Chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp

Số bệnh nhân THA được điều trị còn ít.. Số bệnh nhân THA được điều trị theo đúng cách cũng không nhiều.. .Sử dụng băng quấn đúng tiêu chuẩn .Đặt băng quấn ngang mức tim của bệnh n

TĂNG HUYẾT ÁP TỪ CHẨN ĐOÁN ĐẾN ĐIỀU

TRI

Nguyễn Tất Trung YE

THA: YẾU TỐ NGUY CƠ QUAN TRỌNG NHẤT TRONG CÁC BỆNH TIM MẠCH

TRÊN THẾ GiỚI

Số người bị THA rất lớn trong cộng đồng

Tỷ lệ THA đang có khuynh hướng tăng rõ

Số người THA được chẩn đoán còn thấp

Số bệnh nhân THA được điều trị còn ít

Số bệnh nhân THA được điều trị theo đúng cách cũng không nhiều

mà: Các biến chứng của THA lại:

- Rất thường gặp

- Hình thái: đa dạng

- Mức độ: nặng nề gây tàn phế, thậm chí có thể tử vong

WHO - Preventing Chronic diseases A vital investment: 2005

B¹n cã biÕt ?

 Năm 2003 trong số 58 triệu ca tử vong trên toàn thế giới có 35 triệu ca là

do các bênh không lây nhiễm

 Bệnh tim mạch là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ( chiếm 30%- tương ứng 17, 5 triệu người / năm

 Phân tích gộp 61 nghiên cứu quan sát, tiến cứu:

 Trên 1 triệu người trưởng thành

Huyết áp Tâm thu trung bình

Lewington et al Lancet 2002;360:1903–13

HIỆU QUẢ CỦA HẠ HA

Hạ HA làm giảm nguy cơ tim mạch

Hạ HA ít cũng mang lại lợi ích rõ rệt

TỶ LỆ TĂNG HUYẾT ÁP CỦA NGƯỜI LỚN TRÊN THẾ GIỚI

 Điều tra dịch tễ cho thấy THA gia tăng nhanh tại cộng đồng

 1960 : 1% dân số trưởng thành ở miền Bắc.

 1976 : 1,9% dân số trưởng thành ở miền Bắc.

 1992 : 11,7% dân số trưởng thành cả nước.

 1999 : 16,1% tại nội & ngoại thành Hà nội.

 2002 : 16,3% ≥ 25 tuổi ở các tỉnh miền Bắc.

 2008 : 25,1% ≥ 25 tuổi trong cả nước

TÌNH HÌNH BỆNH THA TẠI VIỆT NAM

 Với dân số hiện nay khoảng 87 triệu người, Việt nam ước tính có khoảng 7,3 triệu người bị THA.

II Chẩn đoán-phân độ THA

1 Cách đo huyết áp tại phòng khám:

.Bệnh nhân phải nghỉ ngơi 3-5 phút

.Nên đo ít nhất 2 lần cách nhau 1-2 phút ở tư thế ngồi,đo thêm lần nữa nếu 2 lần đo khác biệt nhiều và có thể lây HA trung bình

.Đo lặp lại trong TH bệnh nhân rối loạn nhịp như rung nhĩ

.Sử dụng băng quấn đúng tiêu chuẩn

.Đặt băng quấn ngang mức tim của bệnh nhân

.Dùng ống nghe để xác định HA TT và HA TTr theo pha I và pha IV của korotkoff

.Đo HA cả 2 tay trong lần khám đầu tiên , nếu thấy sự khác biệt lấy con số HA cao hơn coi như trị số tham khảo

.Đối với bệnh nhân cao tuổi, đái tháo đường hoặc nghi ngờ hạ HA tư thế nên đo HA lần đầu, sau 3 phút đo lại ở tư thế đứng

2 Chẩn đoán THA

HATT ≥ 140 và/hoặc HATTr ≥ 90 mmHg trong ít nhất 2 lần đo ( cán bộ y tế đo đúng

Ngoài ra còn có trong trường hợp bệnh nhân đã được chẩn đoán và đang điều trị thuốc huyết áp

Huyết áp tâm thu

Và Hoặc

Huyết áp tâm trương

Đo huyết áp bằng máy lưu động

24h

II Chẩn đoán – phân độ THA

Phân độ THA HA tâm thu (mmHg) HA tâm trương (mmHg)

PHÂN Đ THA THEO JNC VII NĂM 2003 Ộ

PHÂN Độ THA HATT (mmHg) HATTr (mmHg)

Bỡnh thường < 120 và < 80

Tiền THA 120 - 139 và/ hoặc 80 – 89

THA độưI 140 – 159 và/hoặc 90 - 99

4 Phân loại THA

1 Tăng huyết áp tâm thu đơn độc: HA TT >= 140 mmHg và HA TTr < 90 mmHg

2 Tăng huyết áp tâm trương đơn độc: HA TT < 140 mmHg và HA TTr >= 90 mmHg

3 Tăng huyết áp áo choàng trắng : Đo HA ở nhà bình thường nhưng đo HA tại bệnh viện tăng

4 Tăng huyết áp ẩn dấu: HA tại phòng khám bình thường nhưng HA tại nơi khác lại tăng

5 Tăng huyết áp giả tạo

II Khám bệnh nhân tăng huyết áp

1 Đánh giá yếu tố nguy cơ

2 Xác định nguyên nhân tăng huyết áp

 90 % THA nguyên phát ( vô căn)

•Hẹp quai động mạch chủ

•Do thuốc: NSAID, corticoid, thuốc ngừa thai, cam thảo

Khuyến cáo để giảm HA và / hoặc các yếu tố nguy cơ tim mạch

Dùng rượu bia chất alcohol vừa phải Giới hạn 20 – 30g/ ngày đối với nam

10 – 20g/ ngày đối với nữ Hàng ngày tăng cường rau củ quả, trái cây , ít chất béo

< 88 cm đối với nữ

Không hút thuốc lá, tránh xa khói thuốc

III Điều trị

III Điều trị

Nghệ thuật phối hợp thuốc

Step 4

Summary of antihypertensive drug treatment

A + C2

A + C + D

Huyết áp kháng tri

A + C + D + Xem xét lợi tiểu hoăăc chẹn alpha hoăăc chẹn beta

Tham vấn ý kiến chuyên gia

JNC VIII 2014

Lợi tiểu

Chẹn Beta đưa vào liệu trình nếu có chỉ định bắt buộc

Huyết áp mục tiêu?

ESC 2013:

Mọi bệnh nhân đều cần được điều trị để đạt mục tiêu HA tâm thu dưới 140 mmHg,

trừ trường hợp bệnh nhân tiểu đường (mục tiêu HA tâm trương < 85 mmHg) và người < 80 tuổi (mục tiêu HA tâm thu từ 140-150 mmHg, có thể hạ xuống dưới mức 140 mmHg nếu bệnh nhân khoẻ mạnh).

 THA >18 tuổi mức hạ HA chung : , 140/90 mmHg

mức hạ HA < 130/80 mmHg( không còn được chấp nhận)

- Bệnh thận mạn

- Đái tháo đường

- Hội chứng chuyển hóa

- Microalbumin niệu

- Bệnh mạch vành

 THA > 80 tuổi: Mức hạ HA < 150/90 mmHg, nếu có Đái tháo đường, Bệnh thận mạn <140/90 mmHg

Kiểm soát tất cả các yếu tó nguy cơ đi kèm

Chọn phương thức điều trị có chứng cứ giảm sự tối đa nguy cơ lâu dài toàn bộ về bệnh suất và tử suất tim mạch

Điều trị tăng huyết áp không có chỉ định bắt buộc

TARGET <140/90 mmHg

Quan tâm đến

• Sự tuân thủ

• THA thứ cấp

• Các thuốc khác hoặc lối sống

• Hiệu quả áo choàng trắng

blocker*

Điều trị THA / bệnh nhân mới bị NMCT

Long-actingDihydropyridine CCB*

Beta-blocker and ACEI or ARB

Điều trị tăng huyết áp kèm rối loạn chức năng thất trái

Beta-blockers used in clinical trials were bisoprolol, carvedilol and metoprolol

If additional therapy is needed:

• Diuretic (Thiazide for hypertension; Loop for volume control)

• for CHF class III-IV or post MI: Aldosterone Antagonist

Rối loạn chức năng tâm thu

• ACEI and Beta blocker

• if ACEI intolerant: ARB Titrate doses of ACEI or ARB to those used in clinical trials

If ACEI and ARB are contraindicated: Hydralazine and Isosorbide dinitrate in combination

If additional antihypertensive therapy is needed:

• ACEI / ARB Combination

• Long-acting DHP-CCB (Amlodipine)Non dihydropyridine CCB

Điều trị THA / bệnh nhân có bệnh mạch máu não

Chú ý thật thận trọng trong giảm HA ở tất cả BN TBMN, TIA ở giai

đoạn cấp tính.

ACEI / diuretic là sự kết hợp

được ưu tiên

Đột quỵ TIA

Kết hợp giữa ACEI và ARB ko được khuyến cáo

Điều trị THA / bệnh thận mạn không do ĐTĐ

Bệnh thận mạn tính có protein niệu*

ACEI/ARB: Bilateral renal artery stenosis

ACEI or ARB (nếu ACEI ko dung nạp)

Kết hợp với các thuốc khác

Liệu pháp kết hợp: Thiazide diuretic.

Thay thế: lợi tiểu quai, nếu tăng thể tích dịch

HA đích: < 130/80 mmHg

* albumin:creatinine ratio [ACR] > 30 mg/mmol

or urinary protein > 500 mg/24hr

Theo dõi sát K+ và creatinine ở b/n bệnh thận mạn tính mà dùng ACEI / ARB

Kết hợp giữa ACEI và ARB cơ bản ko được chỉ định khi ko có Protein niệu

Điều trị THA / bệnh mạch máu thận

Ko có chỉ định điều trị đặc biệt Bệnh mạch máu thận

Thật chú ý trong trường hợp có hẹp ĐM thận hai bên

Điều trị Tăng huyết áp kèm đái tháo đường

Creatinine > 150 µmol/L or creatinine clearance < 30 ml/min ( 0.5 ml/sec) thay Thiazide bằng lợi tiểu quai khi cần kiểm

soát thể tích

Ngưỡng ≥ 130/80 mmHg và mục tiêu < 130/80 mmHg

ĐTĐ

Có bệnh thận

Phối hợp > 2 thuốc

Có thể cần > 3 thuốc để đạt HA mục tiêu

Sự phối hợp các thuốc hạng 2 có thể xem xét như điều trị ban đầu nếu HATTh >20 mmHg

or HATTr >10 mmHg trên mức HA mục tiêu

Điều trị THA / bệnh nhân hút thuốc lá

Lợi ích của việc điều trị b/n THA có hút thuốc lá với chẹn bêta là ko chắc chắn ở những b/n ko có chỉ định

đặc biệt như ĐTN hay NMCT

MRC Working Party MRC trial of treatment of mild hypertension: 1985 Jul 13;291(6488):97-104.