Chiến lược xuống thang thuốc kháng kết tập tiểu cầu kép trong điều trị hội chứng mạch vành cấp

Tiểu cầu đóng vai trò trung tâm hình thành hút khới xơ vữa Tiểu cầu phóng thích chất trung gian gây viêm dẫn tới viêm mạch máu bất ổn mảng xơ vữa Activated Platelets Inflammatory Modulators •CD 40 ligand •Thrombospondin •Platelet factor •Platelet-derived growth factor •RANTES •Nitric oxide Plaque Rupture & Thrombosis Unstable Plaque RANTES (Regulated on Activation, Normal T-cell−Expressed and Secreted) Libby P, et al Circulation 2001;103:1718-1720 Libby P, et al Circulation 2001;103:1718-1720 Lịch sử nghiên cứu thuốc kháng tiểu cầu Borja Ibanez, et al European Heart Journal 2017;00:1–66 Chọn lựa thuốc ức chế thụ thể P2Y12 hội chứng mạch vành cấp theo khuyến cáo Lợi ích - nguy chảy máu điều trị thuốc kháng tiểu cầu Thuốc Số BN điều trị Năm điều trị Lợi ích Nguy chảy máu nặng Aspirin 10.000 12 tháng (5 NMCT Tử vong mạch máu) (chủ yếu XHTH) Clopidogrel 1000 9-12 tháng 23 (biến cố TM chính) 10 (1/3 XHTH) Prasugrel 1000 15 tháng 19 (biến cố TM chính) Ticagrelor 1000 12 tháng 22 (biến cố TM chính) Athanasios Pipilis, et al Hellenic J Cardiol 2014; 55: 499-509 Thực hành lâm sàng nay… ✓ Một số trường hợp sử dụng thuốc ức chế P2Y12 thời gian định giai đoạn đầu sau ACS: ▪ Giá thành ▪ Những quan ngại gia tăng xuất huyết ▪ Những quan ngại độ an toàn, thuận lợi sử dụng ▪ Cần sử dụng đồng thời với kháng đông đường uống Franchi F, Rollini F Thromb Harmost 2017;117:207-208; De Luca L, et al Am Heart J 2016;176:44-52 Rollini F, et al Nat Rev Cardiol 2016;13:11-27 Mức ức chế tiểu cầu thay đổi theo giai đoạn U ACS Phân tích hậu kiểm nghiên cứu ACS DAPT*: Cơ sở xuống thang DAPT Pha 1: tuần P2Y12: 9/11/2017 Pha 2: kéo dài vài năm P2Y12: clopidogrel European Heart Journal 2017;0:1-9 *Stefano Savonitto, et al AME Med J 2018;3:25 TOPIC: thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu đơn trung tâm TOPIC (Timing Of Platelet Inhibition after acute Coronary Syndrome) thực Pháp • 646 BN HCVC can thiệp PCI • Khơng xuất huyết (BARC ≥2) vòng tháng theo dõi sau PCI • Sử dụng DAPT gồm thuốc kháng P2Y12 + aspirin Nhóm xuống thang DAPT Clopidogrel + aspirin viên kết hợp cố định Chia nhóm ngẫu nhiên 1:1 Nhóm DAPT không đổi Kháng P2Y12 mới+ aspirin Theo dõi năm Tiêu chí tổng hợp • Tử vong, NMCT không tử vong, đột quỵ, xuất huyết BARC Các tiêu chí phụ • Từng thành phần tiêu chí • Tử vong, NMCT, đột quỵ, xuất huyết BARC Theo dõi ≥2 năm European Heart Journal (2017) 38, 3070–3078 Nghiên cứu TOPIC: Kết lâm sàng Biến cố tim mạch năm: tử vong tim mạch, nhập viện thông mạch cấp cứu, đột quỵ, xuất huyết Lợi ích lâm sàng thực có lợi nhóm bệnh nhân chuyển đổi từ Ticagrelor/Prasugrel sang Clopidogrel TOPIC: timing of platelet inhibition after acute coronary syndrome Thomas Cuisset, et al European Heart Journal 2017; 0: 1–9 Nghiên cứu TOPIC: Kết lâm sàng Biến cố thiếu máu cục Biến cố xuất huyết 12 tháng ▪ Khơng có khác biệt biến cố thiếu máu nhóm ▪ Xuất huyết xảy nhóm bệnh nhân chuyển đổi từ Ticagrelor/Prasugrel sang Clopidogrel TOPIC: timing of platelet inhibition after acute coronary syndrome Thomas Cuisset, et al European Heart Journal 2017; 0: 1–9 TOPIC: Kết luận Ở bệnh nhân dùng Aspirin + Ticagrelor Prasugrel không tác dụng ngoại ý tháng, chuyển đổi sang Aspirin + Clopidogrel làm giảm nguy xuất huyết không làm tăng nguy huyết khối European Heart Journal (2017) 38, 3070–3078 Nghiên cứu TROPICAL-ACS: Thiết kế Nghiên cứu ngẫu nhiên, đa trung tâm, mù người đánh giá Nhóm chứng (n=1306) R* 1:1 Nhóm xuống thang (n=1304) prasugrel clopidogrel 12/ 2013 – 05/2016 Theo dõi: PFT (Multiplate analyser) @ tuần sau xuất viện BN nhồi máu tim, PCI thành cơng (n=2610) Xuất viện 14 ngày prasugrel 11 ½ tháng prasugrel Đáp ứng (40%) 11 ½ Tháng prasugrel Đáp ứng tốt (60%) 11 ½ tháng clopidogrel 98% @ tuần 96% @ 12 tháng Tiêu chí chính: Tử vong tim mạch, NMCT, đột quỵ, chảy máu BARC ≥ * TROPICAL-ACS: Testing Responsiveness To Platelet Inhibition On Chronic Antiplatelet Treatment For Acute Coronary Syndromes Dirk Sibbing, et al Published online August 27, 2017 http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(17)32155-4 Tuân thủ điểu trị >94% hai nhóm Khơng đổi Nghiên cứu TROPICAL-ACS: Kết Tiêu chí chính: Tử vong tim mạch, NMCT, đột quỵ, chảy máu BARC ≥ Tiêu chí chảy máu: chảy máu BARC ≥ Lợi ích lâm sàng thực nhóm bệnh nhân chuyển đổi từ Prasugrel sang Clopidogrel ngang nhóm chứng * TROPICAL-ACS: Testing Responsiveness To Platelet Inhibition On Chronic Antiplatelet Treatment For Acute Coronary Syndromes Dirk Sibbing, et al Published online August 27, 2017 http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(17)32155-4 Nghiên cứu TROPICAL-ACS: Kết Biến cố thiếu máu cục ▪ Tử vong nguyên nhân: 1% nhóm chứng vs 1% nhóm xuống thang, p=0.85 ▪ Huyết khối stent xác định: 0.2% nhóm chứng vs 0.2% nhóm xuống thang, p=0.66 Khơng có khác biệt biến cố thiếu máu nhóm * TROPICAL-ACS: Testing Responsiveness To Platelet Inhibition On Chronic Antiplatelet Treatment For Acute Coronary Syndromes Dirk Sibbing, et al Published online August 27, 2017 http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(17)32155-4 TROPICAL-ACS: Kết luận ✓ Chuyển đổi sang Aspirin + Clopidogrel theo xét nghiệm có kết không so với Aspirin + Prasugrel ✓ Liệu pháp xuống thang: + Tỷ lệ tuân trị cao + Khả thi Lancet 2017; 390: 1747–57 TOPIC-VASP: thiết kế (Timing Of Platelet Inhibition after acute Coronary syndromevasodilator-stimulated phosphoprotein) Phân tích theo đề cương định sẵn nghiên cứu TOPIC (n=646) LTPR n= 306 (47 %) * LTPR: phản ứng tiểu cầu thấp (PRIVASP ≤ 20%) = đáp ứng cao với thuốc kháng tiểu cầu No-LTPR n = 340 (53%) Phản ứng tiểu cầu không thấp = đáp ứng với thuốc kháng tiểu cầu * NTPR: phản ứng tiểu cầu bình thường (20% < PRI-VASP ≤ 50%) * HTPR: phản ứng tiểu cầu cao (PRIVASP > 50%) Tiêu chí chính: tiêu chí tổng hợp gồm tử vong tim mạch, nhập viện không theo lịch với xử lý tái thông mạch máu cấp, đột quỵ, xuất huyết BARC ≥ vòng năm sau HCVC Deharo et al, J Am Coll Cardiol Intv 2017;10:2560–70 TOPIC-VASP: Kết Tiêu chí chính: tiêu chí tổng hợp gồm tử vong tim mạch, nhập viện không theo lịch với xử lý tái thông mạch máu cấp, đột quỵ, xuất huyết BARC ≥ vòng năm sau HCVC ▪ ACS có hoạt tính tiểu cầu thấp, biến cố tim mạch nhiều nhóm khơng có hoạt tính tiểu cầu thấp điều trị DAPT không xuống thang LTPR=low on-treatment platelet reactivity ▪ ACS có hoạt tính tiểu cầu thấp có hoạt tính tiểu cầu thấp điều trị DAPT, biến cố tim mạch xuống thang Deharo et al, J Am Coll Cardiol Intv 2017;10:2560–70 TOPIC-VASP: Kết Tiêu chí xuất huyết ACS có hoạt tính tiểu cầu thấp hay không, biến chứng xuất huyết LTPR=low on-treatment thấp xuống thang platelet reactivity Deharo et al, J Am Coll Cardiol Intv 2017;10:2560–70 TOPIC-VASP: Kết luận Chuyển đổi sang Aspirin + Clopidogrel làm giảm nguy xuất huyết không làm tăng nguy huyết khối, tình trạng ức chế tiểu cầu Hiệu cao nhóm đáp ứng CAO với thuốc kháng ngưng tập tiểu cầu (kết điều trị không chuyển đổi) Deharo et al, J Am Coll Cardiol Intv 2017;10:2560–70 Chuyển đổi P2Y12i – Khuyến cáo ESC 2017 GĐ CẤP (BN nằm viện) LUÔN NẠP LẠI Ticagrelor liều nạp (180mg) 24h sau liều Prasugrel cuối Prasugrel liều nạp (60 mg) 24h sau liều Ticagrelor cuối Cân nhắc việc chuyển đổi sang liều Clopidogrel 75mg (24 sau liều cuối Ticagrelor prasugrel) bệnh nhân xuất huyết lo ngại xuất huyết Valgimigli et al, European Heart Journal (2017) 0, 1–48 Chuyển đổi P2Y12i – Khuyến cáo ESC 2017 GĐ MẠN (BN viện) Ticagrelor liều trì (90mg x2/ngày) 24h sau liều Prasugrel cuối Prasugrel liều nạp (60 mg) 24h sau liều Ticagrelor cuối Cân nhắc việc chuyển đổi sang liều Clopidogrel 75mg (24 sau liều cuối Ticagrelor prasugrel) bệnh nhân xuất huyết lo ngại xuất huyết Valgimigli et al, European Heart Journal (2017) 0, 1–48 Xuống thang kháng tiểu cầu kép: Cá thể hóa Chatzizisis et al, Journal of the American College of Cardiology 2018; 71 (4): 382-5 Kết luận ▪ Kháng kết tập tiểu cầu kép đóng vai trò quan trọng điều trị HCMVC ▪ Các khuyến cáo về sử dụng DAPT sau HCVC: dùng Ticagrelor, Prasugrel Clopidogrel nhất 12 tháng sau đặt stent mạch vành ▪ Nguy huyết khối nguy xuất huyết bệnh nhân HCVC thay đổi theo thời gian ▪ Đã có chứng cho thấy việc xuống thang liệu pháp kháng tiểu cầu kép sau HCVC làm giảm nguy xuất huyết không tăng nguy huyết khối ▪ Xuống thang liệu pháp kháng tiểu cầu nên tùy vào đặc điểm bệnh nhân: cá thể hóa điều trị ... thuốc kháng tiểu cầu Borja Ibanez, et al European Heart Journal 2017;00:1–66 Chọn lựa thuốc ức chế thụ thể P2Y12 hội chứng mạch vành cấp theo khuyến cáo Lợi ích - nguy chảy máu điều. .. (2017) 0, 1–48 Xuống thang kháng tiểu cầu kép: Cá thể hóa Chatzizisis et al, Journal of the American College of Cardiology 2018; 71 (4): 382-5 Kết luận ▪ Kháng kết tập tiểu cầu kép đóng... gian ▪ Đã có chứng cho thấy việc xuống thang liệu pháp kháng tiểu cầu kép sau HCVC làm giảm nguy xuất huyết không tăng nguy huyết khối ▪ Xuống thang liệu pháp kháng tiểu cầu nên tùy