VAI TRÒ CỦA LỌC MÁU LIÊN TỤC TRONG ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG THẬN CẤP TẠI KHOA HỒI SỨC

VAI TRÒ CỦA LỌC MÁU LIÊN TỤC TRONG ĐIỀU TRỊ T N TH NG THẬN CẤP TẠI KHOA HỒI SỨC KHOA HSTC – CĐ BỆNH VIỆN NHÂN DÂN 115 Trong bệnh viện – 7% T N TH NG THẬN CẤP Ngoài c ng đ ng < 1% H i sức - 30% Tử vong: 43 – 88% Th ng nặng, gặp trong: sốc NK, suy đa t ng, nhiều bệnh phối hợp 10 – 70% cần thay th thận Lọc máu liên tục Ph ng pháp thay th thận Lọc máu ngắt quãng Lọc màng bụng CHỌN PH NG PHÁP THAY TH THẬN Lọc màng bụng Lọc máu ngồi c thể Ít sử dụng nước phát triển (3%) Lọc máu ngắt quãng Lọc máu liên tục Chỉ thực huyết động ổn (17%) Thích hợp BN rối lo n huy t đ ng (80%) Khơng thích hợp cho BN khoa h i sức Phần lớn tranh luận: LMLT LMNQ Úc Châu Âu: chọn lựa LMLT hơn, Mỹ ngược lại TTTC cần liệu pháp thay th thận Suy m t c quan Lọc máu ngắt quãng Suy đa c quan HĐ n định Huy t đ ng không n định LMLT Vấn đề chính: Vấn đề chính: urê huyết cao Quá tải dịch cytokine lọc máu ngắt quãng LMLT Không dung n p TTTC cần liệu pháp thay th thận Suy m t c quan Lọc máu ngắt quãng Suy đa c quan HĐ n định Huy t đ ng khơng n định LMLT Vấn đề chính: Vấn đề chính: urê huyết cao Quá tải dịch cytokine Lọc máu ngắt quãng LMLT Không dung n p MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mô t đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng  Tr c LMLT  Trong LMLT  Sau LMLT BN STC có định lọc máu Đánh giá hiệu qu , bi n chứng LMLT điều trị TTTC ĐỐI T ỢNG VÀ PH NG PHÁP  Thi t k NC: Đoàn hệ, ti n cứu  Th i gian: Từ tháng – 12/2015  TC chọn mẫu: BN ≥ 16 tu i, có TTTC đ ợc LMLT  Chẩn đoán TTTC theo RIFLE  Chỉ định LMLT dựa theo Chaturvedi M  TTTC có định lọc máu kèm RLHĐ  TTTC v i tình tr ng tim m ch không n định (nh i máu c tim, suy tim nặng…)  TTTC bệnh c nh suy đa t ng, sốc nhiễm khuẩn, ARDS…  TTTC kèm phù não Tiêu chuẩn lo i trừ:  Đã chẩn đoán suy thận mạn điều trị thay thận  TTTC liều thuốc, ngộ độc cấp  LMLT nhóm khơng suy thận Kỹ thuật lọc máu 1- Màng lọc: AN 69 (polyacrylonitrile) - Dịch lọc: dịch Hemosol hãng Gambro - Kháng đông: heparin chuẩn rửa 5- Phương thức: CVVH CVVHDF Tốc độ máu 120 – 150 ml/ph CÁCH TI N HÀNH NGHIÊN CỨU Nhập khoa h i sức LS: M, HA, Vmạch, thở máy, Vnt, CVP, APACHE CLS: BUN, Creatinine, Ion đồ, Khí máu Lọc máu Thơng tin LM: thời điểm tiến hành, phương thức, kháng đông, thời gian lọc Tr c lọc máu 4h sau lọc 12h sau lọc 24h sau lọc K t thúc sau lọc LS: M, HA, Vmạch, Vnt CLS: BUN, Creatinine, Ion đồ, Khí máu R i HS K T QU 10 ▬ BÀN LUẬN Tình tr ng huy t đ ng học lúc khởi đầu LMLT Chỉ số Trung vị [25%,75%] Mạch (lần/phút) 102 97 - 109 Huyết áp tâm thu (mmHg) 87,5 76,8 – 103,7 Huyết áp tâm trương (mmHg) 55 46 - 61 Huyết áp trung bình (mmHg) 65 56 - 75 16 ca (50%) HA tâm thu < 90 mmHg, 10 ca sốc (31,2%), ca HA khơng đo đ ợc 13 Tình tr ng lúc bắt đầu LMLT Tình tr ng Số ca % 21,8 Suy đa quan ( LS + CLS) 21 65,6 Thiểu niệu đến vô niệu 16 50 BUN, Creatinin huyết tăng 31 96,8 Tăng Kali máu > 6,5 mEq/l tăng nhanh 12,5 Hạ Natri máu nặng (< 115 mEq/l) 6,2 Quá tải thể tích 9,4 Toan chuyển hóa nặng (pH < 7,1) Có ca BUN, Creatinin huy t ch a tăng nh ng có thiểu niệu Số c quan suy: Chúng tôi: suy c quan Uchino 3,6; Mehta 3,2 14 Th i điểm lọc máu liên tục Th i điểm ti n hành: TB 13,25 ± 9,2 gi sau nhập ICU Bi n số Thời gian Creatinin HT BUN Số ca % Sớm (< 12 giờ) 19 59,38 Trễ (> 12 giờ) 13 40,62 Sớm (< mg%) 22 68,75 Trễ (> mg%) 10 31,25 Sớm (< 70 mg%) 18 56,25 Trễ (> 70 mg%) 14 43,75 Tác gi N BUN (mg%) Creatinin (mg%) Demirjian 405 83 ± 41,7 7,8 ± 1,1 Augustine 105 94,2 ± 45 4,8 ± Chúng 32 83,99 ± 57,34 5,27 ± 3,11 15 Tử vong nhóm s m (< 12 gi ) thấp h n nhóm trễ (p = 0,005) BUN, creatinin tr c LMLT Lọc máu liên tục 32 ca  52 lần LMLT T ng th i gian lọc 1604 gi Th i gianTB LMLT/ng i: 50,12 ± 26,77 gi [16 – 131] Ph ng thức lọc 42 lần (80,76%) CVVHDF; 19,24% CVVH Lo i Số lần % Th i gian đông màng (gi ) Heparin 40 76,9 30,43 ± 15,33 Citrate 5,77 49,33 ± 31,21 Không 17,3 13,33 ± 4,07 Tổng 52 100 30,84 ± 16,43 16 Trong trình lọc máu liên tục 140 102.5 120 102 101.5 100 101 80 n/ph) p (mmHg) Thay đ i M ch, huy t áp trình LMLT 100.5 HA H 60 40 20 HA max 100 HA tb 99.5 Mạch 99 M ch, HA c i thiện rõ sau 12 gi LMLT Sau 72 gi , ca HA tb < 80 mmHg (Khởi đầu 25 ca) 98.5 Trước LMLT 12 24 48 72 Th i điểm lọc máu Tổng số ca Số ca dùng vận mạch Bắt đầu 32 24 gi ̀ 32 16 48 gi ̀ 32 21 12 gi ̀ 32 21 72 gi ̀ 30 + Dopamin 20 20 16 + Noradrenalin 12 1 1 Lo i vận m ch + Adrenalin 17 BUN (mg%) 100 80 60 40 20 Creatinin (mg%) Trong trình lọc máu liên tục BUN Creatinin BUN, Creatinin gi m nhanh 12 gi LMLT, bình th ng 24 gi Bắt Sau 12 Sau Sau Sau 72 đầu giờ giờ LMLT BUN (mg/dl) Uchino, Bellomo: LMLT lo i bỏ urê huy t m t cách từ từ khó x y h i chứng thăng 120 100 Mehta R (166) 80 60 40 20 Daily IHD CRRT Days 18 136 135,5 135 134,5 134 133,5 133 Trước LMLT Sau 12 Sau Sau K (mEq/l) Na (mEq/l) Trong trình lọc máu liên tục Na K Sau 12 gi LMLT: 100% ca Na+, K+ đ ợc điều chỉnh bình th (Lúc bắt đầu LMLT: 40,63% tăng K+, 34,4% h Na+ RLĐG nặng 9,3% (3 ca: K+ > 6,5 mEq/L, Na+ < 115 mEq/L) N Đ Tuân: tăng Kali điều chỉnh sau gi Morimatsu: kiểm soát tăng Kali 48 gi 19 ng Trong trình lọc máu liên tục Chỉ số Th i điểm So sánh thời điểm Tr T0 c LMLT T1 12 gi sau T2 24gi sau 7,31± 0,09 7,36 ± 0,06 7,27 ± 0,15 pH HCO3- pCO2 T0 với T1 T1 với T2 T0 v i T2 T0 với T1 T1 với T2 T0 v i T2 > 0,05 > 0,05 0,002 17,73 ± 6,74 19,64 ± 4,56 > 0,05 21,44 ± 3,27 > 0,05 0,004 37,16 ± 18 T0 với T1 T1 với T2 T0 v i T2 36,84 ± 8,12 > 0,05 36,82 ± 6,04 > 0,05 0,53 Khí máu đ ng m ch đ ợc điều chỉnh sau 24 gi LMLT T0 : 68,8% (22 ca) toan chuyển hóa  T2: 18,8% (6 ca) 15,6% (5 ca) bình th 20 ng 71,9% (23 ca) bình th ng CÁC NGHIÊN CỨU N C NGOÀI Tỉ lệ toan chuyển hóa: Uchino 47,8%; chúng tơi 68,8% Uchino: CVVHDF bình th ng hóa HCO3- 24 gi đầu tốt h n LMNQ Demirjian (n=405): sau 12 gi LMLT, có 60% đ t đ ợc pH HCO3- bình th ng pH HCO3- đ t đỉnh cao sau 48 gi LMLT John: sau 24 gi CVVH toan chuyển hóa bình th 21 ng SO SÁNH TR 90 80 70 60 50 40 30 20 10 C VÀ SAU 24 Gi 65% 69% 40% Trước LMLT 18% Sử dụ g vậ ạch % LMLT BUN (mg%) 22 Creatinin RLĐG % Toa chuyể hóa (%) Sau 24 So sánh nhóm tử vong không tử vong Các y u tố So sánh tỉ lệ Thiểu niệu Sử dụng vận mạch HA TB lúc LM< 80 mmHg Thở máy Th i gian bắt đầu LM < gi Toan chuyển hóa nặng Tuổi trung bình Số c quan suy Creatinin lúc vào hồi sức BUN lúc vào hồi sức APACHE II Sống (N =14) Số ca, % 10 (55,6) 14 (77,8) 16 (88,9) 16 (88,9) (16,7) Số ca, % (42,9) (50) (57,1) (50) (35,7) 0,48 0,07 0,005 0,013 0,005 (21,4) 0,034 60,57± 2,7 2,18 ± 0,87 4,19 ± 3,21 69,29 ± 50,8 26,29 ± 6,37 0,16 0,006 0,98 0,64 0,23 (38,9) So sánh trung bình 66,06 ± 3,5 3,07 ± 0,7 3,54 ± 1,66 66,16 ± 49,1 29,5 ± 6,15 Tỉ lệ tử vong: 56,3% (18) 23 Tử vong (N =18) p K t thúc LMLT 25 ca (78,1%) c i thiện Tình tr ng lúc xuất ICU 14 ca (43,75%) chuyển khoa 32 ca LMLT APACHE II 28,09 ± 6,36 Số c quan suy ca ( 21,9%%) ch a c i thiện 18 ca (56,25%) xin Schwilk B (3591): suy c quan, tử vong 72% Shahawy A (179): APACHE II > 26, tử vong 100% Dunham C: STC có suy đa t ng, tử vong s tăng 72 – 79% Th i gian ICU trung bình 12,06 ± 8,42 ngày (3 - 30) Bi n chứng trình LMLT Bi n chứng Số ca % Da, niêm mạc 6,25 Xuất huyết tiêu hóa 9,37 Chảy 3,12 Gi m tiểu cầu 18,75 Hạ Kali huyết ( < 3,5 mEq/L) 12,5 Xuất huyết máu chân catheter 25 K T LUẬN  LMLT 32 BN: tu i TB 63,7, nhóm tu i ≥ 60 65,6%  LS tr c LMLT:  Thiểu niệu 50%, thở máy 71.9%, toan CH nặng 21,8%, t i V 9,4%  APACHE II 28, SNK 56,2%, SĐT 65,6% (trung bình CQ)  Th i gian lọc máu TB 50 gi , CVVHDF 80,8%  Hiệu qu LMLT:  Huy t đ ng n định dần theo th i gian, HA c i thiện rõ sau 12 gi LMLT Có 57,1% BN ng ng vận m ch sau 48 gi  BUN, creatinin huy t bình th lọc máu ng 24 gi  Tăng Kali huy t đ ợc c i thiện 12 gi  Sau 24 gi , khí máu đ ng m ch điều chỉnh bình th 26 ng 72,7% XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN 27