BỆNH án TIÊU hóa NGOẠI

BỆNH ÁN TIÊU HĨA-NGOẠI Hành Họ tên: NGUYỄN THỊ M P30 tuổiGiới nữ Nghề nghiệp: buôn bán Địa chỉ: ……………………… dân tộc: Kinh Ngày vào viện: 16h ngày 5/3/2012 Khi cần liên lạc với: chồng Nguyễn Văn B Chuyên môn Lý vào viện: đau bụng vùng hố chậu phải Tiền sử: HBV(+) 10 năm Bệnh sử: Trước mổ Cách vào viện 14 ngày bệnh nhân có sốt cao, ho có đờm màu vàng sau đau âm ỉ vùng quang rốn, khơng lan, kèm tiêu chảy có nơn buồn nôn Vào viện nhiệt đới TW chẩn đốn VP, rối loạn tiêu hóa Điều trị kháng sinh Tiemam sau ngày bệnh nhân hết sốt, khỏi tiêu chảy đau âm ỉ vùng hỗ chậu phải, nghi viêm ruột thừa Trên siêu âm, CT thấy có khối abscess vùng hố chậu phải è chuyển khoa ngoại bv BM -Tình trạng lúc nhập viện: - Bệnh nhân tỉnh, M 84l/p,T 36,8*C HA 110/70mmHg, nhịp thở 20l/p Khám sơ thấy khối u vùng HCP kích thuớc 4*6cm mật độ chắc, di động nhẹ, ranh giới rõ, ấn vào bệnh nhân đau nhiều CTM: RBC 3,97 G/L HGB 110g/l Hct 0,344l/l WBC 14,1G/l NEUT% 69,3% 9,98G/l MONO%12,8% 1,84G/l Lym% 15,1% CT: ổ abscess hố chậu phải kích thuớc 58*30mm bên chứa dịch khơng đồng nhất, khí có nốt tỷ trọng vơi hóa, có vỏ mỏng, bao bọc xung quanh bở quai ruột mạc treo ruột non Ranh giới không rõ, thâm nhiễm nhẹ tổ chức xung quanh Ruột thừ đương kính ngang 5mm, khong rõ thành Chẩn đoán trước mổ: Abscess RT trọng ổ bụng Trong mổ: Mổ cấp cứu 20h30 5/3/2012 Bs Tùng Vô cảm: NKQ Cách thức PT: mở bụng đường trắng rốn Thấy ổ abscess sau manh tràng sau góc hồ manh tràng Rạch ổ abscess hút mủ gửi làm KSD Lau ổ bụng, đăt dl ổ abscess dl Douglas Đóng thành bụng Chẩn đốn sau mổ: absces RT ổ bụng Sau mổ: Ngày 1: bệnh nhân tỉnh hoàn toanf sau tiếng Tự thở được, huyết động ổn định, bụng mềm, đau nhiều vết mổ M 85 Nhiệt 36.8 HA 110/70 mmHg Túi dẫn lưu: ổ abscess 100ml dịch hồng Douglas 20ml dịch Những ngày sau túi dẫn lưu dịch dần (k rõ lượng cụ thể) Bệnh nhân trung tiện ngày thứ Bệnh nhân bắt đầu ăn cháo ngày thứ Đại tiện ngày thứ 4, lần đầu phân màu nâu đen, sau phân vàng bt Tiểu tiện nhiều nước, nước tiểu bt K sốt, ăn ngủ tốt Hiện tại: bệnh nhân hậu phẫu ngày thứ 10h 12/3/2012 Khám: toàn thân: Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt Da, niêm mạc nhợt, khơng có xuất huyết, Hạch, t giáp không sờ thấy M 84, nhiệt: 36,6 HA 110/70mmHg Cân đối, mềm, khơng chướng Có vết mổ cũ đường trắng rốn vết mổ khô, sẽ, không sưng, không đỏ, không chảy nước, dịch, máu mủ băng vết mổ khô, Chưa cắt Hai túi dẫn lưu có khoảng 15ml dịch hồng trong, chân ống dãn lưu khơ, khơng có dịch, khơng sưng đỏ Gạc khơ Đã có định rút ấn đau nhẹ vết mổ, k=bụng khơng có u cục, khơng có ddierm đau khu trú, khơng có phản ứng thành bụng, Các quan khác chưa phát bất thuờng Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nữ 30 tuổi vào viện đau âm ỉ vùng HCP, chẩn đốn abscess RT ổ bụng định mổ cấp cứu vào lúc 20h30 ngày 5/3/2012 Mổ dg trắng rốn, rạch abscess tháo mủ, dẫn lưu ổ abscess, dl Douglas Bệnh nhân trung tiện ngày thứ Ăn uống, đại tiểu tiện bt Dẫn lưu:…………………… Khơng có HCNT, HCND, HC VPM, HCTR Chẩn đoán sơ bộ: sau mổ abscess TR dặt dẫn lưu douglas, dl ổ abscess ngày thứ 7, tình trạng ổn định CLS KSD CTM SÂOB ... phản ứng thành bụng, Các quan khác chưa phát bất thuờng Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nữ 30 tuổi vào viện đau âm ỉ vùng HCP, chẩn đoán abscess RT ổ bụng định mổ cấp cứu vào lúc 20h30 ngày 5/3/2012... bt Tiểu tiện nhiều nước, nước tiểu bt K sốt, ăn ngủ tốt Hiện tại: bệnh nhân hậu phẫu ngày thứ 10h 12/3/2012 Khám: toàn thân: Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt Da, niêm mạc nhợt, khơng có xuất... dịch hồng Douglas 20ml dịch Những ngày sau túi dẫn lưu dịch dần (k rõ lượng cụ thể) Bệnh nhân trung tiện ngày thứ Bệnh nhân bắt đầu ăn cháo ngày thứ Đại tiện ngày thứ 4, lần đầu phân màu nâu đen,