Bệnh án Nhiễm trùng tiểu Y6

Bệnh án nhiễm trùng tiểu Y6 BỆNH ÁN NHIỄM TRÙNG TIỂU I. HÀNH CHÍNH: Họ và tên: TTTH. Giới tính: Nữ Tuổi: 65 Nghề nghiệp: nội trợ Địa chỉ: Q. Bình Thạnh TPHCM Nhập viện: 09h40 ngày 19042016 Khoa: Nội Thận – Tiết niệu Bệnh viện nhân dân Gia Định II. LÝ DO NHẬP VIỆN: Sốt III. BỆNH SỬ: Cách nhập viện 2 ngày, bệnh nhân đột ngột sốt cao liên tục (400C), lạnh run, có đáp ứng thuốc hạ sốt, kèm theo đó bệnh nhân cảm thấy tê nhức, châm chích như kiến bò 2 chân, từ bàn chân đến cẳng chân, giảm khi kê cao chân, xoa bóp, khi hết sốt. Ngoài ra, bệnh nhân thấy tiểu khó (phải rặn 15 phút mới đi tiểu được), tiểu đau, buốt, sau đó bệnh nhân tiểu lắt nhắt, rỉ rả từng giọt, tiểu gấp, nước tiểu vàng trong. BN không đau hông lưng, không đau hạ vị, không đau đầu, không ho, không đau ngực, không đau bụng, không nôn ói, không tiêu chảy. Tình trạng sốt và đi tiểu gắt buốt, lắt nhắt không giảm nên BN đến khám và nhập viện BV NDGĐ. Trong quá trình bệnh, BN ăn uống được, không phù, tiêu phân vàng đóng khuôn, nước tiểu vàng trong khoảng 1,5Lngày. Tình trạng lúc nhập viện: BN tỉnh, tiếp xúc tốt Sinh hiệu: Mạch: 102 lầnphút. Nhiệt độ: 38,50C Huyết áp: 11060 mmHg Nhịp thở: 21 lầnphút Tiểu gắt buốt, tiểu lắt nhắt, tiểu gấp. Tê nhức 2 chân, không phù. Diễn tiến sau nhập viện: N13: hết sốt, hết tê nhức 2 chân, còn tiểu gắt buốt, lắt nhắt. IV. TIỀN CĂN 1. Bản thân:  Nội khoa: o Cách 5 năm, BN được chẩn đoán suy van tĩnh mạch chi dưới tại BV Q1, điều trị ổn, hiện đang uống Daflon. o 3 năm nay, thỉnh thoảng bệnh nhân đi tiểu lắt nhắt, tiểu gắt buốt kéo dài 12 ngày sau đó tự hết, không điều trị gì. o 4 tháng trước, BN sốt cao, lạnh run, tiếu gắt buốt nên đi khám BV Q1, được chẩn đoán Nhiễm trùng tiểu, cấy nước tiểu (), điều trị Augmentin 7 ngày. o Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lí ĐTĐ, THA, sỏi thận, sỏi niệu quản,..  Ngoại khoa: Cách 2 năm, BN được chẩn đoán ung thư da mũi, đã phẫu thuật, hiện ổn.  Phụ khoa: chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý lây truyền qua đường tình dục, huyết trắng không ngứa, hôi.  Dị ứng: chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc, thức ăn.  Thói quen: không hút thuốc lá, uống rượu bia. 2. Gia đình: Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lí thận, THA, ĐTĐ. V. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN: (7h00 ngày 23042017 – 4 ngày sau nhập viện)  Tim mạch: không đau ngực, không đánh trống ngực.  Hô hấp: không ho, không khó thở.  Tiêu hóa: ăn uống được, không đau bụng, không buồn nôn, không nôn, đi tiêu phân vàng đóng khuôn.  Tiết niệu – sinh dục: hết tiểu gắt buốt, tiểu lắt nhắt, nước tiểu màu vàng trong, 1,5lngày.  Thần kinh: không nhức đầu, không chóng mặt.  Cơxươngkhớp: Không tê 2 chân, không đau nhức xương khớp, đi lại được.  Chuyển hóa: không sốt, không phù. VI. KHÁM LÂM SÀNG: (7h00 ngày 23042017 – 4 ngày sau nhập viện) 1) Tổng quát:  BN tỉnh, tiếp xúc tốt.  Sinh hiệu: Mạch: 88 lầnphút Huyết áp: 11070 mmHg Nhịp thở: 20 lầnph Nhiệt độ: 37oC  Cân nặng: 58 kg Chiều cao: 155 cm  BMI = 24,1 kgm2  Thể trạng: thừa cân  Niêm hồng.  Không phù, không xuất huyết dưới da, hạch ngoại biên không sờ chạm

BỆNH ÁN NHIỄM TRÙNG TIỂU

I HÀNH CHÍNH :

Địa chỉ: Q Bình Thạnh - TPHCM

Nhập viện: 09h40 ngày 19/04/2016

II LÝ DO NHẬP VIỆN : Sốt

III BỆNH SỬ :

Cách nhập viện 2 ngày, bệnh nhân đột ngột sốt cao liên tục (400C), lạnh run, có đáp ứng thuốc

hạ sốt, kèm theo đó bệnh nhân cảm thấy tê nhức, châm chích như kiến bò 2 chân, từ bàn chân đến cẳng chân, giảm khi kê cao chân, xoa bóp, khi hết sốt Ngoài ra, bệnh nhân thấy tiểu khó (phải rặn

15 phút mới đi tiểu được), tiểu đau, buốt, sau đó bệnh nhân tiểu lắt nhắt, rỉ rả từng giọt, tiểu gấp, nước tiểu vàng trong BN không đau hông lưng, không đau hạ vị, không đau đầu, không ho, không đau ngực, không đau bụng, không nôn ói, không tiêu chảy Tình trạng sốt và đi tiểu gắt buốt, lắt nhắt không giảm nên BN đến khám và nhập viện BV NDGĐ

Trong quá trình bệnh, BN ăn uống được, không phù, tiêu phân vàng đóng khuôn, nước tiểu vàng trong khoảng 1,5L/ngày

Tình trạng lúc nhập viện:

- BN tỉnh, tiếp xúc tốt

- Sinh hiệu: Mạch: 102 lần/phút Nhiệt độ: 38,50C

Huyết áp: 110/60 mmHg Nhịp thở: 21 lần/phút

- Tiểu gắt buốt, tiểu lắt nhắt, tiểu gấp

- Tê nhức 2 chân, không phù

Diễn tiến sau nhập viện:

- N1-3: hết sốt, hết tê nhức 2 chân, còn tiểu gắt buốt, lắt nhắt

IV TIỀN CĂN

1 Bản thân:

 Nội khoa:

o Cách 5 năm, BN được chẩn đoán suy van tĩnh mạch chi dưới tại BV Q1, điều trị ổn, hiện đang uống Daflon

o 3 năm nay, thỉnh thoảng bệnh nhân đi tiểu lắt nhắt, tiểu gắt buốt kéo dài 1-2 ngày sau đó tự hết, không điều trị gì

o 4 tháng trước, BN sốt cao, lạnh run, tiếu gắt buốt nên đi khám BV Q1, được chẩn đoán Nhiễm trùng tiểu, cấy nước tiểu (-), điều trị Augmentin 7 ngày

o Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lí ĐTĐ, THA, sỏi thận, sỏi niệu quản,

 Ngoại khoa: Cách 2 năm, BN được chẩn đoán ung thư da mũi, đã phẫu thuật, hiện ổn

 Phụ khoa: chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý lây truyền qua đường tình dục, huyết trắng không ngứa, hôi

 Dị ứng: chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc, thức ăn

 Thói quen: không hút thuốc lá, uống rượu bia

2 Gia đình:

Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lí thận, THA, ĐTĐ

V LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN : (7h00 ngày 23/04/2017 – 4 ngày sau nhập viện)

 Tim mạch: không đau ngực, không đánh trống ngực

 Hô hấp: không ho, không khó thở

 Tiêu hóa: ăn uống được, không đau bụng, không buồn nôn, không nôn, đi tiêu phân vàng đóng khuôn

 Tiết niệu – sinh dục: hết tiểu gắt buốt, tiểu lắt nhắt, nước tiểu màu vàng trong, 1,5l/ngày

 Thần kinh: không nhức đầu, không chóng mặt

 Cơ-xương-khớp: Không tê 2 chân, không đau nhức xương khớp, đi lại được

 Chuyển hóa: không sốt, không phù

VI KHÁM LÂM SÀNG : (7h00 ngày 23/04/2017 – 4 ngày sau nhập viện)

1) Tổng quát:

 BN tỉnh, tiếp xúc tốt

 Sinh hiệu: Mạch: 88 lần/phút Huyết áp: 110/70 mmHg

Nhịp thở: 20 lần/ph Nhiệt độ: 37oC

 Cân nặng: 58 kg - Chiều cao: 155 cm  BMI = 24,1 kg/m2  Thể trạng: thừa cân

 Niêm hồng

 Không phù, không xuất huyết dưới da, hạch ngoại biên không sờ chạm

2) Đầu- mặt-cổ:

 Kết mạc mắt không vàng

 Môi không khô, lưỡi sạch, gai không mất, amidan không sưng.

 Tuyến giáp không to

 Khí quản không di lệch

 Tĩnh mạch cổ không nổi

 2 vết sẹo thẩm mỹ ở sóng mũi, 1-1,5cm, lành tốt

3) Ngực

 Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở Khoang liên sườn không dãn rộng

 Không sẹo mổ, không ổ đập bất thường

Tim: - Mỏm tim khoang liên sườn V đường trung đòn T, diện đập 1x1cm.

- T1, T2 đều, rõ, tần số 88 lần/phút, không âm thổi

Phổi: - Rung thanh đều 2 bên phổi

- Gõ trong

- Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường

- Không rale

4) Bụng

 Bụng cân đối, di động đều khi thở, không sao mạch, không THBH, không sẹo, không u

 Nhu động ruột: 5 lần/ phút

 Gõ trong khắp bụng

 Bụng mềm, không điểm đau khu trú, đề kháng thành bụng (-)

 Gan: bờ trên ở khoang liên sườn V trên đường trung đòn phải, bờ dưới không sờ thấy, chiều cao gan khoảng 8cm Nghiệm pháp rung gan (-)

 Lách không sờ chạm

 Thận: chạm thận (-), rung thận (-), điểm sườn lưng (-)

 Cầu bàng quang (-)

5) Thần kinh:

 Cổ mềm, không dấu thần kinh định vị

 Không yếu liệt, không dấu màng não

6) Tứ chi

 Hai chân cân đối, không phù Da không nứt nẻ, không thiểu dưỡng (Lông không rụng, da không mỏng, tĩnh mạch không xẹp), không loét

 Dãn tĩnh mạch hình màng nhện vùng mắt cá chân P

 Không giới hạn vận động.

 Sức cơ 5/5

VII TÓM TẮT BỆNH ÁN :

BN nữ, 65 tuổi, nhập viện vì sốt, qua hỏi bệnh và thăm khám ghi nhận được các triệu chứng sau đây:

TCCN: - Sốt cao liên tục

- Tiểu khó, tiểu đau, gắt buốt, tiểu lắt nhắt, tiểu gấp

- 2 chân tê nhức, châm chích như kiến bò

TCTT: - Sinh hiệu: Mạch: 102 lần/phút Nhiệt độ: 38,50C

Nhịp thở: 21 lần/ph Huyết áp: 110/60 mmHg

- Rung thận (-), điểm sườn lưng (-)

- Cầu bàng quang (-) Tiền căn: - Cách 5 năm: Suy van tĩnh mạch chi dưới

- 3 năm nay, thỉnh thoảng tiểu gắt buốt, tiểu lắt nhắt

- Cách 4 tháng: Nhiễm trùng tiểu

VIII ĐẶT VẤN ĐỀ

1 Hội chứng nhiễm trùng

2 Hội chứng niệu đạo cấp

3 Tê nhức 2 chân

4 Tiền căn: suy van tĩnh mạch chi dưới, nhiễm trùng tiểu

IX BIỆN LUẬN :

1 Hội chứng nhiễm trùng

Lúc nhập viện, với thân nhiệt 38,50C, nhịp tim 102 lần/phút, nhịp thở 21 lần/phút  Nghĩ

BN có hội chứng đáp ứng viêm toàn thân Kèm theo đó BN sốt cao liên tục, lạnh run nên nghĩ nhiều hội chứng đáp ứng viêm toàn thân trên bệnh nhân này do nguyên nhân nhiễm trùng Ổ nhiễm trùng:

o Bệnh nhân không nhức đầu, không rối loạn tri giác khám thấy cổ mềm  Không nghĩ nhiễm trùng hệ thần kinh

o Bệnh nhân không ho, không đau ngực, không đau bụng, không nôn ói, tiêu phân vàng, đóng khuôn  Nghĩ không nhiễm trùng đường hô hấp, tiêu hóa

o Bệnh nhân có hội chứng niệu đạo cấp (tiểu khó, tiểu đau, tiểu gắt buốt, tiểu lắt nhắt), tiền căn tiểu gắt buốt, tiểu lắt nhắt thoáng qua nhiều lần, được chẩn đoán nhiễm trùng tiểu cách đây 4 tháng  Nghĩ nhiều bệnh nhân có nhiễm trùng tiểu

Nhiễm trùng tiểu:

- Vị trí : Nhiễm trùng tiểu trên:

o Viêm đài bể thận cấp: Bệnh nhân không đau hông lưng, khám ấn điểm sườn lưng không đau, rung thận (-) nhưng BN đột ngột sốt cao liên tục, lạnh run, kèm theo hội chứng niệu đạo cấp (tiểu gắt buốt, tiểu lắt nhắt, tiểu gấp) nên nghĩ nhiều

Nhiễm trùng tiểu dưới:

o Viêm bàng quang cấp: Bệnh nhân tiểu khó (phải rặn 15 phút mới đi tiểu được), tiểu gắt buốt, tiểu lắt nhắt, tiểu gấp, không đau hạ vị trên xương mu, không tiểu đục, tiểu máu, mặc dù bệnh nhân sốt cao lạnh run  Không loại trừ viêm bàng quang cấp

o Viêm niệu đạo cấp: Bệnh nhân có hội chứng niệu đạo cấp, không có tiểu đục đầu dòng, bệnh nhân không mắc các bệnh lây qua đường tình dục, không huyết trắng hôi ngứa  Ít nghĩ

- Tái nhiễm nhiều lần : Bệnh nhân có tiền căn tiểu gắt buốt, tiểu lắt nhắt thoáng qua

nhiều lần trong 3 năm, cách nay 4 tháng được chẩn đoán nhiễm trùng tiểu, cấy nước tiểu âm tính  Nhiễm trùng tiểu tái nhiễm

- Điều kiện thuận lợi : BN không ghi nhận tiền căn sỏi thận, sỏi niệu quản, u nang thận,

thủ thuật đường niệu, bệnh lý ĐTĐ, dùng thuốc ức chế miễn dịch  Điều kiện thuận lợi trên bệnh nhân này: nữ, lớn tuổi (63 tuổi)

- Biến chứng :

o Nhiễm trùng huyết: Bệnh nhân sốt cao, lạnh run tuy không rối loạn tri giác nhưng không thể loại trừ  Cấy máu

o Choáng nhiễm trùng: hiện tại mạch BN nhanh 102 lần/phút (có sốt 38,50C), huyết áp ở mức bình thường  không nghĩ

o Áp xe thận và quanh thận: BN có sốt cao, lạnh run, có hội chứng niệu đạo cấp, không đau hông lưng, khám rung thận (-), chạm thận (-)  Không loại trừ  Siêu

âm thận

o Suy thận cấp: bệnh nhân không tiểu ít, nước tiểu khoảng 1,5L/ngày nhưng BN lớn tuổi nên không thể loại trừ  BUN, Creatinin

o Hoại tử gai thận, viêm bàng quang sinh hơi, viêm đài bể thận sinh hơi: thường xảy ra trên cơ địa bệnh nhân đái tháo đường, bệnh cảnh giống viêm đài bể thận cấp nhưng nặng hơn và không đáp ứng với điều trị  Siêu âm thận

2 Hội chứng niệu đạo cấp

Bệnh nhân tiểu gắt buốt, tiểu lắt nhắt, tiểu gấp  Hội chứng niệu đạo cấp  Nhiễm trùng tiểu (đã biện luận)

3 Tê nhức 2 chân

Bệnh nhân xuất hiện dị cảm, tê nhức 2 chân khi sốt, giảm khi xoa bóp, kê cao chân, khi hết sốt, tiền căn suy van tĩnh mạch chi dưới cách đây 5 năm, thường ngày bệnh nhân không tê, đau nhức chân khi đi lại nhiều  Nghĩ nhiều suy van tĩnh mạch chi dưới

Biến chứng: 2 chân không sưng, không đau, không nóng, không thiểu dưỡng, loét da  Nghĩ chưa có biến chứng viêm tắc tĩnh mạch, loạn dưỡng, loét chân

X CHẨN ĐOÁN

1 Chẩn đoán sơ bộ: Viêm đài bể thận cấp tái nhiễm theo dõi biến chứng nhiễm trùng

huyết / Suy van tĩnh mạch chi dưới

2 Chẩn đoán phân biệt: Viêm bàng quang cấp tái nhiễm theo dõi biến chứng nhiễm trùng

huyết / Suy van tĩnh mạch chi dưới

XI CẬN LÂM SÀNG

1) Đề nghị CLS

 Thường quy: Ion đồ, sinh hoá máu

 Chấn đoán: CTM, CRP, TPTNT, soi cặn lắng, cấy nước tiểu, siêu âm Doppler tĩnh mạch chi dưới

 Biến chứng: cấy máu, siêu âm bụng, BUN, Creatinine

2) Kết quả CLS

a) Công thức máu:

#MONO 0.98 0 – 1 K/ul

 Nhận xét :

 Số lượng BC tăng ( 11,85K/uL) + CRP tăng 170,55 mg/dl  BN có nhiễm trùng

 Số lượng HC bình thường, Hbg, Hct giảm nhẹ  Thiếu máu nhẹ đẳng sắc đẳng bào

b) TPTNT

xét:

Kết quả Trị số bình thường

o Leukocytes (3+), Nitrite (-)  Bệnh nhân có nhiễm trùng tiểu

o Ery (1+), Protein (1+): phù hợp với bệnh nhân nhiễm trùng tiểu

c) Cấy nước tiểu: không mọc.

 Bệnh nhân có 2/3 tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm trùng tiểu:

1 Lâm sàng: sốt cao, lạnh run + hội chứng niệu đạo cấp

2 TPTNT: Leukocytes (3+)

3 Cấy nước tiểu: (-)

d) Siêu âm bụng

GAN:

- Gan không to, bờ đều, nhu mô đồng nhất, phản âm đều

- Đường mật trong và ngoài gan không dãn

- Túi mật thành không dày, lòng có sỏi #8mm

THẬN

- Thận (P): không có sỏi, không ứ nước

- Thận (T): có sỏi d#4mm, không ứ nước

- Chủ mô 2 thận phân biệt rõ với trung tâm

BÀNG QUANG: ít nước tiểu

 Nhận xét:

- Thận không ứ nước, niệu quản không dãn, bàng quang không căng to  Không tắc nghẽn hệ niệu BN có sỏi thận (T) d#4mm  là một điều kiện thuận lợi tăng khả năng bám dính của vi khuẩn

- Cấu trúc chủ mô 2 thận phân biệt rõ với trung tâm, bàng quang ít nước tiểu  Loại trừ biến chứng áp xe thận, viêm hoại tử gai thận, viêm bàng quang sinh hơi, viêm đài bể thận sinh hơi

e) Sinh hoá máu

 Nhận xét : Creatinin 90,4 umol/L, trong giới hạn bình thường  Không suy thận cấp

f) Cấy máu: không mọc  Không loại trừ nhiễm trùng huyết  Cần theo dõi.

g) Siêu âm Doppler mạch máu chi dưới

Suy van tĩnh mạch nông và sâu 2 chi dưới, chưa thấy huyết khối hệ tĩnh mạch

XII CHẤN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Viêm đài bể thận cấp tái nhiễm theo dõi biến chứng nhiễm trùng huyết / Suy van tĩnh mạch chi dưới

XIII ĐIỀU TRỊ (Lúc nhập viện)

NGUYÊN TẮC

- Kháng sinh

- Hạ sốt

- Uống nhiều nước, kê cao chân, hạn chế nằm lâu, ngồi lâu

ĐIỀU TRỊ CỤ THỂ

- Proxacin 200mg 2 lọ / Sodium chlorid 0,9% 100ml 2 chai x 2 (TTM XXX giọt/phút)

- Paracetamol 500mg 1v x 3 (u) khi t >380C

- Theo dõi sinh hiệu mỗi 8h

- CSIII

XIV TIÊN LƯỢNG

- Tiên lượng gần: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, sinh hiệu ổn, bệnh nhân đáp ứng với điều trị, hết sốt, tình trạng rối loạn đi tiểu được cải thiện  TL tốt

- Tiên lượng xa: Bệnh nhân lớn tuổi, nhiễm trùng tiểu tái nhiễm nhiều lần, sỏi thận (T) kích thước nhỏ  TK trung bình