Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường tại khoa nội tiết bệnh viện đa khoa tỉnh hà tĩnh

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI TRẦN VĂN TRUNG KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TẠI KHOA NỘI TIẾT BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH HÀ TĨNH LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I HÀ NỘI: 2014 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI TRẦN VĂN TRUNG KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TẠI KHOA NỘI TIẾT BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH HÀ TĨNH LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP I CHUYÊN NGÀNH: TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC MÃ SỐ: CK60.72.04.12 Nơi thực hiện: Bệnh viện Đa Khoa tỉnh Hà Tĩnh Thời gian thực hiện: Tháng 11/2013 – 03/2014 Người hướng dẫn khoa học: TS Nguyễn Thị Liên Hương HÀ NỘI: 2014 LỜI CẢM ƠN Quá trình học tập hồn thành Luận văn Dược sĩ Chun khoa I khóa 15 Trường Đại học Dược tổ chức, thân tiếp nhận nhiều kiến thức chuyên môn để phục vụ cho công tác nghành, cho xã hội Trước hết cho phép tơi bày tỏ lịng kính trọng, lịng biết ơn lời cảm ơn sâu sắc tới cô giáo TS Nguyễn Thị Liên Hương người tận tình trực tiếp hướng dẫn giúp đỡ suốt thời gian học tập, nghiên cứu hồn thành luận văn tốt nghiệp Tơi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu Trường Đại học Dược Hà Nội, Phòng đào tạo sau Đại học, Bộ mơn quản lý kinh tế Dược, Phịng ban Bộ mơn q thầy giáo nhiệt tình giảng dạy, trang bị cho nhiều kiến thức chuyên môn tạo điều kiện giúp đỡ tơi q trình học tập Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, phịng ban, mơn Trường Cao đẳng Dược TW động viên tạo điều kiện giúp đỡ tơi q trình học tập sinh hoạt Trường Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, phịng Đào tạo, Bộ mơn Dược – YHCT Trường Cao Đẳng y tế Hà tĩnh giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình học tập nghiên cứu hồn thành khóa luận văn tốt nghiệp Tôi xin trân trọng gửi lời cảm ơn tới Ban giám đốc, phòng kế hoạch tổng hợp, khoa Nội tiết bệnh viện Đa khoa tỉnh Hà Tĩnh tận tình giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình học tập nghiên cứu bệnh viện Tôi xin biết ơn gửi lời cám ơn đến gia đình, bạn bè tập thể lớp dược Chuyên khoa khóa15 tạo điều kiện ủng hộ tơi suốt q trình học tập hồn thành ln văn tốt nghiệp Tơi xin chân thành cảm ơn! Hà tĩnh, ngày 22 tháng năm 2014 HỌC VIÊN Trần Văn Trung CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự – Hạnh Phúc BÁO CÁO SỬA CHỮA LUẬN VĂN DSCK CẤP I KHĨA 15 Kính gửi: - Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp DSCK cấp I - Phòng Sau đại học Trường đại học Dược Hà Nội - Cô giáo hướng dẫn TS Nguyễn Thị Liên Hương Họ tên học viên: Trần Văn Trung Tên đề tài: “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp bệnh nhân đái tháo đường khoa Nội tiết bệnh viện Đa khoa tỉnh Hà Tĩnh” Chuyên ngành: Tổ chức quản lý Dược Mã số: CK 60.72.04.12 Đã bảo vệ luận văn tốt nghiệp DSCK cấp I vào hồi 11 35 phút ngày 24 tháng năm 2014 Trường cao đẳng Dược TW Hải Dương theo Quyết định số 671/QĐ-DHN ngày 01 tháng 10 năm 2013 Hiệu trưởng Trường đại học Dược Hà Nội NỘI DUNG SỬA CHỮA, HOÀN CHỈNH Những nội dung sửa chữa theo yêu cầu Hội đồng - Mục tiêu trang 2: (Chất lượng sử dụng thuốc) sửa thành( hiệu sử dụng thuốc) - Tài liệu tham khảo tiếng anh: 20 tài liệu lược lại 07 tài liệu: Những nội dung xin bảo lưu (nếu có): khơng có Hà Nội, ngày 31 tháng năm 2014 Xác nhận cán hướng dẫn TS Nguyễn Thị Liên Hương Học viên Trần Văn Trung MỤC LỤC Trang Đặt vấn đề 01 Chương Tổng quan 03 1.1 Dịch tể học bệnh tăng huyết áp đái tháo đường 03 1.1.1 Tình hình bệnh tăng huyết áp giới 03 1.1.2 Tình hình bệnh tăng huyết áp Việt Nam 03 1.1.3 Tình hình bệnh tăng huyết áp có kèm đái tháo đường 03 1.2 Bệnh tăng huyết áp 04 1.2.1 Định nghĩa 04 1.2.2 Những nguyên nhân 04 1.2.3 Các yếu tố nguy 05 1.2.4 Phân loại bệnh tăng huyết áp 05 1.3 Tăng huyết áp bệnh nhân đái tháo đường 06 1.3.1 Mối liên quan tăng huyết áp đái tháo đường 06 1.3.2 Cơ chế bệnh sinh tăng huyết áp bệnh nhân tăng huyết áp có kèm đái tháo đường 07 1.4 Điều trị tăng huyết áp bệnh nhân tăng huyết áp có kèm đái tháo đường 08 1.4.1 Nguyên tắc mục tiêu điều trị 09 1.4.2 Biện pháp điều trị không dùng thuốc 09 1.4.3 Thuốc điều trị tăng huyết áp bệnh nhân tăng huyết áp có kèm đái tháo đường 11 1.5 Một số nghiên cứu tăng huyết áp có kèm theo đái tháo đường 19 Chương Đối tượng phương pháp nghiên cứu 21 2.1 Đối tượng nghiên cứu 21 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 21 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 21 2.1.3 Địa điểm nghiên cứu 21 2.1.4 Thời gian nghiên cứu 21 2.2 Phương pháp nghiên cứu 21 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 21 2.2.2 Cách tiến hành nghiên cứu 21 2.2.3 Mẫu nghiên cứu 21 2.3 Nội dung nghiên cứu 22 2.4 Cơ sở đánh giá 23 2.5 Xử lý kết nghiên cứu 24 Chương Kết 26 3.1 Đặc điểm bệnh nhân 26 3.2 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp bệnh nhân tăng huyết áp có kèm đái tháo đường 34 3.3 Nhận xét hiệu điều trị tăng huyết áp bệnh nhân tăng huyết áp có kèm đái tháo đường Chương Bàn luận 4.1 Đặc điểm bệnh nhân 38 40 40 4.2 Tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp bệnh nhân tăng huyết áp có kèm đái tháo đường 4.3 Sự thay đổi số huyết áp bệnh nhân trước sau viện 4.4 Hiệu điều trị tăng huyết áp bệnh nhân tăng huyết áp có kèm đái tháo đường 47 Kết luận kiến nghị 50 Tài liệu tham khảo Phụ lục Phiếu thông tin Danh sách bệnh nhân mẫu nghiên cứu DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ACEI: Angiotensin - Converting Enzyme Inhibitor (thuốc ức chế men chuyển) ADR: Adverse Drug Reaction (Phản ứng bất lợi thuốc) ARB: Angiotensin II Receptor Blocker (Thuốc ức chế thụ thể Angiotensin II) AT1: Angiotensin I AT2: Angiotensin II BB: Beta blocker (thuốc chẹn  giao cảm) BC: Biến chứng CCB: Calcium Channel Blocker (Thuốc chẹn kênh Calci) CĐ: Chỉ định CQĐ: Cơ quan đích DASH: Dietary Approaches to Stop Hypertension (Chế độ ăn ngăn chặn tăng huyết áp) ĐTĐ: Đái tháo đường GĐ: Giai đoạn BMK: Bệnh mắc kèm HA: Huyết áp HAMT: Huyết áp mục tiêu HATTh: Huyết áp tâm thu HATTr: Huyết áp tâm trương JNC VII: The Seventh Report of the Joint National Committee on prevention dectection, evaluation, and treatment of high blood pressure (Báo cáo lần thứ ngăn ngừa, phát hiện, đánh giá điều trị tăng huyết áp Ủy ban Liên hợp quốc gia Hoa Kỳ) NHBPEP: The National High Blood Pressure Education Program (Chương trình giáo dục tăng huyết áp Ủy ban Liên hợp Quốc gia Hoa Kỳ) NSAID: Non Steroidal AntiImflamamtory Drug (Thuốc chống viêm không Steroid) THA: Tăng huyết áp TM: Tim mạch WHO: World Health Organization (Tổ chức Y tế giới) DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 1.1 Phân loại tăng huyết áp người từ 18 tuổi trở lên 06 Bảng 1.2 Kết điều chình lối sống để điều trị tăng huyết áp 10 Bảng 1.3 Các thuốc tác động lên hệ Renin – Angiotensin 14 Bảng 1.4 Các thuốc chẹn kênh Calci thường dùng 15 Bảng 1.5 Các thuốc chẹn  giao cảm thường dùng Bảng 1.6 Các thuốc chẹn  giao cảm thường dùng 16 17 Bảng 1.7 Các thuốc lợi tiểu thường dùng 18 Bảng 2.1 Các đặc điểm ĐTĐ typ1 ĐTĐ typ 23 Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi giới tính 26 Bảng 3.2 Phân bố tiền sử tăng huyết áp bệnh nhân 28 Bảng 3.3 Phân loại bệnh nhân theo giai đoạn tăng huyết áp 28 Bảng 3.4 Mối liên quan tiền sử bệnh giai đoạn tăng huyết áp 30 Bảng 3.5 Các typ đái tháo đường mẫu nghiên cứu 30 Bảng 3.6 Các yếu tố nguy kèm theo 31 Bảng 3.7 Tần suất yếu tố nguy kèm theo 31 Bảng 3.8 Tỷ lệ tổn thương quan đích biến chứng 32 Bảng 3.9 Tần suất tổn thương quan đích biến chứng 33 Bảng 3.10 Thời gian mắc tăng huyết áp đái tháo đường 33 Bảng 3.11 Các thuốc điều trị THA sử dụng mẫu nghiên cứu 34 Bảng 3.13 Mối liên quan kiểm soát HA thay đổi liệu pháp điều trị 37 Bảng 3.14 Các tương tác thuốc - thuốc bất lợi 37 Bảng 3.15 Các tương tác thuốc điều trị THA bệnh ĐTĐ 38 Bảng 3.16 Thời gian điều trị bệnh viện 38 Bảng 3.17 Tỷ lệ phối hợp thuốc gây tương tác bất lợi 39 Bảng 3.18 Hiệu thay đổi liệu pháp điều trị 39 Bảng 3.19 Tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu viện 39 DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, BIỂU ĐỒ Trang Hình 1.1 Mối liên quan kháng Insulin bệnh lý mạch máu 08 Hình 1.2 Vai trị men chuyển Angiotensin I 12 Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 27 Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 27 Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ % bệnh nhân tăng huyết áp giai đoạn giai đoạn 28 Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ % bệnh nhân nam, nữ tăng huyết áp giai đoạn tăng huyết áp giai đoạn Biểu đồ 3.5 Tần suất yếu tố nguy kèm theo 29 32 Biểu đồ 3.6 Tần suất tổn thương quan đích biến chứng 33 Biểu đồ 3.7 Thời gian mắc tăng huyết áp đái tháo đường 34 Biểu đồ 3.8 Tỷ lệ % nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp 36 ĐẶT VẤN ĐỀ Tăng huyết áp (THA) vấn đề toàn thể cộng đồng nhân dân toàn giới quan tâm hàng đầu THA bệnh tim mạch phổ biến có tỷ lệ mắc bệnh ngày tăng với biến chứng nặng nề gây tàn phế tử vong Hiện tỷ lệ mắc bệnh THA người trưởng thành chiếm 11,7% 26 Nhiều nghiên cứu cho thấy việc khơng kiểm sốt tình trạng THA nguyên nhân dẫn đến người bệnh bị đột quỵ Đây nguyên nhân làm tăng cao nguy đau thắt ngực, đau tim, suy tim suy thận Ở người bệnh Đái tháo đường (ĐTĐ), THA cịn gây số vấn đề nghiêm trọng thị lực, dẫn đến nguy mù lòa cho người bệnh 28 Tốc độ phát triển ĐTĐ nhanh, bệnh phát triển nhanh (Ung thư, TM, ĐTĐ) với biến chứng nghiêm trọng Tại Hoa Kỳ, THA lý phổ biến bệnh nhân đến khám bác sĩ Mặc dù bệnh nguy hiểm đến 90% trường hợp bệnh nhân THA chưa tìm thấy nguyên nhân Trong thời gian qua, nhà y dược học toàn giới nghiên cứu tìm hiểu bệnh THA tìm thuốc có hiệu lực tốt điều trị bệnh THA việc dự phòng biến chứng Tỷ lệ tử vong tai biến mạch máu não bệnh tim mạch vành, biến chứng THA giảm 40 - 60% - thập kỷ qua phản ánh tỷ lệ điều trị THA thành công tăng lên 30 Ngày nay, với phát triển không ngừng y dược học giới, thuốc điều trị THA nghiên cứu sản xuất nhiều dạng chế phẩm bào chế khác nhau, với dược chất khác nhau, hàm lượng khác nhau, biệt dược khác Điều cho phép thầy thuốc lựa chọn liệu pháp trị tối ưu trường hợp bệnh nhân THA nhằm đảm bảo mục tiêu sử dụng thuốc hợp lý - an toàn - hiệu kinh tế Ở nước ta, tỷ lệ bệnh nhân THA, ĐTĐ ngày tăng Mặc dù ngành y tế gặp nhiều khó khăn cơng tác điều trị chăm sóc bệnh nhân ln trọng Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hà tĩnh bệnh Nghiên cứu Vương Đình Cường nghiên cứu 31 bệnh nhân THA Viện Tim mạch Việt Nam có 26 bệnh nhân liên quan có tiền sử THA chiếm tỷ lệ 83,9% [12] Nghiên cứu Ngơ Trí Diễm nghiên cứu 390 bệnh nhân THA Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An có 281 bệnh nhân có tiền sử THA chiếm tỷ lệ 72,1% [13] Kết nghiên cứu thấp so số tác giả nguyên nhân bệnh viện Đa khoa Hà tĩnh bệnh viện tuyến tỉnh, thời điểm quy mơ bệnh viện chưa lớn nên số bệnh nhân phát có tiền sử THA họ lựu chọn đến bệnh viện có quy mơ lớn hoăc bệnh viện trung ương để điều trị 4.1.3 Phân loại giai đoạn tăng huyết áp Trong mẫu nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân THA giai đoạn chiếm 60,67% cao tỷ lệ bệnh nhân THA giai đoạn chiếm 39,33% Kết phù hợp với kết nghiên cứu Ngơ Trí Diễm (tỷ lệ bệnh nhân THA giai đoạn chiếm 80,50% cao so với tỷ lệ bệnh nhân THA giai đoạn chiếm 19,50%).[13] Các kết ngược với điều tra dịch tễ học THA Nguyên nhân trường hợp bệnh nhẹ nghiêm trọng thường đến khám bệnh viện đến khám định điều trị ngoại trú nhà 4.1.4 Mối liên quan tiền sử bệnh giai đoạn tăng huyết áp Tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử THA nhóm THA giai đoạn (14,61%) thấp tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử THA nhóm THA giai đoạn (31,46%) (Bảng 3.4) Điều cho thấy có mối liên quan giai đoạn THA tiền sử THA mẫu nghiên cứu Tuy nhiên từ năm 1973, Finnerty F.A nhận thấy thời gian bị bệnh yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến giai đoạn THA Nghiên cứu Ngơ Trí Diễm nghiên cứu 390 bệnh nhân THA Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử THA nhóm THA giai đoạn (74,5%) cao rõ rệt so với nhóm THA giai đoạn (61,8%) (p 40 tuổi thuộc nhóm tuổi đặc điểm lứa tuổi ĐTĐ typ (Bảng 3.5) 4.1.6 Các yếu tố nguy Số bệnh nhân có kèm theo yếu tố nguy cao 87,64% Trong 61 trường hợp có yếu tố nguy kèm theo, chiếm tỷ lệ cao 68,54%; 10 trường hợp có từ yếu tố nguy trở lên (11,23%); trường hợp có yếu tố nguy kèm theo (5,62%); có trường hợp có yếu tố nguy chiếm tỷ lệ thấp 2,25% (Bảng 3.7) Trong yếu tố nguy kèm theo, tuổi cao yếu tố nguy phổ biến với 61 bệnh nhân chiếm 68,54% (Bảng 3.6) Tuổi cao yếu tố nguy bệnh lý TM, Sự lão hóa kèm thay đổi cấu trúc, chức hệ TM trở thành tình trạng bệnh lý [13] Tiếp theo hút thuốc 27 bệnh nhân (30,34%) (Bảng 3.6) Hút thuốc nguy gây nên nhiều bệnh tật, chất độc từ thuốc chứng minh nguyên nhân gây nên bệnh lý TM ung thư, mức độ THA gia tăng theo số gói thuốc hút năm Tác động thuốc báo động nhiều phương tiện thông tin đại chúng; Thuốc ảnh hưởng đến TM mà gây tác hại xấu cho nhiều quan khác [31], [22] 16 trường hợp có tiền sử gia đình bệnh TM chiếm 17,98% Theo WHO di truyền yếu tố nguy bệnh TM Đối với THA, tiền sử gia đình hệ (Cha, mẹ, anh chị em ruột) kết hợp với tuổi giới làm nặng thêm tình trạng THA [1] 42 Béo phì chiếm 8,99% rối loạn lipid huyết chiếm tỷ lệ 10,11% Tăng lipid máu dẫn đến xơ vữa mạch não mạch máu tồn thể, làm cho lịng mạch bị chít hẹp, cấu trúc thành mạch khơng ổn định dẫn đến dễ gây vỡ mạch máu có THA Tập san y học New England Journal of Medicine công bố nghiên cứu quan trọng, nhà khoa học tính tốn cần giảm lượng Cholesterol máu khoảng 2mmol/l làm giảm nguy bệnh tim đột quỵ khoảng 16% [13] 4.1.7 Tổn thương quan đích biến chứng Trong tồn mẫu nghiên cứu, có 78 trường hợp bị tổn thương CQĐ/BC, chiếm tỷ lệ 87,64%; 61 trường hợp có tổn thưởng tổn thương CQĐ/BC (68,54%); 14 trường hợp có tổn thương CQĐ/BC chiếm 15,73%; 03 trường hợp có tổn thương CQĐ/BC chiếm 3,37% (Bảng 3.9) Tổn thương quan đích hậu phổ biến tình trạng THA bệnh nhân ĐTĐ theo thời gia Khi HATTh HATTr tăng thêm 20/10mmHg khả tử vong bệnh tim thiếu máu đột quỵ tăng lên gấp đôi [38] 4.1.8 Thời gian mắc tăng huyết áp đái tháo đường Trong số 89 bệnh nhân mẫu nghiên cứu có 20 bệnh nhân ĐTĐ phát trước bị THA, chiếm tỷ lệ 22,47%; có 15 bệnh nhân phát ĐTĐ sau bị THA chiếm tỷ lệ 16,85%; có bệnh nhân ĐTĐ phát lúc với tăng huyết áp chiếm 7,87% có 47 bệnh nhân khơng phát rõ thời gian mắc ĐTĐ so với THA chiếm 52,81% (Bảng 3.8) THA thường phối hợp với ĐTĐ, đơi khí có trước ĐTĐ xuất hiện, thơng thường bệnh lý thận ĐTĐ, xơ vữa; tần suất gặp nhiều ĐTĐ typ béo phì, có tương quan béo phì THA [25] Nhiều nghiên cứu cho thấy THA ĐTĐ hai thể bệnh độc lập, song lại ảnh hưởng qua lại với khăng khít, đặc biệt bệnh nhân bị rối loạn lipid huyết đề kháng Insulin phối hợp làm gia tăng nguy biến chứng TM Rất khó để biết THA có trước hay ĐTĐ có trước, lẽ gia tăng đường máu thường diễn tiến âm thần Khi bệnh biểu có thời gian đường máu tăng cao trước [18] 43 4.2 TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP Ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP CÓ KÈM ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 4.2.1 Các thuốc điều trị tăng huyết áp sử dụng mẫu nghiên cứu - Nhóm thuốc ức chế men chuyển thuốc dùng phổ biến nhất, chiếm tỷ lệ 47,55% mẫu nghiên cứu (Bảng 3.9) Trong biệt dược Ednyt đinh dùng nhiều (41,26%) so với Dorover (6,29%) - Tiếp đên nhóm thuốc chẹn kênh Calci định dùng phổ biến chiếm 41,26% Trong đó, Nifedipin 20mg định sử dụng nhiều với 31 trường hợp, chiếm tỷ lệ 21,68%, Amlodipin 5mg định dùng 23 trường hợp chiếm 16,08% Danh mục thuốc bảo hiểm y tế Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hà tĩnh ln có nhóm CCB, mặt khác hầu hết bệnh nhân lớn tuổi nên nhóm thuốc CCB lựa chọn hàng đầu Bác sĩ Kết phù hợp với khuyến cáo sử dụng thuốc điều trị THA bệnh nhân THA có kèm ĐTĐ Nhóm CCB ACEI ngày ưa chuộng điều trị THA nói chung THA bệnh nhân THA có kèm ĐTĐ nói riêng tính phổ biến, hiệu quả, an tồn dễ dung nạp chúng Mặt khác, thuốc điều trị THA thuộc hai nhóm thuốc có thời gian bán thải dài, cần dùng liều viên/ngày, giúp bệnh nhân dễ tuân thủ điều trị - Nhóm ức chế thụ thể Angiotesin II dùng với tỷ lệ thấp nhất, chiếm 0,7% (1 trường hợp định Micardis viên 40mg) Điều không phù hợp với khuyến cáo ARB ưu tiên hàng đầu điều trị THA bệnh nhân THA có kèm ĐTD [20] Nguyên nhân danh mục thuốc bảo hiểm y tế bệnh viên khơng có biệt dược thuộc nhóm nên Bác sĩ hạn chế kê đơn thuốc kê đơn bệnh nhân phải tự mua - Thuốc lợi tiểu dùng ít, chiếm tỷ lệ 7,69% - Chẹn  dùng với tỷ lệ thấp nhất, chiếm tỷ lệ 1,4% Nhóm làm triệu chứng hạ đường huyết dùng phải theo dõi đường huyết chặt chẽ 44 - Nhóm thuốc tác động lên hệ thần kinh trung ương chiếm tỷ lệ 1,40% - Trong mẫu nghiên cứu không gặp trường hợp dùng chẹn  giao cảm 4.2.2 Các liệu pháp điều trị - Có đến 72 trường hợp dùng liệu pháp đơn độc khởi đầu để điều trị THA, chiếm tỷ lệ 80,90% Trong liệu pháp kết hợp thuốc định sử dụng ít, có 17 89 trường hợp, chiếm tỷ lệ 19,09% (Bảng 3.10) Theo khuyến cáo JNC VII 2/3 bệnh nhân THA cần phải phối hợp ≥ thuộc hạ HA từ nhóm thuốc khác để kiểm sốt HA [37] Do liệu pháp điều trị kết hợp thuốc nên trọng điều trị THA bệnh nhân THA có kèm ĐTĐ việc điều trị kết hợp nhiều loại thuốc biện pháp tốt để đạt kết tốt, lâu dài hạn chế tác dụng phụ - Trong liệu pháp điều trị đơn độc khởi đầu: Chẹn kênh Calci ức chế men chuyển dùng phổ biến nhất, chiếm tỷ lệ 30,34% 50,56% - Liệu pháp khởi đầu kết hợp thuốc: Chẹn kênh calci + ức chế mên chuyển phổ biến nhất, chiếm tỷ lệ 12,36% Liệu pháp kết hợp thuốc chẹn kênh Calci + lợi tiểu chiếm tỷ lệ 1,12%; Ức chế men chuyển + Lợi tiểu chiếm tỷ lệ 4,5% Đây kiểu phối hợp ngày sử dụng rộng rãi thực tế lâm sàng - Kết hợp thuốc chẹn kênh Calci + Ức chế men chuyển + Lợi tiểu chiếm tỷ lệ 1,12% Lợi tiểu dùng phối hợp với ức chế men chuyển để tránh tác dụng bất lợi gặp phải dùng đơn độc giảm K+ máu, ảnh hưởng tới việc tiết Insulin chuyển hóa glucose lipid [20] Có thể nhiều bệnh nhân mẫu nghiên cứu có tổn thương CQĐ/BC bệnh kèm nên Bác sĩ thường cân nhắc việc kê đơn nhiều loại thuốc khác số lượng nhóm thuốc điều trị bệnh lúc để điều trị cho bệnh nhân 45 4.2.3 Sự thay đổi liệu pháp điều trị tăng huyết áp Có 36 trường hợp thay đổi liệu pháp điều trị, chiếm tỷ lệ 40,45% (Bảng 3.11); 20 trường hợp kiểm sốt HA 16 trường hợp chưa kiểm soát HA Sự khác biệt thay đổi có thay đổi liệu pháp điều trị trường hợp HA chưa kiểm sốt khơng có ý nghĩa thống kê Tức khơng có mối liên quan HA kiểm soát hay chưa với thay đổi liệu pháp điều trị Nguyên nhân số trường hợp HA kiểm sốt có tương tác thuốc bất lợi nên phải thay đổi liệu pháp điều trị cho bệnh nhận Các trường hợp lại thay đổi liệu pháp điều trị vào kiểm soát số HA bệnh nhân Kiểm soát HA có ích lợi làm giảm biến cố TM: điều trị THA làm giảm nguy đột quỵ 35 - 40%, nhồi máu tim giảm 20 - 25% suy tim giảm 50% 4.2.4 Các tương tác thuốc - thuốc bất lợi (giữa thuốc điều trị THA thuốc khác) - Trong mẫu nghiên cứu, có trường hợp gặp phải tương tác thuốc thuốc bất lợi (giữa thuốc điều trị THA thuốc khác), chiếm tỷ lệ 1,12% (Bảng 3.12) Đó tương tác giưa ACEI (Ednyt) NSAID (Diclofenac) Diclofenac chất ức chế mạnh hoạt tính cyclooxygenase, làm giảm đáng kể tạo thành prostaglandin giãn mạch prostaglandin kích thích tiết Natri), nên đối kháng tác dụng hạ HA ACEI [13] Ngoài ra, prostaglandin có vai trị trì tưới máu thận phối hợp ACEI NSAID cịn làm tăng nguy suy thận [6] Người bệnh THA có kèm ĐTĐ thường kèm theo bệnh xương khớp nên việc dùng NSAID điều không tránh khỏi Tốt nên tránh phối hợp thuốc này, trường hợp cần thiết phải theo dõi HA chặt chẽ điều chỉnh liều ACEI - Khi kê đơn, Bác sĩ cần cân nhắc kỹ nguy cơ/ lợi ích nên tránh phối hợp nhóm thuốc thay thuốc khác để tránh hậu bất lợi cho người bệnh 46 4.2.5 Tương tác thuốc điều trị tăng huyết áp sử dụng mẫu nghiên cứu bệnh đái tháo đường Trong số thuốc điều trị THA gặp mẫu nghiên cứu, có Nifedipin gây tăng đường huyết có phục hồi, với 30 trường hợp chiếm 33,71% (Bảng 3.13) Tuy nhiên tương tác gặp (ARD < 1/1000) nên ảnh hưởng khơng đáng kể đến q trình điều trị Các thuốc điều trị THA cịn lại khơng có tương tác thuốc - bệnh với bệnh Đái tháo đường 4.2.6 Thời gian điều trị Bệnh viện - Số ngày điều trị trung bình Bệnh viện bệnh nhân mẫu nghiên cứu 12,21  0,802 ngày (Bảng 3.15) - Nhóm bệnh nhân THA giai đoạn có thời gian điều trị trung bình Bệnh viện 11,61  0,89 (ngày), dài so với thời gian điều trị trung bình Bệnh viện nhóm bệnh nhân THA giai đoạn 13,14  1,46 (ngày) khác biệt có ý nghĩa thống kê với t=1,76 < t0,05=1,96 Nguyên nhân bệnh nhân THA giai đoạn có số HA cao, kèm theo nhiều tổn thương quan đích biến chứng, bệnh tình diễn biến phức tạp so với bệnh nhân THA giai đoạn trình điều trị số bệnh nhân, người nhà bệnh nhân khơng chấp hành lịch trình điều trị bệnh viên nên họ xin làm thủ tục chuyển viện nên thời gian điều bệnh viện nhóm bệnh nhận THA giai đoạn ngắn so với nhóm THA giai đoạn 4.3 HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP Ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP CÓ KÈM ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 4.3.1 Tỷ lệ phối hợp thuốc không gây tương tác bất lợi - Trong tồn mẫu nghiên cứu, có 88 trường hợp khơng gặp tương tác thuốc bất lợi, chiếm tỷ lệ 98,87% - Giữa hai nhóm bệnh nhân nam bệnh nhân nữ, tỷ lệ khơng có tương tác thuốc bất lợi khác biệt không đáng kể nam: 50,56%; nữ: 48,31% (Bảng 3.17) Khơng có tương tác thuốc bất lợi góp phần nâng cao hiệu điều trị giảm thiểu hậu bất lợi Vì trình điều trị, Bác sĩ nên xem xét kỹ trước kê đơn để tránh tương tác thuốc bất lợi 4.3.2 Hiệu thay đổi liệu pháp điều trị 47 Có 36 trường hợp thay đổi liệu thuốc điều trị tồn mẫu nghiên cứu có 20 trường hợp đạt HAMT chiếm 55,56% 16 trường hợp không đạt HAMT chiếm 44,44% Sự thay đổi liệu pháp điều trị vào số HA bệnh nhân kiểm soát hay chưa; thuốc định có gây ADR đáng kể khơng phối hợp thuộc có gây tương tác thuốc thuốc tương tác thuốc bệnh bất lợi hay không (Bảng 3.18) Điều cho thấy thay đổi liệu pháp điều trị thực có kết tốt việc kiểm soát HA bệnh nhân 4.3.3 Sự thay đổi số huyết áp bệnh nhân trước sau viện Trong toàn mẫu nghiên cứu: - Chỉ sổ HA trung bình BN viện là:161,75  13,89/91,35  8,88(mmHg) - Chỉ sổ HA trung bình BN viện là: 135,50  7,56/84,52 5,70 (mmHg) số HA trung bình BN viện đạt HAMT là: 124,35  9,38/75,45  4,78(mmHg); không đạt HAMT lá: 153,78  5,56/ 92,50  6,50(mmHg) 4.3.4 Tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu viện - Có 59 bệnh nhân đạt HAMT viện, chiếm tỷ lệ 66,29% tồn mẫu nghiên cứu (Bảng 3.19) Tỷ lệ khơng cao chấp nhận dược Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hà tĩnh bệnh viện tuyến tỉnh, quy mô bệnh viện thời điểm chưa lớn cịn gặp nhiều han chế Tuy nhiên trọng việc kê đơn, định dùng thuốc đạt kết tốt - Tỷ lệ đạt HAMT hai nhóm bệnh nhân nữ (33,71%) nam (32,58%) khác biệt không đáng kể, khơng có ý nghĩa thống kê Điều chứng tỏ khơng có khác biệt giới q trình điều trị THA để đạt HAMT - Nhóm bệnh nhân THA giai đoạn đạt HAMT với tỷ lệ (30,34%) cao rõ rệt so với nhóm bệnh nhân THA giai đoạn (3,37%) Rõ ràng so với nhóm THA giai đoạn 1, nhóm THA giai đoạn với số HA cao cộng thêm tổn thương quan đích/ biến chứng bệnh kèm khó khăn việc điều trị để đạt huyết áp mục tiêu 48 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ I/ KẾT LUẬN Qua trình nghiên cứu 89 bệnh án bệnh nhân THA có kèm ĐTĐ điều trị nội trú Khoa Nội tiết Bệnh viện bệnh viện Đa khoa tĩnh Hà Tĩnh, chúng tơi rút số kết luận sau: Tình hình sử dụng thuốc điều trị THA bệnh nhân Tăng huyết áp có kèm Đái tháo đường: - Chẹn kênh Calci ức chế men chuyển nhóm thuốc dùng phổ biến mẫu nghiên cứu chiếm tỷ lệ 41,26% 47,55%; thuốc lợi tiểu dùng (7,69%); nhóm chẹn β giao cảm chiếm tỷ lệ 1,4%; Nhóm thuốc tác động lên hệ thần kinh trung ương chiếm 1,4%; nhóm chẹn thụ thể Angiotensin II chiếm tỷ lệ thấp 0,7% không gặp trường hợp dùng chẹn α giao cảm - Liệu pháp đơn độc khởi đầu để điều trị THA chiếm tỷ lệ 80,90% Trong liệu pháp kết hợp thuốc chưa thực trọng dùng nhiều, định sử dụng 17 89 trường hợp, chiếm tỷ lệ 19,09% - Tương tác thuốc - thuốc bất lợi chiếm tỷ lệ 1,12% - Thời gian điều trị trung bình bệnh viện bệnh nhân 12,21  0,802 ngày Nhận xét hiệu sử dụng thuốc điều trị THA bệnh nhân tăng huyết áp có kèm Đái tháo đường: - Có 36 trường hợp thay đổi liệu pháp điều trị toàn mẫu nghiên cứu Sự thay đổi phần tương tác thuốc bất lợi; trường hợp lại thay đổi liệu pháp vào kiểm soát số HA bệnh nhân Sự thay đổi liệu pháp điều trị thực có kết tốt việc kiểm soát HA bệnh nhân - Tỷ lệ bệnh nhân đạt HAMT viện tương đối vừa phải 66,29% toàn mẫu nghiên cứu 49 II/ KIẾN NGHỊ Từ kết nghiên cứu, chúng tơi xin có vài ý kiến sau: Hội đồng thuốc điều trị Bệnh viện bệnh viện Đa khoa tĩnh Hà Tĩnh nên xem xét, cân đối danh mục thuốc điều trị THA bệnh nhân THA có kèm ĐTĐ, đặc biệt thuốc nhóm ức chế thụ thể Angiotensin II - nhóm thuốc ưu tiên hàng đầu liệu pháp điều trị Khoa Nội tiết Bệnh viện Đa khoa tĩnh Hà Tĩnh cần trọng liệu pháp điều trị kết hợp điều trị THA bệnh nhân THA có kèm ĐTĐ nhằm đạt kết điều trị tốt Bệnh viện Đa khoa tĩnh Hà Tĩnh nên xây dựng phịng thơng tin thuốc sử dụng phần mềm tra cứu tương tác thuốc, định cách dùng thuốc để Bác sĩ tiện tra cứu kê đơn, tránh sai sót tương tác bất lợi gặp phải q trình điều trị nhằm góp phần nâng cao chất lượng điều trị ngày tốt 50 TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt Đào Duy An (205) “Nhận thức cách xử trí bệnh nhân tăng huyết áp”, Các đề tài nghiên cứu khoa học hội nghị tim mạch miền Trung mở rộng lần thứ III, tr65 Minh Anh (2005), Phòng chữa bệnh cao huyết áp tim mạch, Nhà xuất Phụ nữ Bộ môn Nội trường đại học Y Dược Huế (2007), Bài giảng bệnh học Nội khoa, tập 1, Nhà xuất Y học Bộ môn Nội Trường đại học Y Dược Huế (2007), Bài giảng bệnh học nội khoa, tập 2, Nhà xuất Y học Bộ môn Dược lý(2004), Dược lý học lâm sàng, Nhà xuất Y học Bộ Y tế (2002), Dược thư quốc gia, Hội đồng Dược điển Việt Nam Tạ Văn Bình (2004), Theo dõi điều trị bệnh Đái tháo đường, Nhà xuất Y học Các môn Nội Trường Đại học Y Hà Nội (2007),Bài giảng bệnh học Nội khoa, tập I, Nhà xuất Y học Các môn Nội Trường Đại học Y Hà Nội (2004),Bài giảng bệnh học Nội khoa, tập II, Nhà xuất Y học 10 Các môn Nội Trường Đại học Y Hà Nội (2004), Điều trị học nội khoa, tập I, Nhà xuất Y học 11 Nguyễn Thị Chính (2006), Tăng huyết áp, đau thắt ngực nhồi máu tim, Nhà xuất Y học 12 Vương Đình Cường (2004) Bước đầu đánh giá hiệu lực tính an tồn Nicardipin (Loxen) xử trí tăng huyết áp cực phát, Luận văn thạc sĩ Y học, Đại học Y khoa Hà Nội 13 Ngơ Trí Diễm (2006), Phân tích thực trạng sử dụng thuốc điều trị bệnh tăng huyết áp bệnh viện Hữu Nghị Đa khoa Nghệ An, Luận văn Thạc sĩ Dược học, Đại học Dược Hà Nội 14 Nguyễn Huy Dung (2000), Điều trị bệnh tăng huyết áp tiên phát, Nhà xuất Y học 15 Phạm Tư Dưỡng (2001) Bệnh tăng huyết áp, Nhà xuất Y học 16 Đỗ Trung Đàm (2003), Sử dụng Microsoft Excel thống kê sinh học, Nhà xuất Y học 17 Trần Thị Thu Hằng (2006), Dược lực học Nhà xuất Phương ĐÔng 18 Nguyễn Văn Vy Hậu, Lê Hồng Phong, Nguyễn Hải Thủy (2008), Đánh giá kiểm soát huyết áp bệnh nhân đái tháo đường >= 60 tuổi có tăng huyết áp”, Tạp chí Y học thực hành, số 616 - 617, tr.916-930, 19 Hội Tim mạch học Việt Nam (2006), Khuyến cáo bệnh lý tim mạch & chuyển hóa giai đoạn 2006 - 2010, Nhà xuất Y học 20 Hoàng Thị Kim Huyền (2007), Dược lâm sàng điều trị, Nhà xuất Y học 21 Phan Thị Kim Lan (2005), “Liên quan đái tháo đường tăng huyết áp”, Tạp chí Y học thực hành, Số 507-507, tr.885 - 888 22 Trần Thị Liên, Trương Đức Nam (2008), Tìm hiểu kiến thức, thái độ, thực hành ăn uống liên quan đến tăng huyết áp người cao tuổi phường Vĩnh Ninh - thành phố Huế, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ Y khoa, Trường Đại học Y Dược Huế 23 Trần Thị Xuân Mẫu (2006), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng chức tim bệnh nhân đái tháo đường tập 2, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ Y khoa, Trường Đại học Y Dược Huê,s 24 Hoàng Thị Bích Ngọc (2001), Hóa sinh bệnh Đái tháo đường, Nhà xuất Y học 25 Nguyễn Thị Nhạn (2005) Đái thái đường có tăng huyết áp, Tạp chí Y học Thực hành, số 507-508, tr.861 - 865 26 Phan Hữu Phước (2006), Bệnh tim mạch người lớn tuổi, Nhà xuất Phụ nữ 27 Đỗ Trung Quân (2007), Đái tháo đường điều trị, Nhà xuất Y học 28 Kỳ Thư (2006 ), Cao huyết áp - nguyên nhân - điều trị - cách chăm sóc, Nhà xuất Phụ nữ 29 Trình Vĩnh Tiến (2005), Nghiên cứu nồng độ acid uric máu bệnh nhân đái tháo đường tập 2, Luận văn thạc sĩ Y học bác sĩ nội trú, Trường Đại học Y Dược Huê,s 30 Tierry, Mc.Phee, Papadakis (2001), Chuẩn đoán điều trị Y học đại, tập 1, Nhà xuất Y học 31 Pha Phú Vinh (2003), Công ước quốc tế chống hút thuốc Tạp chí thuốc sức khỏe, (Số 281), tr.31 32 Nguyễn Thị Thanh Vinh (2006), Khảo sát tăng huyết áp bệnh nhân đái tháo đường thể 2, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ Y khoa, trường Đại học Y Dược Huế, Tiếng Anh 33 American Diabetes Association (2002) “Diabetic nephropathy” Diabetes Care, 25 pp.85-9 34 American Diabetes Association (2003), “Treatment of hypertension in adults with diabetes”, Diabetes Care, 26, pp 80-2 35 Lionel H.Opie.Bernard J.Gerk (2001), Drugs for the Heart, pp 139-147 36 Lewis EJ, Hunsicker LG, Bain RP, Rohde RD (1993), “The effect of angiontensin converting - enzym inhibiton on diabetic nephropathy”, N Engl J Med, 329, pp.1456-1462 37 The National High Blood Pressure Education Program (2003), the seventh report of the joint national committee on prevention, dectection, evaluation, and treatment of high blood pessure, JAMA, Vol.289, No.19 38 Vasan RS, Larson MG, Leip EP, Evan JC, O’Donnell CJ, Kannel WB, et al, (2001), “Impact of high-normal blood pressure on the risk og cardiovascular disease”, N Engl J Med, 345, pp.1291-7 39 World Health Organization (2002), World Health Report 2002: Reducing risks, promoting health life, Geneva PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN Mã số bệnh án Họ tên bệnh nhân: Tuổi: Giới tính: Nam/Nữ Nghề nghiệp: Địa chỉ: Ngày vào viện: Ngày viện: Thời gian điều trị bệnh viện: Lý vào viện: Tiền sử bệnh tăng huyết áp: có khơng Khơng rõ tiền sử tăng huyết áp Nếu có: Thời gian bị bệnh tăng huyết áp Giai đoạn tăng huyết áp Tiền sử bệnh đái tháo đường có khơng khơng rõ tiền sử bệnh đái tháo đường Nếu có: Thời gian bị bệnh đái tháo đường Typ đái tháo đường Thời gian phát tăng huyết áp so với đái tháo đường: Cùng lúc Trước Sau Không rõ Huyết áp lúc vào viện (mmHg): Giai đoạn tăng huyết áp: Huyết áp lúc viện (mmHg): Typ đái tháo đường lúc vào viện: Các yếu tố nguy cơ: Tuổi cao (nam  55, nữ  65) Béo phì Tiền sử gia đình bệnh TM Hút thuốc Rối loạn lipid huyết Các tổn thương quan đích biến chứng: Suy tim Bệnh võng mạc Phi đại thất trái Suy thận Đau thắt ngực/Nhồi máu tim Nhiễm toan acid lactic TBMMN/Nhũn não Nhiễm trùng Thiểu tuần hoàn não Xuất huyết màng não Chẩn đoán điều trị bệnh viện: Điều trị: Liệu pháp khởi đầu Tên thuốc, hàm lượng, liều dùng Các liệu pháp thay Tên thuốc, hàm lượng, liều dùng ... đặc điểm bệnh nhân tăng huyết áp có kèm đái tháo đường điều trị nội trú khoa Nội Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hà Tĩnh năm 2012 Khảo sát tình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp bệnh nhân tăng huyết áp... 1.3.1 Mối liên quan tăng huyết áp đái tháo đường 06 1.3.2 Cơ chế bệnh sinh tăng huyết áp bệnh nhân tăng huyết áp có kèm đái tháo đường 07 1.4 Điều trị tăng huyết áp bệnh nhân tăng huyết áp có kèm... Đặc điểm bệnh nhân 26 3.2 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp bệnh nhân tăng huyết áp có kèm đái tháo đường 34 3.3 Nhận xét hiệu điều trị tăng huyết áp bệnh nhân tăng huyết áp