nghiên cứu sự thay đổi áp lực khoang và đánh giá kết quả điều trị gãy kín mâm chày bằng kết xương nẹp vít

Điều trị phẫu thuật kết hợp xươngTheo Muller [33] Mục đích của phẫu thuật KHX gãy mâm chày là phụchồi tốt được diện khớp và trục xương, cố định ổ gãy vững chắc, cho phép vậnđộng sớm để t

ĐẶT VẤN ĐỀ

Gãy mâm chày là loại tổn thương gặp khá phổ biến, nguyên nhân cóthể do tai nạn giao thông, tai nạn lao động hoặc tai nạn sinh hoạt Gãy mâmchày là loại gãy xương phạm khớp với các hình thái rất đa dạng có thể đơnthuần nhưng cũng có thể kết hợp với các tổn thương khác như dây chằngchéo, dây chằng bên, sụn chêm, bánh chè, lồi cầu đùi, ở một vài trường hợpcòn có thể gặp tổn thương mạch máu vùng khoeo kết hợp Gãy mâm chày còn

có thể gây hội chứng chèn ép khoang, nếu phát hiện muộn chèn ép khoang cóthể gây nhiều biến chứng nguy hiểm

Có nhiều cách phân loại gãy mâm chày, phân loại được sử dụng phổbiến hiện nay là cách phân loại của Schatzker

Vì là gãy xương phạm khớp nên yêu cầu phải phục hồi tốt về hình thểgiải phẫu và vận động khớp để tránh cứng dính khớp hạn chế vận động Theotác giả Shrestha BK và cộng sự [36] kiểm tra kết quả xa trên 81 BN gãy mâmchày được điều trị PT KHX bên trong bằng vít xốp, nẹp vít, tỷ lệ tốt và kháđạt 79% Năm 2006, Zarycki W [39] nhận xét trong 47 BN gãy mâm chàyđược điều trị PT KHX bên trong, kết quả tốt 8 BN, khá 28 BN, trung bình 7

BN và xấu 4 BN Vậy kết quả chấp nhận được là 91,49% S Vidyadhara [29]

đã đưa ra chỉ định về xử dụng các loại phương tiện KHX dùng trong phẫuthuật cho từng loại gãy mâm chày

Ở Việt Nam Năm 1987, Nguyễn Quang Long đã đưa ra phương phápđiều trị gãy mâm chày và cách thức phẫu thuật [6] Theo tác giả NguyễnHữu Tuyên [11], nghiên cứu 70 BN trong đó kết quả 95,3% tốt và khá,4,7% trung bình và xấu Năm 2004, Nguyễn Đình Trực [10] nghiên cứu 31

BN gãy kín mâm chày bằng phẫu thuật KHX nẹp vít, kết quả 88,46% tốt vàkhá, 11,45% trung bình và xấu Năm 2007, tác giả Nguyễn Văn Hoàng [4] báo

cáo 30 BN gãy kín mâm chày được điều trị bằng phẫu thuật KHX nẹp vít, kết quảtốt và khá là: 93,33%, kết quả trung bình và xấu là: 6,67%.

Nhiều phương pháp điều trị đã được nghiên cứu, song hầu hết thốngnhất quan điểm nên điều trị kết hợp xương bên trong để chỉnh hình tốt giảiphẫu và giúp cho bệnh nhân vận động sớm để phục hồi chức năng Tuỳ theothể gãy mà phương pháp kết hợp xương được chon lựa cũng khác nhau Đã cómột số công trình nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị gãy mâm chày đượccông bố song hầu hết các nghiên cứu này tiến hành với số lượng ít, thời giantheo dõi ngắn và đơn thuần chỉ nghiên cứu về kết quả điều trị Theo chúng tôiđược biết chưa có báo cáo nào đánh giá về sự thay đổi áp lực khoang trong

gãy mâm chày Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu sự thay đổi áp lực khoang và đánh giá kết quả điều trị gãy kín mâm chày bằng kết xương nẹp vít” nhằm mục tiêu.

1. Xác định sự thay đổi áp lực khoang trong gãy kín mâm chày, tìm

ra mỗi liên quan giữa loại gãy, cơ chế chấn thương, tổn thương phần mềm với sự thay đổi áp lực khoa.

2. Đánh giá kết quả điều trị gãy kín mâm chày bằng kết xương nẹp vít.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU ĐẦU TRÊN XƯƠNG CHÀY [3], [8]

Hình 1.1 Mâm chày phải nhìn trước và sau [8].

Mâm chày gồm: mâm chày trong hơi lồi, phía trước rộng hơn phía sau

so với mâm chày ngoài Mâm chày ngoài bẹt và hơi lõm hơn

1.2 ĐẶC ĐIỂM THƯƠNG TỔN GIẢI PHẪU VÙNG GÃY, PHÂN LOẠI GÃY MÂM CHÀY

1.2.1 Đặc điểm thương tổn giải phẫu vùng gãy [7], [15]

1.2.1.1 Thương tổn ở xương

- Gãy một mâm chày

+ Vị trí: gãy mâm chày trong hay gãy mâm chày ngoài

+ Đường gãy hơi chéo: chếch từ ngoài vào trong, chếch từ trong

ra ngoài, chếch ra sau lên trên, đường gãy tách thành mảnh rời

+ Gãy lún

- Gãy hai mâm chày

+ Đường gãy làm rời cả hai mâm chày ra hình chữ V, Y, T.+ Gãy lún phá huỷ diện khớp: gãy lún mâm chày, gãy rời mâm chày trong hoặc ngược lại

1.2.1.2 Thương tổn khác kết hợp

- Hội chứng chèn ép khoang

- Rách sụn chêm

- Đứt dây chằng bên đối diện mâm chày gãy

- Đứt dây chằng chéo trước

- Đứt dây chằng chéo sau

- Gãy đầu trên xương mác

- Tổn thương thần kinh mác

1.2.2 Phân loại gãy mâm chày

1.2.2.1 Phân loại của Dupare và Ficat [40]

Chia gãy mâm chày làm 3 loại dựa vào vị trí ổ gãy

- Gãy một mâm chày

- Gãy hai mâm chày

- Gãy gai mâm chày

1.2.2.2 Phân loại của Hohl [21], [22], [23], [24]

Chia 6 loại gãy mâm chày

- Loại 1: Gãy không di lệch

- Loại 2: Lún cục bộ mâm chày

- Loại 3: Gãy mâm chày kết hợp với lún

- Loại 4: Gãy sập toàn bộ mâm chày.

- Loại 5: Gãy tách mâm chày

- Loại 6: Gãy làm nhiều mảnh cả hai mâm chày

Hình 1.2 Phân loại gãy mâm chày theo Hohl [22].

1.2.2.3 Phân loại gãy mâm chày theo hệ thống AO - ASIF [33], [34]

Chia gãy mâm chày làm hai nhóm chính B và C Mỗi nhóm lại đượcchia thành các nhóm nhỏ trên cơ sở phát triển từ phân loại của Schatzker

C1: Bao gồm gãy đơn giản mâm chày và gãy đơn giản hành xương.C2: Bao gồm gãy đơn giản mâm chày và gãy nhiều mảnh hành xương.C3: Gãy hoàn toàn mâm chày thành nhiều mảnh.

Hình 1.3 Phân loại gãy mâm chày theo AO - ASIF [33], [34].

1.2.2.4 Phân loại của Schatzker và cộng sự [19], [26], [27], [28]

Chia 6 loại

- Loại 1: Gãy mảnh hình chêm của mâm chày ngoài

- Loại 2: Mảnh gãy kết hợp với lún mâm chày ngoài

- Loại 3: Gãy lún đơn thuần mâm chày ngoài

- Loại 4: Gãy mâm chày trong dưới dạng gãy toác dọc hoặc vừa toácdọc vừa lún

- Loại 5: Gãy cả hai mâm chày

- Loại 6: Gãy hai mâm chày kết hợp gãy hành xương, đầu trên xương chày

Hình 1.4 Phân loại gãy mâm chày theo Schatzker [26].

1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ GÃY MÂM CHÀY

1.3.1 Điều trị bảo tồn

Năm 1939, Bohler [6] đưa ra phương pháp điều trị gãy mâm chàykhông di lệch bằng bó bột đùi bàn chân có rạch rọc bột Sau 5 - 7 ngày khikhớp gối hết sưng nề, bó bột đùi bàn chân có đế giữ bột 5 tuần

Đối với gãy mâm chày có di lệch tiến hành gây tê ổ gãy, hút máu tụkhớp gối, sau đó nắn chỉnh Với gãy mâm chày ngoài thì kéo khép cẳng chân,với gãy mâm chày trong thì kéo dạng cẳng chân và nắn chỉnh Như vậy sẽ sửalại được trục chi và phục hồi được diện khớp tốt sau đó bó bột

Đối với gãy mâm chày kèm theo lún khi nắn chỉnh bằng tay khôngđạt kết quả nâng mâm chày lún thì phải xuyên hai đinh Steimann để nắn

chỉnh, các đinh phải nâng được mảnh lún Có thể kết hợp với dụng cụ épxương gót có đệm lót kỹ để nắn chỉnh

Đối với gãy cả hai mâm chày chủ yếu là điều trị bằng kéo nắn trênkhung Bohler, sau đó tiến hành bó bột đùi bàn chân tư thế duỗi

Những năm 1970, Hohl đưa ra cách điều trị gãy mâm chày bằng têtuỷ sống, BN nằm trên bàn chỉnh hình, sử dụng 30 - 40 Pounds kéo qua

xương gót (1 pound = 0,45359 kg) và chọc hút máu tụ Sau đó sử dụng

băng Esmarch để ép nhẹ rồi kiểm tra lại bằng X quang BN được đưa vềgiường và cho sử dụng loại giường cho phép BN gấp gối thụ động hoặcchủ động ít nhất một góc 900

Hình 1.5 Kéo liên tục điều trị cho BN gãy mâm chày theo Hohl [21].

Ở Việt Nam [6], [7] các tác giả đều thống nhất, trước hết là chọchút hết máu tụ khớp gối Nếu gãy không di lệch thì bó bột đùi bàn chângiữ bột từ 8 - 10 tuần

Nếu gãy có di lệch nắn chỉnh bằng tay hoặc dụng cụ kéo nắn hoặckéo liên tục đặt trên khung Braun xuyên đinh Kirschner qua xương gót đểkéo Sau 10 tuần bỏ kéo liên tục

1.3.2 Điều trị phẫu thuật kết hợp xương

Theo Muller [33] Mục đích của phẫu thuật KHX gãy mâm chày là phụchồi tốt được diện khớp và trục xương, cố định ổ gãy vững chắc, cho phép vậnđộng sớm để tránh các biến chứng xảy ra Tuy nhiên phục hồi gãy mâm chày

là rất khó, kỹ thuật rất quan trọng từ đường mổ đến lựa chọn phương tiện KHX vàphục hồi chức năng sau mổ đều góp phần vào sự thành công của điều trị

Các tác giả David J, Schulak [18], Joseph Schatzker [26], Burri [14]đều sử dụng các đường mổ sau:

- Đường mổ phía trước ngoài đối với gãy mâm chày ngoài

- Đường mổ phía trước trong đối với gãy mâm chày trong

- Đường mổ chính giữa phí trước đối với gãy hai mâm chày

Hình 1.6 Vị trí các đường rạch theo Muller [33] .

Hình 1.7 Cố định bằng vít xương xốp đối với gãy mâm chày

hình chêm theo Schatzker [26].

Tuy nhiên còn phụ thuộc vị trí gãy, loại gãy và tổ chức phần mềm tại chỗ màPTV lựa chọn đường mổ thích hợp, tránh tổn thương nặng hơn và hạn chế các taibiến Nếu gãy đơn giản một mâm chày ít có mảnh rời, sau khi sắp đặt lại vịtrí giải phẫu có thể cố định bằng buloong theo Barr J.S [20], còn đối vớiJoseph Schatzker [26] và Burri [14] thì sử dụng vít xốp và nẹp vít để cố địnhmảnh gãy.

Nếu gãy mâm chày kết hợp với lún, hiện nay chủ yếu dùng kỹ thuậtnâng mâm chày lún của Joseph Schatzker [26]

Hình 1.8 Kỹ thuật nâng mâm chày lún của Schatzker [26].

Kỹ thuật: Dùng một mũi khoan to, khoan một lỗ dưới diện lún của mâmchày từ dưới lên trên, hơi chếch từ ngoài vào trong Dùng dụng cụ dồn xươngđẩy nhẹ từ dưới lên trên đến khi diện khớp trở lại như ban đầu, sau đó dùngxương xốp lấy ở mào chậu nhét đầy vào ổ trống xương đặt nẹp vít cố định ổ gãy

Nếu gãy cả hai mâm chày hoặc gãy mâm chày kết hợp với gãy đầutrên xương chày thì theo Mỹller [34] để thuận lợi cho quá trình nắn chỉnh

ổ gãy được tốt thì nên dùng đường mổ chính giữa và dùng kỹ thuật đụcđiểm bám của gân bánh chè kèm theo một mẩu xương chày Kỹ thuật giúpcho sự bộc lộ ổ gãy, sắp xếp lại mảnh gãy theo hình thể giải phẫu đượcthuận lợi, sau đó dùng đinh Kirschner để cố định Muller [33], Schatzker[26], Burri [14] đều thống nhất dùng nẹp vít để cố định

Hình 1.9 Cố dịnh nẹp vít đối với gãy mâm chày có lún theo Schatzker [26].

Hình 1.10 Cố định nẹp vít đối với gãy hai mâm chày theo Schatzker [26].

Tại Việt Nam: Với gãy lún đục mâm chày lún lên đồng thời ghépxương mào chậu vào chỗ trống sau khi nâng mảnh lún

Với gãy một hoặc hai mâm chày: Bắt vít xốp, buloong nếu đơn giảnkhông vụn, đặt nẹp vít chữ T hoặc chữ L hoặc găm đinh Kirschner nếugãy nát nhiều mảnh [2], [12]

1.4 TÌNH HÌNH ĐIỀU TRỊ GÃY MÂM CHÀY TRÊN THẾ GIỚI VÀ Ở VIỆT NAM

Năm 1935, Pauwels [33] trên cơ sở lý thuyết trụ cột đã đề ra việcứng dụng cố định trong để điều trị gãy xương nói chung và việc áp dụngđiều trị gãy mâm chày nói riêng.

Năm 1941, Wise R đã đưa ra phương pháp kéo nắn kết hợp điều trịgãy mâm chày

Năm 1952, Wilson và Jacobs [25] độc lập đưa ra phương pháp điều trịgãy mâm chày ngoài lún bằng việc lấy một phần xương bánh chè để phục hồilại diện khớp bị lún Sau đó phẫu thuật này năm 1957 được Lee thực hiện lấymột mảnh xương mào chậu để ghép vào mâm chày bị lún

Năm 1967, Hohl [21], [22], [23], [24] dựa vào tính chất ổ gãy đã phânlàm 6 loại gãy mâm chày Ông nhận xét 915 BN gãy mâm chày và đưa ra tỷ

lệ 24% gãy không di lệch, 33% lún một phần mâm chày, 16% gãy kết hợp vớilún, 8% lún toàn bộ mâm chày, 15% gãy phức tạp làm nhiều mảnh cả haimâm chày nhưng kết quả điều trị thì chưa công bố

Năm 1979, Schatzker và cộng sự [18], [26], [27] phân loại gãy mâmchày làm 6 loại và đưa ra phương pháp điều trị cho từng loại gãy Trong 41

BN gãy mâm chày đã được phân loại và điều trị bằng phương pháp nắn chỉnh

cố định trong với phương tiện là vít xốp, buloong, nẹp vít, ông đã nhận thấytrên 80% kết quả chấp nhận được

Năm 1984, Muller và cộng sự [33], [34] phân loại gãy mâm chày theo

hệ thống AO - ASIF dựa trên cơ sở phân loại của Schatzker có phát triển thêm

và đưa ra phương pháp điều trị cho từng loại Rudie và cộng sự, Schatzker vàLite [34] năm 1987 nhận xét điều trị gãy mâm chày ở từng loại B, C thì yêucầu mổ nắn chỉnh cố định trong và tập vận động sớm sẽ hạn chế được cácbiến chứng xảy ra

Năm 1991, Stokel E.A, Sadasivan [37] có nhận xét: Trong 20 BN gãymâm chày được phân loại và điều trị phẫu thuật KHX bên trong thì 13 BNcho kết quả tốt và khá, chiếm 65%

Năm 1992, Keogh P, Kelly C [31] nhận xét 13 BN gãy mâm chày

ít di lệch điều trị bằng vít xốp, 11 BN kết quả tốt, vận động khớp gầnnhư bình thường

Năm 1994, Bennett W.P, Browner B [13] nghiên cứu tổn thương kếthợp phần mềm đối với gãy mâm chày Trong 30 BN có 56% tổn thương phầnmềm, Trong đó 20% tổn thương dây chằng bên trong, 3% tổn thương dâychằng bên ngoài và 20% tổn thương thương sụn chêm, 3% chèn ép thần kinh

và 10% tổn thương dây chằng chéo

Năm 1995, De - Boeck, Opdcam.P [20] thông báo 7 BN gãy mâm chàyphía sau trong, mổ KHX bằng nẹp vít chữ T tất cả đạt kết quả tốt và khá.Cũng trong năm 1995, Marsh T.L [32] đưa ra nhận xét di chứng vẹo trongthường xảy ra ở gãy mâm chày loại V theo phân loại của Schatzker Và đưa

ra chỉ định xử dụng phương tiện cho từng loại gãy

Năm 1997, Toliatos A.S, Xenakis T [38] trong 49 BN gãy mâm chàyđược điều trị PT KHX bên trong, từ năm 1992 đến năm 1996, kết quả: 28 BNtốt, 13 BN khá, 6 BN trung bình, 2 BN xấu Như vậy kết quả chấp nhận được

là 83,6%

Năm 2004, Shrestha BK, Bijukachhe B và cộng sự [36] kiểm tra kếtquả xa trên 81 BN gãy mâm chày được điều trị PT KHX bên trong bằng vítxốp, nẹp vít, tỷ lệ tốt và khá đạt 79%

Năm 2005, Katsenis D, Athanasiou V và cộng sự [30] nhận xét 48 BNgãy mâm chày điều trị bằng khung cố định ngoài kết quả 81% tốt và khá

Năm 2006, Zarycki W [39] nhận xét trong 47 BN gãy mâm chày đượcđiều trị PT KHX bên trong, theo dõi đánh giá từ năm 1995 - 2003 kết quả tốt

8 BN, khá 28 BN, trung bình 7 BN và xấu 4 BN Vậy kết quả chấp nhận được

là 91,49%

Năm 2007, Clifford R [16] đã đưa vấn đề đo độ bão hoà oxy trong máu ởvùng da tổn thương trong chấn thương gối, để tiên lượng khả năng hoại tử da.

Năm 2007, S Vidyadhara [29] đã đưa ra chỉ định về xử dụng các loạiphương tiện KHX dùng trong phẫu thuật cho từng loại gãy mâm chày

1.4.2 Ở Việt Nam

Ở các Trung tâm Chấn thương Chỉnh hình nói chung và ở Bệnh viện

108 nói riêng đã tiếp thu và ứng dụng những thành quả của y học thế giới,nhất là tiếp thu kỹ thuật của các nước thuộc hiệp hội AO - ASIF Điều này

đã được tác giả Đặng Kim Châu nhận xét trong “Những tiến bộ của Chấn thương Chỉnh hình Việt Nam trong 10 năm trở lại đây” [1] Từ đó đến

nay đã có các công trình nghiên cứu về gãy mâm chày

Năm 1987, Nguyễn Quang Long đã đưa ra phương pháp điều trị gãymâm chày và cách thức phẫu thuật [6]

Năm 1992, Đỗ Lợi và Nguyễn Hữu Ngọc [4] đã đưa ra cách phân loại giảiphẫu bệnh, nguyên nhân, cơ chế gãy mâm chày và từ đó đưa ra thái độ xử trí

Năm 1994, Nguyễn Đức Phúc đã nêu nguyên nhân và cách điều trịgãy mâm chày và đưa ra thái độ xử trí [7]

Năm 1996, Nguyễn Trung Sinh cùng cộng sự Phùng Ngọc Hoà,Đoàn Việt Quân, đã nhận xét 30 BN gãy mâm chày được điều trị phẫuthuật KHX bên trong, tại Bệnh viện Việt Đức, kết quả : 86,7% đạt kết quảtốt và khá [9]

Năm 1997, Nguyễn Hữu Tuyên [11] nghiên cứu 70 BN trong đó 30

BN điều trị bảo tồn và 40 BN điều trị phẫu thuật KHX Kiểm tra đánh giákết quả được 43 BN, kết quả 95,3% tốt và khá, 4,7% trung bình và xấu

Năm 1999, Phạm Thanh Xuân [12] nghiên cứu 41 BN gãy kín mâm chàyđược điều trị KHX bên trong, kết quả 85,5% tốt và khá, 14,7% trung bình và xấu

Năm 2003, Lương Đình Lâm [5] nhận xét kết quả 66 BN trong đó

15 BN gãy mở, 51 BN gãy kín được điều trị bằng nắn kín và cố định bằngkhung ILIZAROV, kết quả bước đầu cho thấy chỉ sau 1 - 2 tháng có 42/66

BN gấp gối trên 900

Năm 2004, Nguyễn Đình Trực [10] nghiên cứu 31 BN gãy kín mâmchày bằng phẫu thuật KHX nẹp vít, kết quả 88,46% tốt và khá, 11,45% trungbình và xấu Năm 2007, Nguyễn Văn Hoàng [4] nghiên cứu 30 BN gãy kín mâmchày được điều trị bằng phẫu thuật KHX nẹp vít, kết quả tốt và khá là: 93,33%, kếtquả trung bình và xấu là: 6,67%

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Chúng tôi tiến hành phân tích đánh giá kết quả điều trị trên những BNđược chẩn đoán gãy mâm chày do chấn thương được điều trị tại khoa Chấnthương Chỉnh hình Bệnh viện 103

* Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân được chẩn đoán gãy mâm chày do chấn thương

- Có phim X quang trước và sau phẫu thuật

- Được đo áp lực khoang trong quá trình điều trị

- Được theo dõi sau mổ

* Bệnh nhân loại trừ

- Gãy mâm chày do bệnh lý

- Gãy hở mâm chày

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu tiến cứu

2.2.1 Tiến cứu.

- Thăm khám lâm sàng, lập hồ sơ bệnh án

- Đo áp lực khoang tại các thời điểm ngay khi vào viện, sau 4giờ, 8giờ,12giờ, 24giờ

- Chụp X quang quy ước, tư thế thẳng và nghiêng, phân tích hình ảnhtổn thương xương, sự di lệch các đầu xương gãy và các thương tổn phốihợp khác

- Phân loại gãy mâm chày dựa vào phim X-quang Trong nghiên cứu nàychúng tôi sử dụng phân loại của Schatzker

- Chỉ định điều trị, chuẩn bị BN, chuẩn bị phương tiện KHX, chọn thờiđiểm phẫu thuật và tham gia phẫu thuật.

- Chăm sóc và theo dõi BN sau mổ

- Đánh giá kết quả gần, kết quả xa

- Quản lý BN, định kỳ kiểm tra BN trên LS và XQ tại các thời điểm sau

mổ 3, 6, 9, 12 tháng Hướng dẫn luyện tận vận động phục hồi chức năng Chúngtôi thực hiện phương pháp thống kê lâm sàng để phân tích kết quả điều trị

- Có hai hình thức kiểm tra BN:

+ Mời BN đến khám tại bệnh viện

+ Đến khám và kiểm tra BN tại nhà

2.2.2 Thu thập tài liệu

-Thu thập, nghiên cứu những tài liệu thông tin của thương tổn gãymâm chày do chấn thương, những tài liệu có liên quan.Chuẩn bị kiếnthức cơ bản về bệnh lý, cách thức điều trị và tiêu chuẩn đánh giá kết quảcủa các phương pháp điều trị đối với bệnh lý này

- Tham khảo các công trình nghiên cứu về kết hợp xương trongđiều trị gãy kín mâm chày do chấn thương đã được công bố Nguồn tàiliệu và thông tin được thu thập qua các thư viện chuyên ngành và quamạng

-Trong thời gian làm luận văn, có tham gia chẩn đoán, đo áp lựckhoang, phẫu thuật, điều trị và theo dõi BN tại khoa Chấn thương Chỉnhhình bệnh viện 103

2.2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu

- Tuổi, nhóm tuổi, giới, nguyên nhân xảy ra tai nạn

- Ngày vào viện, ngày ra viện

- Thời gian từ lúc bị tổn thương đến lúc phẫu thuật

- Phân loại gãy mâm chày: trong nghiên cứu này chúng tôi áp dụngbảng phân loại của Schatzker.

Phương pháp pháp điều trị:

+ Phẫu thuật (phương tiện KHX: loại nẹp, vị trí đặt nẹp, sử dụngvít ngoài nẹp, ghép xương.)

- Cố định tăng cường sau phẫu thuật

- Phục hồi chức năng sau phẫu thuât

2.3 KỸ THUẬT ĐO ÁP LỰC KHOANG.

Ư

Hình 2.1 Kỹ thuật đo áp lực khoang

2.4 KỸ THUẬT MỔ KẾT XƯƠNG NẸP VÍT CHO GÃY MÂM CHÀY

2.4.1 Chuẩn bị BN.

- Làm công tác tư tưởng để BN và người nhà yên tâm chờ mổ

- Khám xét toàn diện lâm sàng và cận lâm sàng trước mổ

- Làm vệ sinh vùng mổ trước khi đưa lên nhà mổ

- Tiêm kháng sinh dự phòng trước mổ 3 giờ

2.4.2 Chuẩn bị dụng cụ.

- Bộ dụng cụ phẫu thuật KHX thông thường

- Khoan điện và các mũi khoan cỡ 3,85 mm và 4,5 mm

cơ sinh đôi để dễ nắn chỉnh các di lệch

2.4.5 Kỹ thuật KHX

Đường mổ:

Gãy mâm chày độ III sử đường rạch da phía trước ngoài

Gãy mâm chày độ IV sử đường rạch da phía trước trong

Gãy mâm chày độ V sử dụng rạch da phía trước ngoài

Thì 1:

- Rạch da theo đường trước ngoài bắt đầu từ trên xương bánh chèkhoảng 2,5 cm theo bờ ngoài xương bánh chè xuống ngang giữa cực dướixương bánh chè thì lượn ra trước và xuống duới song song với mào chày, chú

ý nhận biết và bảo vệ dây thần kinh mác chung

- Rạch cân theo đường rạch da

- Tiến hành khoan xương và bắt vít: đầu trên bắt 2-3 vít xốp tạo sức ép.Đầu ngoại vi bắt 3-5 vít xương cứng ép vào thân xương tạo nên trụ đỡ mâmchày giúp cho quá trình tỳ nén sớm không bị lún, vận động sớm, phục hồi chứcnăng tốt Quá trình khoan xương và bắt vít luôn được kiểm soát dưới C-Arm.

- Sau khi KHX xong rút đinh kirschner găm tạm thời Kiểm tra lại độvững chắc của ổ gãy Kiểm tra vận động của khớp gối xem khớp có bị cản trởbởi các vít găm vào khớp không

2.4.6 Điều trị sau mổ.

2.4.6.1 Chăm sóc sau mổ.

- Sau mổ BN gấp chân nhẹ 5-7 độ

- Dùng kháng sinh 5-7 ngày toàn thân 5-7 ngày

- Rút ống dẫn lưu sau 48 giờ

- Cắt chỉ sau 10 ngày

- Chụp X quang kiểm tra sau mổ 2-3 ngày

2.4.6.2 Tập vận động sau mổ.

- Tập vận động thụ động khớp gối và các khớp lân cận ngày thứ 2 -3 sau

mổ Chú ý động tác nhẹ nhàng không gây đau đớn cho BN

- Tập vận động chủ động tiếp ngay sau tập thụ động Động tác chính làgấp duỗi khớp gối

- Tập có tỳ nén nhẹ lên chi tổn thương (bằng nạng hoặc có người trợgiúp) Sau 6-8 tuần chụp X quang kiểm tra nếu ổ gãy đã can xương độ II, cho

BN đi tỳ nén nhiều hơn lên chi gãy (chuyển đi từ hai mạng sang một nạng)

- Tập đi có tỳ nén toàn bộ khi X quang có can xương độ III (thường sau10-12 tuần)

2.5.THEO DÕI ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ

2.5.1 Kết quả gần

Dựa vào tiến triển của vết mổ và kết quả chỉnh trục xương sau mổ kếtxương theo tiêu chuẩn đánh giá của Larson - Bostman

Bảng tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị theo Larson- Bostman.

Kết quả Kết quả kết xương Tiêu chuẩn liền vết mổRất tốt ổ gãy hết di lệch, xương thẳng trục Liền vết mổ kỳ đầuTốt Trục xương mở góc ra ngoài hoặc ra

trước < 50, mở góc ra sau, vào trong

2.5.2 Kết quả xa

- Đánh giá sự phục hồi chức năng chi thể sau phẫu thuật theo tiêu chuẩncủa Roy Sanders: triệu chứng đau khớp gối, khả năng gấp gối và duỗi gối,biến dạng gấp góc và ngắn chi, khả năng đi lại và lên cầu thang, khả năng trởlại làm việc

- Tình trạng sẹo vết mổ, viêm xương, viêm khớp, thoái hoá khớp gối

- Mức độ vững của khớp gối

- Tình trạng teo cơ tứ đầu đùi bên tổn thương

- Hình ảnh X quang tại thời điểm theo dõi

- Liền xương đánh giá theo hình ảnh XQ ( Thời gian tối thiểu đếnkhi được đánh giá là 6 tháng sau phẫu thuật)

- Phương pháp thống kê lâm sàng được chúng tôi thực hiện đểphân tích kết quả điều trị

2.5.3 Các nghiệm pháp đánh giá độ vững của khớp

- Nghiệm pháp tìm dấu hiệu lõm sau

Bệnh nhân nằm ngửa háng co 450, gối gấp 900, bàn chân để trêngiường Trong tư thế này có đứt dây chằng chéo sau, xương chày tuột ra sau

Hình 2.2 Dấu hiệu lõm ra sau [2].

- Nghiệm pháp há khớp

Người bệnh nằm ngửa, chân lành được khám trước Chân được đỡ rangoài cạnh giường, háng dạng khoảng 150 gối co 300, bàn chân hơi xoayngoài Đó là tư thế nghỉ của chi dưới, các cơ đều được thả lỏng Một tay giữ1/3 dưới đùi làm đối lực, tay kia nắm cổ chân đẩy ra ngoài

Hình 2.3 Thủ thuật khám dây chằng bên trong hoặc bên ngoài [2].

Nghiệm pháp dương tính khi khe khớp trong hở ra Tuỳ theo khe khớp

hở ít hay nhiều mà lượng giá kết quả của tổn thương dây chằng bên trong