Chẩn đoán và điều trị hen phế quản ở trẻ em

Chẩn đoán và điều trị hen phế quản ở trẻ em Chẩn đoán và điều trị hen phế quản ở trẻ em Chẩn đoán và điều trị hen phế quản ở trẻ em Chẩn đoán và điều trị hen phế quản ở trẻ em Chẩn đoán và điều trị hen phế quản ở trẻ em Chẩn đoán và điều trị hen phế quản ở trẻ em Chẩn đoán và điều trị hen phế quản ở trẻ em

Chẩn đoán điều trị hen phế quản trẻ em PGS TS BS Bùi Bỉnh Bảo Sơn Bộ Môn Nhi – Trường Đại Học Y Dược Huế Bệnh nhân có triệu chứng hô hấp Các triệu chứng điển hình cho hen phế quản? KHÔNG CÓ Hỏi tiền sử/khám lâm sàng cẩn thận hen phế quản Tiền sử/khám lâm sàng phù hợp với chẩn đoán hen phế quản? Bệnh nặng, cấp cứu, khả chẩn đoán khác KHÔNG CÓ Hỏi thêm bệnh sử, làm thêm test để xác định chẩn đoán khác Xác định chẩn đoán khác? Đo phế dung ký/PEF kèm test hồi phục Kết phù hợp chẩn đoán hen? KHÔNG CÓ Điều trị theo kinh nghiệm với ICS SABA cần Đánh giá đáp ứng điều trị Làm test chẩn đoán 1-3 tháng CÓ Điều trị HEN PHẾ QUẢN Hẹn dịp khác làm lại test xếp làm test khác Xác định chẩn đoán hen? KHÔNG KHÔNG CÓ Cân nhắc điều trị thử chẩn đoán hợp lý chuyển đến chuyên gia hen Điều trị chẩn đoán khác Trẻ tuổi Phân loại khò khè trẻ ≤ tuổi Stein RT et al Peak flow variability, methacholine responsiveness and atopy as markers for detecting different wheezing phenotypes in childhood Thorax 1997 Nov;52(11):946-52 GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2014) Các dấu hiệu gợi ý hen trẻ ≤ tuổi Dấu hiệu Đặc điểm gợi ý hen phế quản Ho Ho khan tái diễn kéo dài, nhiều vào ban đêm, kèm thở khò khè khó thở Ho xuất hoạt động thể lực, cười, khóc hít khói thuốc lúc NKHH rõ Khò khè Khò khè tái diễn, kể lúc ngủ khởi phát hoạt động thể lực, cười, khóc, hít khói thuốc không khí ô nhiễm Khó thở/ thở mệt hụt Xuất hoạt động thể lực, cười, khóc Giảm hoạt động thể lực Không thể chạy nhảy, chơi đùa, cười to trẻ khác; chóng mệt (muốn bế lên) Tiền sử thân gia đình Các bệnh dị ứng khác (chàm viêm mũi dị ứng) Hen phế quản bố, mẹ, anh chị em ruột Điều trị thử với ICS liều thấp SABA cần Lâm sàng cải thiện 2-3 tháng điều trị kiểm soát hen xấu ngừng điều trị GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2014) Các test hỗ trợ chẩn đoán trẻ ≤ tuổi Hiện test giúp chẩn đoán chắn hen phế quản trẻ tuổi  Điều trị thử: đáp ứng 2-3 tháng với ICS liều thấp SABA cần giúp chẩn đoán hen (chứng D)  Test dị ứng: dị ứng thường xuất trẻ hen sau tuổi Có thể làm test da định lượng IgE đặc hiệu (test da giá trị trẻ nhũ nhi)  X-quang ngực: giúp loại trừ dị tật, nhiễm trùng mạn, dị vật  Đo chức hô hấp  Đo NO thở ra: tăng nồng độ NO khí thở ghi nhận > tuần trẻ nhỏ bị ho khò khè tái diễn định hướng chẩn đoán hen GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2014) HPQ trẻ tuổi – Nghi ngờ Chỉ số tiên đoán hen phế quản điều chỉnh (mAPI)  Xác định trẻ có nguy cao (2-3 tuổi): • ≥4 đợt khò khè năm vừa (trong có đợt thầy thuốc chẩn đoán)  Một tiêu chuẩn + • Bố mẹ bị hen phế quản HOẶC • Viêm da dị ứng • Mẫn cảm với dị nguyên hít  Hai tiêu chuẩn phụ • Mẫn cảm với thức ăn • Tăng BCAT máu ngoại biên (≥4%) • Khò khè không liên quan đến nhiễm trùng Castro-Rodriguez JA, Holberg CJ, Wright AL, et al A clinical index to define risk of asthma in young children with recurrent wheezing Am J Respir Crit Care Med 2000;162(4 Pt 1):1403–1406 Guilbert TW et al J Allergy Clin Immunol 2004;114:1282–7) Chẩn đoán phân biệt hen trẻ ≤ tuổi  NKHH virus tái diễn  Xơ kén tụy  Trào ngược DD-TQ  Hội chứng tiêm mao bất  Dị vật đường thở  Nhuyễn khí quản  Lao  Tim bẩm sinh động tiên phát  Vòng mạch  Loạn sản phế quản-phổi  Suy giảm miễn dịch GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2014) 10 Mức độ kiểm soát HPQ trẻ > tuổi 24 GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2014) Mức độ kiểm soát HPQ trẻ > tuổi Các yếu tố nguy xuất cấp: • • • • Từng đặt nội khí quản hen Triệu chứng hen không kiểm soát Bị ≥1 hen cấp nặng 12 tháng qua FEV1 thấp (đo lúc bắt đầu điều trị, sau 3-6 tháng để đánh giá thông số tốt bệnh nhân, đo định kỳ sau đó) • Kỹ thuật hít không và/hoặc tuân thủ điều trị • Hút thuốc • Béo phì, tăng bạch cầu toan máu Yếu tố nguy gây hạn chế lưu lượng khí cố định: • Không điều trị ICS, hút thuốc lá, tăng tiết nhầy, tăng bạch cầu toan máu • FEV1 lúc đầu thấp Yếu tố nguy xuất tác dụng phụ thuốc: • Thường xuyên uống steroids, ICS liều cao/“loại tác dụng mạnh”, thuốc ức chế P450 25 GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2014) Mức độ nặng HPQ (trước điều trị - 2008) Bậc Kéo dài nặng Bậc Kéo dài trung bình Bậc Kéo dài nhẹ Bậc Từng Triệu chứng Triệu chứng đêm FEV1 PEF Liên tục, hạn chế hoạt động thể lực Thường xuyên ≤ 60% bình thường Biến thiên > 30% Hàng ngày Cơn hen cấp ảnh hưởng đến hoạt động thể lực giấc ngủ > lần/tuần 60-80% bình thường Biến thiên > 30% > lần/tuần < lần/ngày > lần/tháng  80% bình thường Biến thiên 20 - 30%  lần/tháng  80% bình thường Biến thiên < 20% < lần/tuần Giữa cơn: triệu chứng PEF bình thường Chỉ cần có biểu đủ để xếp bệnh nhân vào bậc tương ứng 26 Khuyến cáo điều trị kiểm soát hen ban đầu 27 Triệu chứng Biện pháp chọn lựa Triệu chứng hen nhu cầu sử dụng SABA < lần/tháng; không thức giấc hen tháng qua; nguy xuất cấp, cấp năm qua Không điều trị kiểm soát hen (D)* Triệu chứng hen không thường xuyên bệnh nhân có nhiều nguy xuất cấp CNHH giảm, có cấp cần uống steroid năm qua, có vào điều trị ICU hen ICS liều thấp** (D)* Triệu chứng hen nhu cầu SABA từ lần/tháng đến lần/tuần, thức giấc hen ≥ lần/tháng ICS liều thấp** (B) Triệu chứng hen nhu cầu sử dụng SABA > lần/tuần ICS liều thấp** (A), hiệu LTRA Theophylline Triệu chứng hen hàng ngày; thức giấc hen ≥ lần/tuần, có yếu tố nguy ICS liều TB/cao † (A), ICS liều thấp/LABA†# (A) Biểu HPQ nặng chưa kiểm soát hen cấp Steroid uống ngắn ngày VÀ ICS liều cao (A) hay ICS liều TB/LABA# (D) GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2014) Khuyến cáo điều trị kiểm soát hen ban đầu Trước bắt đầu điều trị kiểm soát hen  Ghi nhận chứng để chẩn đoán hen,  Ghi nhận mức độ kiểm soát triệu chứng bệnh nhân yếu tố nguy cơ, kể chức hô hấp  Xem xét yếu tố ảnh hưởng đến chọn lựa biện pháp điều trị  Bảo đảm bệnh nhân sử dụng dụng cụ hít  Lên lịch hẹn tái khám Sau bắt đầu điều trị kiểm soát hen  Đánh giá lại đáp ứng bệnh nhân sau 2-3 tháng, sớm tùy theo biểu lâm sàng bệnh nhân  Xem bước điều trị kiểm soát hen để điều trị tiếp cho bệnh nhân biện pháp điều trị khác  Giảm bậc điều trị trì kiểm soát tốt tháng 28 GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2014) Điều trị HPQ trẻ > tuổi GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2014) 29 Các bước điều trị kiểm soát hen trẻ > tuổi GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2014) 30 Liều lượng ICS cho trẻ ≥ 12 tuổi ICS Tổng liều hàng ngày (mcg) Thấp Trung bình Cao Beclometasone dipropionate (CFC) 200–500 >500–1000 >1000 Beclometasone dipropionate (HFA) 100–200 >200–400 >400 Budesonide (DPI) 200–400 >400–800 >800 Ciclesonide (HFA) 80–160 >160–320 >320 Fluticasone propionate (DPI hay HFA) 100–250 >250–500 >500 Mometasone furoate 110–220 >220–440 >440 400–1000 >1000–2000 >2000 Triamcinolone acetonide GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2014) 31 Liều lượng ICS cho trẻ 6-11 tuổi ICS Tổng liều hàng ngày (mcg) Thấp Trung bình Cao Beclometasone dipropionate (CFC) 100–200 >200–400 >400 Beclometasone dipropionate (HFA) 50–100 >100–200 >200 Budesonide (DPI) 100–200 >200–400 >400 Budesonide (nebules) 250–500 >500–1000 >1000 80 >80–160 >160 Fluticasone propionate (DPI) 100–200 >200–400 >400 Fluticasone propionate (HFA) 100–200 >200–500 >500 110 ≥220–800–1200 >1200 Ciclesonide (HFA) Mometasone furoate Triamcinolone acetonide GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2014) 32 Giảm bậc điều trị kiểm soát hen Bước Bước Bước Thuốc liều dùng Giải pháp giảm bậc ICS liều cao/LABA + steroid uống  Tiếp tục ICS liều cao/LABA giảm liều    steroid uống Giảm liều steroid uống dựa vào BCAT đàm Uống steroid cách ngày Thay steroid uống ICS liều cao Chứng D B D D ICS liều cao/LABA + thuốc khác  Chuyển đến chuyên gia D Điều trị trì ICS liều TB-cao/LABA  Tiếp tục ICS/LABA giảm 50% ICS B  (sử dụng thuốc hàm lượng khác) Ngừng LABA làm cho bệnh xấu Duy trì cắt với ICS liều TB/formoterol*  Giảm ICS/formoterol* xuống liều thấp, ICS liều cao + thuốc kiểm soát hen khác  Giảm 50% liều ICS tiếp tục thuốc kiểm A D tiếp tục ICS/formoterol* liều thấp thuốc cắt cần soát hen khác * Có thể kê ICS/formoterol dạng liều thấp budesonide/formoterol BDP/formoterol 33 GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2014) B Giảm bậc điều trị kiểm soát hen Bước Bước Bước Thuốc liều dùng Giải pháp giảm bậc Chứng Duy trì ICS liều thấp/LABA  Giảm ICS/LABA xuống lần/ngày  Ngừng LABA làm cho bệnh xấu D A Duy trì cắt với ICS liều thấp/formoterol*  Giảm ICS/formoterol* xuống lần/ngày C ICS liều TB cao  Giảm 50% liều ICS  Liều ngày lần (budesonide, ciclesonide, ICS liều thấp tiếp tục sử dụng ICS liều thấp/formoterol* thuốc cắt cần B A mometasone) ICS liều thấp LTRA  Chỉ cân nhắc ngưng điều trị kiểm soát  hết triệu chứng 6-12 tháng, bệnh nhân yếu tố nguy Cung cấp kế hoạch hành động theo dõi sát Không khuyến cáo ngừng hoàn toàn ICS người lớn nguy xuất cấp cao * Có thể kê ICS/formoterol dạng liều thấp budesonide/formoterol BDP/formoterol 34 GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2014) D A Xử trí hen cấp bệnh viện 35 Xử trí hen cấp bệnh viện 36 Xử trí hen cấp bệnh viện 37 Bệnh hen kiểm soát cháu Bây giờ, cháu kiểm soát bệnh hen !! ĐIỀU TRỊ 38 [...]...Mức độ kiểm soát hen ở trẻ ≤ 5 tuổi * Ngoại trừ trường hợp sử dụng trước khi tập thể thao GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2014) 11 Điều trị hen ở trẻ ≤ 5 tuổi GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2014) 12 Các bước điều trị kiểm soát hen ở trẻ ≤ 5 tuổi GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2014)... năm qua, hoặc có vào điều trị tại ICU vì hen ICS liều thấp** (D)* Triệu chứng hen hoặc nhu cầu SABA từ 2 lần/tháng đến 2 lần/tuần, hoặc thức giấc vì hen ≥ 1 lần/tháng ICS liều thấp** (B) Triệu chứng hen hoặc nhu cầu sử dụng SABA > 2 lần/tuần ICS liều thấp** (A), hoặc ít hiệu quả hơn là LTRA hoặc Theophylline Triệu chứng hen hầu như hàng ngày; hoặc thức giấc vì hen ≥ 1 lần/tuần, nhất là khi có bất kỳ... hoặc là cơn hen cấp Steroid uống ngắn ngày VÀ ICS liều cao (A) hay ICS liều TB/LABA# (D) GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2014) Khuyến cáo điều trị kiểm soát hen ban đầu Trước khi bắt đầu điều trị kiểm soát hen  Ghi nhận chứng cứ để chẩn đoán hen, nếu được  Ghi nhận mức độ kiểm soát triệu chứng của bệnh nhân và các yếu tố nguy cơ, kể cả chức năng hô hấp  Xem xét các... để xếp bệnh nhân vào bậc tương ứng 26 Khuyến cáo điều trị kiểm soát hen ban đầu 27 Triệu chứng Biện pháp chọn lựa Triệu chứng hen hoặc nhu cầu sử dụng SABA < 2 lần/tháng; không thức giấc vì hen trong tháng qua; và không có nguy cơ xuất hiện cơn cấp, và không có cơn cấp nào trong năm qua Không điều trị kiểm soát hen (D)* Triệu chứng hen không thường xuyên nhưng bệnh nhân có 1 hoặc nhiều nguy cơ xuất... phát triển tinh thần bình thường không GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2014) 16 Xử trí cơn hen cấp tại bệnh viện 17 Xử trí cơn hen cấp tại bệnh viện 18 Xử trí cơn hen cấp tại bệnh viện 19 Trẻ trên 5 tuổi Tiêu chuẩn chẩn đoán HPQ ở trẻ > 5 tuổi Dấu hiệu chẩn đoán Tiêu chuẩn chẩn đoán hen phế quản 1 Tiền sử biến thiên các triệu chứng hô hấp Khò khè, hụt hơi, tức ngực... thở GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2014) 23 Mức độ kiểm soát HPQ ở trẻ > 5 tuổi 24 GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2014) Mức độ kiểm soát HPQ ở trẻ > 5 tuổi Các yếu tố nguy cơ xuất hiện cơn cấp: • • • • Từng được đặt nội khí quản vì hen Triệu chứng hen không được kiểm soát Bị ≥1 cơn hen cấp nặng trong 12 tháng qua FEV1 thấp (đo lúc... khám Sau khi bắt đầu điều trị kiểm soát hen  Đánh giá lại đáp ứng của bệnh nhân sau 2-3 tháng, hoặc sớm hơn tùy theo biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân  Xem các bước điều trị kiểm soát hen để điều trị tiếp cho bệnh nhân và các biện pháp điều trị chính khác  Giảm bậc điều trị khi đã duy trì kiểm soát tốt trong 3 tháng 28 GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2014) Điều trị... rồi ICS liều cao + 1 thuốc kiểm soát hen khác  Giảm 50% liều ICS và tiếp tục thuốc kiểm A D tiếp tục ICS/formoterol* liều thấp như thuốc cắt cơn khi cần soát hen khác * Có thể kê ICS/formoterol dưới dạng liều thấp budesonide/formoterol hoặc BDP/formoterol 33 GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2014) B Giảm bậc điều trị khi đã kiểm soát hen Bước hiện tại Bước 3 Bước 2 Thuốc... Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2014) Điều trị HPQ ở trẻ > 5 tuổi GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2014) 29 Các bước điều trị kiểm soát hen ở trẻ > 5 tuổi GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2014) 30 Liều lượng ICS cho trẻ ≥ 12 tuổi ICS Tổng liều hàng ngày (mcg) Thấp Trung bình Cao Beclometasone dipropionate... cơ xuất hiện cơn cấp cao * Có thể kê ICS/formoterol dưới dạng liều thấp budesonide/formoterol hoặc BDP/formoterol 34 GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2014) D A Xử trí cơn hen cấp tại bệnh viện 35 Xử trí cơn hen cấp tại bệnh viện 36 ... Asthma Management and Prevention (2014) D A Xử trí hen cấp bệnh viện 35 Xử trí hen cấp bệnh viện 36 Xử trí hen cấp bệnh viện 37 Bệnh hen kiểm soát cháu Bây giờ, cháu kiểm soát bệnh hen !! ĐIỀU... Điều trị hen trẻ ≤ tuổi GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2014) 12 Các bước điều trị kiểm soát hen trẻ ≤ tuổi GINA Report, Global Strategy for Asthma Management... không GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2014) 16 Xử trí hen cấp bệnh viện 17 Xử trí hen cấp bệnh viện 18 Xử trí hen cấp bệnh viện 19 Trẻ tuổi Tiêu chuẩn chẩn đoán