bì lõm vào trung

mô tạo thành các khe rãnh gọi là các túi mang ngoại bì hay khe mang Ở mặthọng phôi, nội bì cũng lõm ra trung mô, tạo thành các khe rãnh gọi là túimang nội bì hay túi mang, ngăn cách các cung mang Như vậy phôi người có

4 cung mang và khe mang được đánh số thứ tự theo hướng đầu - đuôi phôi

Vùng mang là vùng nằm chen giữa đầu và thân phôi, bao gồm cungmang, khe mang và túi mang Đây là nơi phát sinh ra các cơ quan quan trọngcủa đầu - mặt - cổ ở người trưởng thành

Tóm tắt sự phát triển, tạo cơ quan của các cung mang [20]

mạch

Cung mang I

Sụn MeckelXương hàm dướiXương búaXương đe

Cơ cắn Dây thần kinh

tam thoa (V)

ĐM hàmtrong

Cung mang II

Sụn ReichertXương bàn đạpSừng bé xươngmóng

Các cơ mặt

Cơ trâm móng

Dây thần kinhmặt (VII)

ĐM cơ bànđạp

Cung mang III Thân và sừng lớn

xương móng

Cơ màn hầu

Cơ trâm móng

Dây thần kinhthiệt-hầu (IX)

ĐM cảnhtrong

Cung mang IV Sụn giáp

Các cơ họng

Cơ nhẫn giáp

Cơ nhẫn họng

Dây thần kinhphế-vị (X)(dây TK thanhquản trên)

ĐM dướiđòn phảiQuai ĐMchủ

Cung mang VI Sụn nhẫn

Sụn phễu

Các cơ thanhquản

Dây thần kinhphế-vị (X)(dây thần kinhquặt ngược)

ĐM phổi

Tóm tắt sự phát triển, tạo cơ quan của các khe mang và túi mang Các khe mang Thứ tự khe mang Các túi mang

Tuyến cận giáp dưới

Thể mang cuối

Sự hoàn toàn biến mất của vùng mang:

Trong quá trình phát triển bình thường của cá thể người, sự hoàn toànbiến mất của vùng mang là do:

Một số cấu trúc vùng này đã phát triển để tạo thành các cơ quan ởngười trưởng thành

Các cấu trúc khác không tham gia vào sự tạo thành các cơ quan trưởngthành (xoang cổ, các ống họng mang và các khe mang II, III, IV) sẽ bị thoái hóa,lấp kín, tiêu biến đi và được thay thế bằng mô liên kết có nguồn gốc từ ngoạitrung mô và không để lại vết tích nào trong quá trình phát triển của cá thể

Ngược lại, trong quá trình phát triển bất thường của cá thể, nếu cònsót lại các di tích phôi thai của các cấu trúc vùng mang có thể gây ra những

dị tật bẩm sinh

1.2.2 Sự phát triển các túi mang III và IV

- Túi mang III:

Chia thành hai ngách lưng và bụng thông với họng bằng ống họngmang III Các ngách này tạo ra mầm của tuyến cận giáp dưới và mầm tuyến

ức tương ứng Hai mầm này di cư cùng nhau xuống vùng cổ đang dài ra.Mầm tuyến cận giáp dưới di cư xuống phía dưới bờ trên của mầm tuyến giáp

và đính và đó để tạo thành tuyến cận giáp dưới (mầm tuyến giáp phát sinh từnội bì sàn họng) Mầm tuyến ức di cư xa hơn, tới ngực rồi nằm phía sauxương ức để tạo thành tuyến ức.

- Túi mang IV:

Túi mang IV cũng có hai ngách lưng và bụng thông với họng bằng ốnghọng mang IV Ngách lưng sẽ biệt hóa thành mầm tuyến cận giáp trên, dichuyển đến mặt lưng của thùy giáp tương ứng Những tuyến cận giáp xuấtphát từ túi mang III đi xuống phía dưới cùng với tuyến ức nên có vị trí thấphơn so với các tuyến cận giáp phát sinh từ túi mang IV

1.3 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ NGUỒN GỐC PHÔI THAI CỦA XOANG LÊ

1.3.1 Một số đặc điểm giải phẫu

Xoang lê liên tiếp với máng bên họng miệng, hạ họng thanh quản, làmột vùng lõm xuống do niêm mạc ở ở khoảng hạ họng chũng xuống tạothành Xoang lê gồm 2 hố nhỏ ở 2 bên của lỗ vào thanh quản, nằm giũa nếpphễu- sụn nắp ở trong, sụn nắp và màng giáp móng ở ngoài [21] Đây là vùngkhó xác định giới hạn, ở vào khoảng giữa của máng thanh quản - thanh hầu,màng này đi từ đáy lưỡi đến miệng thực quản

Khái quát có thể hình tượng xoang lê như một hình tháp có:

- Đỉnh phía dưới bị cắt cụt

- Đáy hướng lên trên và mở rộng

- Mặt sau mở ra phía sau, thông với họng

Xoang lê có giới hạnnhư sau:

Hình 1.2: Xoang lê nhìn từ phía sau

+ Kích thước trung bình:

Chiều cao: 2,5 – 3 cm ở nam và 2,2 – 2,5 cm ở nữ

Chiều rộng: - Phía cao tương ứng với xương móng 1,1-1,5 cm

- Phía thấp tương ứng với nếp Betz 1- 1,5 cm

Chiều sâu: 2,5 – 2,7 cm tính từ bờ trên sụn giáp đi xuống và từ 0.5 – 0,6 ởnếp Betz

+ Xoang lê được mô tả gồm: Hai thành (thành ngoài, thành trong), một

bờ trước (là góc hợp bởi hai thành trong và ngoài)

* Một giới hạn trên với đáy lưỡi (rộng hình tam giác, là một khoang ảo

nối với đáy lưỡi)

* Một giới hạn dưới (hẹp hơn nhiều, đè vào phía lòng miệng thực

quản) rất khó phân biệt, là bờ dưới nếp nhẫn hầu của Betz, đây là nếp niêmmạc nằm ngang, bên cạnh bờ trên sụn nhẫn, đi từ mặt bên của hầu (về phíadưới) cho đến bờ ngoài sụn nhẫn Nếp này nhìn rõ nhiều hay ít thùy thuộc vào

sự phát triển của các bó cơ dưới niêm mạc Bên dưới nếp này, niêm mạcxoang lê chỉ còn là một rãnh nông, gọi là rãnh sụn nhẫn, nằm phía dưới của

bờ dưới sụn nhẫn, liên tiếp với miệng thực quản

Cấu trúc các thành xoang lê được phủ bởi niêm mạc, chúng dính vàocác mô xơ, sụn với các mức độ khác nhau

* Thành ngoài: gồm 4 bờ: trước, trên, dưới và sau.

- Bờ trước: hơi chếch xuống dưới và ra sau, bờ này hợp với bờ trướccủa thành trong xoang lê tạo nên góc trước của xoang lê

- Bờ trên: kích thước trung bình 15 – 20mm, không thẳng, hơi lõmxuống dưới và ra sau, gồm có 2 đoạn: Đoạn trước chiếm 1/3 trước của bờtrên, tương ứng với bờ dưới của nẹp họng thanh thiệt Đoạn sau là đoạn thẳng,chiếm 2/3 sau của bờ trên, tương ứng với nửa sau của sừng lớn xương móng

- Bờ dưới: kích thước 5 -7 mm, chếch ra trước và vào trong, tương ứngvới đỉnh xoang lê

- Bờ sau: là bờ dài nhất khoảng 2,5 – 3 cm chiếm toàn bộ chiều cao củaxoang lê Gồm hai đoạn: Đoạn ngắn chiếm 1/5 chiều cao toàn bộ, tương ứngvới với sừng lớn sụn giáp Đoạn dưới, gồm 4/5 toàn bộ chiều cao của xoang

lê, tương ứng với bờ sau của cánh sụn giáp

Tất cả thành ngoài của xoang lê được cấu tạo bởi niêm mạc, nó tạothành thành phần chủ yếu của máng bên sau - hạ họng Từ sâu ra nông củathành này là niêm mạc che phủ rồi đến mô liên kết lỏng lẻo áp sát vào niêm

mạc, có thể bóc tách dễ dàng ở mọi điểm Tiếp đến là một lớp cơ rất mỏnggồm các sợi cơ của cơ xiết họng Các sợi này rất lỏng lẻo và thưa, phân bốkhông đồng đều ở dưới niêm mạc Phía ngoài cùng là bộ khung coi như giá

đỡ bao gồm màng giáp móng ở phía trên, phía dưới là cánh sụn giáp, phầnrộng của sụn giáp Hình chiếu của xoang lê lên sụn giáp ở ½ sau của cánhsụn Bờ dưới nghiêng xuống dưới và ra sau, tương ứng với khoảng giữa cơnhẫn phễu bên và cơ nhẫn giáp, chiếu đúng lên 2/3 trên cánh sụn giáp

Mạch máu và thần kinh thanh quản trên đi xuyên qua màng giáp móng,hoặc ở phía trước, hoặc ở góc trước xoang lê, ngang tầm bờ trên sụn giáp,hoặc ra phía sau, ở ½ sau của màng giáp móng Nhiều khi dây thần kinh thanhquản trên đội niêm mạc của thành ngoài xoang lê tạo nên một cung chếch vàotrong, gọi là nếp thanh quản của Hyrtl Trong nếp này có động mạch và thầnkinh thanh quản trên

* Thành trong:

Thành trong của xoang lê là một hình trám, hướng chếch xuống dưới và

ra sau, tạo nên bởi hai hình tam giác có chung một đáy Thành này chính làmặt ngoài của vùng nẹp phễu thanh thiệt Xuyên qua thành trong là vào thanhquản Gồm hai diện

- Diện trên: thẳng đứng và hơi lồi ở mọi hướng Bề rộng trung bình 13– 17 mm Bờ trước hợp với bờ trước của thành ngoài để tạo nên góc trước củaxoang lê Bờ sau chếch xuống dưới ra sau, tương ứng với nếp phễu thanhthiệt Bờ sau dưới, ảo, nối liền hai đầu của hai bờ trước sau, tương ứng vớigóc sau của xoang lê

- Diện dưới: hơi chếch xuống dưới và ra ngoài, hẹp hơn tam giác trên Bềrộng giảm dần còn 8 – 12 mm Các bờ trước dưới thì giới hạn lẫn với đỉnh xoang

lê Bờ sau tương ứng với bờ trước của sụn phễu, phần trên của bản nhẫn

* Bờ trước xoang lê: gần như thẳng đứng, nhưng vẫn giữ được một

khoảng với góc giáp - thanh quản, làm tách rời nó với các thành phần mạch máu

+ Xoang lê chia thành 2 tầng:

- Tầng trên (tầng màng): rộng co giãn Liên quan đến khoang máng

giáp – thanh thiệt và màng giáp móng ở phía trước

- Tầng dưới (tầng sụn): hẹp và dài, ít co giãn vì dựa vào các mô sụn

(sụn giáp, sụn thanh quản) Đây là vùng nằm giữa cánh sụn giáp ở ngoài vàsụn phễu, sụn nhẫn ở trong Phần miệng này chỉ mở ra khi phát âm, hẹp dần

từ trên xuống dưới và từ ngoài vào trong để nối tiếp với miệng thực quản Haiphần này phân cách nhau bởi nếp thanh quản của Hirtl

1.3.2 Đặc điểm liên quan của xoang lê

* Liên quan ở diện tam giác trên từ nông vào sâu

Niêm mạc xoang lê

Mô liên kết lỏng lẻo dễ bóc tách

Các bó của cơ giáp phễu tỏa ra từ trước ra sau, từ ngoài vào trong, từtrên xuống dưới

Các bó của nếp phễu thanh thiệt

Màng đàn hồi của thanh quản, khung thanh quản, có bở trên tạo nênnếp phễu thanh thiệt

* Liên quan ở diện tam giác dưới từ nông vào sâu:

Niêm mạc đỉnh xoang lê, dính chắc vào thành thanh quản

Lớp mô liên kết khá chắc ở dưới niêm mạc, bóc tách khó khăn

Các sợi tận cùng của cơ giáp phễu, nhẫn phễu bên

Phần tư trên của bản nhẫn, khớp nhẫn phễu

Các phân nhánh của thần kinh thanh quản trên, nhánh trước của dâyquặt ngược, quai Galien, các mạch máu thần kinh của thành trong xoang lê

* Liên quan xa

a/ Liên quan với thanh quản (Hình 1.4)

Hình 1.3: Liên quan xa của xoang lê với thanh quản

Xoang lê liên quan mật thiết với nửa sau của thanh quản Xoang lê cóhình phễu mở lên trên, chia thành ba đoạn liên quan:

Đoạn 1/3 trên của xoang lê liên quan với tiền đình thanh quản, mặt trênbăng thanh thất

Đoạn 1/3 giữa liên quan với phần dưới băng thanh thất, phần trênbuồng Morgaghi

Đoạn 1/3 dưới liên quan với bản nhẫn phễu, dây thanh, buồng Morgaghi

b/ Liên quan với vùng cổ trước bên (Hình 1.4)

Hình 1.4: Liên quan của xoang lê

Xoang lê liên quan qua trung gian của thành ngoài với các yếu tố khácnhau của vùng trước bên cổ Từ nông vào sâu gồm:

Da, tổ chức dưới da, cơ bám da cổ

Thành ngoài của xoang lê chiếu ra bên ngoài thành một hình vuônggiới hạn như sau: phía trên là một đường ngang chạy 3,5 cm ở dưới góc hàm.Phía dưới là một đường song song, cách 3,5 cm ở phía dưới Phía trước là mộtđường thẳng góc với hai đường trên, cách đường giữa 3,5 cm Phía sau làđường thẳng góc tương tự, đi qua đầu sau của sừng lớn xương móng

Cân cổ nông, bao quanh cơ ức đòn chũm

Lớp cơ dưới móng nằm quanh cân cổ giữa

1.3.3 Nguồn gốc phôi thai của xoang lê

Đây là vấn đề còn nhiều tranh cãi, song có 2 ý kiến chính khác nhau như sau:

Từ túi mang IV: Ý kiến này dựa vào vị trí của xoang lê nằm sát thanhquản, phía sau cánh sụn giáp Đoạn trên cánh sụn giáp có nguồn gốc từ trung

mô của cung mang thứ IV, còn đoạn dưới sụn giáp, dây chằng nhẫn - giáp vàsụn nhẫn có nguồn gốc từ trung mô cung mang thứ VI

Từ túi mang III và IV: Dựa vào quan hệ vị trí giữa 2 phần của xoang lêvới các cơ quan xung quanh, mà hiện nay được nhiều tác giả chấp nhận Phầntrên của xoang lê có nguồn gốc từ túi mang III, trong khi đó phần thấp củaxoang lê - nằm bên dưới dây thần kinh thanh quản trên, lại có nguồn gốc từtúi mang IV

1.4 BỆNH SINH PHÔI THAI HỌC, HÌNH THÁI VÀ CẤU TRÚC RÒ XOANG LÊ

1.4.1 Bệnh sinh – phôi thai học của rò xoang lê

Nguồn gốc của rò xoang lê nói riêng và nguồn gốc của nang, rò nangvùng cổ nói chung là những cấu trúc trong quá trình phát triển bình thường

chúng phải được lấp kín, thoái hóa và lấp đi hoàn toàn Nhưng do một nguyênnhân hay một yếu tố nào đó chúng vẫn tồn tại và phát triển thành các nang và

rò, với những lỗ rò mở ra da hoặc vào trong họng Rò xoang lê là rò của túimang III và IV [9]

1.4.2 Hình thái cấu trúc rò xoang lê

Gồm hai tầng: Tầng niêm mạc và tầng vỏ xơ

Tầng niêm mạc gồm hai lớp: bên trong là lớp biểu mô, lớp đệm bênngoài Lớp biểu mô, phần lớn là biểu mô lát tầng, ít gặp hơn là biểu mô trụ giảtầng có lông chuyển, có tế bào hình đài, rất giống với biểu mô đường hô hấp

có nguồn gốc từ nội bì ruột nguyên thủy Biểu mô lát đơn hoặc vuông đơn ítgặp hơn [4]

1.4.3 Đường đi của ống rò xoang lê

- Rò túi mang III: Ống rò túi mang III được xem là vết tích còn sót lạicủa ống họng - ức hay ống họng - mang III Ống rò túi mang III xuất phát từphần cao của xoang lê, xuyên qua màng giáp móng, vòng phía sau động mạchcảnh trong để xuống phần thấp của cổ, đường rò này nằm phía trên dây thầnkinh thanh quản trên và dây thần kinh XII

Hình 1.5: Đường đi ống rò túi mang III

1 Ống rò

2 Màng giáp móng

3 Động mạch cảnh

- Rò túi mang IV: Hiện có 3 giả thuyết về đường rò túi mang này

+ Davies (1957)[9] cho rằng: ở bên phải túi rò đi từ mặt trước độngmạch dưới đòn, luồn xuống bờ dưới rồi quặt ngược ở phía sau động mạch

này Ở bên trái, từ mặt trước quai động mạch chủ, nó luồn xuống bờ dưới, rồivòng lên ở mặt sau, đi lên phía trên sụn giáp để tận hết ở xoang lê (Hình 1.7).

Hình 1.6: Đường đi của rò túi mang

đồ được nhiều tác giả chấp nhận (Hình 1.9 và Hình 1.10)

1 Dây TK thanh quản quặt ngược

Hình 1.9: Đường đi ống rò túi mang IV theo Liston

Trên phương diện phôi thai học, vì ống rò tương ứng với vết tích ốnghọng – mang IV, nên nó khó có thể vượt ra khỏi thùy giáp, bởi vì thể mangcuối, thể này phát sinh từ ngách bụng túi mang IV, khi di cư đến mầm tuyếngiáp để hòa nhập với nó và hình thành tế bào C, đã ngăn cản đường tiến của

1

2

6

4 3

5 7

ống họng mang IV ra phía ngoài, do bị dính với thùy giáp Thực tế lâm sàngtác giả Lê Minh Kỳ trong phẫu thuật tìm đường rò đều thấy tận hết ở khoảngquanh tuyến giáp và chưa bao giờ tìm thấy được một ống rò túi mang IV hoàntoàn có lỗ rò bẩm sinh bên ngoài da

1.5 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ RÒ XOANG LÊ 1.5.1 Đặc điểm lâm sàng rò xoang lê

Rò xoang lê thường không có triệu chứng đặc hiệu Đường rò tồn tạicùng sự phát triển của cơ thể

+ Một số trường hợp bệnh nhân tình cờ phát hiện có lỗ rò xoang lê khikhám nội soi Tai mũi họng

+ Một số rất ít trường hợp thấy dịch hoặc thức ăn chảy qua lỗ rò ngoài

da (chỉ gặp ở trường hợp có lỗ rò ngoài da)

+ Còn lại đa số bệnh nhân đến viện khi có nhiễm trùng đường rò, biểuhiện là các triệu chứng: sưng tấy vùng cổ bên hoặc áp xe cổ bên

Các triệu chứng của nhiễm trùng đường rò.

Một khối viêm xuất hiện ở vùng 1/3 dưới cổ bên, dọc theo bờ cơ ứcđòn chũm, thường là phía bên trái, ngang với thùy tuyến giáp

Tính chất khối viêm có thể khu trú hoặc lan tỏa dưới dạng đóng bánhvùng cổ, tái phát nhiều lần với các đợt nhiễm trùng Bệnh nhân thường đến việnvào giai đoạn nhiễm trùng, thời điểm này có các triệu chứng xuất hiện như:

* Toàn thân:

- Sốt (nhiệt độ cao hay thấp tùy vào mức độ và tình trạng nung mủ sâu)

- Dấu hiệu nhiễm trùng, nhiễm độc: sốt, môi khô, lưỡi bẩn…(hiếm gặp)

* Cơ năng:

- Đau cổ, quay cổ hạn chế kèm theo nuốt khó, nuốt đau, có thể khạc mủ

- Khó thở do khối viêm chèn ép đôi khi gặp ở trẻ em

* Thực thể:

- Sưng tấy vùng máng cảnh thấp hoặc hình thành ổ abcess vỡ mủ

- Có thể thấy lỗ rò ra ngoài da, vị trí ở trước cơ ức đòn chũm vùng cổthấp, miệng lỗ rò chảy dịch hoặc mủ.

- Hoặc chỉ thấy ở vùng bên cổ thấp có khối sẹo xơ, hoặc có lỗ rò rangoài da, có thể chảy dịch và nước uống khi ăn uống

Ngoài giai đoạn nhiễm trùng.

Sau khi bệnh nhân được chích rạch áp xe cổ bên hoặc điều trị nội khoa

ổn định, khám thấy:

- Có khối xơ sẹo vùng cổ bên

- Lỗ rò ngoài da, một số trường hợp thấy chảy dịch qua lỗ rò

- Hoặc vùng cổ hoàn toàn bình thường

1.5.2 Nội soi chẩn đoán rò xoang lê

* Nội soi hạ họng có giá trị trong chẩn đoán, nhằm phát hiện lỗ rò và vịtrí lỗ rò trước điều trị cũng như phát hiện các trường hợp tái phát sau điều trị.Hiện nay áp dụng hai phương pháp là nội soi ống cứng và ống mềm

- Nội soi hạ họng bằng ống nội soi cứng: Chỉ định cho hầu hết cáctrường hợp nghi ngờ rò xoang lê, trừ những bệnh nhân có dị tật giải phẫu hàmmiệng, dị tật đốt sống cổ làm bệnh nhân khó há miệng, hoặc không thể nằmđược ở tư thế đầu ngửa tối đa Đầu soi ống cứng sẽ làm căng đỉnh xoang lêgiúp phát hiện lỗ rò dễ dàng hơn

- Nội soi hạ họng bằng ống nội soi mềm: Là loại nội soi có quy trình

kỹ thuật tiện lợi hơn Song, chỉ định áp dụng nội soi ống mềm hạn chế hơn,không áp dụng được cho trẻ và các bệnh nhân không làm được nghiệmpháp Valsalva

1.5.3 Đặc điểm lâm sàng rò xoang lê sau gây xơ hóa lần 1

1.5.3.1 Chẩn đoán xác định

- Tiền sử đã được chẩn đoán rò xoang lê và được điều trị theo phươngpháp đốt đầu trong lỗ rò bằng đông điện đơn cực

- Lâm sàng:

+ Trong giai đoạn nhiễm trùng đường rò: cơ năng và thực thể (như đã

mô tả ở trên).

+ Ngoài giai đoạn nhiễm trùng đường rò: có lỗ rò hoặc sẹo xơ ở vùng

cổ bên dọc cơ ức đòn chũm,hoặc hoàn toàn không có triệu chứng chỉ pháthiện khi khám lại theo hẹn

- Nội soi: Còn lỗ rò ở xoang lê, đây là tiêu chuẩn quyết định chẩn đoán.

1.5.3.2 Chẩn đoán phân biệt trong trường hợp nội soi hạ họng không thấy

lỗ rò xoang lê.

- Viêm tuyến giáp cấp

- Abcess tuyến giáp cấp

- Các viêm tấy, Abcess cổ bên khác

- Rò túi mang II

1.5.4 Điều trị

Trong nghiên cứu này đề cập đến phương pháp điều trị tiếp tục gây xơhóa đầu trong lỗ rò xoang lê bằng đông điện đơn cực với những trường hợpcòn tồn tại lỗ rò sau khi điều trị bằng phương pháp này trước đó

Mục đích của gây xơ đầu trong lỗ rò bằng đông điện: Như đã trình bày

ở trên bản chất của lớp niêm mạc đường rò xoang lê là biểu mô, phần lớn làbiểu mô lát tầng, ít gặp hơn là biểu mô trụ giả tầng có lông chuyển, có tế bàohình đài, rất giống với biểu mô đường hô hấp có nguồn gốc từ nội bì ruộtnguyên thủy Nên gây xơ hóa và bít lấp miệng lỗ rò bằng cách dùng đông điệnđơn cực làm tổn thương thành của đầu trong lỗ rò ở xoang lê

Hậu phẫu: Kháng sinh, chống viêm, giảm tiết.

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

- Đối tượng: 23 bệnh nhân rò xoang lê được chẩn đoán còn tồn tại lỗ

rò sau khi gây xơ hóa đầu trong lỗ rò bằng đông điện đơn cực lần 1

- Địa điểm: Khoa Phẫu Thuật Chỉnh Hình, Bệnh viện Tai Mũi Họng

Trung Ương

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Tất cả các bệnh nhân lựa chọn được thống nhất như sau:

- Được chẩn đoán xác định còn lỗ rò xoang lê sau khi gây xơ hóa đầutrong lỗ rò lần 1, dựa vào triệu chứng lâm sàng và nội soi còn lỗ rò xoang lê

- Tiếp tục được điều trị theo phương pháp gây xơ hóa đầu trong lỗ ròbằng đông điện đơn cực lần 2

- Có hồ sơ, bệnh án đầy đủ theo mẫu nghiên cứu

- Được khám, kiểm tra, theo dõi tính từ lúc mổ đến 30/09/2018

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Được chẩn đoán rò xoang lê nhưng tiền sử không được điều trị theophương pháp gây xơ hóa đầu trong lỗ rò bằng đông điện đơn cực

- Bệnh nhân không đủ điều kiện tiếp tục gây xơ hóa đầu trong lỗ rò: đangmắc các bệnh các bệnh cấp tính không có khả năng gây mê, xơ cứng khớp tháidương hàm, đang trong giai đoạn viêm nhiễm đường rò cấp

- Bệnh nhân không được theo dõi

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả từng ca có can thiệp

- Hồi cứu, thống kê hồ sơ bệnh án để quy nạp và mô tả triệu chứng lâmsàng, nội soi và phương pháp gây xơ hóa đầu trong lỗ rò xoang lê bằng đôngđiện đơn cực

- Tiến cứu, thăm khám và mô tả từng ca bệnh, can thiệp điều trị tiếp tụcgây xơ hóa đầu trong lỗ rò bằng đông điện đơn cực

- Lấy cỡ mẫu thuận tiện

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu

- Nội soi ống mềm hoặc ống cứng

- Nội soi ống cứng kiểu Chevalier-Jackson, cỡ tùy theo tuổi bệnh nhân

- Pince, ống hút, máy hút, sonde ăn, hệ thống khung soi treo thanh quản

- Máy nội soi Tai mũi họng Karl – Storz của Đức, nguồn sáng và dâydẫn sáng lạnh Halogen Optic 0° dài, đường kính 2,7 mm

- Dao điện trong mổ ngoại khoa, đầu kim dài 20-25cm

Dụng cụ gây xơ hóa

Dao điện

2.2.3 Các thông số nghiên cứu

bệnh án

Thời gianmang bệnh

Từ tuổi khởiphát đến khiđiều trị bằnggây xơ hóa đầutrong lỗ rò lần

lỗ rò sau đốt

lần 1

Thời gian tính

từ khi ra việnsau đốt đầutrong lỗ rò tớikhi được chẩnđoán xác định

- Chưa viêm tấy lần nào

- Nhiễm trùng/abcess một lần

trước khi gây

xơ hóa đầutrong lỗ rò lầnđầu

Bên bị bệnh Xoang lê có lỗ

rò Trái/ Phải/ Hai bên

Hỏi/ Hồi cứubệnh án/ Khám

- Bình thường khám lại theo hẹn

- Có lỗ rò ngoài da

- Khối viêm kèm sẹo xơ

- Sưng tấy vùng máng cảnh

- Khối Abcess đã

vỡ mủ

- Bình thường

Khám lâmsàng/Hồi cứu bệnhán

Vị trí lỗ rò

còn tồn tại

Khám qua nộisoi xác định vịtrí lỗ rò

- Đỉnh xoang lê

- Thành ngoài xoang lê

Khám nộisoi/Hồi cứuBA

Số lần tái

phát sau đốt

Khám lâmsàng của thầy

- 01 lần

- >1 lần

Khám nộisoi/hồi cứu BA

- Chảy máu xoanglê

- Thủng xoang lê

- Nhiễm trùng vếtmổ

- Khàn tiếng do tổnthương TK thanhquản quặt ngược

- Khác (tai biến dosoi treo)

Hồi cứu bệnhán/ Khám lâmsàng

Thời gianphẫu thuật

Tính từ lúc bắtđầu PT đến khikết thúc PT

- Kháng sinh

- Giảm đau-Chốngviêm,Corticoid-Chống trào ngược

Hồi cứu bệnhán/ Theo dõisau PT

Lỗ rò

Nội soi còn lỗ

rò hoặc viêmnhiễm tái phát

- Có lỗ rò

- Không còn lỗ rò Theo dõi hậu

phẫuThời gian

sau khi phẫuthuật - Sau khi xuất viện KhámBiểu hiện của

còn lỗ rò

Các triệuchứng sau mổ

- Viêm tấy cổ bên

- Abcess cổ bên

- Nội soi còn lỗ rò

Theo dõi sauPT/ Khám lâmsàngBiểu hiện của

bệnh nhân

không còn lỗ

rò

Các triệuchứng sau mổ

Hình ảnh nội

soi

Khám nội soibằng ống cứnghoặc ống mềm

- Còn lỗ rò xoanglê

- Không còn lỗ ròxoang lê

Theo dõi sauPT/ Khám nộisoi

Đánh giá kết

quả tái khám

- Tốt: Không biến chứng PT, nội soi không còn lỗ rò xoang lê và không

có biểu hiện nhiễmtrùng đường rò (viêm tấy và áp xe

cổ bên)

- Không tốt: Nộisoi còn lỗ rò

Khám

2.2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu

2.2.4.1 Với nhóm hồi cứu

- Tập hợp hồ sơ bệnh án đáp ứng được tiêu chuẩn lựa chọn

- Thu thập dữ liệu, số liệu điền vào mẫu bệnh án nghiên cứu (Phụ lục).

2.2.4.2 Với nhóm tiến cứu

- Làm bệnh án mẫu nghiên cứu (Phụ lục)

- Được khám lâm sàng để xác định còn lỗ rò , tổn thương vùng cổ bên

và các bệnh lý khác kèm theo Nếu có nhiễm trùng đường rò, được chích rạchdẫn lưu hoặc điều trị nội khoa ổn định

- Làm các xét nghiệm xét khả năng phẫu thuật

- Tiếp tục phẫu thuật gây xơ hóa đầu trong lỗ rò xoang lê bằng đông điệnđơn cực

- Cách tiến hành:

+ Vô cảm: gây mê nội khí quản

+ Tư thế bệnh nhân: đầu và cẳm ngửa tối đa bằng cách đặt gối vai + Kỹ thuật:

• Phẫu thuật viên chính đứng hoặc ngồi ở phía đầu bệnh nhân, cầm ống soicứng Chevalier-Jackson có nguồn sáng lạnh đưa vào miệng bệnh nhân, đitheo đáy lưỡi đến xoang lê có lỗ rò Phẫu thuật viên dùng đầu ống soi làmcăng đỉnh xoang lê để tìm đầu trong lỗ rò tái phát Nếu có nhiều dịch tiết ở hạhọng và xoang lê cần phải hút sạch

• Sau đó cố định ống soi bằng hệ thống soi treo Chuyển nguồn sáng lạnh opticnội soi 0° cỡ 2,7mm để soi kiểm tra lại trên màn hình

• Phẫu thuật viên một tay cầm optic, một tay cầm dao điện đơn cực đầu kim.Cường độ dao điện 10 mA Sau đó đưa dao điện vào đốt các thành và bờ của

lỗ rò xoang lê, mục đích làm tổn thương miệng lỗ rò, giúp cho quá trình liềnmiệng lỗ rò dễ dàng