Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, điện sinh lý thần kinh và điều trị hội chứng ống cổ tay vô căn ở người trưởng thành

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng ống cổ tay bệnh lý dây thần kinh bị chèn ép ống cổ tay, hội chứng hay gặp bệnh lý chèn ép dây thần kinh ngoại vi Ở Hoa Kỳ tỷ lệ mắc hàng năm hội chứng ống cổ tay vào khoảng - 5% dân số có xu hướng tăng dần, từ 258/100.000 người năm 1981 - 1985 tăng lên tới 424/100.000 người vào năm 2000 - 2005 [1] Phần lớn hội chứng ống cổ tay nguyên phát hay gọi hội chứng ống cổ tay vô (Idiopathic Carpal Tunnel Syndrome) Hậu việc chèn ép dây thần kinh gây đau, tê, giảm cảm giác vùng da bàn tay thuộc chi phối dây thần kinh này, nặng dẫn đến teo cơ, làm giảm chức vận động bàn tay Nếu phát sớm điều trị kịp thời bệnh khỏi hoàn toàn, ngược lại để muộn làm giảm khả phục hồi dây thần kinh, để lại tổn thương di chứng kéo dài ảnh hưởng nhiều đến sinh hoạt công việc, gây thiệt hại đáng kể cho thân gia đình người bệnh cho xã hội Cũng theo thống kê Hoa Kỳ năm 1998, thiệt hại kinh tế bao gồm chi phí cho điều trị thời gian phải nghỉ việc trung bình bệnh nhân mắc hội chứng ống cổ tay ước tính vào khoảng 30.000 la Mỹ [2] Với phát triển Y học kỹ thuật thăm dò cận lâm sàng đại giúp cho thầy thuốc tìm hiểu rõ chế bệnh sinh, nguyên nhân gây bệnh đạt tiến đáng kể chẩn đoán điều trị hội chứng ống cổ tay Chẩn đoán hội chứng ống cổ tay chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng xác định phương pháp thăm dò điện sinh lý dây thần kinh Điều trị hội chứng ống cổ tay bao gồm hai phương pháp chính: điều trị nội khoa phẫu thuật giải phóng chèn ép dây thần kinh Việc điều trị hội chứng phụ thuộc vào mức độ nặng bệnh lâm sàng mức độ tổn thương dây thần kinh điện sinh lý thần kinh Ở Việt Nam, năm gần hội chứng ống cổ tay ngày nhiều tác giả quan tâm nghiên cứu nhiều Tuy nhiên cơng trình nghiên cứu thường tập trung vào khía cạnh hội chứng ống cổ tay nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng nghiên cứu phương pháp điều trị hội chứng Chưa có nghiên cứu đánh giá cách toàn diện lâm sàng, điện sinh lý điều trị hội chứng ống cổ tay chưa có tác giả tiến hành nghiên cứu so sánh hiệu phương pháp điều trị với Chính với mục đích nhằm nâng cao chất lượng chẩn đốn điều trị hội chứng ống cổ tay, qua góp phần cải thiện chất lượng sống cho người bệnh tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, điện sinh lý thần kinh và điều trị hội chứng ống cổ tay vô ở người trưởng thành” Mục tiêu nghiên cứu: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và điện sinh lý dây thần kinh hội chứng ống cổ tay vô ở người trưởng thành Nghiên cứu mối liên quan lâm sàng với điện sinh lý dây thần kinh hội chứng ống cổ tay vô ở người trưởng thành Đánh giá hiệu quả một số phương pháp điều trị hội chứng ống cổ tay vô ở người trưởng thành Chương TỔNG QUAN 1.1 GIẢI PHẪU DÂY THẦN KINH GIỮA VÀ ỐNG CỔ TAY Dây thần kinh tạo nên bó ngồi bó đám rối thần kinh cánh tay (từ rễ cổ C5 đến rễ ngực D1) Dây từ hõm nách xuống đến cánh tay, cẳng tay chui qua ống cổ tay tới bàn tay Ống cổ tay cấu tạo dây chằng ngang cổ tay (transverse carpal ligament) nằm bên trên, xương cổ tay phía hai bên + Phía hay trần ống cổ tay dây chằng ngang cổ tay, dây chằng củ xương thang xương thuyền, chạy ngang cổ tay đến bám vào móc xương đậu xương móc Dây chằng ngang ống cổ tay có chiều dài trung bình khoảng từ 26mm đến 34mm [3] + Phía ngồi ống cổ tay xương thuyền xương thang + Phía ống cổ tay xương đậu móc xương móc + Phía hay sàn ống cổ tay xương cổ tay Trong ống cổ tay dây thần kinh với chín gân bao gồm bốn gân gấp ngón nơng, bốn gân gấp ngón sâu gân gấp ngón dài, gân nằm phía sau ngồi dây sát với thành phía bên xương quay ống cổ tay [3] Chính cấu tạo giải phẫu bao bọc xung quanh chủ yếu gân cơ, dây chằng xương nên dây thần kinh dễ bị tổn thương có nguyên nhân làm tăng áp lực ống cổ tay (hình 1.1) Hình 1.1: Hình giải phẫu cắt ngang qua ống cổ tay [4] Ở cổ tay, dây thần kinh tách nhánh cảm giác da gan bàn tay trước chui vào ống cổ tay, nhánh chi phối cảm giác cho da vùng ô mô Ở bàn tay dây chia nhánh vận động cảm giác + Cảm giác: Chi phối vùng da ngón cái, ngón trỏ, ngón nửa ngón nhẫn Trong hội chứng ống cổ tay bệnh nhân thường có rối loạn cảm giác theo chi phối không ảnh hưởng đến cảm giác da vùng ô mô + Vận động bàn tay: Chi phối giun thứ thứ hai, đối chiếu ngón cái, dạng ngắn ngón Khi tổn thương thấy dấu hiệu khó dạng ngón kèm theo teo mô Một số trường hợp nhánh vận động lại tách khỏi dây ống cổ tay chạy xuyên qua dây chằng ngang cổ tay nên dễ bị tổn thương phẫu thuật cắt dây chằng ngang cổ tay để giải phóng dây thần kinh [5] 1.2 CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY 1.2.1 Tăng áp lực ống cổ tay Tăng áp lực ống cổ tay đóng vai trị quan trọng chế bệnh sinh hội chứng ống cổ tay Bình thường áp lực ống cổ tay dao động từ đến 10 mmHg [6] Khi thay đổi tư cổ tay gấp ngửa mức có lực tác động từ bên vào làm tăng áp lực bên ống cổ tay gây chèn ép vào dây thần kinh dẫn đến tổn thương dây thần kinh Áp lực tác động đến dây thần kinh ống cổ tay bao gồm áp lực thủy tĩnh nội dịch thành phần mơ xung quanh, áp lực thủy tĩnh tăng dần theo thời gian bao hoạt dịch bị dầy lên thể tích khoang ống cổ tay lại không thay đổi [7] Áp lực ống cổ tay thay đổi tuỳ theo vị trí cổ tay, ngửa cổ tay tối đa làm tăng áp lực lên 10 lần gấp cổ tay làm tăng áp lực lên khoảng lần [8],[9] Các xung quanh ống cổ tay có vai trò định việc làm tăng áp lực ống cổ tay gây chèn ép lên dây thần kinh Một số trường hợp giun bám thấp gần với dây chằng ngang cổ tay bị phì đại vận động liên tục ngón tay làm tăng áp lực ống cổ tay [10] Cơ gan tay dài tác giả cho yếu tố nguy hình thành hội chứng ống cổ tay, gân hoạt động làm tăng áp lực ống cổ tay nhiều gân khác Hơn bám vào mạc gan bàn tay phủ lên ống cổ tay nên ép vào ống cổ tay dẫn đến hội chứng ống cổ tay [11] 1.2.2 Tổn thương dây thần kinh hội chứng ống cổ tay Trong nghiên cứu thực nghiệm động vật với áp lực 30mmHg dây thần kinh vòng bắt đầu gây tổn thương dây thần kinh làm thay đổi cấu trúc mô tế bào thần kinh kéo dài tháng Một loạt biến đổi xảy dây thần kinh bị chèn ép phù bó sợi thần kinh, thối hóa myelin, phản ứng viêm, thối hóa sợi trục dầy màng bó sợi thần kinh Mức độ thối hóa sợi trục thường tương quan với mức độ phù nề bó sợi thần kinh Ở người, tăng áp lực ống cổ tay gây tổn thương thối hố myelin dây thần kinh Tổn thương myelin lúc đầu xuất số điểm, sau lan rộng tồn đoạn dẫn đến tượng nghẽn dẫn truyền thần kinh [6] Khi dây thần kinh bị chèn ép kéo dài làm giảm tưới máu hệ thống mao mạch xung quanh bó sợi thần kinh, gây nên tình trạng thiếu máu cục rối loạn chuyển hoá dây thần kinh, kèm theo có thâm nhập tế bào viêm protein qua hàng rào máu – thần kinh dẫn đến phù bó sợi thần kinh, hậu cuối gây thối hóa myelin, viêm sợi thần kinh thối hố sợi trục [6] 1.2.3 Sự dầy dính dây thần kinh hội chứng ống cổ tay Bình thường dây thần kinh chuyển động ống cổ tay, trượt lên tới 9,6mm gấp cổ tay chút ngửa cổ tay [12] Sự chuyển động dây phụ thuộc vào màng bao xung quanh dây thần kinh, giúp cho tránh khỏi tổn thương bị kéo căng mức vận động khớp cổ tay Trong trường hợp bị chèn ép lâu ngày dẫn đến tình trạng xơ hố làm hạn chế chuyển động dây thần kinh ống cổ tay, gây nên tổn thương cho bao dây thần kinh, tạo sẹo làm cho dây thần kinh bị dính vào tổ chức xung quanh Hậu vận động bàn cổ tay dây thần kinh bị co kéo ống cổ tay, dễ bị tổn thương gây hội chứng ống cổ tay lâm sàng 1.2.4 Tổn thương sợi nhỏ dây thần kinh Các nghiên cứu cho thấy có tổn thương sợi nhỏ dây thần kinh hội chứng ống cổ tay [7] Các sợi có nhiệm vụ dẫn truyền cảm giác đau, bị tổn thương làm tăng đáp ứng mức với kích thích gây cảm giác đau hội chứng ống cổ tay 1.2.5 Tổn thương hàng rào máu-thần kinh (Blood-Nerve) Hàng rào máu - thần kinh tạo nên lớp tế bào bên bao ngồi bó sợi thần kinh liên kết chặt chẽ tế bào nội mô vi mạch bó sợi thần kinh Hàng rào máu - thần kinh có tác dụng điều hồ nội mơi thần kinh bảo vệ cho dây thần kinh Khi dây thần kinh bị tổn thương, hàng rào bị phá vỡ dẫn đến tượng phù làm cản trở hệ thống vi tuần hồn bó sợi thần kinh [13] Các protein dịch từ mao mạch qua hàng rào này, tích tụ bên bó sợi thần kinh tạo khoang chứa nhỏ làm tăng áp lực bó sợi thần kinh dẫn đến tổn thương thiếu máu cục dây thần kinh [14] Ở người có bệnh lý mạch máu từ trước thường có nguy bị tổn thương hàng rào máu - thần kinh cao người khác [6] 1.2.6 Tổn thương thiếu máu dây thần kinh Trong giai đoạn sớm tổn thương dây thần kinh bị chèn ép máu tĩnh mạch bị tắc nghẽn gây ứ trệ phù dây thần kinh, đặc điểm quan trọng chế bệnh sinh hội chứng ống cổ tay Tác giả Sunderland đưa giả thuyết cho chèn ép từ bên làm giảm lượng máu tĩnh mạch trở gây tăng áp lực vùng bị chèn ép, giảm tưới máu dẫn đến tình trạng thiếu máu dây thần kinh [13] Tổn thương thiếu máu bệnh lý chèn ép dây thần kinh thường bắt đầu tăng áp lực dây thần kinh, tổn thương mao mạch gây tượng thoát quản dẫn đến phù cuối giảm tưới máu dây thần kinh [7] 1.2.7 Hiện tượng viêm tổn thương mô bao hoạt dịch Từ nhiều năm trước, hội chứng ống cổ tay lần phát tượng viêm bao gân nhiều tác giả cho nguyên nhân quan trọng hội chứng Các cử động lặp lặp lại bàn tay gây phì đại, viêm màng hoạt dịch bao gân ống cổ tay dẫn đến chèn ép dây thần kinh khu vực [15] Nghiên cứu Hirata cho thấy có tăng nồng độ chất Prostaglandin, Interleukin-6 yếu tố tăng trưởng biểu mô nội mạch bệnh nhân mắc hội chứng ống cổ tay Những yếu tố có tác dụng kích thích q trình xơ hố gây tăng mật độ tế bào xơ non, collagen tăng sinh mạch máu dẫn đến tăng thể tích mơ ống cổ tay làm tăng áp lực ống cổ tay [7] 1.2.8 Nguyên nhân yếu tố nguy [16],[17] Đa số hội chứng ống cổ tay nguyên phát hay gọi hội chứng ống cổ tay vô (Idiopathic Carpal Tunnel Syndrome) Hội chứng ống cổ tay thứ phát thường nguyên nhân yếu tố nguy sau: - Khối choán chỗ vùng ống cổ tay: Thường gặp hạch, máu tụ, u mỡ, u bao gân gấp - Chấn thương: Gãy đầu xương quay chấn thương hay gặp gây hội chứng ống cổ tay cấp tính chiếm khoảng 5,4-8,6% Ít gặp gãy xương cẳng tay di lệch xương Những chấn thương gián tiếp gây tụ máu dẫn đến hội chứng ống cổ tay - Nhiễm khuẩn: Lao thường diễn biến từ từ với biểu viêm bao gân gấp, nấm gây viêm bao gân gấp dẫn đến hội chứng ống cổ tay, hay xảy người bị suy giảm miễn dịch - Bệnh lý khớp: Viêm khớp dạng thấp làm thay đổi giải phẫu ống cổ tay dẫn đến hội chứng ống cổ tay Trong bệnh Gout có lắng đọng tinh thể Urat mô liên kết xung quanh ống cổ tay, thâm nhiễm gân gấp cổ tay làm tăng nguy mắc hội chứng ống cổ tay - Các bệnh nội tiết: Hội chứng ống cổ tay chiếm tỷ lệ 6-30% trường hợp bệnh nhân đái tháo đường, thời gian mắc đái tháo đường lâu tỷ lệ mắc hội chứng cao Các bệnh nhân bị suy giáp có tỷ lệ mắc hội chứng ống cổ tay cao bình thường Khoảng 64% bệnh nhân mắc bệnh to đầu chi có triệu chứng hội chứng ống cổ tay, đa số có cải thiện triệu chứng lâm sàng điều trị - Bệnh lý suy thận phải lọc máu chu kỳ: Những bệnh nhân chạy thận nhân tạo chu kỳ suy thận giai đoạn cuối thường hay có nguy mắc hội chứng ống cổ tay Việc tăng thể tích dịch ngoại bào thứ phát, lắng đọng amyloid mô mềm xung quanh bao sợi thần kinh vận chuyển dịch lọc máu yếu tố dẫn đến hội chứng ống cổ tay - Béo phì: Béo phì làm tăng khả mắc hội chứng ống cổ tay mức độ nặng bệnh Tăng cân nhanh nguy mắc hội chứng liên quan đến ứ dịch mô mềm ống cổ tay - Thai kỳ: Khoảng 33%- 50% phụ nữ mang thai có dấu hiệu lâm sàng hội chứng ống cổ tay, 17% trường hợp có bất thường dẫn truyền điện sinh lý thần kinh Các triệu chứng tăng lên theo thời gian mang thai nặng thời kỳ thứ ba thai nghén Nguyên nhân phụ nữ có thai thường tăng ứ dịch khoang tế bào gây chèn ép dây thần kinh gây hội chứng ống cổ tay - Nghề nghiệp: Tỷ lệ mắc hội chứng ống cổ tay người có cơng việc phải vận động cổ tay nhiều cao hẳn so với người vận động cổ tay 10 - Yếu tố di truyền: Nghiên cứu gần cho thấy yếu tố di truyền đóng vai trị định bệnh lý hội chứng ống cổ tay thông qua tác động lên gân gấp mô liên kết bao hoạt dịch Người ta phát số gien thụ thể Interleukin - làm giảm nguy mắc hội chứng này, ngược lại số gien khác lại làm tăng nguy mắc bệnh với chế làm giảm trình chết tế bào gân - Các yếu tố tuổi, giới: Hội chứng ống cổ tay hay gặp lứa tuổi từ 40 đến 60, nữ cao nam giới Nguy đặc biệt cao phụ nữ lứa tuổi xung quanh giai đoạn mãn kinh, sau cắt bỏ buồng trứng hai bên, dùng thuốc tránh thai người dùng liệu pháp hoc môn thay 1.3 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY 1.3.1 Triệu chứng lâm sàng 1.3.1.1 Rối loạn cảm giác  Cảm giác chủ quan Bệnh nhân thường có cảm giác tê bì, dị cảm kiến bị, đau buốt kim châm đau rát bỏng vùng da thuộc vùng chi phối dây thần kinh bàn tay (ngón cái, ngón trỏ, ngón nửa ngón nhẫn) Các rối loạn cảm giác hội chứng ống cổ tay thường tăng nhiều đêm làm cho người bệnh phải thức giấc Nguyên nhân có ứ trệ tuần hồn tĩnh mạch ngoại vi ban đêm, kèm theo tay bị chèn ép ngủ gây tăng áp lực thủy tĩnh lòng ống cổ tay dẫn đến tăng áp lực ống cổ tay làm cho triệu chứng nặng lên [13] Những động tác gấp ngửa cổ tay mức tỳ đè lên vùng ống cổ tay, làm cơng việc có độ rung lớn, lái xe máy làm tăng triệu chứng đau tê lên [18] Thơng thường rối loạn cảm giác xảy cổ tay bàn tay có lan lên cẳng tay, đến cánh tay bả vai không lên đến cổ Một số bệnh nhân có cảm giác tay lạnh, da khơ thay đổi DMLm : Thời gian tiềm vận động ngoại vi dây thần kinh DSLm : Thời gian tiềm cảm giác ngoại vi dây thần kinh MAMPm : Biên độ vận động dây thần kinh SAMPm : Biên độ cảm giác dây thần kinh MCVm : Tốc độ dẫn truyền vận động dây thần kinh SCVm : Tốc độ dẫn truyền cảm giác dây thần kinh DMLm-u : Hiệu thời gian tiềm vận động ngoại vi dây dây trụ DSLm-u : Hiệu thời gian tiềm cảm giác ngoại vi dây dây trụ CMAP : Điện hoạt động toàn phần m/s : mét/giây mm : milimét ms : miligiây mV : milivơn µV : microvơn cm : centimét MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH 4,12,13,14,29,30,49,60,55,56,59,62,63,64,65,66,67,68,69,76,77,78,80,81,83 1-3,5-11,15-28,31-48,51-54,57,58,60,61,70-75,79,82,84-164,167- ... với điện sinh lý dây thần kinh hội chứng ống cổ tay vô ở người trưởng thành Đánh giá hiệu quả một số phương pháp điều trị hội chứng ống cổ tay vô ở người trưởng thành. .. người trưởng thành? ?? Mục tiêu nghiên cứu: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và điện sinh lý dây thần kinh hội chứng ống cổ tay vô ở người trưởng thành Nghiên cứu mối liên quan lâm sàng... tay, qua góp phần cải thiện chất lượng sống cho người bệnh tiến hành đề tài ? ?Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, điện sinh lý thần kinh và điều trị hội chứng ống cổ tay vô ở người trưởng