Bệnh học ngoại khoa tiêu hóa, ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

Thăm trực tràng hoặc âm đạo Trong những trường hợp mà các triệu chứng biệt với những bệnh nhân mập có thành bụng dầy thì thăm trực tràng hay âm đạo là động tác bắt buộc.. Thân nhiệt cao

BỘ MÔN NGOẠI ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

_2011

BAN BIÊN TẬP

Nguyễn Đình Hối BS, TS’

Giáo sư Ngoại khoa

_ Chủ nhiệm Bộ môn Ngoại

Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh

Nguyễn Mậu Anh BS CKH

Phó Giáo sự Ngoại khơa

Khoa Ngoại Tổng quát

Bệnh viện Chợ Rẫy TP Hô Chí Minh _

CAC TAC GIA

Nguyén Hoang Bac BS, ThS

Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh

Vương Thừa Đức BS CKII, ThS

Bộ môn Ngoại,

Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh

Đỗ Trọng Hải PGS BS, TS

, Bộ môn Ngoại,

Đại Học Y Dược Tp Hồ Chí Minh

Nguyễn Văn Hải BS, TS

Bộ môn Ngoại, Đại Học Y Dược Tp Hỗ Chí Minh

Nguyễn Thế Hiệp PGS BS CKII

Phó Chủ nhiệm Bộ môn Ngoại,

Đại Học Y Dược Tp Hồ Chí Minh

Trần Trung Hiếu BS, ThS

Bộ môn Ngoại,

Đại Học Y Dược Tp Hồ Chí Minh

Nguyễn Đình Hối GS BS, TS

Chủ nhiệm Bộ môn Ngoại

Dai hoc Y Dude TP Hd Chi Minh

- Dương Phước Hưng BS, ThS

\ Bộ môn Ngoại,

Đại Học Y Dược Tp Hồ Chí Minh

Võ Tấn Long PGS BS, TS

Bộ môn Ngoại,

Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh

Nguyễn Trung Tin BS, ThS

Nguyễn Văn Long BS, ThS

Bộ môn Ngoại,

Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh

Lê Quang Nghĩa PGS BS, TS

Phó Chủ nhiệm Bộ môn Ngoại,

Đại Học Y Dược Tp Hỗ Chí Minh Bùi Văn Ninh BSCKII, ThS

Phó Chủ nhiệm Bộ môn Ngoại, Đại Học Y Dược Tp Hồ Chí Minh Nguyễn Thúy Oanh PGS BS, TS

Phạm Văn Tấn BS, ThS

3 Bộ môn Ngoại, Đại Học Y Dược Tp Hồ Chí Minh Nguyễn Việt Thành BS, ThS

Bộ môn Ngoại, Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh Nguyễn Văn Thông BS

: Bộ môn Ngoại,

Đại Học Y Dược Tp Hỗ Chí Minh

Bộ môn Ngoại, Đại học Y Dược Tp Hỗ Chí Minh

Trần Thiện Trung PGS BS, TS

, Bộ môn Ngoại

Đại Học Y Dược Tp HO Chí Minh

LOI NOI DAU

Sách giáo khoa là tài lệu bắt buộc trong đào tạo, giảng dạy

Gg Trường Đại học, Sách giáo khoa không những đưa lại kiên thức cho sinh viên

mà còn giúp sinh viên tự đánh giá mình

Trong nhiều năm qua các Bộ môn của Đại học Y Dược TP.HCMI đã có nhiều cô gắng trong việc biên soạn và xuât bản sách giáo khoa Hiện nay Trường đang thực hiện dự án Giáo dục đại học trong đó có phần “Tổ chức biên soạn và xuât bản sách giáo khoa chuẩn và các tài liệu dạy và học khác”

Bộ môn Ngoại luôn cô gắng thực hiện tính kinh điển, tính hiện đại,

tính thực tê Việt Nam trong Sách giáo khoa Tĩnh hiện đại và tính thực tê luôn có

những thay đổi, nhât là trong những năm gần đây, thời kỳ mà Khoa học Công nghệ hàng ngày có những tiên bộ lớn lao Với ý do đó, chúng tôi viêt lại sách

Bộ môn Ngoại có nhiều phân môn: Ngoại Tiêu hóa, Ngoại Lồng ngực Mạch máu, Ngoại Nhi, Niệu và Gây mê Hồi sức Sách Bệnh học Ngoại khoa được viềt theo từng phân môn

Quyến Bệnh học Ngoại khoa Tiêu hóa xuât bản lần này có 31 bài

Mỗi bài, ngoài phần chính là nội dung, còn có các phẩn: mục tiêu, tài liệu đọc thêm, câu hỏi lượng giá kèm đáp án, nhằm đáp ứng phương châm “Học chủ

Sách còn có những thiêu sót, chúng tôi mong có những góp ý

Nguyên tình Hôi

1 Cấp cứu bụng ngoại khoa -2 22t nennnene 1

Nguyễn Đình Hối

` 15

— Nguyễn Thế Hiệp

3 Chấn thương và vết thương bụng e.s 31

Bùi Văn Ninh

4 Hội chứng chảy máu trong ổ bụng 45

Phạm Văn Tốn

5 Vỡ gan chấn thương 0 202101801010 53

Nguyễn Thúy Oanh

3.5 — 63 Nguyễn Văn Long

7 Vết thương đại tràng và trực tràng - hậu môn 73

Nguyễn Trung Tin

8 Chảy máu tiêu hóa trên senc " 85

Nguyễn Thúy Oanh

9 Chảy máu tiêu hóa do tăng áp lực tĩnh mạch cửa 95

Nguyễn Thế Hiệp

10 Chảy máu tiêu hóa đưới snnnnnnneee „ 109-

Nguyễn Thúy Oanh

11 Thủng loét dạ dày - tá tràng Hee 119

Ủng thu toy ne ccccssssssnsssssassnssensncnsennecenneenssessuissssetessenssecessssenssin 227

Lao hồi - manh tràng reo 289

Nguyễn Văn Hải

Sa trực tràng -eeeeiieeieriiiiiidrririiiiirrrie 301 _Đỗ Đình Công

Thoát vị thành bụng :.ceeerrernnidrdrdrre 313

Vương Thừa Đức

Dương Phước Hưng

Nhiễm trùng vùng hậu môn trực tràng 337

Dương Phước Hưng

CẤP CỨU BỤNG NGOẠI KHOA

"Cấp cứu bụng ngoại khoa” không phải là một bài bệnh học Bài viết này có tính tổng hợp, đề cập đến nhiều bệnh nhằm giúp người học có kiến thức tổng quát để có thể đỡ láng túng trước một bệnh nhân vào viện trong tình trạng cấp cứu vì một bệnh hay một chấn thương ở bụng

Vi vậy bài này không nêu mục tiêu, tài liệu đọc thêm, câu hỏi lượng giá Các phần này

được trình bày trong các bài giảng của từng bệnh

Các bệnh của ổ bụng cần được xử trí bằng

ngoại khoa được gặp hàng ngày tại các

bệnh viện tỉnh và các bệnh viện thành phố

Bệnh thường đặt ra cho người thầy thuốc

những khó khăn vì trong một thời gian

ngắn; có khi rất ngắn, phải có những quyết

định liên quan tới tính mạng người bệnh

Bệnh nhân đến bệnh viện trong tình trạng

cấp cứu, với các triệu chứng:

- Íthay nhiều

- _ Rõ rệt hay không rõ rệt

- Phù hợp hay không phù hợp, có khi

mâu thuẫn nhau

- _ Diễn biến nhanh hay chậm hoặc không

thay đổi sau nhiều giờ

Trước người mang bệnh, thầy thuốc cần

phải tìm đúng bệnh mà họ đang mang

Muốn xác định đúng bệnh, cần phải:

- Khai thác đầy đủ, không bỏ sót một

triệu chứng nào dù kín đáo Muốn vậy

phải thăm khám tỉ mỉ và kiện nhẫn

-_ Đánh giá phải chính xác Muốn vậy khi

nhận định phải hết sức khách quan,

không ràng buộc

-_ Kết luận phải đúng đắn Muốn vậy khi

phân tích và tổng hợp phải hiểu biết Cùng một bệnh nhưng biểu hiện không

bao giờ hoàn toàn giống nhau vì đáp ứng

của mỗi cơ thể trước những tác động của các kích thích bên ngoài khác nhau Vì vậy người thay thuốc phải tỉnh tường, có nhạy cảm lâm sàng và có nhiều kinh nghiệm

I TRIỆUCHỨNG LÂM SÀNG

Khi bệnh nhân vào viện, triệu chứng này

hay triệu chứng kia nổi bật Để dễ theo dõi, chúng ta lần lượt xem xét:

A TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG

1 Đau bụng Đau bụng là triệu chứng thường gặp nhất đưa bệnh nhân tới bệnh viện

Những thống kê với số liệu hàng ngàn bệnh nhân cho thấy tỉ lệ đau theo thứ tự từ

nhiều tới ít như sau: viêm ruột thừa, viêm

túi mật, tắc ruột, các bệnh niệu khoa,

thủng dạ dày, viêm tụy cấp

-Vì đau là triệu chứng của nhiều bệnh nên

không thể căn cứ vào sự có mặt của đau

mà chẩn đoán Muốn chẩn đoán phải dựa

vào tính chất của đau

a _ Vị trí đau, là căn cứ đầu tiên

- Đau không có vị trí nhất định, lúc đau

chỗ này lúc đau chỗ khác, như đau trong

tắc ruột

- Pau toàn thể bụng như trong viêm phúc

mạc toàn thể, thủng dạ dày

- Pau khu trú ởổ một điểm hay một vùng

nhất định Đau điểm McBurney trong

viêm ruột thừa đến sớm Đau ở dưới bờ

sườn phải nghĩ đến các bệnh gan mật

Đau dưới vùng hố chậu một hay hai

_ bên, hướng tới viêm phần phụ hay thai

ngoài tử cung vỡ

- Nhưng cũng có khi nơi đau không tương

"ứng với nơi có thương tổn Đau ở hố chậu

trái trong vỡ lách hay vỡ gan, đau ở hố

chậu phải trong thủng dạ dày

- = Vị trí đau thay đổi Nhiều viêm ruột

thừa lúc đầu đau ở vùng thượng vị, sau

nhiều giờ không đau ở thượng vị nữa

mà đau ở hố chậu phải Những bệnh

nhân này thường bị chẩn đoán lầm là

cơn đau của viêm loét đạ dày tá tràng

b Mức độ đau

Đau có rất nhiều mức độ Thường được chia’

thành các mức độ sau:

- _ Đau vừa phải: bệnh nhân nhăn nhó, khó

chịu như trong viêm ruột thừa, viêm túi

mật, sỏi ống mật chủ, viêm phần phụ

- - Đau nhiều: bệnh nhân thường phải kêu

la, rên rỉ như trong tắc ruột, tắc mật

- Đau dữ đội: đau như xé ruột, xé gan, như

dao đâm trong thủng dạ dày, xoắn ruột

Mức độ đau có thể thay đổi theo thời gian, tăng lên hay giảm xuống một cách nhanh

chóng hay chậm chạp

c Kiểu đau

- Dau từng cơn, ngoài cơn đau hoàn toàn bình thường, bệnh nhân biết cơn đau

sắp chấm dứt rổi lại biết cơn đau sắp

trở lại, như trong tắc ruột cơ học

-~ Đau bắt bệnh nhân kêu la, xoay vặn

người, gập ưỡn bụng Làm như vậy sẽ

bớt đau Gặp trong cơn đau của sỏi ống mật chủ, sỏi niệu quản

- Pau bat bệnh nhân nằm im không đám

thở sâu, nói to, ho mạnh, xoay trở người,

đi lại Mọi động tác phải nhẹ nhàng từ

từ chậm chạp như đau trong viêm phúc mạc, ấp xe gan, áp xe dưới hoành, áp

xe ruột thừa

d Cách bắt đầu đau

- Bắt đầu đột ngột, thường được ví như

"tiếng sét giữa trời quang mây tạnh”,

thấy trong thủng dạ dày

- Lúc mới bắt đầu đau ít, về sau đau mỗi

lúc một tăng, thấy trong viêm ruột thừa, viêm phần phụ, áp xe gan

e Thời gian đến bệnh viện

- - Vừa mới đau, đau đã nhiều giờ hay một

vài ngày Nếu đã hàng tuần thì lại

thường do các bệnh mạn tính

- _ 'Trên cơ sở mạn tính bệnh có thể bị biến

chứng Loét dạ dày tá tràng là bệnh mạn tính, đau đã nhiều tháng, nhiều năm

Vài giờ trước khi tới bệnh viện, ổ loét

thủng gây đau đữ dội Túi mật viêm mạn tính đau ít, có thể diễn biến cấp tính đau nhiều

£ Hướng lan

- Đau chỉ khu trú tại một vùng

- - Đau có thể lan tới vùng khác Cơn đau

của sôi niệu quần lan xuống bìu, của viêm

tụy lan sau lưng, vỡ lách lan lên vai trái

øg._ Hoàn cảnh thuận lợi

- _ Cơn đau có thể xuất hiện bất cứ lúc nào

- Nhưng cũng nhiều khi xuất hiện trong

những hoàn cảnh nào đó Cơn đau của

viêm tụy cấp xuất hiện sau bữa ăn

thịnh soạn Cơn đau của loét dạ dày tá

tràng xuất hiện khi thay đổi thời tiết

Cơn đau của sỏi niệu quản xuất hiện

khi chạy nhầy

h Tác dụng của thuốc

Trên lâm sàng, người ta thường dùng các

thuốc chống co thắt để phân biệt một thương

tổn thực thể với một tình trạng co thắt

Dưới tác dụng của thuốc chống co thắt:

- Cơn đau dịu đi hay mất hẳn, thường do

hiện tượng co thắt

- _ Cơn đau vẫn tồn tại như trước khi dùng

thuốc thường là cơn đau của một thương

tổn thực thể

2 Nônói

Nôn ói do nhiều nguyên nhân:

- Phản xạ sinh lý như nôn ới do say tàu

xe, do thai nghén

-_ Triệu chứng của một bệnh ngoài đường

-tiêu hóa như tăng áp lực trong sọ (chấn

thương sọ não, áp xe não, u não)

- _ Triệu chứng của một bệnh nội khoa thuộc

đường tiêu hóa như ngộ độc đồ ăn

- _ Triệu chứng của một bệnh ngoại khoa

thuộc đường tiêu hóa khi phúc mạc bị

kích thích như viêm tụy cấp, viêm túi

mật cấp, sỏi ống mật chủ, u nang buồng

phân biệt giữa hẹp môn vị và tắc ruột, phải căn cứ vào chất nôn Trong hẹp môn vị

chất nôn có màu xanh đen, trong tắc ruột `

chất nôn có màu vàng của mật

3 Nôn máu

Trước hết phải phân biệt nôn máu với khạc

mau

Chẩn đoán nguyên nhân của nôn máu có

khi dễ nhưng nhiều khi rất khó Để xác định chẩn đoán, căn cứ vào hình thức nôn, tính

chất máu và các triệu chứng đi kèm, nếu có Hình thức nôn máu:

Nôn ít, nôn nhiều, nôn đữ dội

Số lần nôn trong ngày, số ngày nôn

- _ Khối lượng máu ít hay nhiều

- _ Tính chất máu: loãng hay cục; đỏ tươi,

Hội chứng loét đạ dầy tá tràng: tiền

sử những cơn đau có chu kỳ

Hội chứng vàng da tắc mật: tam chứng Charcot

Bí trung tiện là khi bệnh nhân đau bụng,

cảm thấy nếu trung tiện được thì sẽ hết đau, nhưng không thể được Bí trung tiện thường

do tắc ruột cơ học nhưng cũng có thể do

phúc mạc bị kích thích gây liệt ruột cơ

năng như khi có máu tụ sau phúc mạc, kh

có tình trạng viêm phúc mạc

5 "Tiêu phân đen

Phân có màu đen ánh, sén sệt không đóng

khuôn, mùi khắm Múi khắm rất đặc hiệu,

không giống bất cứ một: loại mùi nào Màu

đen vì máu chảy từ phia trên của đường

tiêu hóa, khi đi xuống, qua cả chiều dài

của ruột, đưới tác dụng của dịch tiêu hóa,

màu đỏ biến thành màu đen Phân đen khác

với máu cục, với thỏi phân có màu đen do

táo bón

Phân đen là triệu chứng của chảy máu đường

tiêu hóa trên Trường hợp máu chảy nhiều

phải thải ra nhanh, phân có thể còn tương

đối đỏ

6 Tiêumáu

- - Máu đồ tươi, chảy từ các chỗ niêm mạc

búi tri bi tray loét

- Mau chday thành tia, bệnh nhân thường

ví náu chảy như cắt tiết gà, từ các tĩnh

mạch trĩ vỡ do rặn mạnh

- Máu có màu đỏ lờ lờ, chảy từ các khối

'u sùi loét của một ung thư hậu môn trực

tràng

- Máu cục, chảy từ búi trĩ hay từ u đại

tràng đọng lại trong lòng trực tràng nhiều

giờ sau đó mới thải ra ngoài

7 Đái máu

Đái máu là triệu chứng của hệ niệu:

- _ Đái máu toàn dòng do các bệnh ở thận,

niệu quản, bàng quang

- - Đái máu đầu dòng là từ niệu đạo, tuyến

tiền hệt

- _ Đái máu cuối đòng là từ bàng quang

8 Chảy máu lỗ sáo

Chảy máu lỗ sáo là khi ở lỗ sáo có vài giọt máu, triệu chứng của chấn thương vỡ niệu đạo

9 Tiểu bất thường

a Vô niệu: bàng quang không có nước tiểu

do suy thận cấp tính, huyết áp dưới ngưỡng bài tiết ˆ

b Không tiểu: bàng quang không có nước

tiểu do bị vỡ, nước tiểu chảy vào ổ

u xơ tuyến tiền liệt, liệt bàng quang do chấn thương cột sống, sau mổ

- _ Bí tiểu không hoàn toàn: khi bệnh nhân vẫn tiểu được nhưng tiểu không hết Sau tiểu, còn nước tiểu sót lại ở bàng quang Đặt thông bàng quang có nước tiéu chay

ra Siêu âm thấy còn nước tiểu Nguyên nhân của sót nước tiểu thường là u xơ tuyến tiên liệt hay bệnh cổ bàng quang

d Tắc tiểu: Khi bệnh nhân đang đái bỗng

dưng dòng nước tiểu tắc hoàn toàn hay nước tiểu chảy nhỏ giọt xuống chân

Nguyên nhân là sỏi bàng quang

é Tiểu dắt: tiểu nhiều lần, mỗi lần ít

một Nguyên nhân là viêm bang quang, viém niéu dao

10 Chảy máu âm hộ

Can phân biệt chẩy máu âm hộ với kinh

nguyệt Phân biệt bằng tính chất máu và

thời kỳ kinh nguyệt

Chay máu âm hộ gặp trong thai ngoài tử

cung vỡ Máu có: màu đỏ lờ lờ, giống như

máu cá Máu chầy ngoài thời kỳ kinh nguyệt

Bệnh nhân thường có trễ kinh vài tuần lễ

B: TRIỆU CHUNG THUC THE

Trong cấp cứu bụng ngoại khoa, các triệu

chứng thực thể thường quyết định chẩn đoán

1 Nhìn

a Bụng trướng

Bung trướng do hơi tích tụ lại trong lòng

đường tiêu hóa 80% hơi trong ruột là do

nuốt vào Cần phân biệt bụng trướng với

bụng báng

- " Bụng trướng khu trú ở một vùng Trướng |

ở bụng trên trong hẹp môn vị

- Bụng trướng lệch trong xoắn đại tràng

“chau hong

- Bụng trướng toàn bộ trong liệt ruột, tắc

ruột do ung thư đại trực tràng

b._ Quaải ruột nổi

Nhìn hay vuốt nhẹ trên thành bụng thấy nổi

một hay nhiễu quai ruột Quai ruột nổi là

dấu hiệu của tắc ruột, cả cơ học lẫn cơ năng

Quai ruột nổi một nơi và nằm im lầm là dấu

hiệu Von Wahl, thấy trong tắc ruột kin

c Dấu rắn bò -:

Một hay hai ba quai ruột từng lúc nổi lên

rồi lại mất đi, hoặc di chuyển trên thành

bụng, giống như con rắn đang bò Dấu rắn

bò là triệu chứng đặc hiệu của tắc ruột cơ

học Đặc hiệu vì có dấu rắn bò là chắc

chắn có tắc ruột cơ học, ngoài tắc ruột cơ

d Bung khéng thé Bình thường thành bụng di động theo nhịp thở Bụng không thở do các cơ thành bụng

co cứng Gặp trong viêm phúc mạc, rõ nhất trong thủng dạ dày

e Cơ nổi hằn Nhìn thành bụng thấy các cơ nổi han Gitta

là cơ thẳng bụng, hai bên là cơ chéo ngoài

Cơ nổi hẳn vì co cứng mạnh, khi phúc mạc

"bị kích thích gặp trong viêm phúc mạc, đặc biệt trong thủng dạ dày vì tính acid của dịch vị kích thích phúc mạc rất mạnh

£_ Da phù nề tấy đỏ

Da phù nể tấy đỏ là dấu hiệu của khối tụ

mủ trong ổ bụng như áp xe gan amífp, áp xe

ruột thừa, đang tìm cách thoát mủ ra ngoài

g Vết bằm máu Vết bầm máu vùng hông (đấu hiệu Gray- Turner), vết bầm máu quanh rốn (dấu hiệu Cullen) gặp trong viêm tụy cấp thể xuất huyết

h Khối u

Thời gian xuất hiện khối u giúp ích nhiều cho chẩn đoán Mới xuất hiện nhiễu giờ

hay một vài ngày, có khi đã có từ lâu

nhưng mới đầy thay đổi tính chất

Ở phụ nữ, u ở hố chậu to nhanh, tròn căng,

ấn đau là nang buồng trứng xoắn U ở dưới

sườn phải hình quả lê, căng đau là túi mật

căng to Ư nằm dọc khung đại tràng là ung _ thư đại tràng hay khối lồng ruột U nằm

vùng bẹn là thoát vị bẹn nghẹt

ỉ Seo mổ

Sự hiện diện của sẹo mổ và các tính chất

của nó như vị trí, to nhỏ, sẹo ống dẫn lưu

giúp thêm cho chẩn đoán, nhất là chẩn

j Vết trầy sát

Vị trí vết trầy sát trên thành bụng chỉ điểm

tạng bị tổn thương Vết trầy sát ở mạng sườn

phải nghĩ tới vỡ gan, ở mạng sườn trái nghĩ

tới vỡ lách, sau lưng nghĩ tới giập thận

k Vết thương thành bụng

Vết thương chột hay đâm xuyên, một hay

nhiều, ở bụng trên hay bụng dưới, ở bên

phẩi hay bên trái, to hay nhỏ Tính chất

vết thương giúp dự đoán thương tổn các

tạng trong bụng

lL Divật

Có mạc nối lớn, ruột là có rách phúc mạc

Có đổ ăn, nước vàng, phân là có thủng

đường tiêu hóa Có nhiều máu là có vỡ

gan, vỡ lách hay đứt mạch máu

Bệnh nhân nằm ngửa, đầu gối cao, hai chân

co Sờ nắn nhẹ thấy thành bụng cứng Yêu

cầu bệnh nhân thở sâu, thành bụng vẫn

không thể mềm được Cứng liên tục với

nhiều mức độ Khi cứng nhiều, nhận định

dễ dàng Khi cứng ít, nhận định khó khăn,

phải là bàn tay của những thầy thuốc nhiều

kinh nghiệm mới khẳng định được

Bụng cứng và đau là triệu chứng quan

trọng nhất của viêm phúc mạc Co cứng

toàn bộ thành bụng trong viêm phúc mạc

toàn thể Co cứng cục bộ trong viêm phúc

đè thành bụng mạnh hơn đến một mức nào

đó, bệnh nhân phần ứng lại bằng cách gồng bụng lên không cho thầy thuốc ấn sâu hơn nữa vì ấn sâu sẽ đau nhiều hơn

Có phản ứng thành bụng khi có thương tổn

của một cơ quan trong ổ bụng như viêm

ruột thừa cấp, viêm túi mật cấp, viêm tụy

cap, 6 4p xe

c Cảm ứng phúc mạc

Cảm ứng phúc mạc là khi ấn đầu ngón tay

lên thành bụng, thành bụng lõm xuống đè

vào phúc mạc, bệnh nhân đau Đau vì phúc

mạc tăng cảm giác khi bị viêm, bị nhiễm trùng, và đau rõ rệt nhất trong trường hợp

có máu trong phúc mạc Cảm ứng phúc mạc bao giờ cũng kèm với trướng bụng và thường có co cứng kèm theo nhưng ở mức

độ nhẹ

Cũng như co cứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc là triệu chứng của viêm phúc

mạc Co cứng thành bụng thường có trước

cảm ứng phúc mạc Thủng dạ dày đến sớm biểu hiện nổi bật là co cứng thành bụng

nhưng đến muộn thì co cứng bớt dẫn và

thay vào đó là cảm ứng phúc mạc Viêm

phúc mạc ở người già yếu thường thể hiện bằng triệu chứng cảm ứng phúc mạc

d Phản ứng dội (Dấu hiéu Blumberg) Phản ứng đội là khi đặt tay lên thành bụng,

ấn sâu dần, bệnh nhân không đau rõ rệt nhưng khi đột ngột nhấc tay ra thì đau chói

Phản ứng đội cũng có ý nghĩa như cảm

ứng phúc mạc nhưng ở mức độ nhẹ hơn

e Các điểm dau va cdc ving dau

- Điểm McBurney, điểm Lanz, điểm

- Clado đau khi ruột thừa viêm sung

huyết Vùng hố chậu phải đau khi ruột

thừa viêm mủ

- Diém túi mật đau trong viêm túi mật

cấp Vùng dưới sườn phải có phản ứng

khi túi mật viêm hoại tử hay một nhiễm

trùng đường mật nặng

- Điểm mũi ức đau gặp trong giun chui

ống mật Vùng tam giác Chauffard-Rivet

đau là triệu chứng của các bệnh đường

mật chính hay của tụy

- Điểm sườn thắt lưng phẩi đau trong

viêm tụy cấp

_= Điểm niệu quản đau khi có cơn đau

quặn thận

† Các dấu hiệu

Dấu hiệu Rovsing dương tính trong viêm

ruột thừa Ấn hế chậu trái để đẩy ruột

non chuyển sang vùng hố chậu phải,

hoặc để dồn hơi trong đại tràng sang manh

tràng gây ra đau tại điểm McBurney ở

một số bệnh nhân viêm ruột thừa Giúp

phân biệt viêm ruột thừa với viêm các

phần phụ bên phải ở phụ nữ

- _ Dấu hiệu cơ thăn dương tính trong viêm

ruột thừa sau manh tràng Bệnh nhân

nằm ngửa, chân phải co, đè vào đầu gối

để duỗi thẳng chân thì lưng ưỡn cong lên

-_ Dấu hiệu cơ bịt đương tính trong viêm

ruột thừa tiểu khung Đặt bệnh nhân ở

tư thế nằm đùi gấp, gối gấp, khi xoay

đùi vào trong bệnh nhân thấy đau ở

vùng dưới rốn lan xuống vùng các cơ

khép đùi Có tác giả giải thích dấu hiệu

này như sau: Đau khi đè phía ngoài lỗ

bịt, đó là dấu hiệu của viêm bao day

thần kinh bịt mà có thể là do viêm ruột

thừa gây ra

- Nghiệm pháp Murphy dương tính trong

viêm túi mật mạn Đặt đầu các ngón tay vào vùng túi mật, mỗi động tác hít

vào thì bàn tay ấn sâu hơn, tới một lúc nào đó bệnh nhân ngưng thở do đau

-_ Nghiệm pháp rung gan dương tính trong

áp xe gan Đặt các ngón tay 2, 3, 4, 5 bàn tay trái lên các khoang liên sườn

tương ứng với vùng gan Bàn tay phải

chặt nhẹ lên bàn tay trái, bệnh nhân đau chói, nín thở

Gõ để phát hiện vùng trong và vùng đục bất thường

a._ Mất vùng đục trước gan

Gan là một tạng đặc nên khi gõ vào vùng

mạng sườn phải trước gan sẽ nghe tiếng đục Trường hợp trong ổ bụng có hơi, hơi

xen giữa thành bụng và gan Để bệnh nhân

nằm đầu cao, gõ vào vùng gan sẽ nghe

tiếng trong của hơi

Dấu hiệu này chỉ có giá trị tương đối vì khi

có quá ít hơi rất khó nhận; biết Khi bụng

trướng, ruột xen vào giữa gan và thành

bụng, gõ cũng nghe tiếng trong

b Duc vùng thấp Bụng dưới có ruột, trong ruột có hơi, khi

gõ sẽ nghe tiếng trong Khi ổ bụng có dịch

có máu, chúng đọng lại ở vùng thấp nên

gõ ở bụng dưới sẽ nghe tiếng đục Nếu trong ổ bụng không có nhiều dịch, nhiều

dịch, máu dồn về vùng thấp Khi nghi ngờ

vỡ gan để bệnh nhân nằm nghiêng phải

Khi nghi ngờ vỡ lách để bệnh nhân nằm

nghiêng trái

Trong chấn thương bụng kín, khi vỡ tạng

đặc, trong ổ bụng có máu Máu kích thích

phúc mạc không nhiều nên thành bụng

không bị kích thích nhiều, các cơ thành

bụng không co cứng mãnh liệt nên gõ đục

vùng thấp rất có giá trị trong chẩn đoán

Trong viêm phúc mạc, mủ hay dịch tiêu hóa,

trong nhiều trường hợp không có nhiễu nên

gõ không thấy rõ tiếng đục Tuy mủ và dịch

không nhiều nhưng kích thích phúc mạc

mạnh nền bụng co cứng rõ rệt vì thế triệu

chứng co cứng thành bụng có giá trị hơn cả

_4, Nghe

-Đặt ống nghe ở nhiều nơi trên thành bụng

sẽ nghe được tiếng nhu động ruột Trong

tắc ruột cơ học, ruột co bóp nhiều hơn,

mạnh hơn để cố “tống các chất chứa đựng

trong lòng ruột ở trên qua chỗ tắc xuống

phía dưé hía dưới nên nghe sẽ thấy tiếng réo củ ênn

ruột nhiều hơn (tăng về tần số), mạnh hơn

(tăng về cường độ) và âm sắc thanh hơn

(tiếng kim loại)

Nghe là động tác bắt buộc trong chẩn đoán

phân biệt tắc ruột cơ học với tắc ruột cơ

năng Ngược với tắc ruột cơ học, trong tắc

ruột cơ năng tiếng ruột mất hoặc thưa thớt

và yếu ớt

5 Thăm trực tràng hoặc âm đạo

Trong những trường hợp mà các triệu chứng

biệt với những bệnh nhân mập có thành

bụng dầy thì thăm trực tràng hay âm đạo

là động tác bắt buộc

Ngón trỏ ấn vào thành trước trực tràng hay

túi cùng sau âm đạo bệnh nhân kêu đau

Tiếng kêu Douglas là triệu chứng đau dữ đội khiến bệnh nhân phải kêu lên khi thăm khám sâu vào tdi cing Douglas trong

trường hợp chứa đầy máu, thường gặp trong

võ chửa ngoài tử cung Túi cling Douglas căng phồng là triệu chứng của áp xe Douglas Thành phải trực tràng hay túi cùng phải

âm đạo ấn đau là triệu chứng của viêm

ruột thừa tiểu khung

Thăm trực tràng rất cần thiết khi bệnh

nhân đến vì các triệu chứng của tắc ruột Nếu là tắc ruột thì trực tràng không có phân Nếu tắc ruột do ung thư đoạn thấp của bóng trực tràng-hay của ống hậu môn

thì ngón tay sẽ chạm một khối u sẵn sùi có

khi làm hẹp hoặc làm tắc lòng trực tràng, khi rút tay có mấu theo găng Ở nhũ nhị,

một cấp cứu ngoại khoa hay gặp là lồng ruột cấp tính Có máu dính găng là tr chứng rất có giá trị trong chẩn đoán

Thăm âm đạo rất cần thiết khi chẩn đoán các bệnh sản phụ khoa Túi cùng hai bên đau kèm theo nhiều khí hư hôi là triệu chứng

của viêm phần phụ Túi cùng âm đạo đau,

có khi phồng, rút tay có máu theo găng là triệu chứng của thai ngoài tử cung vỡ

6 Chọc dò ổ bụng Khi các triệu chứng lâm sàng không rõ rệt,

có thể chọc dò ổ bụng Chọc qua thành

bụng hay chọc qua túi cùng sau âm đạo Phương pháp này ngày nay ít sử dụng vì có siêu âm thay thế Khi chọc phải tuân thủ các qui định sau:

- _ Tuyệt đối vô trùng, nếu không sẽ làm

nhiễm trùng ổ phúc mạc

- Choc đúng nơi có dịch, có máu Vì vậy

cho nên nếu chọc một chỗ mà chưa

thấy máu, thấy dịch thì phải chọc nhiều

chỗ Chọc nơi nào trước là do chỉ dẫn

của lâm sàng ˆ

- Kim chọc đò phải đủ dài để đầu kim

_ Vào tới chỗ dịch, máu đọng, đủ to để

hút đễ dàng

Tỉ lệ âm tính giả khá cao Âm tính giả là

khi trong ổ bụng có địch, máu mà hút

không ra gì Nguyên nhân của âm tính giả

có thể là những sai sót kỹ thuật Thường là

do lượng dịch ít, dưới 200ml Vì vậy khi chọc

không ra gì, trong những trường hợp nghi

có máu trong ổ bụng, người ta bơm thêm

nước vào để tăng thêm khối lượng dịch (chọc

rửa ổ bụng) Có một thời gian phương

pháp chọc rửa ổ bụng được sử dụng nhiều

Vì tỉ lệ âm tính giả cao, tới 20% nên trong

những trường hợp mà chọc hút không ra gì

thì không được loại trừ chẩn đoán chảy

máu trong ổ bụng Vì tỉ lệ dương tính giả

(trong ổ bụng không có máu nhưng chọc ˆ |

hút có máu) rất thấp nên khi chọc hút có

máu thì gần như chắc chắn là có chảy máu

7 Soi ổ bụng

Ngày nay, ống soi mềm với ánh sáng lạnh,

có thể nhìn thấy rõ dịch, máu trong 6 bụng

Còn cho thấy các thương tổn của gan, lách

Được dùng nhiều khi nghi ngờ có chấn

thương tạng đặc

C TRIỆU CHỨNG TOÀN THÂN

1 Tư thế bệnh nhân

Mỗi bệnh có một tư thế riêng:

Nằm ngửa, đầu gối cao, hai chân co, thấy

trong thủng dạ dày, viêm phúc mạc

Lăn lộn, ưỡn người, chân gác lên tường

là tư thế của sổi ống mật chủ, g1un chui

Tình trạng nhiễm trùng kèm theo thở nhanh nông do bụng đau và trướng, thấy trong viêm phúc mạc

Da tái xanh, niêm mạc nhợt kèm theo vật vã hốt hoảng hay ngược lại nằm im lim, thd ơ là bệnh cảnh của tình trạng

thiếu máu Bệnh nhân thường kêu khát -_ THƯỚC, đòi uống

Tình trạng lơ mơ, trả lời không chính

xác khi có nhiễm độc, thấy trong viêm

phúc mạc đến trễ, sốc: nhiễm trùng Lúc này có thiểu niệu hoặc vô niệu Dấu hiệu sinh tồn

Mạch nhanh, rõ thấy trong tình trạng nhiễm trùng Mạch nhanh, yếu thấy khi mất máu

Huyết áp tụt là do mất máu, rất có giá

‘tri chẩn đoán khi nghỉ ngờ có vỡ lách

v6 gan, vd thai ngoai tử cung Nhưng

rất nhiều trường hợp trong ổ bụng khá

' nhiều máu mà mạch và huyết áp không

thay đổi Mạch nhanh và huyết áp hạ

là triệu chứng muộn của chẩy máu ổ

- bụng Huyết áp thấp cũng gặp trong

tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc nặng

như nhiễm trùng đường mật, viêm phúc

mạc đến trễ

Thân nhiệt cao khi có nhiễm trùng, có

giá trị chẩn đoán trong những trường

hợp mà triệu chứng thực thể ít rõ rệt

như khi chẩn đoán viêm ruột thừa thể

sung huyết Thường thì thân nhiệt tỉ lệ

thuận với mức độ thương tổn Nhiệt độ

trong viêm ruột thừa thể sung huyết,

trong mọi trường hợp nó chỉ là triệu chứng trợ giúp Khi đang phân vân giữa một viêm ruột thừa hay một thủng

da đày thì thân nhiệt có thể giúp ích cho chẩn đoán phân biệt

Số lượng nước tiểu mỗi giờ là đữ kiện

rất tốt trong việc đánh giá tình trạng

bệnh nhân Thiểu niệu và vô niệu là

những triệu chứng của nhiễm độc, thấy

trong các trường hợp nhiễm trùng

nhiễm độc nặng

Trong nhiều trường hợp cấp cứu bụng

ngoại khoa, các triệu chứng lâm sàng kể

trên đây đủ và rõ rệt, có thể làm ngay

được chẩn đoán, không cần thêm bất cứ

một phương tiện nào khác nữa vì không

cần thiết và vì tính chất cấp cứu của

chúng Nhưng cũng trong nhiều trường hợp

để có chẩn đoán cần phải nhờ vào các

phương tiện cận lâm sàng như siêu âm, X

quang, nội soi, xét nghiệm máu, nước tiểu

Mức độ cần thiết, thứ tự cầm thiết của các

phương tiện cận lâm sàng khác nhau tùy

theo thương tổn và tùy theo bệnh nhân

Thầy thuốc cần phải biết giá trị của từng

phương tiện, những bất lợi của từng

phương tiện mà sử dụng ưu tiên hợp lý

II NHUNG DOI HOI CAN LAM SANG

D CHAN THUONG

1 V@lach

- Siéu 4m 1a phương tiện rất tốt trong

chẩn đoán vỡ lách Siêu âm cho thấy

máu ở hố chậu, những cục máu đông ở

quanh lách, đường vỡ ở lách, khối máu -

tụ trong mô lách

- X quang bụng không sửa soạn ở tư thế

đứng thấy cơ hoành trái dây và bị đẩy

lên cao, dạ dày đầy hơi, bị đẩy vào

trong, có khi thấy bờ cong lớn có hình

rang cưa do các cục máu đông tạo nên,

góc lách của đại tràng bị đẩy xuống

thấp và có thể bị đẩy vào trong, xương

sườn 9-10 trái có khi bị gẫy

- Số lượng hổng cầu, hematocrit, tỉ lệ

huyết sắc tố giảm nhiều hay ít tùy theo

máu mất nhiều hay ít Nếu lần thử đâu tiên mà chưa có thay đổi rõ rệt thì vài

giờ sau làm lại Biểu đồ chỉ sự thay đổi

các số liệu về máu rất có giá trị trong

mất máu Vận tốc lắng máu, bilirubin

có thể tăng, prothrombin giảm

3 Giập tụy

- Siêu âm và X quang dạ dày tá tràng

thấy dạ dày bị đẩy ra trước, khung tá

tràng rộng Nguyên nhân là do có khối máu tụ ở tụy hoặc quanh tụy

- _ Có thể thấy Amylase máu tăng cao

4 Vỡ ruột non Khi vỡ ruột non, hơi trong đường tiêu hóa

thoát vào ổ bụng X quang bụng không sửa soạn ở tư thế đứng nhiều khi có liễểm hơi

dưới hoành một hay hai bến

E BỆNH

1 Viêm ruột thừa

- Khi ruột thừa sung huyết thì siêu âm

rất khó nhận định Hình ảnh sẽ rõ khi ruột thừa mưng mủ, áp xe

- Số lượng bạch cầu cao và trong công thức bạch cầu thì tỉ lệ bạch cầu đa nhân

trung tính tăng Bình thường bạch cầu vào khoảng 6.000-9.000/mnỷ, tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính 60-65% Mức độ tăng của số lượng bạch cầu thường tỉ lệ với mức độ thương tổn Khi ruột thừa

lượng bạch cầu giúp một phần cho chẩn

đoán nhất là khi các triệu chứng lâm

sàng không rõ rệt Nhưng trên lâm sàng

nhiễu trường hợp thương tổn viêm ruột

thừa rất rõ rệt mà số lượng bạch cầu

không thay đổi Ngoài ra bạch cầu cao

trong nhiều bệnh khác

- Viêm túi mật cấp

Siêu âm là phương tiện rất tốt, giúp rất

nhiều cho chẩn đoán Siêu âm cho biết

kích thước túi mật, sỏi trong túi mật, độ

dầy thành túi mật, dịch quanh túi mật

Bạch cầu tăng cao

.: Nhiễm: trùng đường mật

Siêu âm cho biết chính xác đường kính

ống mật chủ, các ống gan cùng với sự

hiện diện của sỏi, giun trong lòng Siêu

âm còn cho thấy hơi trong đường mật khi

có thông đường mật với đường tiêu hóa

Chụp đường mật qua da xuyên gan và

chụp đường mật tụy ngược dòng giúp

chẩn đoán xác định sổi mật và vị trí

của chúng

Tình trạng nhiễm trùng biểu hiện bằng

số lượng bạch cầu tăng cao Tình trạng

ứ mật biểu hiện bằng bilirubin trong

máu tăng và xuất hiện muối mật và sắc

tố mật trong nước tiểu

Viêm tụy cấp

Amylase tăng cao Amylase máu tăng

trước Amylase nước tiểu và khi bệnh

thoái lui thì cũng giảm trước Amylase

tăng cao không những trong viêm tụy

cấp mà còn trong một số cấp cứu bụng khác Tỉ số giữa hệ số thanh thải của

Amylase và hệ số thanh thải của Crếatinin đặc hiệu hơn.-

Amylase nước tiểu Créatinin puyet thanh

Amylase huyét thanh Créatinin nưác uếu

Bình thường: 1,5-3 Viêm tụy cấp: 6-9

- Siêu âm giúp đánh giá kích thước của tụy Siêu âm còn giúp rà tìm các thương

tốn của đường mật mà trong khoảng 50% các viêm tụy cấp có nguyên nhân

- X quang bụng không sửa soạn có hình quai ruột canh gác Chụp khung tá tràng thấy dãn rộng do tụy bị phù nề

5 Thing da day ta tràng

Trong những trường hợp các triệu chứng lâm sàng không rõ rệt có thể chụp bụng

không sửa soạn ở tư thế đứng Hình ảnh X

quang trong thủng dạ dày tá tràng là liểm

hơi dưới cơ hoành một hay hai bên Liểm hơi chỉ có trong 80% các trường hợp, vì

vậy khi có liểm hơi thì chắc chắn là có

thủng dạ đày (hay ruột non) Khi không có liểm hơi không được loại trừ chẩn đoán:

_dãn, thành các quai ruột dầy do có nước

xen vào giữa, đường sáng hai bên bụng mất hoặc bị gián đoạn (dấu hiệu Laurell)

do lớp mỡ cạnh phúc mạc viêm dây

Phim chụp bụng không sửa soạn còn có

thể cho biết một số nguyên nhân của

viêm phúc mạc Có hơi tự do trong

xoang bụng là có thủng đường tiêu hóa

Bóng gan to cho biết nguyên nhân của

viêm phúc mạc là áp xe gan vỡ

Choc dò ổ bụng có thể hút ra dịch Cần

xét nghiệm vi khuẩn, tế bào, sinh hóa

dịch hút

'Vỡ thai ngoài tử cung

Siêu âm là phương tiện rất tốt trong

chẩn đoán thai ngoài tử cung Khi thai

ngoài tử cung đã vỡ, siêu âm dễ dàng

phát hiện máu trong ổ búng

Khi nghi ngờ có vỡ thai ngoài tử cung

mà các triệu chứng mất máu không thể

hiện lâm sàng thì xét nghiệm số lượng

hồng cầu, hematocrit, tỉ lệ huyết sắc tố

:là bắt buộc Cần theo dõi sự diễn biến

Trong những trường hợp khó, X quang

bụng không sửa soạn quyết định chẩn

đoán Hình ảnh đặc hiệu của tắc ruột cơ

học là mức nước-hơi Mức nước-hơi không

những giúp cho chẩn đoán xác định mà

còn giúp cho chẩn đoán vị trí tắc

Khi nghi ngờ tắc ở đại tràng thì phim

chụp đại tràng giúp cho chẩn đoán

nguyên nhân của tắc là lổng ruột, ung

thư hay xoắn đại tràng chậu hông Nếu

là tắc do ung thư thì X quang giúp cho

chẩn đoán vị trí của ung thư

9 Chảy máu đường tiêu hóa trên Hai câu hỏi được đặt ra:

- _ Khối lượng máu chảy Để biết máu chảy nhiều hay ít bắt buộc phẩi có các xét

nghiệm đánh giá tình trạng mất máu:

số lượng hồng cầu, hematocrit, tỉ lệ huyết sắc tố

- _ Nguyên nhân chẩy máu Để chẩn đoán

nguyên nhân của chảy máu, hai phương tiện được sử dụng là chụp X quang và nội soi dạ dày tá tràng Phương pháp chụp dạ dày tá tràng trong những năm 1960-70 được sử dụng nhiều, nó cho

kết quả đúng tới 80% Hiện nay phương pháp này ít được sử dụng vì có nhiều

bất lợi và vì có phương tiện nội soi So

với X quang, nội soi chính xác hơn,

giúp ích nhiều hơn Ngày nay nội soi

hầu như đã hoàn toàn thay thế X quang

10 Chảy máu trực tràng Trước một bệnh nhân chảy máu trực tràng,

trước hết phải soi hậu môn, nếu cần soi

trực tràng-đại tràng chậu hông Ống SOI

cứng chỉ phát hiện được những thương tổn

trong khoảng 25cm Ngoài giới hạn đó phải dùng ống soi mềm hoặc chụp đại trực tràng với Barium lớp mỏng

Trong cấp cứu bụng ngoại khoa, người

bệnh đến bệnh viện với nhiều triệu chứng, người thầy thuốc phải tìm kiếm, khai thác, phân tích các triệu chứng đó để có chấn đoán hay để có hướng chẩn đoán Nếu chẩn đoán rõ ràng thì các phương tiện cận

lâm sàng không thật cần thiết Nhưng khi

các triệu chứng lâm sàng không đây đủ,

không rõ rệt, chẩn đoán chưa chắc chắn thì

phải có các phương tiện cận lâm sàng Tày

bệnh, tùy bệnh nhân, tùy thời gian đến

bệnh viện, tày hoàn cảnh mà chọn phương

pháp này hay phương pháp kia Sử dụng

phương tiện nào, phương tiện nào trước

phương tiện nào sau là do sự hiểu biết và

kinh nghiệm của người thầy thuốc

14

Trong những năm gân đây, siêu âm bụng

và nội soi tiêu hóa đã giúp rất nhiều cho chẩn đoán các cấp cứu bụng ngoại khoa Ngoài ra còn các phương tiện khác như

chụp cắt lớp điện toán, cộng hưởng từ Ở nước ta còn có nhiều khó khăn về điều

kiện, thời gian, kinh phí nên các phương

tiện này chưa được sử dụng trong cấp cứu Luôn phải nhớ là trong hoàn cảnh cấp cứu

không có nhiều thì giờ, phải khẩn trương để

bệnh nhân được điều trị sớm nhất

BONG

MUC TIEU

I Trình bày được những tác nhân gây bóng và tần suất của những tác nhân ấy

2 Nêu được cách tính độ rộng, cách xác định độ sâu của tổn thương bỏng và ý

nghĩa của nó

3 Nêu được những việc cần làm ngay khi bệnh nhân bỏng nhập viện Cách tính lượng dịch truyền cho 24 giờ đầu

4 Nêu được vai trò của dinh dưỡng chuyển hóa và vật lý trị liệu trong điều trị bỏng

5 Trình bày được những biến chứng do rối loạn chức năng thường gặp trong bỏng (ở thận, đường hô hấp, ống tiêu hóa)

6 Nêu được vai trò của nhiễm trùng và cách chăm sóc bệnh nhân trong bỏng

I DỊCH TẾ HỌC - NGUYÊN NHÂN

VÀ PHÂN LOẠI BỎNG

A DICH TE BONG

Bỏng là một chấn thương gặp cả trong thời

bình và thời chiến Trong chiến tranh, tỉ lệ

bỏng thường chiếm khoảng từ 3-10% tổng

số thương binh Nếu là chiến tranh hạt nhân,

thì số người bị bỏng có thể lên tới 70-85%

tổng số nạn nhân Trong chiến tranh thế

giới thứ 2, theo một báo cáo của Pốt-nhi-

cốp (Liên xô cũ) tổng số thương binh bị

bỏng chiếm 2,5% Trong chiến tranh chống

Mỹ ở miền Nam, tùy theo từng giai đoạn

và từng trận, tỉ lệ ấy có thể từ 3,3% đến

6,7% Trong thời bình, bỏng chiếm một tỉ

lệ khoảng từ 5-10% tổng số các chấn

thương ngoại khoa Ở Mỹ, mỗi năm có hơn

2 triệu người bị bỏng; trong đó có khoảng

100.000 người phải nhập viện Ở các nước

Bảng 1 Nguyên nhân gây bỏng

công nghiệp phát triển, người ta tính toán

rằng: cứ khoảng 10:000 dân thì cân từ 0,2 đến 0,5 giường bệnh giành cho bỏng Tùy theo điều kiện cụ thể ở từng nơi, người ta

có thể xây dựng các cơ sở chuyên chữa bỏng dưới nhiều hình thức: Trung tâm điều

trị bỏng, Khoa bỏng trong một bệnh viện, Đơn vị điều trị bổng trong một Khoa ngoại

Ở Mỹ có 145, ở Liên xô (cũ) có 80, ở Pháp

có 18 cơ sở chuyên khoa điều trị bỏng như

vậy Ở nước ta, Viện bỏng quốc gia mang

tên Lê Hữu Trác được thành lập từ năm

1991, nhiều bệnh viện lớn trong cả nước đã

có Khoa bỏng hay bộ phận điều trị bỏng

B TÁC NHÂN GÂY BỎNG

Gồm 4 loại chính là sức nóng, luồng điện, hóa chất và các tia bức xạ Dưới đây là t lệ các loại bỏng theo nguyên nhân gây bỏng tại khoa Bỏng bệnh viện Chợ Rẫy (Bảng I)

Hình ảnh bên ngoài và đặc điểm của bỏng

Muốn đánh giá độ sâu của vết bỏng bằng

những hình ảnh bên ngoài của vết thương,

đòi hỏi phải có kinh nghiệm Người ta có

thể chia độ sâu của vết bỏng thành 4 hay 5

độ Dưới đây là cách chia làm 4 độ, thường

dùng ở các nước Tây Âu và Bắc Mỹ (Hình

1)

Muốn xác định độ sâu của vết bỏng, người

ta dựa vào những đặc điểm của tổn thương:

a Bỏng độ 1: như “cháy nắng”

b Bông độ 2 (2°): được chia làm 2 mức độ:

Mất cảm giác đau, phải đâm kim sâu

mới biết; đâm kim ‡ sâu tới hết lớp đa

mới ri mau

Bỏng độ 3 sâu (3°) có những đặc điểm Sau:

- Da bi pha hủy khô

- Đáy vết thương: tổ chức bị hủy hoại màu trắng hoặc đỏ, những dấu hiệu

on, ấn-mất” không còn; hoặc vùng tổn thương đã cháy đen

- Màu vàng như sáp, trong suốt; có thể nhìn thấy những tĩnh mạch bị tắc ở dưới

- Thể chất căng cứng, hoặc đa bị nứt nẻ

- Lông, tóc, móng, rụng ra

- Mọi cảm giác đau đều mất Châm

kim cũng không biết và không còn chảy máu nữa

d Bỏng độ 4: sâu hơn nữa; tổn thương -

cháy tới tận lớp cơ, Xương

2 Theo độ rộng: sự lan rộng và xác

định vùng bị bổng

_ Độ rộng vết bỏng trên cơ thể bệnh nhân là

một hình ảnh đễ nhận biết Trên điện tích

bị thương này, cơ thể đã mở cửa thông °

thương với bên ngoài; và qua đó, cơ thể sẽ

bị mất dịch, mất nhiệt và bị vi trùng xâm

nhập Cần đánh giá chính xác độ rộng của

tổn thương bồng Điều này rất có ý nghĩa

trong giai đoạn choáng bỏng, vì nó là cơ sở

để giúp người thầy thuốc tính toán lượng

dịch truyền cho bệnh nhân

chia diện tích từng phần cơ thể ở trẻ con

có khác so với người lớn: đầu trể con

_ chiếm tỉ lệ lớn hơn và chân thì nhỏ hơn

“Công thức số 9” là công thức đơn giản

và dễ nhớ, nó phân chia từng phần cơ thể người lớn thành những khoảng diện

tích 9%: toàn bộ diện tích đầu và cổ;

cũng như vậy đối với mỗi chi trên Thân

trước (bụng + ngực), thân sau (lưng) và

Lớp thượng bì

-Ổ “Công thức bàn tay” sẽ giúp ích cho

“công thức số 9” trong trường hợp vùng

tổn thương không nằm gọn trên cùng một

bộ phận cơ thể Diện tích bàn tay tương

đương với 1% diện tích cơ thể (Hình 3)

3 Theo vị trí

Ngoài độ rộng và sâu của vết bỏng, vị trí

của tổn thương nhiều khi có ý nghĩa rất

quan trọng Một vài vị trí cần đặc biệt chú

ý: đầu, mặt; các khớp ở chi và đặc biệt ở

hai bàn tay; vùng cổ, ngực, bụng, tứ chi

(chu vi); vùng tầng sinh môn

ll CHAN DOAN

A CHAN DOAN DO SAU CUA BONG

Trong thực tế lâm sàng, người ta thường ~

chia độ sâu của tổn thương bỏng thành hai

nhóm lón:

._ Bỏng nông: gồm bồng độ 1, 2ˆ và 2° Ở

nhóm này, các tổn thương của bỏng có

thể tự lành được, nhờ quá trình tự biểu

mô hóa: từ lớp tế bào mầm ở bỏng thượng

bì (2*); hoặc từ các tế bào biểu mô còn

18

Hình 3 “Công thức bàn tay”

lành của ống lông và gốc lông, của tuyến

mồ hôi, tuyến chất nhờn ở bồng trung bì

(2°) (Hình 1) Thực ra, sẹo của bỏng trung bì (2°) thường xấu hơn da non trong bỏng thượng bì (2ˆ) Bởi vậy, tùy theo điều kiện cụ thể (vị trí tổn thương bỏng, cơ sở điều trị ), vì mục đích thẩm

mỹ người ta có thể tiến hành ghép da

cho những trường hợp này (bỏng độ 2°)

.Ổ Bỏng sâu: gồm những tốn thương của

toàn bộ lớp da (3), tới dưới lớp cân

dưới da (3°) hoặc sâu hơn nữa (độ 4)

tất cả những tổn thương này nhất thiết phải ghép da mới khỏi được

Việc chẩn đoán giữa bỏng nông và bỏng sâu rất quan trọng, để dự kiến kế hoạch điểu trị và tiên lượng bệnh Trong quá

trình điều trị, bệnh nhân cần được khám đi

khám lại nhiều lần; mới có thể xác định

được chính xác độ sâu của vết bỏng ˆ

B CHAN DOAN DO RONG CUA BONG

Độ rộng của tổn thương bỏng là cơ sở giúp

ta tính toán lượng dịch truyền trong những

ngày, giờ đầu tiên Nếu chẩn đoán độ rộng của bỏng không chính xác, sẽ dẫn đến sai lầm trong việc chỉ định điều trị.

C PHÂN LOẠI BỆNH NHÂN

Cần phân ra hai loại: bỏng nhẹ (có thể

điều trị ngoại trú) và bỏng cần nhập viện,

để kịp quyết định hướng xử trí tiếp Người

thầy thuốc đầu tiên khám cho bệnh nhân

bỏng thường dé đánh giá thấp độ sâu của

bỏng, do thiếu điều kiện thực hiện việc

thăm khám (thời gian, ánh sáng, quần áo:

bệnh nhân ) Mặt khác, độ sâu của vết

bỏng lúc mới bị tổn thương cũng chưa thật

ổn định Những trường hợp nặng mà không

kịp chuyển đi ngay trong vòng Ì giờ, nên

cho truyền địch sớm Bảng dưới đây phân

chia một cách đại cương, trong đó một loại

cần được điều trị tình ‘trang chung ngay lập |

tức, loại kia thì chi can diéu tri tại chỗ vết

thương cũng đủ (Bảng 2)

II ĐIỀU TRỊ TỨC THÌ

A TƯỚI NƯỚC LẠNH

Nên tưới ngay lập tức lền vết thương bỏng

Nước lạnh dễ có, Kim giảm nhiệt độ tốt,

dập tắt lửa, lấy đi những hóa chất Trong trường: hợp gần những vật có điện thì cần tránh Ngoài nước lạnh, có thể dùng những cách dập lửa khác như: tùm lên bệnh

nhân bằng chăn mền, bao tải, rèm cửa; cho bệnh nhân lăn xuống đất cát, cuộn trong tấm

Bang 2 Sơ bộ phân loại bệnh nhân bỏng

-BONG

có thể điều trị ngoại trú Dưới 10% ở người lớn DIEN TICH BONG

Dưới 5-8% ở trẻ con

nên nhập viện

Trên 10-15% ở người lớn Trên 10% ở trẻ con

VETBONG - Bồng sâu, diện tích nhỏ có thể

mổ xẻ ở ngay Khu ngoại chẩn

nhân đã có một bệnh nội khoa

« BI BONG - Cháy nhà (trong phòng)

thẩm; xịt bằng vòi cứu hỏa Nước lạnh đã

được dùng từ lâu Sau vì sợ nhiễm trùng,

nên bị lãng quên Ngày nay, người ta cho

rằng: chấp nhận một tổn thương bỏng nông

bị bội nhiễm ở bể mặt còn hơn là cố giữ

thật vô trùng cho một tốn thương bỏng sâu,

vì thật ra chỉ sau vài ngày nó cũng sẽ bị

nhiễm trùng Nếu dùng nước máy, sự nguy

hiểm làm nhiễm trùng vết thương là không

đáng kể Tiếp tục làm mát cho bệnh nhân

từ 10-15 phút bằng cách: đắp và thay đổi

gạc ướt, tắm bằng vòi nước lạnh, ngâm chi

bị bổng vào trong bổn nước Những phần

không bị bỏng cần được giữ ấm (đắp chăn)

và cho bệnh nhân uống đổ nóng Làm

mát càng sớm càng tốt, tuy nhiên nó vẫn

còn tác dụng trong khoảng 30-45 phút sau

tai nạn Nhờ làm mát, nỗi đau đớn của

bệnh nhân giảm nhiều, phù sẽ nhẹ hơn và

chậm hơn; hệ tuần hoàn và tổng trạng của

bệnh nhân cũng ít bị ảnh hưởng hơn Bỏng

rộng cũng cần được lầm mát Trong nhóm

những bệnh nhân bỏng nặng, người ta đã

chứng minh được: tỉ lệ tử vong sẽ giảm,

nếu bệnh nhân được làm mát sớm và đủ

B NHỮNG VIỆC CAN LAM NGAY KHI

BENH NHAN BONG NHAP VIEN

1 Céi bd quần áo cho bệnh nhân và đặt

họ nằm trên phương tiện vô trùng

2 Dam kim truyén dịch và cho chảy

nhanh Ringer lactat (không nhỏ giọt)

3 Thuốc giảm đau đường tinh mach

4 Đánh giá độ rộng và độ sâu của vết bỏng

5 Tính toán lượng dịch truyền cho 24 giờ

(Trong đó, một nửa truyền ngay trong 8 giờ đầu)

6 Những ống thông sẽ để lâu cho những

trường hợp bỏng trên 30% diện tích và bỏng do điện

1 Xét nghiệm máu: Hct, dự trữ kiểm hoặc

pH, BUN va Creatinin, K*, Na”, glucose, nhóm máu, Hemoglobin, bạch cầu, tiểu

cầu, đạm huyết, COHemoglobin

8 Xét nghiệm nước tiểu: Na” và K”, trọng

lượng riêng, đạm, đường, Hemoglobin

và Myoglobin

9 Những vết thương phối hợp? Có cần mổ cấp cứu không?

10 Làm sạch vết thương, rạch lớp vỏ cứng (nếu cần)

11 Mời các chuyên khoa khám

12 Tiêm phòng uốn ván

13 Tiên lượng:

TUỔI (năm) + Dién tich BONG (%)

= 166 — tiên lượng rất xâu

> 80 —› nguy hiểm tính mạng

< 80

14.Xây dựng kế hoạch điểu trị hoặc

chuyển bệnh nhân đi tuyến trên

—> có thể qua được

IV ĐIỀU TRỊ VẾT THƯƠNG BỎNG

A DIEU TRI BONG NÔNG

1 Bồng bề mặt da (2°)

Những trường hợp này không cần mổ, để

cho lành tự nhiên; nhưng cũng cần được điều trị và theo dõi một cách hợp lý

a Phương pháp băng bằng gạc tẩm thuốc

mỡ (phương pháp “ướt”):

- _ Vết thương cần được rửa sạch, phá các

mụn nước; vì đây là môi trường giàu

chất dinh dưỡng rất thuận lợi cho vi

trùng phát triển (vi trùng còn sống sót

trong các lỗ chân lông, các tuyến tiết

nhờn ) Sau đó đắp gạc tẩm thuốc mỡ

hoặc thuốc mỡ có kháng khuẩn Ở ngoài

là một lớp bông vô trùng dây 5cm để

hút dịch Ngoài nữa là băng thun, để tạo

một áp lực nhẹ giữ các lớp bông, băng

Thay băng lần thứ nhất vào ngày thứ 5:

lấy bổ lớp bông thấm nước Nếu lớp

gạc tẩm thuốc mỡ sạch, không có mủ,

không mùi thì chỉ cần để một lớp bông

thấm nước vô trùng độ 2cm, rồi băng

lại Thay băng lần thứ 2 vào ngày thứ

#'10: nếu gạc tẩm thuốc mỡ sạch, ta chỉ

_ cần thay lớp bông thấm nước vô trùng

“ mỏng hơn Ngày thứ 15, cho bệnh nhân

_ nằm vào bổn tắm, các lớp băng sẽ bong

“ra một cách dễ dàng Chỗ tổn thương

bổng đã lên da non màu hổng Không

cần băng ép, vì lớp da non này không tạo

thành seo lồi Nhưng màu sắc có những

biến đổi nhẹ nên ta vẫn có thể nhận ra

vùng bị tổn thương sau nhiều tháng

- Cách theo đối vết thương: nếu thấy

băng thấm dịch nhiều, bệnh nhân sốt,

đau nhức, chỗ băng có mùi phải thay

băng lại toần bộ Lấy bỏ cả lớp gạc

tẩm thuốc mỡ; rửa lại vết thương thật

sạch và băng lại từ đầu Nếu không

theo dõi sát, để vết thương bị nhiễm

Đắp các màng sinh học: màng ối đông khô,

đa heo đã được xử lý

2 Bong da sau (2°) Tổn thương loại bỏng này tuy còn khả

năng tự lành, nhưng hay để lại những sẹo

lớn; nhất là đối với trẻ em và người trẻ

tuổi Bởi thế, nếu có điểu kiện và tổn

thương ở những vùng quan trọng về mặt

chức năng và thẩm mỹ, người ta có thể áp dụng phương pháp mổ “hớt dần từng lớp” a Phương pháp mổ “hớt dần từng lớp”

Mổ “hớt dần từng lớp” gồm hai phần: hớt _

bổ những phần hoại tử và việc đóng kín vết thương ngay bằng ghép da Ưu tiên _ những phần quan trọng về chức năng và thẩm mỹ: hai bàn tay, mặt, các khớp Cần mầu nhiều, gây mê kéo dài, lấy da nhiều gây nên một biến động dịch thể quan trọng sau mổ, vì thế cần phải cân nhắc b Điều trị bằng thuốc mỡ kháng khuẩn Những trường hợp vì lý do gì đó mà sau '

hơn một tuần vết bỏng vẫn chưa được mổ, hoặc trên bể mặt vết bỏng lớn có nhiều độ nông-sâu khác nhau; hoặc bệnh nhân già

yếu hay có bệnh đi kèm, thì không nên mổ kiểu “hớt đần từng lớp”; mà cần được điều trị bằng thuốc mỡ kháng khuẩn Những

bệnh nhân này sẽ được thay băng, làm sạch vết thương hàng ngày bằng vòi nước vô trùng, lấy đi những chất cặn bã của thuốc

mỡ, của dịch xuất tiết và những phần da

hoại tử đã bong ra Sau đó được bôi một

lớp thuốc có kháng sinh thích hợp đầy độ

1-2mm; thêm một lớp bông thấm nước

mồng để giữ thuốc Với trẻ con có thể thay

băng 2 ngày/1 lần, vì thay băng ở trể con

thường phải gây mê và vì vết thương ở trẻ

con thường dễ lành hơn người lớn

B DIEU TRI BONG SAU

1 Bỏng toàn bộ lớp da (3°)

Những trường hợp bỏng toàn bộ lớp da (3”)

mà điện tích rộng, người ta sẽ xử trí theo

những nguyên tắc của bỏng độ 3 sâu

2 Bỏng độ 3 sâu (3”)

Trong bỏng độ 3 sâu (3”), tùy theo từng vị

trí tổn thương, người ta có thể chọn lựa

những phương pháp sau:

_Mổ “bớt dần từng lớp”: thường chỉ áp

dụng trong những trường hợp bị bỏng ở

mặt Vì mặt có tầm quan trọng về mặt

thẩm mỹ lớn và vùng này sự lưu thông

máu thường rất tốt Ngoài ra, còn có thể

áp dụng ở hai bàn tay và ở các khớp

Mỗi lần mổ vào khoảng 5% diện tích cơ

thể

_Mổ cắt lọc sâu tới tận lớp cân: thích

'hợp đối với chân và tay Có thể mổ sau

giai đoạn choáng bồng, vào ngày thứ 3

Nhấc chi cao lên và dùng băng cao su

quấn để dồn máu từ ngọn chỉ tới gốc;

rồi ga rô ở gốc chỉ Nhờ vậy, có thể lột

bỏ lớp “vỏ cứng” của bỏng cùng lớp mỡ

dưới đa một cách nhanh chóng, mà không

bị mất máu nhiều

.‹Ổ Phương pháp “gidt di ca mang”: |

một phương pháp đặc biệt của mổ cắt

22

lọc sâu, với sự mất máu tương đối ít

- Đường rạch đã được định hướng sẵn vào phần mà ta định cắt bỏ Da bị bỏng sẽ

được cặp chặt bằng kìm cặp khăn mổ; rồi tổ chức mỡ dưới da trong vùng phù

da để ghép ngay Để lên mô hạt, rồi

‘ding cách ghép da kiểu mắt lưới rộng, vẫn có thể mang lại kết quả tốt

Những trường hợp bệnh nhân già yếu, hay đã có sẵn một bệnh nội khoa

Những trường hợp bỏng mà trên điện tích

vết thương pha trộn nhiều mức độ sâu

nông khác nhau Ta nên chờ đợi; cho

những chỗ bỏng nông tự lành; những chỗ

bỏng sâu lên mô hạt và sẽ vá da sau đó

- Cách giúp cho việc lên mô hạt được thudn tién: _

Có thể tắm bỏng cho bệnh nhân hàng

ngày hoặc cách nhật: trong khi tắm

bằng vòi nước, dùng pince, kéo cắt bỏ những tổ chức hoại tử Sau đó, lại được đắp bằng thuốc mỡ kháng khuẩn mới

- _ Dàng thuốc kháng khuẩn tại chỗ:

Trong 15 năm gần đây, nhờ những tiến

- bộ của khoa học kỹ thuật, càng ngày

người ta càng tìm ra được nhiều loại thuốc có ưu điểm hơn Nhờ vậy, việc

điều trị bỏng đã có những tiến bộ rõ rệt

3 Với những vết bỏng ở độ sâu hơn

nữa (phá hủy tới tận lớp cơ, mạch máu,

thần kinh, xương khớp ), thì tùy từ trường

hợp cụ thể các thầy thuốc šẽ phẩi cân

nhắc để đưa ra những giải pháp điều trị

thích hợp (chuyển vạt da hoặc vạt da + cân

cơ tại chỗ; chuyển vạt da và tổ chức với

cuống mạch máu từ nơi khác đến bằng vi

phẫu; hoặc phải cắt đoạn chỉ )

C GHEP DA

Ghép da là điều kiện cơ bẩn để chữa bồng

sâu và dự phòng các biến chứng của bệnh

bỏng Phẫu thuật ghép da có nhiều loại:

+ Ghép da ty than (da ghép và vàng được

ghép của một người): loại đa này sẽ sống

_ vĩnh viễn trên nền ghép Tùy theo yêu

cầu của vùng cần ghép da và tổng trạng

của từng bệnh nhân, mà thầy thuốc có

thể lựa chọn các phương pháp ghép da

khác nhau: dùng da tự do mảng nhỏ,

mảng lớn; ghép đa mỏng nguyên miếng

hay kiểu “mắt lưới”, ghép da dầy vừa,

hay dầy toàn bộ lớp da

- Những trường hợp diện tích cần ghép

lớn không thể ghép đa tự thân trong một

lần được, người ta phải dùng da đồng

loại (lấy ở người khác), da dị loại (da

heo, da ếch ), da nhân tạo, hoặc các

mang sinh học để che phủ tạm những

vùng cần ghép da Phải luôn nhớ rằng,

tất cả những vật liệu trên chỉ có tác

dụng che phủ tạm vết thương: da đồng

loại không được để quá 5 ngày; da dị

loại (heo ) phải thay hàng ngày, vì rất

dễ gây nhiễm trùng

+ Da nhân tạo: silicone, các dẫn xuất

polyvinyl chlorid derivate, methyl-

metacrylate là những loại da nhân tạo

Chúng cũng có những nhược điểm: hoặc

là những lỗ hổng quá to làm địch xuất tiết và bay hơi nhiễu hoặc là quá nhỏ

- lại dé sinh ra nhiễm trùng, giá thành cao -

- Nuôi cấy và ghép tế bào sừng: những bệnh nhân bị bỏng sâu (phải ghép da) diện tích rộng (70%), ngay từ ngày đâu nhập viện được lấy một ít da đem đi nuôi cấy ở phòng thí nghiệm đặc biệt

Những tế bào sừng được nuôi cấy này

sẽ đem ghép lại cho bệnh nhân trong

quá trình điều trị Nhược điểm lớn là giá thành khá đất; vì phải thực hiện trong

điều kiện kỹ thuật cao Ở nước ta, mới chỉ có Viện bỏng Quốc gia thực hiện được Tóm lại, người ta chưa tìm được một loại

da thay thế nào thật lý tưởng

tập trung lại một chỗ và ta chỉ cần quan tâm đến việc tháo bỏ ổ mủ đó đi Không

có cách nào có thể giữ được một vết bỏng lớn vô trùng trong một thời gian đài Người _

ta tính toán rằng: cần phải giữ cho số

lượng vi trùng trong 1mm” mô phải < 10°

thì mới có thể khống chế được chúng Khi

số lượng vi trùng lớn hơn mức giới hạn ấy,

chúng sẽ phá vỡ bức tường bảo vệ của

bạch cầu và đại thực bào, tấn công sâu

vào cơ thể Trên con đường tiến quân của

vi trùng, những tế bào khỏe mạnh bị làm

yếu đi, nhiều mao mạch bị tắc nghẽn; có

khi cả một đám vi trùng được tung đi theo

dòng máu Bệnh nhân có thể ở trong tình

trạng bị nhiễm trùng huyết; hoặc viêm nội

mạc, ấp xe não, viêm phối Một con

đường có thể gây nhiễm trùng huyết khác

là: tình trạng choáng và nhiễm độc sẽ làm

giảm lưu lượng máu ở ruột, tạo điều kiện

để vi trùng từ trong lòng ruột thâm nhập

vào máu Vì thế, việc chống nhiễm trùng

trong bỏng có ý nghĩa đặc biệt quan trọng

Một trong những biện pháp hàng đầu để

hạn chế sự tấn công của vi trùng đối với

hệnh nhân bỏng là phải sớm cắt lọc tổ

chức hoại tử và che kín vết thương bồng

Vết thương bỏng cần phải được cách ly,

hạn chế đến mức cao nhất sự bội nhiễm từ

bên ngoài Các biện pháp nhằm mục đích

ấy là băng bó vết thương; những khu vực

cách ly giành cho những bệnh nhân bỏng

trung bình và những phòng tiệt trùng một

người giành cho từng bệnh nhân bỏng nặng

Ngoài ra, mỗi nhân viên y tế làm việc:

trong khoa Bỏng phải có đủ hiểu biết để tự

giác thực hiện các qui định về vô trùng

của khoa

VY NHUNG CAN NHAC DIEU TRI

CHUNG

- A CHUYỂN HÓA VÀ NUÔI DƯỠNG

- Bệnh nhân bỏng thường bị mất nhiệt lượng

nhiều do sự bốc hơi qua vết bồng, sốt nên

24

dễ bị lạnh run trong nhiệt độ bình thường

Năng lượng sẽ bị mất đi nhiễu hơn, nếu

bệnh nhân trong tình trạng nhiễm trùng Bởi

vậy, người ta phải làm mọi cách để giảm quá trình chuyển hóa cho bệnh nhân: giữ nhiệt độ và độ ẩm cao của không khí trong ' phòng (nhiệt độ từ 23 đến 32°C, độ ẩm từ

25 đến 50%); làm giảm đau đớn cho bệnh nhân -

Bệnh nhân bổng cần một nhu cậu cao về

năng lượng giống như một người lao động

nặng Người ta có thể tính toán nhu cầu

năng lượng cho một bệnh nhân bỏng theo ~

| 25 Calo/kg cân nặng + 40 Calo

| cho mỗi % diện tích cơ thể bị bỏng Trẻ em

| 40-60 Calo/kg cân nang + 40 Calo cho mỗi % diện tich cot thé bi bong

Ở những cơ sở chữa bỏng h hiện đại, người

ta cố gắng hạn chế đến mức thấp nhất sự sút cân của bệnh nhân Sút cân báo cho ta biết bệnh nhân chưa được bù đủ năng

lượng Nếu mất 10% trọng lượng cơ thể, kết quả điều trị sẽ tỗổi Nếu mất-trên 20% trọng lượng, có thể nguy hiểm Còn những

bệnh nhân sút cân trên 30% thì khó mà qua khỏi

Nên cho những bệnh nhân bỏng nặng ăn

thức ăn lồng Sữa và các sản phẩm của sữa

rất tốt và thuận lợi cho việc nuôi dưỡng

bệnh nhân bỏng Có thể bổ sung thêm trái cây nghiền, trứng, đường, chất bột, chất đạm để có một khối lượng chung từ 4-5 lí/mỗi ngày Khi khá hơn, có thể cho bệnh nhân ăn uống gần như bình thường, với

chế độ giàu chất đạm và sinh tố Để giúp

bệnh nhân ăn ngon miệng, người ta chú ý

đến cả cách chế biến và những món ăn

hợp khẩu vị cho bệnh nhân Những bệnh

nhân ăn uống bằng đường miệng chưa đủ

nhu cầu năng lượng, ta cần tính toán bồi

phụ thêm bằng đường dịch truyền

_ B CHAM SOC BENE NHAN

Bệnh nhân bồng cần được điều trị ở những

khu vực sạch, thoáng, chống lây chéo và

bội nhiễm thêm vì sức để kháng miễn dịch

đã bị giảm Đồ vải dùng cho người bệnh

phải được hấp vô khuẩn, các dụng cụ hộ lý

cần được rửa sạch, luộc hoặc ngâm trong

các dung dịch sát trùng Sàn nhà, tường

cần được tẩy uế, sát khuẩn thường kỳ

_ Cân phòng : chống loét ở các vùng tì ép của

cơ thể Nếu bong S4U 6 chu vi cơ thể cần

dé bénh nhân nằm giường xoay, cứ 6 giờ

lại thay, đổi tư thế một lần Sau mỗi lần ăn

hoặc tiểu tiện, đại tiện, cẩn làm vệ sinh

_răng miệng hoặc vệ sinh ving tang sinh

môn, bộ phận sinh dục Chú ý việc tắm

rửa, lau chùi da, cắt móng tay, móng chân,

cắt tóc

C VẬT LÝ TRỊ LIỆU VÀ VẬN ĐỘNG

THỂ ĐỤC LIỆU PHÁP

Đối với bệnh nhân bỏng, vật lý trị liệu và

phục hồi chức năng có ý nghĩa quan trọng

Ở những trung tâm điều trị bỏng tiên tiến,

người huấn luyện viên vật lý trị liệu và

phục hổi chức năng có thể đi theo bệnh

nhân từ lúc mới nhập viện cho đến khi

bệnh nhân ra việnổ; và cả sau khi ra viện

nữa Họ cũng là thành viên của tập thể

nhân viên điều trị bỏng (như các bác sĩ, y

tá ) và cùng chia sẻ trách nhiệm về kết

quả điều trị cho bệnh nhân

VI BIEN CHUNG

A NHUNG BIEN CHUNG DO ROI LOAN CHUC NANG

1 Rối loạn chức năng thận

Thận là cơ quan có thể bị ảnh hưởng nặng

nề trong bỏng Trong những trường hợp bỏng nặng, nếu không chú ý ngay từ đầu

để bệnh nhân rơi vào tình trạng suy thận không hổi phục thì khả năng cứu sống không còn nữa Còn những bệnh nhân bị _ bỏng vừa hoặc nhẹ cho dù thận đã bị tổn thương, nó thường sẽ hồi phục nếu được điều trị một cách hợp lý

Ngày đầu tiên của bỏng là ngăy nguy hiểm

nhất đối với thận Do sự giảm khối lượng

-tuần hoàn, lưu lượng máu qua thận it di

Mặt khác, những tế bào bị hủy hoại do

bồng tung ra những sản phẩm dị hó: Những

quá trình đỏ có thể gây tác hại về mặt cơ

học hay hóa học ở ống thận Trong những

trường hợp bỏng sâu, nhiều trường hợp thiểu niệu kèm theo nước tiểu sẫm màu

Nguyên nhân chính là do những tế bào cơ

và hồng cầu bị phá hủy giải phóng ra

Myoglobulin va Hemoglobin; nhung mat khác, nước tiểu sẫm màu con do một phần

của chức năng thận bị rối loạn Phải luôn chú ý bồi phụ nước và Kalium, để tránh tình trạng thiếu nước và hạ Kalinm trong máu

Trong giai đoạn đầu, nếu bệnh nhân được

bồi phụ một lượng dịch truyền đáng kể thì

có thể tránh được hiện tượng vô niệu Lượng

dịch truyền đầy đủ ấy sẽ giúp loại trừ những chất độc có thể gây hại lâu đài Bởi thế, phải hết sức cố gắng bồi phụ đủ dịch truyền

thật kịp thời Đó là cách tốt nhất phòng

ngừa những tai biến nguy hiểm ở thận

2 Biến chứng ở phổi và bồng hô hấp

a Biến chứng ở phổi

Trong các trường hợp chấn thương hoặc

vết thương nặng, phổi là cơ quan dễ bị

biến chứng Hen, viêm phế quản mạn, dan

phế nang và những bệnh lý khác ở phổi

quan trọng đến mức nhiều khi nó làm cho

những yêu cầu thông thường của việc điểu

trị vết bỏng bị đẩy xuống hàng thứ yếu

Việc điều trị vết bổng không được làm han

chế việc điều trị bệnh ở phổi Ngược lại,

còn phải dùng vật lý trị liệu một cách tích

cực, với sự hỗ trợ của kháng sinh và các

loại thuốc thích hợp khác để chống lại sự

nhiễm trùng và phòng chống tình trạng suy

hô hấp

b Bỏng hô hấp

Bỏng hô hấp cực kỳ nguy hiểm, ngay cả

đối với những trung tâm điều trị bỏng hiện

đại Nếu bị bỏng do hỗa hoạn ở chỗ trống,

thường ngọn lửa Không xâm nhập quá vùng

họng-hầu Nhưng nếu cháy trong những

khoảng không gian kín (trong phòng, dưới

hầm ), bệnh nhân bị kẹt lại trong đó nên

có thể hít phải khí nóng, gây ra những tổn

thương ở đường hô hấp trên Còn trong bỏng

hơi nước với áp suất cao thì sức nóng có

thể thâm nhập vào tận trong sâu tới cả các

phế nang Cũng như bỏng ở ngoài, cây phế

~ quan sẽ bị sung huyết, rồi bị phù nề Nếu

bệnh nhân hít phải những hơi độc, những

tổn thương thường xuất hiện nhanh hơn và

sớm hơn; có khi có những triệu chứng ngay

lập tức, rất nặng Yếu tố “Surfactant” không

được bài tiết nữa, gây ra hiện tượng xẹp

phổi vi thể Những tổn thương ở phế quản

sẽ biểu hiện trên lâm sàng bằng sự khó

thở với những ran ứ đọng Mặc dù có ho vì

26

bị kích thích mạnh, nhưng lúc đầu bệnh nhân chỉ khạc ra ít đờm Sau một vài giờ thì xuất hiện nhiều đờm; trong đờm có chứa

những phần tử mà bệnh nhân đã hít vào Các chất hoại tử sẽ được bệnh nhân ho khạc ra theo đờm sau nhiều giờ hoặc nhiều ngày, tùy theo mức độ thương tổn Các chất fibrin bít kín lòng những phế quản cũng sẽ

được ho khạc ra sau vài ngày Trong khoảng thời gian này có thể xuất hiện viêm phế

quần mủ, mà biểu hiện là đờm loãng lúc ban đầu sẽ dần dần trở thành mủ Trong những trường hợp mổ tử thi, người ta đã phát hiện ra những ổ phế quản phế viêm

mới có 12 giờ sau tai nạn Trong các nhánh

phế quản và các phế nang có hiện tượng chẩy máu, những lớp fibrin đọng lại dẫn đến tình trạng phù phổi Sau đó sẽ tạo nên: những màng trong suốt, rồi kết cục của quá trình diễn ra hàng tuần ấy là các phế nang sẽ bị tổ chức hóa và chắc lại như gan 3 Những biến chứng ở ống tiêu hóa

Trong những trường hợp bỏng nặng Ở giai đoạn đầu, nếu sơi dạ dày sẽ thấy niêm mạc nhợt nhạt, vì khối lượng máu lưu thông

giảm nhiễu Vì thế bệnh nhân hay bị ói

mửa, dẫu việc bồi phụ dịch truyền đã được thực hiện ngay từ đầu Điều đó cũng giải thích hiện tượng viêm dạ dày trong những

ngày sau Tình trạng này có thể dẫn tới những đám xuất huyết từ niêm mạc dạ day,

có khi không cầm được dẫn đến tử vong

Người ta cũng mô tả những vết “loét Curlng” trong bồng, coi nó như là hậu quả của stress Loại loét này gặp ở dạ dày hay

tá tràng, đơn độc hoặc nhiều vết loét, có

thể gây chảy máu thành đám hay làm đứt

một nhánh động mạch gây phun thành tia

Những năm gần đây, loại loét này ít gặp

hơn Nguyên nhân có thể là việc điều trị

bệnh nhân đã tốt hơn trước: các vết thương

được đóng kín sớm, việc chốrig nhiễm trùng

cho vết thương cũng tốt hơn; dùng thuốc

bảo vệ niêm mạc đạ dày bài bản hơn; cùng

với việc cho ăn sớm bằng đường miệng

với những thức ăn đã chuẩn bị kỹ càng

B NHỮNG BIẾN CHỨNG DO NHIỄM

TRÙNG

1 Nhiễm trùng huyết

Chẩn đoán nhiễm trùng huyết, nhiều khi

phải dựa vào hình ảnh lâm sàng là chính

Việc cấy máu dương tính cho ta những dẫn

chứng không thể chối cãi được, nhưng thời

gian để cho vi trùng mọc và phân loại

chúng thì quá chậm Những dấu hiệu ban

đầu của ;sự nhiễm trùng huyết tùy theo

mỗi loại vi trùng có khác nhau; tình trạng

xấu đi ở nhiễm tring huyét gram (-)

thường diễn ra nhanh hơn so với gram (+)

Những dấu hiệu khiến ta có thể nghĩ đến

- _ Vết thương đau nhức, cả lúc để yên,

-_ Nhịp thở tăng, co kéo phế quan

- - Nước tiểu giảm

b Xét nghiệm

- Sốt bất thường

- - Đường huyết tăng

- Bach cau tăng: có khả năng là nhiễm

tring gram (+) -

- Bach cdu gidm: c6 kha năng là nhiễm

trùng gram (—) ,

- Gidm tiéu cdu

- Uré va Creatinin mau tang

- Giam Hemoglobin va Hematocrit

Tại bệnh viện Chợ Ray, nhiém trùng

huyết là nguyên nhân hàng đầu gây tử

vong trong bổng (40%) Bảng 3 cho ta biết các loại vi trùng thường gây ra nhiễm

trùng huyết trong bồng

Z Viêm: phổi Viêm phổi là một biến chứng đáng sợ; dễ :

xay ra cho những trường hợp bị bỏng nặng

Người ta đã có những bằng chứng xác nhận những yếu tố gây viêm phổi đã xâm nhập và xuất hiện trong phổi ngay sau 12 giờ bị bỏng Phòng chống viêm phổi ngơài việc đóng kín sớm vết thương, còn phải

chú ý: tập vật lý trị liệu, đặt nội khí quản

và cho thở hỗ trợ những trường hợp cần,

cho kháng sinh thích hợp

Bảng 3 Kết quả cấy mau trong nhiễm trùng huyết do bỏng '?

(105 trường hợp (+) tại bệnh viện Chợ Rẫy)

Tên vitrùng Enterobacter

Pseudomonas Proteus Staph Aureus E.Coli

3 Nhiễm trùng đường niệu

Trong bỏng nhiễm trùng đường niệu thường

hay xay ra Phần lớn những trường hợp

bỏng nặng thường phải đặt ống thông tiểu

đài ngày nên dễ gây bội nhiễm Nhưng chỉ

gây ra những ảnh hưởng không đáng kể

TÀI LIỆU ĐỌC THÊM

1 Nguyễn Thế Hiệp Bỏng Hội nghị khoa

học toàn quốc về bỏng lần IV, bệnh viện

Chg Ray TP Hé Chi Minh, 10-1996

Lê Thế Trung Bỏng Nhà xuất bản Y học,

1997

Curreri PW, Luterman A Burns In

Schwartz: Principles of Surgery McGraw

Hill Book Company, 1989

Reginald L Richard, Marly J Staley Burn

care and Rehabilitation Principles and

Practice FA Davis Company, 1994

CÂU HỒI LƯỢNG GIÁ (Tìm câu đúng nhất):

1

28

“Tác nhân gây bỏng chính là:

_A Xăng, dầu, nước sôi, điện

B Nhiệt khô, nhiệt ướt, điện, hóa chất

C Nhiệt, điện, hóa chất, phóng xạ '

D Lửa, nước sôi, tia lửa điện, acid

E Tất cả đều sai

Những điều khác nhau cơ bản giữa bỏng

nông so với bỏng sâu:

A Tự lành được/Nhờ đắp thuốc mỡ/

Không cần ghép da

B Mụn nước“Còn cảm giác/Lông tóc chưa

rụng

C Mụn nước/Mẩn đỏ/Dấu hiệu “ấn-mất”

D Tự lành được/ Nhờ quá trình biểu mô

hóa/ Không cần ghép đa

E Mụn nước/Đau nhiễu/Châm kim máu chảy

3 Yếu tố quyết định để một tổn thương bỏng

B Lượng dịch truyền trong 24 giờ đầu

C Lên kế hoạch mổ ghép da

D Tiên lượng bệnh nhân

Một nạn nhân bỏng rộng vừa được đưa ra

từ đám cháy, việc đầu tiên nên làm là:

A Chuyển nhanh đến bệnh viện gần nhất

B Truyền dịch và cho chẩy nhanh Ringer

Lactat

Cho thuốc giảm đau đường tĩnh mạch

Tưới nước lạnh lên vùng bị bồng

Đánh giá độ rộng và độ sâu của vết bỏng

Nhiễm trùng huyết là một biến chứng dễ

gặp và nguy hiểm trong những trường hợp

“bỏng nặng Hai con đường dẫn tới nhiễm

trùng huyết ở đây thường là:

A Da và đường hô hấp

B Da và đường tiêu hóa

C Da và đường tiết niệu

D Da và những tổn thương phối hợp khác

E Tất cả đều sai

Biện pháp quan trọng nhất để hạn chế

nhiễm trùng trong bỏng là:

Kháng sinh liễu cao, phổ rộng

Cho kháng sinh theo kháng sinh đồ

Có nhiều cách làm giảm quá trình chuyển

"hóa cho bệnh nhân bỏng Chọn câu sai

Ai trong số các chuyên khoa sau có vai trò

quan trọng hơn về kết quả điểu trị bệnh nhân bỏng:

A Khoa Gây mê-hổi sức

B Khoa Xét nghiệm: sinh hóa, huyết học,

vi trùng

C Khoa Chẩn đoán hình ảnh: X quang,

siêu âm

D Khoa Giải phẫu bệnh lý „

E Khoa Vật lý trị liệu và Phục hồi chức năng Ngày đầu tiên của bỏng là ngày nguy hiểm nhất đối với:

B Hoặc bỏng do hơi nước với ấp suất cao

C Cây phế quản bị sung huyết, phù nể; yếu tố “Surfactant” giảm gây xẹp phổi

vi thể

Trong bỏng, những ổ phế quản phế viêm

có thể xuất hiện rất sớm, chỉ sau:

Loét “Curling” ở dạ đầy trong bỏng được

coi như hậu quả của “stress” Những năm

gần đây, loại loét này ít.gặp hơn là nhờ:

Tổn thương bỏng được che phủ sớm

Lâm sàng của nhiễm trùng huyết trong bỏng:

A Đột ngột tổng trạng diễn biến xấu

B Chán ăn, mất nhu động ruột; sinh bung, óimửa ˆ

C Lú lẫn, bất an; đau nhức vết thương nhiều

Ð Thở nhanh, co kéo; nước tiểu giảm

E Tất cả đều đúng

Nhiễm trùng niệu trong bỏng:

A Thường hay xây ra

B Do để ống thông tiểu dài ngày

C Dễ điều trị; ít gây biến chứng nặng

CHẤN THƯƠNG VÀ VẾT THƯƠNG BỤNG

MỤC TIÊU

I Trình bày được các đặc điểm thương tổn

2 Nêu được cách khám và theo đối một bệnh nhân chấn thương

3 Chẩn đoán được một bệnh nhân có thương tổn cơ quan trong 6 bung

Trong thdi binh cũng như thời chiến, thương

tổn các tạng trong ổ bụng gây ra bởi chấn

thương hay vết thương là một cấp cứu

ngoại khoa rất thường gặp Tử vong vì mất

máu, nhiễm trùng ổ bụng và suy đa cơ quan

sẽ rất cao nếu các thương tổn này không

được chẩn đoán sớm và xử trí hợp lý Chẩn

đoán sớm có thể gặp khó khăn do các triệu

chứng ở vùng bụng bị che lấp hay chưa

biểu hiện rõ trong bệnh cảnh đa thương

với nhiều thương tổn kết hợp Do đó, mỗi

một bệnh nhân bị chấn thương vùng bụng

cần được lượng giá một cách tích cực và

kỹ lưỡng qua thăm khám lâm sàng, kết

hợp với các phương tiện cận lâm sàng cho

đến khi nào xác minh được rằng các tạng

trong ổ bụng không bị tổn thương

I NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ |

A CHAN THUONG KIN VÙNG BỤNG

Nguyên nhân thường gặp nhất là tai nạn

giao thông Ngoài chấn thương bụng kín

(CTBK), nạn nhân thường vào viện với

nhiều chấn thương khác (sọ não, lồng ngực

Tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt cũng

không phải ít gặp

Các tạng trong ổ bụng có thể bị tổn thương bởi nhiều cơ chế khác nhau:

- Tang ddt ngột áp lực trong ổ bụng do bị đập trực tiếp vào bụng bởi một lực mạnh, bị ép giữa hai lực

- _ Thay đổi lực quán tính do dừng lại đột

ngột trong khi di chuyển ở vận tốc cao

(trong tai nạn giao thông, rơi từ trên _ CaO xuống), -

B VẾT THƯƠNG BỤNG

Trong thời bình, vết thương bụng thường

do bach khi gay ra (đao, cọc nhọn ) hơn là

do hỏa khí (đạn thẳng, mảnh mìn

Tùy theo lá phúc mạc thành có bị chọc thủng không, vết thương bụng được chia ra

là vết thương thấu bụng (VTTB) hay không

- _ Vết thương tiếp tuyến khi đạn đạo đi

trợt qua bể dầy của thành bụng Ở loại

vết thương này, tuy lá phúc mạc thành

1 Trong CTBK, tạng đặc thường bị thương

tổn nhiều hơn tạng rỗng Gan, lách, tụy

có thể bị vỡ do va chạm vào bờ sườn, cột

sống, gây ra chảy máu, rò rỉ dịch mật,

dịch tụy vào trong ổ bụng

Dạ dày, ruột, bàng quang có thể bị vỡ do

thay đổi đột ngột áp lực trong ổ bụng nhất

là khi đang căng đầy vào thời điểm bị

chấn thương, gây ra viêm phúc mạc -

Các tạng cũng có thể bị tổn thương do bị

bứt rách khỏi các mạc treo, mac chang

2 Trong vết thương thấu bụng, tạng rỗng ˆ

thường bị thương tổn nhiều hơn tạng đặc

tang sinh môn hay ở vùng thấp của ngực

(do vòm hoành có thể nâng cao đến

khoảng liên sườn 4 trên đường trung đòn

khi hít thở vào sâu)

B TÍNH KẾT HỢP

1 Chấn thương kín vùng bụng thường kết

hợp với chấn thương sọ não, lổng ngực,

gãy xương tứ chi hay khung chậu

Vết thương ngực-bụng cũng rất thường gặp

đối với các vết thương ở vùng thấp của ngực

32

Bệnh cảnh lâm sàng của các chấn thương

kết hợp này nhiều khi rất rầm rộ (như suy

hô hấp cấp, sốc mất máu, hôn mê ) thu

hút trước tiên sự chú ý của thầy thuốc hay làm lu mờ các triệu chứng vùng bụng nên

dễ dẫn đến bỏ sót hay chẩn đoán muộn một thương tổn ở ổ bụng

2 Trong ổ bụng, tạng đặc có thể bị vỡ cùng với tạng rỗng

Tiên lượng thường rất nặng nể trên bệnh nhân đa thương hay khi có nhiều tạng đặc trong ổ bụng bị tổn thương

C THƯƠNG TỔN GIẢI PHẪU -

1 Tạng đặc ˆ

Gan có thể bị vỡ nát, nứt rộng gây chẩy máu vào ổ bụng hay có thể vỡ dưới bao (trong nhu mô), hoặc bị bứt rách khỏi các dây

chằng treo gan Vùng gan bị vỡ nát với : nhiều mô hoại tử và mạch máu, đường mật

- trong gan bị đứt tách là nguyên nhân của

cchay mau 6 at trong ổ bụng hay rò rỉ dịch mật, nhiễm trùng 6 bung sau chấn thương Vết thương gan có thể là một đường rách,

vỡ sâu được bít bởi cục máu đông hay bị

vỡ nát với bờ vết thương nham nhở nếu do

Thương tổn gan có thể được chia làm 6

mức độ (Bảng 1)

b Ldch Lách có thể bị vỡ nát, vỡ ở một cực hay vỡ dưới bao Một mảnh hỏa khí có thể nằm sâu trong nhu mô lách, gây tụ máu dưới bao, vết thương được bít bởi cục máu đông;

có thể tự cầm-máu nhưng cũng có thể vỡ

thứ phát (vỡ lách 2 thì)