Bệnh án tiêu hóa ngoại

Bệnh án tiêu hóa - Ngoại - 25 Hành -Họ tên: Nguyễn Thị H -Giới: Nữ Tuổi: 66 -Nghề nghiệp: Nông dân -Địa chỉ: -Ngày vv: 14/2/2012 -Người liên lạc: SDT II-Chun mơn 1.Lí vào viện:Đau bụng 2.Bệnh sử Bệnh nhân có tiền sử mổ lấy sỏi OMC cách 10 năm 10 ngày trước vào viện,bn đột ngột đau bụng dội vùng HSP.Đau cơn,lan sau lưng,đau tăng sau ăn,gập người lại đỡ đau.Đau bụng sau 6h sốt cao rét run,sau ngày xuất vàng mắt,kèm theo nước tiểu sẫm màu,sợ thức ăn mỡ.Bệnh diễn biến ngày lại bình thường.Ngày vào viện,các biểu xuất trở lại bn đau nhiều hơn.Bn vào viện tình trạng tỉnh,huyết động ổn,đau dội vùng HSP,sốt cao rét run 39oC,vàng mắt,được chẩn đoán sỏi OMC tái phát Bệnh nhân mổ phiên ngày 19/2,gây mê NKQ, mở OMC lấy sỏi,đặt dẫn lưu Kehr dẫn lưu gan Quá trình sau mổ Bn tỉnh hoàn toàn sau 1h.Trong ngày sau mổ,bn ko sốt,đau nhẹ vùng mổ,vết mổ khô ko chảy máu,đã trung tiện ngày thứ 1,dẫn lưu Kehr 600ml dịch mật,dẫn lưu gan 100 ml dịch hồng,tiểu qua sonde ngày thứ 2lit nước tiểu vàng trong,ngày thứ rút sonde tiểu,sonde dày dịch Hiện tại,hậu phẫu ngày thứ 3,bn ko sốt,đau nhẹ vùng mổ,vết mổ khô sạch,dẫn lưu Kehr 200 ml dịch mật,dẫn lưu gan ko dịch, rút sonde dày,ăn cháo 3.Tiền sử: Mổ lấy sỏi OMC cách 10 năm 4.Khám bệnh a.Toàn thân -Mạch 80 l/p, T: 37oC ,HA 120/80mmHg, NT:20l/p -Tỉnh,tiếp xúc tốt -Thể trạng gầy( BMI ?) -Da ko vàng,củng mạc mắt vàng( mổ mà vàng mắt nhỉ) -Tuyến giáp ko to -Không phù,ko xuất huyết da -Hạch ngoại vi ko sờ thấy b.Bộ phận -Tiêu hóa + Vết mổ đường trắng rốn ,khô sạch,chân ko sưng nề +Bụng cân đối,di động theo nhịp thở Khơng có tuần hồn bàng hệ,ko có mạch +Sẹo mổ cũ đường trắng rốn +Bụng mềm ,ấn đau nhẹ vùng mổ +Gan ko to +Ko sờ thây túi mật +Lách ko to - Các quan khác:chưa phát dấu hiệu bệnh lí 5.Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nữ,66 tuổi,tiền sử mổ lấy sỏi OMC cách 10 năm,vào viện ngày 14/2 đau bụng HSP,sốt cao rét run,vàng mắt tái lại,được chẩn đoán sỏi OMC tái phát.Bn mổ mở OMC lấy sỏi-dẫn lưu Kehr,dẫn lưu gan ngày 19/2.Hiện hậu phẫu ngày thứ 3,qua thăm khám hỏi bệnh phát triệu chứng hội chứng sau -Bn tỉnh,huyết động ổn -Vết mổ khô sạch,chân ko sưng nề -Dẫn lưu Kehr 200 ml dịch mật -Khơng có HCNT -Khơng có HCTM -Gan lách ko to,ko sờ thấy túi mật ... khác:chưa phát dấu hiệu bệnh lí 5.Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nữ,66 tuổi,tiền sử mổ lấy sỏi OMC cách 10 năm,vào viện ngày 14/2 đau bụng HSP,sốt cao rét run,vàng mắt tái lại,được chẩn đoán sỏi OMC tái phát.Bn...b.Bộ phận -Tiêu hóa + Vết mổ đường trắng rốn ,khô sạch,chân ko sưng nề +Bụng cân đối,di động theo nhịp thở Khơng... mổ mở OMC lấy sỏi-dẫn lưu Kehr,dẫn lưu gan ngày 19/2.Hiện hậu phẫu ngày thứ 3,qua thăm khám hỏi bệnh phát triệu chứng hội chứng sau -Bn tỉnh,huyết động ổn -Vết mổ khô sạch,chân ko sưng nề -Dẫn