BỆNHÁNGAN MẬT-NGOẠI I/ Hành chính: Họ tên: Võ Thị T Giới: Nữ 3.Tuổi: 55 Địa chỉ: Thôn 16- Nghi vạn- Nghi Lộc- Nghệ An Dân tộc: Kinh Nghề Nghiệp: Kế toán BV 7.Ngày vào viện: 4/3/2012 Khi cần liên hệ cho: Con trai: X X X II/ Chuyên môn: Lý vào viện : Đau hạ sườn P Tiền sử : Sỏi OMC cách năm, điều trị nội nhà, đỡ giảm Bệnh sử : a Trước mổ : Cách vào viện ngày, BN xuất đau HSP, đau âm ỉ, đau thành k đều, có lên đến 4-5 tiếng, đau lan sau lưng, BN khơng có tư giảm đau Sau đau ( k rõ thời gian) BN xuất sốt, có cảm giác rét run BN nơn nhiều, đặc biệt sau ăn, nơn TĂ, dịch tiêu hóa, tiều vàng sẫm BN khơng vàng da, k có biểu ngứa, đại tiện bình thường => VĐ tình trạng : Tỉnh, M : 90, HA : 120/60 HSP, thượng vị ấn đau, không PƯ SÂ : Giãn đường mậtgan sỏi thấp OMC, sỏi gan, sỏi túi mật Được chẩn đoán : Tắc mật cấp sỏi OMC gan T, sỏi túi mật BN định mổ phiên 6/3/2012 b Trong mổ : - Mổ phiên : 6/3/2012 - Gây mê : NKQ - PTV : BS Nam - PP PT : Cắt túi mật, mở OMC lấy sỏi giun, đặt DL Kehr, NS đường mật mổ - Mô tả : ( khai thác thêm) - Đặt 01 dẫn lưu gan - Chẩn đoán sau mổ : Sỏi mật ( OMC+GT+TM) c Sau mổ : - BN Tỉnh sau mổ 3h - Dẫn lưu: + Kehr: Ngày 300ml dịch mật xanh đậm, k mủ đục Ngày 2,3 ( k khai thác được) Ngày 400ml dịch mật xanh Những ngày sau dịch +Dưới gan: Ngày ra: 30ml dịch hồng trong, ngày 2: 70ml dịch hồng trong, ngày sau dịch Rút dẫn lưu ngày hậu phẫu thứ - BN trung tiện ngày thứ sau mổ - BN chưa đại tiện, tiểu tiện nhiều, nước tiểu bình thường - BN k sốt * Hiện tại: Đau nhẹ vết mổ BN K sốt Dẫn lưu ngày qua 150ml dịch mật vàng Ăn ngủ tốt Khám bệnh: Toàn thân: - Tỉnh, tiếp xúc tốt - Thể trạng Bình thường - Da niêm mạc hồng, k xuất huyết da - DHST: Mạch: 80, HA: 120/70, T: 36.5 - BN tự thở - Không phù, tuyến giáp k to, hạch ngoại biên k sờ thấy Bộ phận: a Bụng: - Cân đối, k trướng, di động theo nhịp thở, k u cục,k THBH, k xuất huyết Vết mổ đường trắng rốn dài 20cm, vết mổ khô, băng thấm dịch Dẫn lưu Kehr: chân dẫn lưu k sưng tấy, k thấy rò dịch - Bụng mềm, k đau, k phản ứng, ấn nhẹ vết mổ k dịch b quan khác: - Ngực cân đối, không u cục, k sẹo mổ, ấn vững, không đau - Tim đều, rõ - Phổi RRPN rõ bên, không rale - Tứ chi không biến dạng, quan khác chưa phát bất thường Tóm tắt BÁ: Bệnh nhân nữ, 55t, tiền sử Sỏi mật cách năm, điều trị nội đỡ, v/v ngày 4/3 đau bụng vùng HSP Được chẩn đoán: Tắc mật cấp so sỏi OMC BN định mổ phiên 6/3/2012: Mổ cắt túi mật, mở OMC lấy sỏi giun, DL Kehr, NS đường mật mổ Hiện tại, Hậu phẫu ngày thứ 6, thăm khám hỏi bệnh thấy phát hội chứng- triệu chứng sau: - BN Đã trung tiện ngày hậu phẫu thứ Tiểu tiện nhiều nước, nước tiểu bt - Dẫn lưu: + Kehr: Ngày 300ml xanh trong, ngày 400ml xanh trong, ngày sau dịch + DL Dưới gan: rút ngày hậu phẫu thứ - K có HCNT - K có HCTM - BN chưa đại tiện => Chẩn đoán sơ bộ: BN Hậu phẫu ngày thứ BN cắt TM, mở OMC lấy sỏi giun, đặt Kehr, NS đường mật mổ diễn biến bình thường 6 Cận lâm sàng: * XN Vi Sinh: BN lấy dịch mật mổ XN VS làm KSĐ, Kết quả: + VK: Enterococus faceatis + KSĐ: Nhậy cảm(S): ampicilin, Amo+ Aclavilanic, vancomycin Kháng (I): clindamycin, erythromycin * XN Sinh Hóa: - Bil TP: 13.8, Bil trực tiếp: 3.9 - GOT: 34, GPT: 22, Alb: 34 - Cre: 64, Ure: 1.8 - Amylase: 61, Calci: 2.2 * Đề xuất CLS: - Chụp kehr - Siêu Âm - ERCP - XQ chụp bụng không chuẩn bị ... Tóm tắt BÁ: Bệnh nhân nữ, 55t, tiền sử Sỏi mật cách năm, điều trị nội đỡ, v/v ngày 4/3 đau bụng vùng HSP Được chẩn đoán: Tắc mật cấp so sỏi OMC BN định mổ phiên 6/3/2012: Mổ cắt túi mật, mở OMC... dịch + DL Dưới gan: rút ngày hậu phẫu thứ - K có HCNT - K có HCTM - BN chưa đại tiện => Chẩn đoán sơ bộ: BN Hậu phẫu ngày thứ BN cắt TM, mở OMC lấy sỏi giun, đặt Kehr, NS đường mật mổ diễn biến... phiên 6/3/2012: Mổ cắt túi mật, mở OMC lấy sỏi giun, DL Kehr, NS đường mật mổ Hiện tại, Hậu phẫu ngày thứ 6, thăm khám hỏi bệnh thấy phát hội chứng- triệu chứng sau: - BN Đã trung tiện ngày hậu