BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP CÓ KÈM ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
4.2.1. Các thuốc điều trị tăng huyết áp được sử dụng trong mẫu nghiên cứu
- Nhóm thuốc ức chế men chuyển thuốc được dùng phổ biến nhất, chiếm tỷ lệ 47,55% trong mẫu nghiên cứu (Bảng 3.9). Trong đó biệt dược Ednyt được chỉ đinh dùng nhiều hơn (41,26%) so với Dorover (6,29%). - Tiếp đên là nhóm thuốc chẹn kênh Calci cũng được chỉ định dùng phổ biến chiếm 41,26%. Trong đó, Nifedipin 20mg được chỉ định sử dụng nhiều nhất với 31 trường hợp, chiếm tỷ lệ 21,68%, Amlodipin 5mg được chỉ định dùng 23 trường hợp chiếm 16,08%. Danh mục thuốc bảo hiểm y tế của Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hà tĩnh luôn có nhóm CCB, mặt khác hầu hết các bệnh nhân đều lớn tuổi nên nhóm thuốc CCB là lựa chọn hàng đầu của các Bác sĩ.
Kết quả này cũng phù hợp với khuyến cáo sử dụng thuốc trong điều trị THA trên bệnh nhân THA có kèm ĐTĐ. Nhóm CCB và ACEI ngày càng được ưa chuộng trong điều trị THA nói chung và THA ở bệnh nhân THA có kèm ĐTĐ nói riêng do tính phổ biến, hiệu quả, an toàn và dễ dung nạp của chúng. Mặt khác, các thuốc điều trị THA mới thuộc hai nhóm thuốc này đều có thời gian bán thải dài, chỉ cần dùng liều 1 viên/ngày, do đó giúp bệnh nhân dễ tuân thủ điều trị hơn.
- Nhóm ức chế thụ thể của Angiotesin II được dùng với tỷ lệ thấp nhất, chỉ chiếm 0,7% (1 trường hợp chỉ định Micardis viên 40mg). Điều này không phù hợp với khuyến cáo ARB ưu tiên hàng đầu trong điều trị THA ở bệnh nhân THA có kèm ĐTD [20]. Nguyên nhân là do trong danh mục thuốc bảo hiểm y tế của bệnh viên không có biệt dược thuộc nhóm này nên các Bác sĩ hạn chế kê đơn thuốc này vì nếu kê đơn thì bệnh nhân phải tự mua ngoài.
- Thuốc lợi tiểu được dùng ít, chiếm tỷ lệ 7,69%.
- Chẹn được dùng với tỷ lệ thấp nhất, chiếm tỷ lệ 1,4%. Nhóm này
có thể làm mất những triệu chứng của hạ đường huyết do đó nếu dùng thì phải theo dõi đường huyết chặt chẽ.
45
- Nhóm thuốc tác động lên hệ thần kinh trung ương chiếm tỷ lệ 1,40%
- Trong mẫu nghiên cứu không gặp trường hợp nào dùng chẹn giao
cảm.
4.2.2. Các liệu pháp điều trị
- Có đến 72 trường hợp dùng liệu pháp đơn độc khởi đầu để điều trị THA, chiếm tỷ lệ 80,90%. Trong khi đó liệu pháp kết hợp thuốc chỉ được chỉ định sử dụng ít, có 17 trong 89 trường hợp, chiếm tỷ lệ 19,09% (Bảng 3.10). Theo khuyến cáo của JNC VII thì hơn 2/3 bệnh nhân THA cần phải phối hợp ≥ 2 thuộc hạ HA từ các nhóm thuốc khác nhau để kiểm soát HA [37]. Do đó liệu pháp điều trị kết hợp thuốc nên được chú trọng hơn nữa trong điều trị THA ở bệnh nhân THA có kèm ĐTĐ vì việc điều trị kết hợp nhiều loại thuốc là biện pháp tốt nhất để đạt kết quả tốt, lâu dài và hạn chế được các tác dụng phụ.
- Trong liệu pháp điều trị đơn độc khởi đầu:
Chẹn kênh Calci và ức chế men chuyển được dùng phổ biến nhất, chiếm tỷ lệ lần lượt là 30,34% và 50,56%.
- Liệu pháp khởi đầu kết hợp 2 thuốc:
Chẹn kênh calci + ức chế mên chuyển là phổ biến nhất, chiếm tỷ lệ 12,36%. Liệu pháp kết hợp 2 thuốc chẹn kênh Calci + lợi tiểu chiếm tỷ lệ 1,12%; Ức chế men chuyển + Lợi tiểu chỉ chiếm tỷ lệ 4,5%. Đây là những kiểu phối hợp ngày càng được sử dụng rộng rãi trong thực tế lâm sàng hiện nay.
- Kết hợp 3 thuốc chẹn kênh Calci + Ức chế men chuyển + Lợi tiểu chỉ chiếm tỷ lệ 1,12%. Lợi tiểu được dùng phối hợp với ức chế men chuyển
để tránh những tác dụng bất lợi gặp phải khi dùng đơn độc như giảm K+
máu, ảnh hưởng tới việc tiết Insulin và chuyển hóa glucose cũng như lipid [20]. Có thể là do nhiều bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu có tổn thương CQĐ/BC và các bệnh đi kèm nên các Bác sĩ cũng thường cân nhắc việc kê đơn nhiều loại thuốc khác nhau và số lượng các nhóm thuốc cùng điều trị một bệnh cùng một lúc để điều trị cho bệnh nhân.
46
4.2.3. Sự thay đổi liệu pháp điều trị tăng huyết áp
Có 36 trường hợp thay đổi liệu pháp điều trị, chiếm tỷ lệ 40,45% (Bảng 3.11); trong đó 20 trường hợp đã kiểm soát được HA và 16 trường hợp chưa kiểm soát được HA. Sự khác biệt giữa sự thay đổi và có thay đổi liệu pháp điều trị đối với các trường hợp HA chưa được kiểm soát không có ý nghĩa thống kê. Tức là không có mối liên quan giữa HA đã được kiểm soát hay chưa với sự thay đổi liệu pháp điều trị. Nguyên nhân là do một số trường hợp HA đã được kiểm soát nhưng có tương tác thuốc bất lợi nên phải thay đổi liệu pháp điều trị cho bệnh nhận. Các trường hợp còn lại thay đổi liệu pháp điều trị được căn cứ vào sự kiểm soát chỉ số HA của bệnh nhân.
Kiểm soát HA có ích lợi làm giảm các biến cố TM: điều trị THA có
thể làm giảm nguy cơ đột quỵ 35 - 40%, nhồi máu cơ tim giảm 20 - 25%
và suy tim giảm trên 50%.
4.2.4. Các tương tác thuốc - thuốc bất lợi (giữa thuốc điều trị THA và các thuốc khác)
- Trong mẫu nghiên cứu, có 1 trường hợp gặp phải tương tác thuốc - thuốc bất lợi (giữa thuốc điều trị THA và các thuốc khác), chiếm tỷ lệ 1,12% (Bảng 3.12). Đó là tương tác giưa ACEI (Ednyt) và NSAID (Diclofenac).
Diclofenac là một chất ức chế mạnh hoạt tính của cyclooxygenase, làm giảm đáng kể sự tạo thành prostaglandin giãn mạch và các prostaglandin kích thích sự bài tiết Natri), nên đối kháng tác dụng hạ HA của ACEI [13]. Ngoài ra, prostaglandin có vai trò duy trì tưới máu thận do đó phối hợp ACEI và NSAID còn làm tăng nguy cơ suy thận [6].
Người bệnh THA có kèm ĐTĐ thường kèm theo những bệnh về xương khớp nên việc dùng NSAID là điều không tránh khỏi. Tốt nhất là nên tránh phối hợp những thuốc này, trong trường hợp cần thiết thì phải theo dõi HA chặt chẽ và điều chỉnh liều ACEI. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Khi kê đơn, các Bác sĩ cần cân nhắc kỹ giữa nguy cơ/ lợi ích nếu được thì nên tránh phối hợp những nhóm thuốc này và thay bằng các thuốc khác để tránh những hậu quả bất lợi cho người bệnh.
47
4.2.5. Tương tác giữa các thuốc điều trị tăng huyết áp được sử dụng trong mẫu nghiên cứu và bệnh đái tháo đường
Trong số các thuốc điều trị THA gặp trong mẫu nghiên cứu, chỉ có Nifedipin gây tăng đường huyết có phục hồi, với 30 trường hợp chiếm 33,71% (Bảng 3.13). Tuy nhiên tương tác này hiếm gặp (ARD < 1/1000) nên ảnh hưởng không đáng kể đến quá trình điều trị. Các thuốc điều trị THA còn lại không có tương tác thuốc - bệnh với bệnh Đái tháo đường.
4.2.6. Thời gian điều trị tại Bệnh viện
- Số ngày điều trị trung bình tại Bệnh viện của bệnh nhân trong mẫu
nghiên cứu là 12,21 0,802 ngày. (Bảng 3.15).
- Nhóm bệnh nhân THA giai đoạn 2 có thời gian điều trị trung bình tại
Bệnh viện là 11,61 0,89 (ngày), dài hơn so với thời gian điều trị trung bình
tại Bệnh viện của nhóm bệnh nhân THA giai đoạn 1 là 13,14 1,46 (ngày)sự
khác biệt có ý nghĩa thống kê với t=1,76 < t0,05=1,96. Nguyên nhân là do các
bệnh nhân THA giai đoạn 2 có chỉ số HA cao, kèm theo nhiều tổn thương cơ quan đích và biến chứng, bệnh tình diễn biến phức tạp hơn so với các bệnh nhân THA giai đoạn 1 do đó trong quá trình điều trị một số bệnh nhân, người nhà của bệnh nhân không chấp hành lịch trình điều trị của bệnh viên nên họ xin làm thủ tục chuyển viện nên thời gian điều tại bệnh viện của nhóm bệnh nhận THA giai đoạn 2 ngắn hơn so với nhóm THA giai đoạn 1.
4.3. HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP Ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP CÓ KÈM ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
4.3.1. Tỷ lệ phối hợp thuốc không gây ra các tương tác bất lợi
- Trong toàn mẫu nghiên cứu, có 88 trường hợp không gặp tương tác thuốc bất lợi, chiếm tỷ lệ 98,87%.
- Giữa hai nhóm bệnh nhân nam và bệnh nhân nữ, tỷ lệ không có tương tác thuốc bất lợi khác biệt nhau không đáng kể là nam: 50,56%; nữ: 48,31%. (Bảng 3.17). Không có tương tác thuốc bất lợi góp phần nâng cao hiệu quả điều trị và giảm thiểu được các hậu quả bất lợi. Vì vậy trong quá trình điều trị, các Bác sĩ nên xem xét kỹ trước khi kê đơn để tránh các tương tác thuốc bất lợi.
48
Có 36 trường hợp thay đổi liệu thuốc điều trị trong toàn mẫu nghiên cứu có 20 trường hợp đạt HAMT chiếm 55,56% còn 16 trường hợp không đạt HAMT chiếm 44,44%. Sự thay đổi liệu pháp điều trị được căn cứ vào chỉ số HA của bệnh nhân đã được kiểm soát hay chưa; thuốc đã chỉ định có gây ra ADR đáng kể không và phối hợp thuộc có gây ra tương tác thuốc - thuốc và tương tác thuốc bệnh bất lợi hay không. (Bảng 3.18). Điều này cho thấy sự thay đổi liệu pháp điều trị thực sự có kết quả tốt trong việc kiểm soát HA của bệnh nhân.
4.3.3. Sự thay đổi chỉ số huyết áp của bệnh nhân trước và sau khi ra viện
Trong toàn mẫu nghiên cứu:
- Chỉ sổ HA trung bình của BN khi ra viện là:161,75 13,89/91,35
8,88(mmHg).
- Chỉ sổ HA trung bình của BN khi ra viện là: 135,50 7,56/84,52 5,70
(mmHg) trong đó chỉ số HA trung bình của BN khi ra viện đạt HAMT là:
124,35 9,38/75,45 4,78(mmHg); không đạt HAMT lá: 153,78 5,56/
92,50 6,50(mmHg).
4.3.4. Tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu khi ra viện
- Có 59 bệnh nhân đạt HAMT khi ra viện, chiếm tỷ lệ 66,29% trong toàn mẫu nghiên cứu (Bảng 3.19). Tỷ lệ này không quá cao nhưng có thể chấp nhận dược đối với Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hà tĩnh là một bệnh viện tuyến tỉnh, quy mô bệnh viện tại thời điểm đó chưa lớn vẫn còn gặp nhiều han chế. Tuy nhiên nếu chú trọng hơn nữa trong việc kê đơn, chỉ định dùng thuốc thì có thể đạt kết quả tốt hơn.
- Tỷ lệ đạt HAMT giữa hai nhóm bệnh nhân nữ (33,71%) và nam (32,58%) khác biệt không đáng kể, không có ý nghĩa thống kê. Điều này chứng tỏ không có sự khác biệt về giới trong quá trình điều trị THA để đạt HAMT.
- Nhóm bệnh nhân THA giai đoạn 1 đạt HAMT với tỷ lệ (30,34%) cao hơn rõ rệt so với nhóm bệnh nhân THA giai đoạn 2 (3,37%). Rõ ràng là so với nhóm THA giai đoạn 1, nhóm THA giai đoạn 2 với chỉ số HA cao cộng thêm các tổn thương cơ quan đích/ biến chứng và các bệnh đi kèm sẽ là các khó khăn trong việc điều trị để đạt được huyết áp mục tiêu. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
49
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ I/. KẾT LUẬN
Qua quá trình nghiên cứu 89 bệnh án của các bệnh nhân THA có kèm ĐTĐ điều trị nội trú tại Khoa Nội tiết Bệnh viện bệnh viện Đa khoa tĩnh Hà Tĩnh, chúng tôi rút ra một số kết luận sau:
1. Tình hình sử dụng thuốc điều trị THA ở bệnh nhân Tăng huyết áp có kèm Đái tháo đường:
- Chẹn kênh Calci và ức chế men chuyển là 2 nhóm thuốc được dùng phổ biến nhất trong mẫu nghiên cứu lần lượt chiếm tỷ lệ 41,26% và 47,55%; thuốc lợi tiểu được dùng ít (7,69%); nhóm chẹn β giao cảm chiếm tỷ lệ 1,4%; Nhóm thuốc tác động lên hệ thần kinh trung ương chiếm 1,4%; nhóm chẹn thụ thể của Angiotensin II chiếm tỷ lệ thấp nhất 0,7% và không gặp trường hợp nào dùng chẹn α giao cảm.
- Liệu pháp đơn độc khởi đầu để điều trị THA chiếm tỷ lệ 80,90%. Trong khi đó liệu pháp kết hợp thuốc chưa được thực sự chú trọng dùng nhiều, chỉ được chỉ định sử dụng 17 trong 89 trường hợp, chiếm tỷ lệ 19,09%.
- Tương tác thuốc - thuốc bất lợi chiếm tỷ lệ 1,12%.
- Thời gian điều trị trung bình tại bệnh viện của các bệnh nhân là
12,21 0,802 ngày.
2. Nhận xét hiệu quả sử dụng thuốc điều trị THA ở bệnh nhân tăng huyết áp có kèm Đái tháo đường:
- Có 36 trường hợp thay đổi liệu pháp điều trị trong toàn mẫu nghiên cứu. Sự thay đổi này một phần do tương tác thuốc bất lợi; các trường hợp còn lại thay đổi liệu pháp được căn cứ vào sự kiểm soát chỉ số HA của bệnh nhân. Sự thay đổi liệu pháp điều trị thực sự có kết quả tốt trong việc kiểm soát HA của bệnh nhân.
- Tỷ lệ bệnh nhân đạt HAMT khi ra viện là tương đối vừa phải 66,29% trong toàn mẫu nghiên cứu.
50
II/. KIẾN NGHỊ
Từ kết quả nghiên cứu, chúng tôi xin có một vài ý kiến như sau:
1. Hội đồng thuốc và điều trị của Bệnh viện bệnh viện Đa khoa tĩnh Hà Tĩnh nên xem xét, cân đối danh mục thuốc điều trị THA đối với bệnh nhân THA có kèm ĐTĐ, đặc biệt là các thuốc nhóm ức chế thụ thể của Angiotensin II - là nhóm thuốc ưu tiên hàng đầu trong các liệu pháp điều trị.
2. Khoa Nội tiết Bệnh viện Đa khoa tĩnh Hà Tĩnh cần chú trọng hơn nữa các liệu pháp điều trị kết hợp trong điều trị THA ở bệnh nhân THA có kèm ĐTĐ nhằm đạt được kết quả điều trị tốt hơn.
3. Bệnh viện Đa khoa tĩnh Hà Tĩnh nên xây dựng phòng thông tin thuốc sử dụng các phần mềm tra cứu về tương tác thuốc, chỉ định và cách dùng thuốc để các Bác sĩ tiện tra cứu khi kê đơn, tránh những sai sót và những tương tác bất lợi gặp phải trong quá trình điều trị nhằm góp phần nâng cao chất lượng điều trị ngày càng tốt hơn.
TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt
1. Đào Duy An (205) “Nhận thức cơ bản và cách xử trí ở bệnh nhân tăng huyết áp”, Các đề tài nghiên cứu khoa học hội nghị tim mạch miền Trung mở rộng lần thứ III, tr65
2. Minh Anh (2005), Phòng chữa bệnh cao huyết áp và tim mạch, Nhà xuất bản Phụ nữ
3. Bộ môn Nội trường đại học Y Dược Huế (2007), Bài giảng bệnh học Nội khoa, tập 1, Nhà xuất bản Y học.
4. Bộ môn Nội Trường đại học Y Dược Huế (2007), Bài giảng bệnh học nội khoa, tập 2, Nhà xuất bản Y học.
5. Bộ môn Dược lý(2004), Dược lý học lâm sàng, Nhà xuất bản Y học. 6. Bộ Y tế (2002), Dược thư quốc gia, Hội đồng Dược điển Việt Nam. 7. Tạ Văn Bình (2004), Theo dõi và điều trị bệnh Đái tháo đường, Nhà xuất bản Y học.
8. Các bộ môn Nội Trường Đại học Y Hà Nội (2007),Bài giảng bệnh học Nội khoa, tập I, Nhà xuất bản Y học.
9. Các bộ môn Nội Trường Đại học Y Hà Nội (2004),Bài giảng bệnh học Nội khoa, tập II, Nhà xuất bản Y học.
10. Các bộ môn Nội Trường Đại học Y Hà Nội (2004), Điều trị học nội khoa, tập I, Nhà xuất bản Y học.
11. Nguyễn Thị Chính (2006), Tăng huyết áp, đau thắt ngực và nhồi máu cơ tim, Nhà xuất bản Y học.
12. Vương Đình Cường (2004) Bước đầu đánh giá hiệu lực và tính an toàn của Nicardipin (Loxen) trong xử trí cơn tăng huyết áp cực phát, Luận văn thạc sĩ Y học, Đại học Y khoa Hà Nội.
13. Ngô Trí Diễm (2006), Phân tích thực trạng sử dụng thuốc trong điều trị bệnh tăng huyết áp tại bệnh viện Hữu Nghị Đa khoa Nghệ An, Luận văn Thạc sĩ Dược học, Đại học Dược Hà Nội. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
14. Nguyễn Huy Dung (2000), Điều trị bệnh tăng huyết áp tiên phát, Nhà xuất bản Y học.
16. Đỗ Trung Đàm (2003), Sử dụng Microsoft Excel trong thống kê sinh học, Nhà xuất bản Y học.
17. Trần Thị Thu Hằng (2006), Dược lực học Nhà xuất bản Phương ĐÔng. 18. Nguyễn Văn Vy Hậu, Lê Hồng Phong, Nguyễn Hải Thủy (2008), Đánh