BỆNH ÁN NỘI TIM MẠCH I. HÀNH CHÍNH: Họ và tên: HTX. Giới tính: Nữ Năm sinh: 58 tuổi Nghề nghiệp: nội trợ Địa chỉ: Q.Phú Nhuận TPHCM Nhập viện: 20h30 ngày 09052017 Khoa: Nội Tim mạch Bệnh viện Nhân dân Gia Định II. LÝ DO NHẬP VIỆN: Nặng đầu vùng trán III. BỆNH SỬ: Cách nhập viện 2 ngày, BN đang xem phim đột ngột đau nặng đầu vùng trán, đau âm ỉ, liên tục, không lan kèm xây xẩm, choáng váng. BN đo huyết áp 180100mmHg, BN ngậm 2 viên Captoril 2,5mg. HA không giảm nên BN nhập cấp cứu BN NDGD. Tại đây BN được chẩn đoán và điều trị không rõ. HA giảm còn 16080mmHg. BN được xuất viện. Về nhà BN hết nặng đầu, choáng váng. Chiều ngày nhập viện BN đang ăn bún riêu với mắm tôm thì đột ngột thấy đau nặng đầu với tính chất như trên. BN đo HA 180110mmHg, ngậm 2 viên Captoril 2,5mg. 30 phút sau, huyết áp giảm còn 16070 mmHg. BN lo lắng nên đến nhập viện BV NDGD Trong quá trình bệnh BN ăn uống được, không đau ngực, không sốt, không buồn nôn, không nôn, tiêu phân vàng đóng khuôn, tiểu 1Lngày, nước tiểu vàng trong, không gắt buốt. Tình trạng lúc nhập viện: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt. Sinh hiệu: Mạch: 88 lầnphút Nhiệt độ: 37oC Huyết áp: 16070 mmHg Nhịp thở: 18 lầnphút Diễn tiến sau nhập viện: N1: BN vẫn còn choáng váng, nặng đầu vùng trán nhẹ, HA 13070 mmHg, tiểu 1L24h. IV. TIỀN CĂN 1. Bản thân: Cách đây 5 năm, BN đột ngột yếu ½ người (T), HA đo được 220120 mmHg, được chẩn đoán Tai biến mạch máu não – THA – ĐTĐ type 2 tại BV Nhân dân Gia Định. HATT cao nhất 220mmHg, HATT dễ chịu 120mmHg. BN tái khám định kỳ hàng tháng nhưng không tuân thủ điều trị (lúc nhớ, lúc quên). Hiện tại BN đang điều trị với Felodipine 5mg 1v, Comiaryl 2mg500mg 1v x 2, Acarbose 25mg 1v x 2. Cách đây 2 năm, BN được chẩn đoán đục thủy tinh thể 2 mắt. Cách đây 6 tháng, BN đã được phẫu thuật đục thủy tinh thể mắt (T). Từ đó đến nay, mắt (T) hay bị chảy nước mắt. Hiện tại BN mắt (T) nhìn rõ, mắt (P) nhìn mờ. Dị ứng: chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc, thức ăn. Thói quen sinh hoạt: o Không hút thuốc lá, không uống rượu bia o Ăn uống không kiêng cữ: ăn không đúng bữa, hay ăn mặn, ăn đồ ngọt (kẹo, chè). o Thường xuyên suy nghĩ, lo lắng nhiều. o Hay xem phim khuya, nghỉ ngơi không điều độ. 2. Gia đình: Mẹ (đã mất năm 60 tuổi): THA, đột quỵ. Anh (63 tuổi): THA, BTTMCB hơn 10 năm. V. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN: (lúc 7h00 ngày 11052018 – 2 ngày sau nhập viện). Tim mạch: Không đau ngực, không đánh trống ngực. Hô hấp: Không khó thở, ho đàm trắng. Tiêu hóa: Không đau bụng, không buồn nôn, không nôn, đi tiêu phân vàng đóng khuôn. Thận – Tiết niệu: Nước tiểu màu vàng trong, không rát buốt. Cơ xương khớp: không đau nhức xương khớp. Chuyển hóa: Không sốt, không nhức đầu, không chóng mặt. VI. KHÁM LÂM SÀNG: (lúc 7h00 ngày 11052018 – 2 ngày sau nhập viện). 1) Tổng quát: BN tỉnh, tiếp xúc tốt, nằm đầu cao 1 gối. Sinh hiệu: Mạch: 80 lầnphút Huyết áp: 14070 mmHg Nhịp thở: 20 lầnph Nhiệt độ: 37oC Cân nặng: 55 kg Chiều cao: 148 cm BMI =25,1 kgm2 Thể trạng: Thừa cân Da niêm hồng. Không phù, không xuất huyết dưới da. Hạch ngoại biên không sờ chạm.
BỆNH ÁN NỘI TIM MẠCH I HÀNH CHÍNH: Họ tên: HTX Giới tính: Nữ Năm sinh: 58 tuổi Nghề nghiệp: nội trơ Địa chỉ: Q.Phú Nhuận - TPHCM Nhập viện: 20h30 ngày 09/05/2017 Khoa: Nội Tim mạch II III Bệnh viện Nhân dân Gia Định LÝ DO NHẬP VIỆN: Nặng đầu vùng trán BỆNH SỬ: Cách nhập viện ngày, BN xem phim đột ngột đau nặng đầu vùng trán, đau âm ỉ, liên tục, không lan kèm xây xẩm, choáng váng BN đo huyết áp 180/100mmHg, BN ngậm viên Captoril 2,5mg HA không giảm nên BN nhập cấp cứu BN NDGD Tại BN đươc chẩn đoán điều trị không rõ HA giảm còn 160/80mmHg BN đươc xuất viện Về nhà BN hết nặng đầu, choáng váng Chiều ngày nhập viện BN ăn bún riêu với mắm tôm thì đột ngột thấy đau nặng đầu với tính chất BN đo HA 180/110mmHg, ngậm viên Captoril 2,5mg 30 phút sau, huyết áp giảm còn 160/70 mmHg BN lo lắng nên đến nhập viện BV NDGD Trong quá trình bệnh BN ăn uống đươc, không đau ngực, không sốt, không buồn nôn, không nơn, tiêu phân vàng đóng khn, tiểu # 1L/ngày, nước tiểu vàng trong, khơng gắt buốt Tình trạng lúc nhập viện: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Sinh hiệu: Mạch: 88 lần/phút Huyết áp: 160/70 mmHg Nhiệt độ: 37oC Nhịp thở: 18 lần/phút Diễn tiến sau nhập viện: IV N1: BN vẫn còn choáng váng, nặng đầu vùng trán nhẹ, HA 130/70 mmHg, tiểu # 1L/24h TIỀN CĂN Bản thân: Cách năm, BN đột ngột yếu ½ người (T), HA đo đươc 220/120 mmHg, đươc chẩn đoán Tai biến mạch máu não – THA – ĐTĐ type tại BV Nhân dân Gia Định HATT cao nhất 220mmHg, HATT dễ chịu 120mmHg BN tái khám định kỳ hàng tháng không tuân thu điều trị (lúc nhớ, lúc quên) Hiện tại BN điều trị với Felodipine 5mg 1v, Comiaryl 2mg/500mg 1v x 2, Acarbose 25mg 1v x Cách năm, BN đươc chẩn đoán đục thuy tinh thể mắt Cách tháng, BN đã đươc phẫu thuật đục thuy tinh thể mắt (T) Từ đến nay, mắt (T) hay bị chảy nước mắt Hiện tại BN mắt (T) nhìn rõ, mắt (P) nhìn mờ Dị ứng: chưa ghi nhận tiền dị ứng thuốc, thức ăn Thói quen sinh hoạt: o Khơng hút thuốc lá, khơng uống rươu bia o Ăn uống không kiêng cữ: ăn không đúng bữa, hay ăn mặn, ăn đồ (kẹo, chè) o Thường xuyên suy nghĩ, lo lắng nhiều o Hay xem phim khuya, nghỉ ngơi không điều độ Gia đình: - Mẹ (đã mất năm 60 tuổi): THA, đột quỵ - Anh (63 tuổi): THA, BTTMCB 10 năm V LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN: (lúc 7h00 ngày 11/05/2018 – ngày sau nhập viện) Tim mạch: Không đau ngực, không đánh trống ngực Hô hấp: Khơng khó thở, ho đàm trắng Tiêu hóa: Khơng đau bụng, không buồn nôn, không nôn, tiêu phân vàng đóng khn Thận – Tiết niệu: Nước tiểu màu vàng trong, không rát buốt Cơ xương khớp: khơng đau nhức xương khớp Chuyển hóa: Khơng sốt, khơng nhức đầu, khơng chóng mặt VI KHÁM LÂM SÀNG: (lúc 7h00 ngày 11/05/2018 – ngày sau nhập viện) 1) Tổng quát: BN tỉnh, tiếp xúc tốt, nằm đầu cao gối Sinh hiệu: Mạch: 80 lần/phút Huyết áp: 140/70 mmHg Nhịp thở: 20 lần/ph Nhiệt độ: 37oC Cân nặng: 55 kg Chiều cao: 148 cm BMI =25,1 kg/m2 Thể trạng: Thừa cân Da niêm hồng Không phù, không xuất huyết da Hạch ngoại biên không sờ chạm 2) Đầu- mặt-cổ: Kết mạc mắt không vàng, niêm mạc mắt nhạt Môi không khô, lưỡi sạch, gai không mất, amidan không sưng Tún giáp khơng to Khí quản khơng di lệch Tĩnh mạch cổ không tư thế 45o 3) Ngực Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở Không sẹo mổ, không ổ đập bất thường, không dấu mạch Khoảng liên sườn không dãn rộng Phổi: - Rung bên phổi - Gõ phổi - Rì rào phế nang êm dịu phế trường Tim: - Mỏm tim: khoang liên sườn V đường trung đòn trái, diện đập 1x2cm2 - Rung miêu (-), Dấu nảy trước ngực (-), Hardzer (-) - T1, T2 đều, rõ, tần số 80 lần/phút, không âm thổi 4) 5) 6) VII Bụng Bụng cân đối, di động thở, không mạch, không THBH, không sẹo, không u Nhu động ruột: lần/ phút Gõ khắp bụng Bụng mềm, không điểm đau khu trú, đề kháng thành bụng (-), phản hồi gan – cảnh (-) Gan: bờ khoang liên sườn V đường trung đòn phải, bờ không sờ thấy, chiều cao gan khoảng 8cm Lách không sờ chạm Thận: chạm thận (-), rung thận (-) Thần kinh – Cơ xương khớp: Cổ mềm, khơng dấu thần kinh định vị ́u ½ người (T) Sức tay (T), chân (T): 4/5 Sức tay (P), chân (P): 5/5 Các quan khác Chưa ghi nhận bất thường TÓM TẮT BỆNH ÁN: BN nữ, 58 tuổi, nhập viện vì nặng đầu vùng trán, qua hỏi bệnh thăm khám ghi nhận đươc các triệu chứng sau đây: TCCN: - Nặng đầu vùng trán kèm choáng váng TCTT: - HA 180/110 mmHg 160/70 mmHg 140/70 mmHg - Sức tay (T), chân (T): 4/5 Tiền căn: - năm trước, Tai biến mạch máu não – THA – ĐTĐ type - năm trước, đục thuy tinh thể mắt, đã phẫu thuật mắt (T) - Hay ăn mặn, đồ VIII ĐẶT VẤN ĐỀ Cơn tăng huyết áp Tiền TBMMN – THA – ĐTĐ type IX CHẨN ĐỐN Chẩn đốn sơ bộ: Cơn tăng hút áp khẩn cấp/Tăng huyết áp nguyên phát độ II theo JNC VII – TBMMN cũ – ĐTĐ type X BIỆN LUẬN: Cơn tăng huyết áp Bệnh nhân đột ngột nặng đầu vùng trán kèm xây xẩm choáng váng, huyết áp đo tại nhà 180mmHg, sau ngậm viên Captoril 2,5mg huyết áp giảm còn 160/70mmHg Bệnh nhân không yếu liệt, không nhìn mờ tiến triển, nước tiểu bình thường HATT >= 180mmHg không tổn thương quan đích tiến triển Nghĩ nhiều tăng huyết áp khẩn cấp Yếu tố thúc đẩy tăng huyết áp: BN ăn mặn Không tuân thu điều trị Stress (suy nghĩ, lo lắng nhiều) Bệnh tăng huyết áp mạn Bệnh nhân đo huyết áp tại nhà 180/110 mmHg, khám ghi nhận HA 140/70 mmHg (đã dùng thuốc), tiền đươc chẩn đoán THA cách năm, có theo dõi điều trị huyết áp thường xuyên BN có tăng huyết áp mạn HA lúc phát 220/120mmHg Tăng huyết áp độ II theo JNC VII Biến chứng: - Thần kinh: BN yếu ½ người (T) năm nay, đươc chẩn đoán tai biến mạch máu não lúc phát THA Hiện tại bệnh nhân khơng ́u liệt thêm, khám khơng có dấu thần kinh định vị Tai biến mạch máu não cũ - Tim (Phì đại thất T, suy tim, bệnh mạch vành): BN khơng đau ngực, khơng khó thở nằm, hay gắng sức, khám nhịp tim 80 lần/phút, tim không to, không gallop T3 BN lớn tuổi, thừa cân, có tiền ĐTĐ type 2, THA đã có biến chứng não nên loại trừ Đề nghị ECG, siêu âm tim - Thận: BN không tiểu bọt, tiểu máu Đề nghị Ure, Creatinine, siêu âm thận, ion đồ - Mắt: Hiện tại mắt (T) BN nhìn rõ, mắt (P) nhìn mờ, BN có tiền đục thuy tinh thể Soi đáy XI 1) 2) a) - mắt kiểm tra CẬN LÂM SÀNG Đề nghị CLS Thường quy: CTM, sinh hoá máu, X-quang ngực thẳng, TPTNT, AST, ALT, lipid máu Chấn đoán: Đường huyết, HbA1c Biến chứng: ECG, Siêu âm tim, ure, creatinine, siêu âm thận, soi đáy mắt, Ion đồ Kết CLS ECG Đọc ECG: Tốc độ chạy giấy: 25mm/s Test millivolt: 10mm/1mV b) c) Nhịp xoang đều, tần số 80 lần/phút Trục điện tim lệch T Không hình ảnh lớn nhĩ, lớn thất P R/aVL+S/V3=23mm > 20mm (Cornell) Theo dõi lớn thất T Siêu âm tim kiểm tra Không block AV, không block nhánh T đảo chiều V3, V4 Nghĩ có thiếu máu tim cục bợ Siêu âm tim Khơng dịch màng ngồi tim Không hẹp hở các van tim Không tăng áp phổi Không rối loạn vận động vùng Chức tâm thu thất T bảo tồn EF=65% Không lớn thất T, khơng suy tim Sinh hố máu Glucose HbA1c Ure Creatinine 17.27 8.7 5.5 112.5 3.9 – 6.1 mmol/L < 6.5% 2.5 – 7.5 mmol/L Nam 62-120; Nữ 53-100 µmol/L 3.9 – 5.2 mmol/L 0.46 – 1.88 mmol/L >=0.9 mmol/L