Đang tải... (xem toàn văn)
TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN THANH SƠN KHOA DƯỢC – TTB VTYT ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ NĂM 2021 TÊN ĐỀ TÀI KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2 TRÊN BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ TẠI TTYT THANH SƠN Thanh Sơn, 11 2021 BỘ Y TẾ TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN THANH SƠN KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2 TRÊN BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ TẠI TTYT THANH SƠN Thanh Sơn, 11 2021 Mục lục DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT 1 DANH MỤC BẢNG, HÌNH VẼ, BIỂU ĐỒ.
TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN THANH SƠN KHOA DƯỢC – TTB -VTYT ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ NĂM 2021 TÊN ĐỀ TÀI: KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP TRÊN BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ TẠI TTYT THANH SƠN Thanh Sơn, 11-2021 BỘ Y TẾ TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN THANH SƠN KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP TRÊN BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ TẠI TTYT THANH SƠN Thanh Sơn, 11-2021 Mục lục ADA AE BMI BN ĐTĐ EASD EMC HbA1c HDL-C LDL-C PĐ TTYT TDKM M THA TZD RLLP UKPDS GLP – GIP DPP - 4|Page DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT American Diabetes Association (Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ) Các biến cố bất lợi Body Mass Index (Chỉ số khối thể) Bệnh nhân Đái tháo đường European Association for the Study of Diabetes (Hiệp hội nghiên cứu Đái tháo đường Châu Âu) Electronic Medicines Compendium (Thông tin hướng dẫn sử dụng thuốc Anh) Glycosylated Haemoglobin (Hemoglobin gắn glucose) High Density Lipoprotein Cholesterol IDF International Diabetes Federation (Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế) Low Density Lipoprotein Cholesterol Phác đồ Trung tâm y tế Tác dụng không mong muốn Tăng huyết áp Nhóm Thiazolidindion Rối loạn lipid máu The U.K prospective diabetic study (Nghiên cứu tiến cứu Đái tháo đường Anh) Glucagon-like peptid (GLP - 1) Glucose-dependent Insulinotropic Polypeptid Dipeptidyl peptidase IV enzym DANH MỤC BẢNG, HÌNH VẼ, BIỂU ĐỒ Bảng 1.1: Mục tiêu điều trị ĐTĐ típ theo Bộ Y tế 2021 10 Bảng 1.2: Mục tiêu điều trị ĐTĐ típ theo Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ năm 2014 10 Bảng 1.3: Một số dạng insulin .13 Bảng 2.1: Chỉ tiêu đánh giá glucose máu lúc đói, HbA1c, lipid máu, huyết áp 24 Bảng 2.2: Chỉ tiêu đánh giá số khối thể BMI 25 Bảng 3.1: Đặc điểm chung bệnh nhân thời điểm bắt đầu nghiên cứu 27 Bảng 3.2: Các số cận lâm sàng khác thời điểm bắt đầu nghiên cứu 29 Bảng 3.3: Danh mục thuốc điều trị ĐTĐ típ gặp nghiên cứu 30 Bảng 3.4: Lựa chọn phác đồ có Insulin thời điểm ban đầu 31 Bảng 3.5: Danh mục thuốc điều trị bệnh mắc kèm THA RLLP 32 Bảng 3.6: Sự thay đổi nồng độ glucose máu sau tháng điều trị 33 Bảng 3.7: Mức độ kiểm soát glucose máu sau tháng điều trị 33 Bảng 3.8: Các AE gặp trình nghiên cứu 34 Bảng 3.9: Tương tác thuốc gặp nghiên cứu 34 Hình 2.1: Các bước tiến hành thu thập số liệu 23 Biểu đồ 3.1: Tỉ lệ bệnh nhân tái khám 30 5|Page ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường (ĐTĐ), bốn bệnh không lây nhiễm dẫn đến tử vong nhiều giới [55], bệnh ĐTĐ típ chiếm khoảng 85 - 95% tổng số bệnh nhân ĐTĐ [50] Số lượng người mắc ĐTĐ toàn giới từ năm 1980 đến năm 2008 tăng từ 153 triệu đến 347 triệu người [44] Nếu mơ hình nhân học tiếp tục trì vịng hệ có 592 triệu người bị ảnh hưởng ĐTĐ Có thể thấy bệnh ĐTĐ có xu hướng ngày phát triển thách thức tất nước tồn giới [50] Bệnh ĐTĐ khơng quản lý kiểm soát chặt chẽ dẫn đến xuất biến chứng nặng nề nhiều hệ thống quan thể như: tim, mạch máu, mắt, thận thần kinh Một điều đáng ý biến chứng nguyên nhân gây giảm chất lượng sống người bệnh dẫn đến tử vong ĐTĐ xếp bệnh mạn tính, điều đồng nghĩa với việc bệnh nhân ĐTĐ phải sử dụng thuốc suốt đời để làm giảm triệu chứng biến chứng tăng glucose máu gây Do đó, bệnh nhân ĐTĐ phải tốn chi phí điều trị bệnh không nhỏ, thực gánh nặng khơng với bệnh nhân nói riêng mà tồn xã hội nói chung Hiện nay, hầu hết bệnh nhân sau chẩn đoán ĐTĐ thường điều trị bệnh ngoại trú cách kết hợp việc dùng thuốc, chế độ ăn luyện tập Có thể thấy việc dùng thuốc điều trị ĐTĐ đóng vai trò quan trọng thiết yếu việc quản lý kiểm soát bệnh ĐTĐ Cùng với phát triển Y dược học, ngày có nhiều thuốc điều trị ĐTĐ đưa vào sử dụng, phong phú đa dạng dược chất, dạng bào chế giá cả, mang lại nhiều thuận lợi việc điều trị bệnh song thách thức không nhỏ việc lựa chọn sử dụng thuốc hợp lý đảm bảo: hiệu quả, an toàn kinh tế Trung tâm y tế Thanh Sơn bệnh viện hạng I trung bình mỡi ngày tiếp đón từ 400-500 lượt bệnh nhân đến khám điều trị Hiện nay, Khoa Khám bệnh Trung tâm y tế Thanh Sơn quản lý theo dõi điều trị ngoại trú cho lượng lớn bệnh nhân 6|Page ĐTĐ, chủ yếu ĐTĐ típ Tuy nhiên việc khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ bệnh nhân từ nhiều năm chưa thực Xuất phát từ thực tiễn này, chúng tơi tiến hành đề tài: “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc hiệu điều trị điều trị Đái tháo đường típ bệnh nhân ngoại trú Trung tâm y tế Thanh Sơn với hai mục tiêu sau: Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường bệnh nhân đái tháo đường típ điều trị ngoại trú Trung tâm y tế Thanh Sơn Bước đầu đánh giá thay đổi nồng độ Glucose máu lúc đói tính an tồn sử dụng thuốc điều trị Đái tháo đường típ bệnh nhân ngoại trú Trung tâm y tế Thanh Sơn Trên sở đó, chúng tơi đưa đề xuất nhằm góp phần nâng cao việc sử dụng thuốc an toàn, hiệu hợp lý điều trị bệnh Đái tháo đường típ ngoại trú Khoa Khám bệnh - Trung tâm y tế Thanh Sơn 7|Page CHƯƠNG I: TỔNG QUAN VỀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 1.1.1 Định nghĩa Đái tháo đường (ĐTĐ) bệnh rối loạn chuyển hóa nhiều nguyên nhân, bệnh đặc trưng tình trạng tăng glucose máu mạn tính phối hợp với rối loạn chuyển hóa carbonhydrat, lipid protein thiếu hụt tình trạng tiết insulin, tác dụng insulin hai [20], [42] 1.1.2 Đặc điểm dịch tễ bệnh đái tháo đường ĐTĐ bệnh rối loạn chuyển hóa có tốc độ phát triển nhanh Theo thơng báo tổ chức Y tế giới WHO, năm 2000 số lượng người mắc ĐTĐ giới 171 triệu người dự đoán đến năm 2035 số lượng người mắc đái tháo đường 366 triệu người Tuy nhiên tình từ năm 1980 đến năm 2008 số tăng từ 153 triệu đến 347 triệu người [44] Theo Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA), năm 2013, số lượng người mắc ĐTĐ giới 382 triệu người vượt ngưỡng số lượng người dự đoán mắc ĐTĐ vào năm 2035 WHO trước Tuy nhiên, điều đáng ý 46% số bệnh nhân khơng biết mắc ĐTĐ không nhận thức hậu lâu dài mà bệnh gây ra; tính năm 2013 có 5,1 triệu người chết ĐTĐ 548 tỉ đô la chi cho bệnh [50] Việt Nam nằm khu vực Châu Á – Thái Bình Dương, khu vực có số lượng người mắc ĐTĐ đông khu vực giới [50] Theo nghiên cứu toàn quốc năm 2002 – 2003 Tạ Văn Bình cộng tỉ lệ mắc ĐTĐ toàn quốc 2,7%, nữ chiếm 3,7%, nam chiếm 3,3%; tỉ lệ rối loạn dung nạp glucose toàn quốc 7,3%; tỉ lệ rối loạn glucose máu đói tồn quốc 1,9% [3] Theo tài liệu nghiên cứu tính chất dịch tễ bệnh ĐTĐ, tỉ lệ bệnh tăng lên hàng năm, 15 năm tỉ lệ bệnh tăng lên lần, ĐTĐ xếp vào ba bệnh gây tàn phế tử vong (xơ vữa động mạch, ung thư, ĐTĐ) [18] Trong đó, bệnh đái tháo đường típ chiếm 85 - 95% [50] 8|Page Đây số đáng kinh ngạc cho thấy ĐTĐ trở thành đại dịch, vấn đề lớn Y tế toàn cầu Tất quốc gia dù giàu hay nghèo phải chịu tác động không nhỏ bệnh Việt Nam ngoại lệ 1.1.3 Phân loại Bệnh đái tháo đường phân loại sau: - Đái tháo đường típ 1: Do tế bào β tuyến tụy bị phá vỡ, thường dẫn đến thiếu hụt insulin tuyệt đối - Đái tháo đường típ 2: Do q trình giảm tiết insulin tảng đề kháng với insulin - Các típ đặc hiệu khác: ĐTĐ nguyên nhân khác: ♣ Khiếm khuyết gen liên quan đến chức tế bào β hay tác động insulin ♣ Bệnh tuyến tụy ngoại tiết (như xơ nang tụy) ♣ ĐTĐ thuốc hóa chất : thuốc điều trị HIV/AIDS thuốc chống thải ghép - Đái tháo đường thai kỳ: ĐTĐ phát thời gian có thai, ĐTĐ thực [23], [30] 1.1.4 Cơ chế bệnh sinh ϖ Đái tháo đường típ Đặc trưng ĐTĐ típ thiếu hụt insulin tuyệt đối Các tế bào β tuyến tụy chủ yếu bị phá hủy chất trung gian miễn dịch, trường hợp ĐTĐ típ vơ tự phát [30] ĐTĐ típ thường xuất người có hệ gen nhạy cảm, 90% trường hợp dương tính với kháng nguyên HLA-DR3 HLA-DR4 [25] Các dấu hiệu điểm cho bệnh gồm có: tự kháng thể kháng tế bào đảo tụy, tự kháng thể kháng insulin, tự kháng thể kháng glutamic acid decarboxylase (GAD), tự kháng thể kháng tyrosin phosphatase IA -2 IA 2β [18], [31] ϖ Đái tháo đường típ Có yếu tố đóng vai trị quan trọng chế bệnh sinh ĐTĐ típ kháng insulin rối loạn tiết insulin kết hợp với [29]: 9|Page - Rối loạn tiết insulin: Nghĩa tế bào β đảo tụy bị rối loạn khả sản xuất insulin bình thường mặt số lượng chất lượng để đảm bảo cho chuyển hóa glucose bình thường Những rối loạn là: ♣ Bất thường nhịp tiết động học tiết insulin ♣ Bất thường số lượng tiết insulin [2] - Tình trạng kháng insulin thấy hầu hết đối tượng ĐTĐ típ tăng glucose máu xảy khả xuất insulin tế bào β đảo tụy không đáp ứng thỏa đáng nhu cầu chuyển hóa [20] Hình thức kháng insulin phong phú bao gồm, giảm khả ức chế sản xuất glucose (gan), giảm khả thu nạp glucose (ở mô ngoại vi) giảm khả sử dụng glucose (ở quan) [2] 1.1.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán Đái tháo đường chẩn đoán thỏa mãn bốn điều kiện sau: - Glucose máu lúc đói (ít sau 8h khơng ăn) ≥ 126 mg/dL (7 mmol/L) - Glucose máu ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L) kèm triệu chứng lâm sàng đái nhiều, uống nhiều, sút cân - Glucose máu sau nghiệm pháp dung nạp glucose (uống nhanh phút 75 g glucose hòa 200 mL nước) ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L) - HbA1c ≥ 6,5% [11], [23], [27], [34] Chẩn đoán xác định xét nghiệm lần có kết thỏa mãn tiêu chí (khơng bắt buộc phải với xét nghiệm lần đầu), trừ tiêu chuẩn (glucose máu bất kỳ) cần lần xét nghiệm [11] Vào năm 2009, hội nghị toàn cầu chuyên gia ĐTĐ gồm ADA (Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ), IDF (Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế) EASD ( Hiệp hội nghiên cứu Đái tháo đường châu Âu) khuyến cáo bệnh nhân chẩn đoán ĐTĐ HbA1c ≥ 6,5% nên tiến hành xét nghiệm lại HbA1c để có chẩn đốn xác định trừ bệnh nhân có triệu chứng rõ rệt lâm sàng glucose máu > 200 mg/dL (> 11,1 mmol/l) [43] Tiêu chí Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) thông qua vào năm 2011 [41] 10 | P a g e đơn thuốc ngoại trú 52 bệnh nhân mẫu nghiên cứu nhận thấy thuốc sử dụng Phòng Nột tiết Đái tháo đường Khoa Khám bệnh TTYT Thanh Sơn đa dạng với hoạt chất thuộc nhóm: thuốc điều trị dạng tiêm insulin gồm insulin tác dụng nhanh, insulin bán chậm, chất tương tự insulin tác dụng chậm, hỗn hợp insulin; thuốc điều trị dạng uống: Biguanid, Sulfonylure, Meglitinid Không phong phú mặt hoạt chất mà dạng bào chế danh mục thuốc đa dạng: viên nén; viên nén tác dụng kéo dài; insulin dạng hỗn dịch hay dung dịch tiêm Metformin thuốc điều trị ĐTĐ típ có nhiều ưu điểm như: giảm số glucose máu hiệu quả, không gây tăng cân, không gây hạ glucose máu, có tác động tốt đến số lipid máu [27], [29] Ngồi thuốc cịn có giá thành hợp lý, thấp so với thuốc ĐTĐ típ hệ nhiều Có thể có nhiều ưu điểm nên Metformin thuốc có tỉ lệ bệnh nhân sử dụng cao với 45,74% Sulfonylure sử dụng nhiều với tỉ lệ 23,40% Trong nhóm có thuốc dùng Gliclazid (chiếm 12,23%) Glibenclamid (chiếm 11,17%), Trong nhóm Sulfonylure, Glibenclamid thuốc có liều dùng thấp nhất, có tác dụng kéo dài cần sử dụng lần/ngày Gliclazid thuốc có tác dụng trung bình bào chế dạng phóng thích có kiểm sốt [38] thường dùng lần/ngày thuận tiện cho bệnh nhân sử dụng Ngoài thuốc điều trị dạng uống, Insulin sử dụng với tỉ lệ lớn (chiếm 26,6%), đặc biệt sử dụng nhiều tháng Việc sử dụng bàn luận kĩ phần sau 4.2.3 Tính phù hợp việc lựa chọn phác đồ điều thời điểm ban đầu theo Hướng dẫn chẩn đoán điều trị Đái tháo đường típ Bộ Y tế, Hướng dẫn điều trị Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA 2014), Hướng dẫn sử dụng thuốc dành cho cán y tế EMC (EMC) Đối với ĐTĐ típ 2, việc điều trị nên cá thể hóa cho bệnh nhân việc lựa chọn phác đồ điều trị cho bệnh nhân thời điểm ban đầu quan trọng ♣ Đơn trị liệu: - Metformin: Metformin khuyến cáo lựa chọn đầu tay trừ trường hợp chống định [23] Theo EMC, chống định dùng Metformin bệnh nhân có độ 41 | P a g e thải Creatinin < 60 ml/phút Trong 14 bệnh nhân sử dụng Metformin, có bệnh nhân có độ thải Creatinin 52 ml/phút, 48 ml/phút, 39 ml/phút (< 60 ml/phút) Như vậy, việc sử dụng Metformin bệnh nhân chưa phù hợp Hơn nữa, bệnh nhân bệnh nhân cao tuổi (> 65 tuổi) Có thể bác sỹ chưa tính độ thải creatinin mà dựa vào số creatinine máu bệnh nhân kê đơn đồng thời chưa ý đến việc sử dụng thuốc bệnh nhân cao tuổi - Sulfonylure: Theo ADA 2014, Sulfonylure thuốc khuyến cáo lựa chọn bắt đầu điều trị [23] Theo IDF 2012, sử dụng thay Metformin Sulfonylure bệnh nhân có chống định với Metformin [34] Theo Hướng dẫn Bộ Y tế, bệnh nhân có BMI < 23 kg/m2 nên lựa chọn nhóm Sulfonylure [6] Trong bệnh nhân có bệnh nhân có BMI = 22,2 kg/m2 nên việc dùng Sulfonylure phù hợp Bệnh nhân cịn lại có BMI = 25,7 kg/m2 (béo phì độ 1) mà tác dụng phụ Sulfonylure gây tăng cân, bệnh nhân chống định với Metformin Như vậy, sử dụng Sulfonylure bệnh nhân chưa phù hợp với Hướng dẫn Bộ Y tế ADA 2014 Có thể bác sỹ không ý đến BMI bệnh nhân kê đơn thuốc - Insulin: Căn vào trường hợp định dùng insulin Hướng dẫn Bộ Y tế 22 trường hợp sử dụng phù hợp ♣ Đa trị liệu: - Metformin + Sulfonylure: Theo Bộ Y tế có Glucose máu lúc đói > 13,0 mmol/L HbA1c > 9,0 % cần phối hợp thuốc [6] Trong bệnh nhân sử dụng phác đồ có bệnh nhân có mức glucose máu lúc đói HbA1c đạt ngưỡng cịn lại bệnh nhân chưa có glucose máu lúc đói HbA1c cao Có thể bác sỹ lựa chọn phác đồ dựa kinh nghiệm Metformin phối hợp với Sulfonylure kiểu phối hợp phổ biến nhất, đem lại nhiều lợi ích giúp tăng cường kiểm sốt glucose máu hạ lipd máu [28] - Insulin + Metformin: Bệnh nhân sử dụng phác đồ có Glucose máu lúc đói (20,5 mmol/L) HbA1c (14,5%) cao Theo ADA 2014, với bệnh nhân ĐTĐ típ chẩn đốn có nồng độ glucose máu tăng cao rõ rệt hay HbA1c cao 42 | P a g e và/hoặc kèm theo triệu chứng rõ rệt cân nhắc điều trị Insulin, có khơng kèm theo thuốc hạ glucose máu khác Vì việc sử dụng phù hợp với Hướng dẫn Bộ Y tế ADA 4.2.4 Các thuốc điều trị bệnh mắc kèm Tăng huyết áp Rối loạn lipd máu Điều trị bệnh mắc kèm ĐTĐ típ mục tiêu điều trị bệnh mắc kèm với ĐTĐ típ THA, RLLP liên quan đến tình trạng bệnh, diễn biến bệnh, tiến triển bệnh biến chứng bệnh Đối với THA, nghiên cứu chúng tơi có nhóm thuốc sử dụng là: ức chế men chuyển , chẹn thụ thể angiotensin II , chẹn β – adrenergic, lợi tiểu thiazid Theo khuyến cáo năm 2013 Hội tim mạch châu Âu Hội Tăng huyết áp Châu Âu (ESC/ESH) tất nhóm thuốc hạ huyết áp thơng thường sử dụng bệnh nhân ĐTĐ [33] Cịn theo IDF 2012 ADA 2014, nhóm thuốc ức chế men chuyển nhóm thuốc chẹn thụ thể anigiotensin II hai nhóm thuốc khuyến cáo điều trị THA bệnh nhân mắc ĐTĐ [23], [34] Trong nghiên cứu, ngồi hai nhóm thuốc trên, bệnh nhân cịn sử dụng thuốc hạ huyết áp nhóm chẹn βadrenergic Theo EMC, thuốc Bisoprolol sử dụng nghiên cứu cần phải thận trọng dùng bệnh nhân ĐTĐ típ chúng làm che lấp dấu hiệu hạ glucose máu [45], [46] Tuy nhiên bệnh nhân dùng nhóm thuốc điều trị ĐTĐ Metformin mà Metformin lại gây hạ glucose máu Theo hướng dẫn điều trị ĐTĐ típ Canada, sử dụng thuốc lợi tiểu thiazid để điều trị THA bệnh nhân ĐTĐ típ [27] Đối với RLLP, bệnh nhân sử dụng hai nhóm thuốc nhóm Statin (Simvastatin, Atorvastatin, Rosuvastatin) nhóm Fibrat (Fenofibrat) Theo ADA 2014, Statin thuốc khuyến cáo hàng đầu điều trị RLLP bệnh nhân ĐTĐ [23] Những chứng lâm sàng gần cho thấy việc sử dụng Fibrat giúp cải thiện biến chứng thận võng mạc bệnh nhân ĐTĐ lợi ích khơng phải có từ tác dụng hạ lipid máu nhóm thuốc [27] 43 | P a g e 4.3 SỰ THAY ĐỔI NỒNG ĐỘ GLUCOSE MÁU LÚC ĐÓI VÀ TÍNH AN TỒN KHI SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP TRÊN BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ 4.3.1 Sự thay đổi nồng độ glucose máu lúc đói sử dụng thuốc điều trị Đái tháo đường típ bệnh nhân ngoại trú ϖ Sự thay đổi glucose máu lúc đói qua tháng điều trị Mục tiêu điều trị hàng đầu điều trị ĐTĐ típ đưa glucose máu mức bình thường ổn định Sau ba tháng điều trị, nồng độ glucose máu bệnh nhân mẫu nghiên cứu giảm từ 10,1 (7,6 – 15,3) mmol/L xuống 5,8 (6,3 – 7,4) mmol/L Như vậy, nồng độ glucose máu sau tháng mức kiểm soát tốt Tuy nhiên giảm có khác qua tháng Tháng thứ nồng độ glucose máu từ 10,1 (7,6 – 15,3) mmol/L giảm xuống 7,9 (6,8 – 9,3) mmol/L, tháng thứ nồng độ glucose giảm xuống 7,6 (6,8 – 8,3) mmol/L tháng thứ giảm 5,8 (6,3 – 7,4) mmol/L Mức giảm glucose máu sau tháng thứ lớn Điều cho thấy hiệu can thiệp điều trị thuốc tháng thứ ϖ Mức độ kiểm soát glucose máu sau tháng điều trị Để đánh giá việc giảm glucose máu hiệu hay khơng, ngồi việc đánh giá mức độ giảm glucose máu việc đánh giá mức độ kiểm soát glucose máu quan trọng, cần đánh giá tỉ lệ số bệnh nhân đạt mục tiêu kiểm soát mức tốt, chấp nhận theo tiêu chuẩn Bộ Y tế [6] Qua số liệu thống kê cho thấy, tỉ lệ bệnh nhân kiểm soát glucose máu tốt chấp nhận tăng dần, tỉ lệ kiểm soát glucose máu giảm dần sau ba tháng điều trị Tại thời điểm chẩn đoán, có 0% bệnh nhân có mức kiểm sốt tốt, tỉ lệ tăng lên 27,27% sau tháng điều trị Trong đó, thời điểm ban đầu có 92,32% bệnh nhân có mức kiểm sốt kém, sau tháng điều trị, tỉ lệ giảm xuống 27,27% Mặc dù giá trị trung vị glucose máu lúc đói sau tháng điều trị mức kiểm sốt tốt thực tế cịn số bệnh nhân có mức kiểm sốt Vì việc đưa nồng độ glucose máu bình thường ổn định bệnh nhân nhiệm vụ 44 | P a g e hàng đầu nhằm ngăn cản trình nặng lên ĐTĐ, đồng thời làm giảm biến chứng ĐTĐ gây 4.3.2 Tính an toàn sử dụng thuốc điều trị Đái tháo đường típ bệnh nhân ngoại trú 4.3.2.1 Các biến cố bất lợi (AE) gặp nghiên cứu Các biến cố bất lợi hay gặp biến cố đường tiêu hóa (chướng bụng, đầy chiếm 8,70%; tiêu chảy chiếm 2,17%) Ngoài ra, bệnh nhân nghiên cứu hay gặp triệu chứng đau đầu chóng mặt (chiếm 8,70%) Các biến cố bất lợi xảy sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ típ Metformin, thuốc thường gây tác dụng phụ đường tiêu hóa (đầy bụng, chướng hơi, tiêu chảy) hay Gliclazid Insulin thường gây hạ glucose máu (biểu đau đầu, chóng mặt) Tuy nhiên, không loại trừ khả bệnh nhân sử dụng thuốc khác hay bất thường chế độ ăn uống sinh hoạt hàng ngày mà gây biến cố bất lợi Trong bệnh nhân gặp dị ứng có bệnh nhân bị mẩn ngứa vị trí tiêm Insulin Nhìn chung, biến cố bất lợi đa phần thoáng qua bệnh nhân thường tự khỏi 4.3.2.2 Tương tác thuốc gặp nghiên cứu thuốc điều trị Đái tháo đường típ với thuốc điều trị bệnh mắc kèm Tăng huyết áp Rối loạn lipid máu Trên thực tế, bệnh nhân ĐTĐ thường mắc kèm bệnh THA RLLP nên thuốc điều trị ĐTĐ, bệnh nhân thường dùng kèm với thuốc điều trị bệnh Do đó, xảy tương tác thuốc bệnh nhân Qua thống kê đơn thuốc bệnh nhân, ghi nhận có bệnh nhân đơn có xuất tương tác thuốc Các tương tác là: - Sulfonylure + Fenofibrat: Nguy tăng tác dụng hạ glucose máu [35] Nửa đời thuốc điều trị ĐTĐ tăng kháng insulin giảm [8] - Sulfonylure + Ức chế men chuyển: Phối hợp này, trường hợp đặc biệt, dẫn đến hạ glucose máu người ĐTĐ [8] Kết cho thấy, không gặp trường hợp có cặp tương tác chống định hay mức độ nghiêm trọng Phần lớn cặp tương tác cần thận trọng cân nhắc 45 | P a g e lợi ích nguy cơ, khơng có nhiều ý nghĩa lâm sàng Mặc dù vậy, bác sỹ điều trị cần phải ý việc kê đơn để nhằm hạn chế tối đa tương tác thuốc xảy 4.4 Ý NGHĨA VÀ HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU ϖ Ý nghĩa: Nghiên cứu thực nghiên cứu mơ tả tiến cứu với mục đích khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ típ bước đầu đánh giá thay đổi glucose máu lúc đói tính an tồn bệnh nhân ngoại trú có sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ típ Phòng Nột tiết Đái tháo đường Khoa Khám bệnh TTYT Thanh Sơn Đối với ĐTĐ típ việc đề mục tiêu điều trị lựa chọn phác đồ điều trị hợp lý với bệnh nhân vô quan trọng Những bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu bệnh nhân lần đầu chẩn đốn mắc ĐTĐ típ 2, đó, nghiên cứu đánh giá phù hợp việc lựa chọn thuốc bắt đầu điều trị với Hướng dẫn chẩn đốn điều trị ĐTĐ típ Bộ Y tế, ADA 2014 EMC Đây khác biệt với số nghiên cứu trước nghiên cứu Lê Thị Huyền Trang khảo sát đồng thời bệnh nhân mắc bệnh lâu năm bệnh nhân phát [19] hay nghiên cứu Hà Thanh Liêm tiến hành bệnh nhân mắc ĐTĐ [13] nên không đánh giá tính phù hợp việc lựa chọn thuốc thời điểm ban đầu Hơn nữa, thiết kế mô tả tiến cứu cho phép ghi nhận biến cố bất lợi mà bệnh nhân gặp phải trình điều trị mà nghiên cứu hồi cứu khơng thể thực được, đồng thời hạn chế sai số nhớ lại thường gặp nghiên cứu hồi cứu Bên cạnh đó, nghiên cứu phản ánh thực trạng điều trị bệnh nhân ngoại trú thường không điều trị đặn đầy đủ thời gian dài mà điều trị 1, tháng đầu Điều thể qua tỉ lệ tái khám giảm dần mỡi thời điểm vịng tháng Nghiên cứu đề cập đến yếu tố nguy tim mạch kèm theo bệnh ĐTĐ típ bệnh RLLP bệnh THA Ngồi số glucose máu lúc đói HbA1c, đề cập thêm số lipid máu, huyết áp, chức gan thận để đánh giá tình trạng bệnh nhân thời điểm ban đầu ϖ Hạn chế: 46 | P a g e Trong vịng 10 tháng nghiên cứu liên tục, chúng tơi lựa chọn 52 bệnh nhân phù hợp tham gia vào nghiên cứu Số lượng tương đối so với nghiên cứu khác Một hạn chế khác nghiên cứu chưa đánh giá hiệu điều trị thông qua số HbA1c số lipid máu khơng phải thời điểm bác sỹ cho bệnh nhân xét nghiệm đầy đủ Đặc biệt với số HbA1c, thường tháng bác sỹ cho bệnh nhân tiến hành đo lại số để đánh giá hiệu điều trị Điều khiến đánh giá thay đổi glucose máu lúc đói bệnh nhân Việc tuân thủ điều trị (sử dụng hết thuốc uống thuốc giờ) yếu tố quan trọng để đạt mục tiêu điều trị Các bệnh nhân điều trị nhà, chúng tơi khơng thể đến tận nhà để kiểm tra việc sử dụng thuốc bệnh nhân Mức độ tuân thủ điều trị bệnh nhân ghi nhận qua vấn tính xác khơng cao gặp sai số nhớ lại 47 | P a g e KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 52 bệnh nhân chẩn đoán Đái tháo đường típ Phịng Nột tiết Đái tháo đường Khoa Khám bệnh TTYT Thanh Sơn, chúng tơi có kết luận sau: Về đặc điểm bệnh nhân mẫu nghiên cứu - Tỉ lệ mắc bệnh ĐTĐ típ nữ (chiếm 46,15%) tương đương với nam (chiếm 53,85%) - Bệnh nhân mắc kèm THA và/hoặc RLLP chiếm tỉ lệ cao (chiếm 75,01%) - Một số bệnh nhân có bệnh lý gan (chiếm 11,54%) bệnh lý thận (chiếm 5,77%) - Chỉ số BMI trung bình thời điểm nghiên cứu 22,63 ± 2,41 kg/m2 Bệnh nhân trạng bình thường (chiếm 48,08%) có nguy béo phì (chiếm 28,85%) chiếm phần lớn - Chỉ số glucose máu lúc đói bệnh nhân thời điểm chẩn đoán cao với giá trị trung vị 10,1 (7,6 – 15,3) mmol/L, mức kiểm sốt chiếm 92,32% Chỉ số HbA1c cao với giá trị trung vị 9,1 (7,2 – 11,6) %, mức kiểm soát chiếm 73,08% - Chỉ số lipid máu ban đầu có giá trị trung bình mức kiểm sốt Cholesterol toàn phần (5,79 ± 1,76) mmol/L, mức kiểm sốt chiếm 62,75%; Triglycerid (2,93 ± 2,84) mmol/L mức kiểm sốt chiếm 48,00% - Chỉ số huyết áp trung bình mức chấp nhận 130,19 ± 18,94/ 79,42 ± 10,18 mmHg, phần lớn bệnh nhân có mức kiểm sốt tốt với 65,38% Về tình hình sử dụng thuốc điều trị Đái tháo đường típ - Tỉ lệ bệnh nhân tái khám giảm dần sau tháng so với thời điểm ban đầu - Danh mục thuốc điều trị ĐTĐ típ bệnh nhân ngoại trú gồm Insulin dạng tiêm thuốc dạng uống (Metformin, Sulfonylure) Trong thuốc sử dụng nhiều Metformin (chiếm 45,74%) Insulin (chiếm 26,6%) 48 | P a g e - Các phác đồ sử dụng phù hợp với Hướng dẫn chẩn đoán điều trị Đái tháo đường típ Bộ Y tế năm 2020, Hướng dẫn điều trị Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ năm 2014, Hướng dẫn sử dụng thuốc dành cho cán y tế EMC - Danh mục thuốc điều trị bệnh mắc kèm tăng huyết áp rối loạn lipid máu phong phú Về thay đổi nồng độ glucose máu lúc đói tính an toàn sử dụng thuốc điều trị Đái tháo đường típ bệnh nhân điều trị ngoại trú ♣ Về thay đổi nồng độ glucose máu lúc đói sử dụng thuốc điều trị Đái tháo đường típ bệnh nhân ngoại trú - Sau tháng điều trị, nồng độ glucose máu thời điểm ban đầu giảm từ 10,1 (7,6 – 15,3) mmol/L xuống 5,8 (6,3 – 7,4) mmol/L - Sau tháng điều trị, tỉ lệ bệnh nhân kiểm soát glucose máu tốt tăng từ 0% đến 27,27% đồng thời mức kiểm sốt giảm từ 92,32% xuống cịn 27,27% ♣ Về tính an tồn sử dụng thuốc điều trị Đái tháo đường típ bệnh nhân ngoại trú - Trong q trình điều trị, có nhiều AE ghi nhận Các biến cố bất lợi đường tiêu hóa chiếm tỉ lệ cao (chướng bụng đầy chiếm 8,70%, tiêu chảy chiếm 2,17%) Đau đầu, chóng mặt hay gặp (chiếm 8,70%) - Khơng có trường hợp có cặp tương tác chống định hay mức độ nghiêm trọng Phần lớn cặp tương tác cần thận trọng cân nhắc lợi ích nguy khơng có nhiều ý nghĩa lâm sàng 49 | P a g e KIẾN NGHỊ Cần sớm điều chỉnh liều phác đồ phù hợp với bệnh nhân chưa đạt số glucose máu mục tiêu nhằm cải thiện tỉ lệ bệnh nhân có số glucose máu đạt mức kiểm soát tốt, giảm thiểu biến chứng Nâng cao vai trò Hội đồng thuốc điều trị, đầy mạnh hoạt động Hội đồng thuốc tập huấn chuyên môn; giám sát sử dụng thuốc an toàn hợp lý Thực đẩy mạnh định 5481/QD-BYT “Hướng dẫn chuẩn đoán điều trị đái tháo đường típ 2” Bộ Y Tế ban hành 50 | P a g e TÀI LIỆU THAM KHẢO TÀI LIỆU TIẾNG VIỆT Tạ Văn Bình (2007), Làm để phịng chống bệnh đái tháo đường biến chứng, NXB Y học, Hà Nội Tạ Văn Bình (2006), Bệnh đái tháo đường - Tăng glucose máu, NXB Y học, Hà Nội Tạ Văn Bình (2003), Dịch tễ học bệnh đái tháo đường Việt Nam phương pháp điều trị biện pháp dự phịng, NXB Y học, Hà Nội Tạ Văn Bình (2001), "Tình hình chăm sóc bệnh nhân ĐTĐ Việt Nam số quốc gia châu Á ", Y học thực hành, (11), tr 32 - 35 Bộ Y tế (2012), Công văn 13707/QLD-ĐK ngày 13/09/2012 việc đăng ký thuốc chứa thành phần Pioglitazon Cục Quản lý dược ban hành Bộ Y tế (2020), Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh đái tháo đường típ Bộ Y tế (2011), Cơng văn 3886/QLD-ĐK ngày 22/03/2011 việc đăng ký, sản xuất, nhập khẩu, lưu hành, sử dụng thuốc chứa Rosiglitazon Cục Quản lý Dược ban hành Bộ Y tế (2006), Tương tác thuốc ý định, NXB Y học, Hà Nội Bộ Y tế (2002), Dược thư Quốc gia Việt Nam, NXB Y học, Hà Nội 10 Bộ Y tế, Bệnh viện Bạch Mai (2011), Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh nội khoa, NXB Hà Nội, Hà Nội, tr 416 - 432 11 Trần Hữu Dàng (2011), "Đái tháo đường", Bệnh nội tiết chuyển hóa, NXB Giáo dục Việt Nam, Hà Nội, tr 268 - 300 12 Đỗ Trung Đàm (2007), Thuốc chữa đái tháo đường, NXB Y học, Hà Nội 13 Hà Thanh Liêm (2013), Khảo sát sử dụng thuốc điều trị Đái tháo đường típ bệnh nhân ngoại trú phịng khám bệnh viện Đa khoa khu vực Tháp Mười, Luận văn Dược sỹ chuyên khoa cấp I, Trường Đại học Dược Hà Nội, Hà Nội 14 Hoàng Kim Lương (2012), Bệnh đái tháo đường thực hành lâm sàng, NXB Y học, Hà Nội 51 | P a g e 15 Đinh Thị Thu Ngân (2013), Đánh giá tình hình sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ típ bệnh nhân ngoại trú bệnh viện Đa khoa Thái Nguyên, Luận văn Thạc sỹ Dược học, Trường Đại học Dược Hà Nội, Hà Nội 16 Hoàng Hà Phương (2012), "Sử dụng hợp lý insulin điều trị Đái tháo đường", Cảnh giác Dược, (4), tr - 17 Đỗ Trung Quân (2007), Đái tháo đường điều trị, NXB Y học, Hà Nội 18 Thái Hồng Quang (2012), Thực hành lâm sàng bệnh đái tháo đường, NXB Y học, Hà Nội 19 Lê Thị Huyền Trang (2013), Khảo sát sử dụng thuốc đái tháo đường dạng uống bệnh nhân đái tháo đường típ điều trị ngoại trú bệnh viện đa khoa thành phố Hà Tĩnh, Luận văn tốt nghiệp Dược sĩ chuyên khoa cấp I, Trường Đại học Dược Hà Nội, Hà Nội 20 Nguyễn Khoa Diệu Vân (2012), "Đái tháo đường ", Bệnh học nội khoa, NXB Y học, tr 322 - 346 21 Nguyễn Khoa Diệu Vân (2005), "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, sinh hóa xét nghiệm thăm dị mạch máu bệnh nhân ĐTĐ típ phát hiện", Y học Việt Nam, (10), tr - 14 TÀI LIỆU TIẾNG ANH 22 Aronson J K (2006), Meyler's side effects of drugs : the international encyclopedia of adverse drug reactions and interactions, Elsevier, Oxford 23 Association American Diabetes (2014), "Standards of medical care in diabetes", Diabetes care, (37), pp 14-80 24 Bristish Medical Journal Group (2012), "Endocrine System", British national formulary 64, London, pp 431 - 451 25 Brunton Laurence L (2006), "Insulin, oral hypoglycemic agents, and the pharmacology of the endocrine pancreas", Goodman & Gilman's The pharmacological basis of therapeutics, McGraw-Hill, New York 26 Buse J B (1999), "Overview of current therapeutic options in típe diabetes Rationale for combining oral agents with insulin therapy", Diabetes care, (22), pp 65-70 52 | P a g e 27 Canadian Diabetes Association (2013), Canadian Diabetes Association 2013 clinical practice guidelines for the prevention and management of diabetes in Canada, Toronto 28 Codario Ronald A (2011), "Oral Agents for Típe Diabetes", Típe Diabetes, Pre-Diabetes, and the Metabolic Syndrome, Humana Press, pp 93- 122 29 Dale M M., P Rang H., M Dale Maureen (2007), "The endocrine pancreas and the control of blood glucose ", Rang & Dale's pharmacology, Churchill Livingstone, Edinburgh 30 DiPiro Joseph T (2008), "Diabetes Mellitus", Pharmacotherapy : a pathophysiologic approach, McGraw-Hill Medical, New York, pp 1205 - 1237 31 Endocrinology Expert Group (2009), Therapeutic guidelines : endocrinology, Therapeutic Guidelines, Melbourne 32 Hirsch I B., Bergenstal R M., Parkin C G., Wright E Buse J B (2005), "A Real-World Approach to Insulin Therapy in Primary Care Practice", Clinical Diabetes Clinical Diabetes, (23), pp 78-86 33 Hypertension European Society of (2013), "ESH/ESC Guidelines for the Management of Arterial Hypertension", Blood pressure, (22), pp 193-278 34 International Diabete Federation (2012), Global guideline for típe diabetes, Brussesl 35 Karen Baxter (2009), Stockley's drug interactions pocket companion 2009, Pharmaceutical Press, London 36 Katzung, Bertram G., Masters Susan B., Trevor Anthony J (2009), "Endocrine Drugs", Basic & clinical pharmacology, McGraw-Hill Medical ;McGrawHill, New York; London 37 Gerald K McEvoy (2011), AHFS Drug information, American Society of Health-System Pharmacists, Bethesda, Maryland 38 McPhee, Stephen J., Papadakis Maxine A., Tierney Lawrence M (2008), "Diabetes Mellitus & Hypoglycemia", Current medical diagnosis & treatment, McGrawHill Medical, New York, pp 1032 - 1062 53 | P a g e 39 National Institute for Health and Care Excellence (2008), Típe diabetes : the management of típe diabetes, London 40 Scottish Intercollegiate Guidelines Network (2010), Management of diabetes: a national clinical guideline, Edinburgh 41 World Health Organization (2011), Use of glycated haemoglobin (HbA1c) in the diagnosis of diabetes mellitus abbreviated report of a WHO consultation, World Health Organization, Geneva, Switzerland 42 World Health Organization (2006), Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications, Geneva 43 Association American Diabetes (2009), "International Expert Committee report on the role of the A1C assay in the diagnosis of diabetes", Diabetes Care, (32), pp 1327 1334 44 Danaei G., et al (2011), "National, regional, and global trends in fasting plasma glucose and diabetes prevalence since 1980: systematic analysis of health examination surveys and epidemiological studies with 370 country-years and 2.7 million participants", Lancet, 378(9785), pp 31 - 40 45 Electronic Medicines Compendium (2014), "Bisoprolol 2.5mg/5mg/10mg film coated tablet", Retrieved, from https://www.medicines.org.uk/emc/medicine/25983/SPC/Bisoprolol+2.5mg+ 5mg+10mg+film+coated+tablet 46 Electronic Medicines Compendium (2014), "Metoprolol Tartrate 50 mg tablets", Retrieved, from https://www.medicines.org.uk/emc/medicine/28761/SPC/Metoprolol+Tartrat e+50+mg+tablets 47 Electronic Medicines Compendium (2013), "Glucobay 50mg tablets", Retrieved, from https://www.medicines.org.uk/emc/medicine/19972/SPC/Glucobay+50mg+t ablets/ 48 Electronic Medicines Compendium (2010), "Glucophage 500 mg and 850 mg film 54 | P a g e coated tablets", Retrieved, from https://www.medicines.org.uk/emc/medicine/20952/SPC/Glucophage+SR+5 00mg %2c+750mg+and+1000mg+prolonged+release+tablets/ 49 Guarino E., Nigi L., Patti A., Fondelli C., Dotta F (2012), "Combination therapy with metformin plus vildagliptin in típe diabetes mellitus", Expert Opin Pharmacother, (13), pp 1377 - 1384 50 International Diabetes Federation (2013), "IDF Diabetes Atlas sixth edition" 51 Krentz A J., Bailey C J (2005), "Oral antidiabetic agents: current role in típe diabetes mellitus", Drugs, (65), pp 385 - 411 52 Massi-Benedetti M., Orsini-Federici M (2008), "Treatment of típe diabetes with combined therapy: what are the pros and cons?", Diabetes Care, (31), pp S131 S135 53 Strowig S.M., Raskin P (2005), "Combination therapy using metformin or thiazolidinediones and insulin in the treatment of diabetes mellitus", Diabetes Obes Metab, (7), pp 633 - 641 54 Sweetman Sean C (2009), "Antidiabetics", Martindale, the complete drug reference, Pharmaceutical Press, London, pp 431 - 465 55 World Health Organization (2010), Global status report on noncommunicable diseases 2010 Description of the global burden of NCDs, their risk factors and determinants, France 56 Burke John (2004), "Review: Combination treatment with insulin and oral agents in típe diabetes mellitus", The British Journal of Diabetes & Vascular Disease, (4), pp 71-76 57 Riddle Matthew (2000), "Combining sulfonylureas and other oral agents", American Journal of Medicine, (108), pp 15-22 55 | P a g e ... TẾ TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN THANH SƠN KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP TRÊN BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ TẠI TTYT THANH SƠN Thanh Sơn, 11 -20 21 Mục lục ADA AE BMI BN ĐTĐ... ? ?Khảo sát tình hình sử dụng thuốc hiệu điều trị điều trị Đái tháo đường típ bệnh nhân ngoại trú Trung tâm y tế Thanh Sơn với hai mục tiêu sau: Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị đái tháo. .. an tồn sử dụng thuốc điều trị Đái tháo đường típ bệnh nhân điều trị ngoại trú ♣ Về thay đổi nồng độ glucose máu lúc đói sử dụng thuốc điều trị Đái tháo đường típ bệnh nhân ngoại trú - Sau tháng