Bệnh án là công cụ để khai thác thông tin từ bệnh nhân, góp phần quan trọng trong chẩn đoán và điều trị. Mỗi trường, mỗi khoa và mỗi Thầy Cô có một cách làm bệnh án khác nhau. Có người thì chú ý từng câu chữ rất tỉ mỉ; có người thì nói sơ qua rồi đi vào vấn đề chính; thứ tự các phần cũng hơi khác nhau đôi chút... Đối với sinh viên thì luôn luôn bị bắt bẻ bệnh án, từ Y3 đến Y6 sắp ra trường, ngay cả khi làm rất tốt rồi. Xin giới thiệu cách làm bệnh án Nhi khoa theo cách chung nhất qua thời gian học của các trường ĐHYHN, ĐHYDHCM, và tham khảo cách làm của ĐHYD Huế để các bạn tham khảo, giúp các bạn làm tốt bệnh án khi thực tập tại khoa Nhi.
CÁCH LÀM BỆNH ÁN NHI KHOA Bệnh án công cụ để khai thác thơng tin từ bệnh nhân, góp phần quan trọng chẩn đoán điều trị Mỗi trường, khoa Thầy Cơ có cách làm bệnh án khác Có người ý câu chữ tỉ mỉ; có người nói sơ qua vào vấn đề chính; thứ tự phần khác đôi chút Đối với sinh viên ln ln bị bắt bẻ bệnh án, từ Y3 đến Y6 trường, làm tốt rồi! Xin giới thiệu cách làm bệnh án Nhi khoa theo cách chung qua thời gian học trường ĐHYHN, ĐHYDHCM, tham khảo cách làm ĐHYD Huế để bạn tham khảo, giúp bạn làm tốt bệnh án thực tập khoa Nhi HÀNH CHÍNH 1.1 Họ tên bệnh nhân: Giúp khỏi nhầm lẫn chẩn đoán điều trị bệnh nhân với bệnh nhân khác 1.2 Giới: Vì tần suất số bệnh thay đổi theo giới 1.3 Tuổi • Mục đích: - Tần suất mắc bệnh định - Tác nhân gây bệnh khác theo tuổi bệnh - Các thông số: mạch, huyết áp, nhịp thở, cân nặng, chiều cao thay đổi theo tuổi - Tiên lượng bệnh: tuổi nhỏ tiên lượng xấu viêm màng não nhiễm khuẩn • Cách ghi tuổi: Dưới 24h tuổi: ghi giờ, 30 ngày: ghi ngày Trẻ tuổi ghi rõ tháng tuổi: thơng số thay đổi theo tháng tuổi Ngày, tháng, năm sinh 1.4 Địa chỉ: Liên quan đến dịch tễ loại bệnh, độc tính tác nhân gây bệnh: tính kháng thuốc vùng Ghi rõ thơn, xã, huyện, tỉnh nông thôn Số nhà, phố, quận thành phố Điện thoại để liên hệ 1.5 Nghề nghiệp: liên quan đến dịch tễ học nhiều loại bệnh 1.6 Cha mẹ: tuổi, nghề nghiệp, trình độ học vấn 1.7 Ngày, vào viện: cho biết bệnh hay cũ, cho khái niệm mức độ nặng bệnh 1.8 Lý vào viện • Là biểu khó chịu quan tâm bắt buộc bệnh nhân phải khám bệnh nhập viện Thường triệu chứng năng, triệu chứng thực thể (thường không triệu chứng, triệu chứng viết cách dấu phẩy gạch nối, không ghi dấu cộng triệu chứng) • Trong trường hợp bệnh nhân từ tuyến chuyển lên lý vào viện rối loạn chức sống bật khiến cho tuyến khơng chẩn đốn hay khơng điều trị mà phải chuyển, khơng phải chẩn đốn tuyến Nếu muốn nêu chẩn đốn tuyến ghi ngoặc để tham khảo BỆNH SỬ Là lịch sử bệnh, trình diễn biến bệnh từ xuất triệu chứng người bệnh tiếp xúc với người làm bệnh án Diễn biến bệnh bao gồm triệu chứng xuất theo thứ tự thời gian có mối quan hệ triệu chứng kể phần khám, chẩn đoán điều trị 2.1 Thời gian từ mắc bệnh đến vào viện: Cần nêu rõ để biết bệnh cấp tính hay mãn tính Chỉ tính mốc thời gian từ bệnh cảnh lâm sàng có liên quan mật thiết với bệnh cảnh lâm sàng 2.2 Các triệu chứng dương tính: triệu chứng có kể từ khởi bệnh đến vào viện • Cách hỏi - Có thể gia đình kể tự nhiên, sau bắt đầu hỏi triệu chứng theo trình tự thời gian xuất hiện; gia đình kể triệu chứng hỏi rõ triệu chứng từ đầu đến cuối Trường hợp bệnh kéo dài với nhiều triệu chứng ta nên ghi giấy nháp sơ đồ triệu chứng theo trục thời gian giúp: khỏi bỏ sót triệu chứng đặc điểm quan trọng, giúp kiểm chứng lại diễn biến bệnh với gia đình để phát thiếu sót bổ sung - Đối với triệu chứng cần mơ tả đầy đủ lúc xuất hiện, vị trí, tính chất, mức độ, cách diến biến…, mối liên quan với triệu chứng khác triệu chứng kèm Có thể sử dụng từ để nhớ: PQRST P: Tiền triệu, yếu tố khởi bệnh (predromal, precipitating factors) Q: Tnh chất (qualitative) số lượng (quantitative) triệu chứng, dấu hiệu R: Định khu (region), tính chất lan tỏa (radiation) S: Mức độ nặng từ 1-10 (severity) T: Timing (ngày - date, onset, manner) - Chú ý: luôn phải hỏi dấu hiệu nguy hiểm tồn thân (khơng bú khơng uống được, nơn tất thứ, co giật, li bì khó đánh thức) triệu chứng (ho khó thở, tiêu chảy, sốt, vấn đề tai) dù bệnh nhân đến khám lý • Trình bày: Trình bày triệu chứng từ bắt đầu vào viện với đặc tính nó, sau qua triệu chứng khác Nên tránh trình bày triệu chứng ngày lập lại dài dòng gây nhàm chán người nghe khó nắm bắt hết đặc điểm diễn biến triệu chứng Nếu bệnh dài ngày nên nêu từ đầu tất triệu chứng loạt theo trình tự xuất hiện, sau mơ tả triệu chứng với đầy đủ tính chất chi tiết Giúp người nghe có nhìn tổng thể trước nhìn chi tiết triệu chứng 2.3 Các triệu chứng âm tính: triệu chứng mà bệnh nhân khơng có - Giúp củng cố cho chẩn đoán nguyên nhân gây bệnh - Giúp chẩn đoán phân biệt - Giúp tiên lượng bệnh đánh giá mức độ nặng bệnh (chẩn đoán thể bệnh) 2.4 Cách thức chăm sóc, ni dưỡng điều trị trước vào viện • Về điều trị - Các thuốc điều trị triệu chứng thường thuốc hạ sốt, thuốc giảm ho, thuốc giảm tiêu chảy, thuốc giảm co bóp, thuốc an thần… làm số triệu chứng làm xuất triệu chứng gây biến chứng thuốc - Các thuốc kháng sinh: loại gì, liều lượng (mg/kg/ngày), uống hay tiêm, lần/ngày, ngày? Điều giúp biết thay đổi diễn biến lâm sàng, kết xét nghiệm, khả kháng thuốc hay giải thích biến chứng… • Về chăm sóc ni dưỡng - Cần hỏi kỹ, bệnh lý có liên quan đến chuyển hóa - Giúp ta có đủ kiện để đánh giá lâm sàng, phán đoán kết xét nghiệm, chẩn đốn sớm số biến chứng chuyển hóa thứ phát (trẻ suy dinh dưỡng, bù nước cho trẻ tiêu chảy…) - Ngồi ra, cịn giúp đánh giá trình độ hiểu biết chăm sóc sức khỏe ban đầu bà mẹ 2.5 Tóm tắt tình trạng lâm sàng vào viện: Ghi ngắn gọn triệu chứng tồn thân triệu chứng Khơng nên ghi chép lại y nguyên bệnh án vào viện 2.6 Chẩn đốn điều trị bệnh phịng: kể từ vào viện trình bày bệnh án - Nêu chẩn đoán sơ vào viện, chẩn đốn bổ sung có - Nêu hướng điều trị tổng quát: sơ cứu hô hấp, bồi phụ nước - điện giải, hạ nhiệt, an thần… - Đối với biện pháp điều trị đặc hiệu cần để đánh giá bệnh, diễn biến không thuận lợi cần nêu chi tiết cách có chủ ý kháng sinh, an thần… - Cần ghi cách có chọn lọc nêu điểm cốt yếu điều trị, tránh chép lại nguyên văn y lệnh bác sĩ 2.7 Diễn biến lâm sàng: gồm triệu chứng trước vào viện triệu chứng kể từ vào viện trình bày bệnh án Có thể biểu thị diễn biến triệu chứng thành sơ đồ bệnh nằm lâu ngày Chú ý: Nếu không tham khảo hồ sơ bệnh án: nêu triệu chứng có bệnh nhân lúc vào viện, diễn biến bệnh điều trị theo nhận xét bệnh nhân gia đình (nếu hỏi được), ghi rõ cách chọn lọc có chủ ý Nếu bệnh nhân gia đình khơng nắm ghi: “Bệnh nhân chẩn đốn điều trị gia đình khơng rõ” TIỀN SỬ 3.1 Bản thân 3.1.1 Sản khoa: Đối với trẻ