CÁCH làm BỆNH án NHI KHOA

CÁCH LÀM BỆNH ÁN NHI KHOA CÁC MỤ MỤC CHÍNH I-Hành II- Chun mơn - Lý vào việ viện - Bệnh sử sử - Tiề Tiền sử sử - Khám bệ bệnh - Tóm tắ ắ t t bệ bệnh án chẩ chẩn đoán sơ sơ bộ - Đề xuấ xuất XN kế kết quả - Chẩ ẩ n đoán xác đị ị nh, điề ng Ch đ điều trị trị, tiên lượ lượng I-HÀNH CHÍNH Tuổ Tuổi củ trẻ trẻ - Tính theo giờ hoặ ngày đố đối vớ với trẻ trẻ sơ sơ sinh - Tính theo tháng đố đối vớ với trẻ trẻ dướ dướii tuổ tuổi - Tính theo năm đố ố i vớ i trẻ ẻ lớ n đ v tr l II-CHUYÊN MÔN Lý vào việ viện Là lý khiế ế n cha mẹ mẹ phả phải đư đưa trẻ trẻ khám Do tuyế tuyến dướ dướii chuyể chuyển đế đến vớ với chẩ chẩn đoán… Do hẹ hẹn khám lạ lại hoặ có lị lịch phẫ phẫu thuậ thuật Bệnh sử sử Bệnh bắ bắt đầ đầu từ từ triệ triệu chứng đầ ? Tính chấ chất củ triệ triệu chứng Có triệ triệu chứng kèm theo Đã điề điều trị trị tiế tiến triể triển củ bệ bệnh Tình trạ trạng hiệ tạ củ trẻ trẻ Các mố mốc thờ thời gian chính: nhà, tạ tuyế tuyến dướ dướii thờ thời gian nằ nằm việ viện Kết thúc bệ bệnh sử sử tạ thờ thời điể điểm làm BA Không nêu triệ triệu chứng thự thực thể thể bệ bệnh sử sử mà chỉ nêu triệ triệu chứng Tiề Tiền sử sử Tiề Tiền sử sử sả sản khoa Tiề ng phát triể Tiền sử sử dinh dưỡ dưỡng triển thể thể chấ chất Tiề Tiền sử sử phát triể triển tâm thầ thần, vậ vận độ động Tiề Tiền sử sử tiêm chủ chủng Tiề Tiền sử sử bệ bệnh tậ tật Tiề Tiền sử sử gia đình a) Tiề Tiền sử sử sả sản khoa Trẻ ng, mổ Trẻ đẻ đẻ thườ thường, mổ đẻ đẻ hay can thiệ thiệp Đủ tháng hay đẻ đẻ non Thờ Thời gian chuyể chuyển dạ, vỡ vỡ ối Có bị bị ngạ ngạt khơng, có khóc khơng Trong thờ thời gian mang thai mẹ mẹ có bị bị bệ bệnh khơng b) Tiề ng Tiền sử sử dinh dưỡ dưỡng Trẻ Trẻ có bú mẹ mẹ khơng Có bú mẹ mẹ hồn tồn tháng đầ đầu Ăn thêm sữ sữa gì, cách pha sữ sữa cho trẻ trẻ Thờ i điể ể m cho trẻ ẻ ăn dặ ặ m Th tr d Cách nấ nấu bột, cháo cho trẻ trẻ c) Sự phát triể ể n cân nặ tri nặng qua thờ thời kỳ d) Tiề Tiền sử sử phát triể triển tâm thầ thần vậ vận độ động Các phả ả n xạ sơ sinh ph x s Thờ Thời gian trẻ trẻ biế biết hóng chuyệ chuyện Thờ i gian trẻ ẻ biế ế t phát âm,biế Th tr bi âm,biết nói Thờ Thời gian biế biết ngẩ ngẩng đầ đầu, biế biết lẫ lẫy, ngồ ngồi, bò, đi… e) Tiề Tiền sử sử tiêm chủ chủng Hỏi sổ sổ theo dõi tiêm chủ chủng Trẻ c tiêm vitamin K Trẻ sơ sơ sinh có đượ Dự đốn nhữ vacxin tiêm nế khơng có sổ sổ theo dõi f) Tiề Tiền sử sử bệ bệnh tậ tật Hỏi nhữ bệ bệnh trẻ trẻ mắ mắc, điề điều trị trị ntn Nhữ Những vấ vấn đề đề liên quan đế đến bệ bệnh trẻ trẻ mắ mắc VD: Trẻ Trẻ bị bị số sốt cao co giậ giật – bị bị mấ lầ lần… Trẻ Trẻ bị bị tim bẩ bẩm sinh: TS viêm phổ phổi Trẻ ng hoặ Trẻ bị bị độ động kinh: có chấ chấn thươ thương ngạ ngạt đẻ đẻ… g) Tiề Tiền sử sử gia đình Có số số bệ bệnh mang tính chấ chất gia đình như Hemophilia, hen, thalassemia, bệ bệnh chuyể chuyển hóa h) số số bệ bệnh tính chấ chất dị dịch tễ tễ: số sốt VR, tiêu chả chảy cấ cấp Rota VR, chân tay miệ miệng i) Môi trườ ng số trường sống quanh trẻ trẻ, tiề tiền sử sử dị dị ứng củ trẻ trẻ a) b) c) Khám bệ bệnh Khám vào việ viện: tham khả khảo bệ bệnh án, chỉ nêu nhữ điể điểm Bệnh nhân điề điều trị trị bv Khám hiệ tạ tại: đầ đầy đủ đủ bộ phậ phận  - Khám toàn thân Ý thứ thức củ trẻ trẻ: tỉ tỉnh, kích thích hay hôn mê Các ỉ số ố nhân trắ ch s trắc: Chiều Chiều cao/ cân nặng/ vòng cánh tay/ vòng đầu Da niêm mạ mạc: màu sắ sắc, xuấ xuất huyế huyết dướ dướii da Phù Hạch ngoạ ngoại biên Tuyế Tuyến giáp Các dấ dấu hiệ hiệu sinh tồ tồn: M, HA, T0 , nhị nhịp thở thở, SpO2  Khám cơ quan Ưu tiên khám c quan bị bị bệ bệnh trướ trước +) Khám hô hấ hấp: - Biể ng hô hấ Biểu hiệ viêm long đườ đường hấp - Đánh giá khó thở thở - Triệ Triệu chứng thự thực thể thể tạ phổ phổi: nhìn, sờ sờ, gõ, nghe +)Hệ +)Hệ tuầ tuần hồn - Nhìn: lồ ng lồng ngự ngực có biế biến dạng, mỏ mỏm tim, ổ đậ đập bấ bất thườ thường - Sờ: rung miu, xác đị định lạ lại mỏ mỏm tim - Gõ: xác đị định mỏ mỏm tim nế chư chưa rõ - Nghe: Nhị Nhịp tim đề đều, tầ tần số số Tiế Tiếng T1, T2 Tiế ng Tiếng thổ thổi bấ bất thườ thường Tóm tắ tắt bệ bệnh án VD: Trẻ Trẻ nam (nữ (nữ) tháng vào việ viện vì…, diễ diễn biế biến bệ bệnh ngày, qua hỏ hỏi thăm khám thấ thấy có hộ hội chứng triệ triệu chứng sau: Hội c chứng đư đưa lên trướ trước Nhữ Những triệ triệu chứng âm tính có giá trị trị chẩ chẩn đốn phân biệ biệt nên đư đưa vào Triệ Triệu chứng toàn thân: thiế thiếu máu, nhiễ nhiễm trùng (±) Tóm tắt bệnh án VPQP Hội chứng nhiễ nhiễm trùng Hội ng hô hấ chứng viêm long đườ đường hấp Hội chứng suy hô hấ hấp Triệ Triệu chứng thự thực thể thể tạ phổ phổi Nhữ Những hộ hội chứng, trc khác nế có Tóm tắt bệnh án TBS Biể Biểu hiệ tím Triệ Triệu chứng thự thực thể thể tạ tim Hội ứ ng suy tim ch Các hộ hội chứng khác Tóm tắt bệnh án TCC Hội chứng nhiễ nhiễm trùng Hội ứ ng rố ch rối loạ loạn tiêu hóa Đánh giá mứ c mức độ độ mấ nướ nước Các hộ ộ i ứ ng khác h ch Tóm tắt bệnh án xuất huyết Hội chứng xuấ xuất huyế huyết: dướ dướii da niêm mạ mạc Hội ng xứ chứng thiế thiếu máu: có tươ tương xứng vớ với xh Triệ Triệu chứng thự thực thể thể: gan, lách, hạ hạch Hội chứng nhiễ nhiễm trùng Tóm tắt bệnh án sơ sinh trẻ đẻ non Đưa đặ đặc điể điểm thai Các biế biến chứng củ trẻ trẻ đẻ đẻ non Các hộ hội chứng khác Chẩ Chẩn đốn sơ sơ bộ Dựa vào tóm tắ tắt bệ bệnh án để để đư đưa chẩ chẩn đoán sơ sơ bộ Nếu chư chưa rõ cầ cần có chẩ chẩn đốn phân biệ biệt VD: Tiêu chả cB chảy cấ cấp ngày 3, mấ nướ nước Viêm phế ế ả n phổ ổ i có suy hơ hấ ph qu ph hấp độ độ II Yêu cầ cầu xét nghiệ nghiệm Trên cơ sở sở chẩ chẩn đoán sơ sơ bộ phân biệ biệt cầ cần đư đưa XN phù hợ hợp Các XN phụ ụ c vụ ụ cho chẩ ẩ n đoán xác đị ị nh ph v ch đ Các XN giúp chẩ chẩn đoán nguyên nhân, biế biến chứng Các XN để ể theo dõi điề ề u trị ị đ tr Chẩn đoán xác định Lập luậ luận chẩ chẩn đoán Đưa chẩ chẩn đoán xác đị định Chẩ Chẩn đoán nguyên nhân (±) Chẩ Chẩn đoán biế biến chứng (±) Điề Điều trị trị Nguyên tắ tắc điề điều trị trị Điề Điều trị trị cụ cụ thể thể cho tình trạ trạng hiệ tạ củ bệ bệnh nhân 10 Tiên lượ ng bệ lượng bệnh Tiên lượ ng gầ lượng gần Tiên lượ ng xa lượng ... biệ biệt nên đư đưa vào Triệ Triệu chứng toàn thân: thiế thiếu máu, nhi nhi m trùng (±) Tóm tắt bệnh án VPQP Hội chứng nhi nhi m trùng Hội ng hô hấ chứng viêm long đườ đường hấp Hội chứng suy... trc khác nế có Tóm tắt bệnh án TBS Biể Biểu hiệ tím Triệ Triệu chứng thự thực thể thể tạ tim Hội ứ ng suy tim ch Các hộ hội chứng khác Tóm tắt bệnh án TCC Hội chứng nhi nhi m trùng Hội ứ ng rố... chứng nhi nhi m trùng Tóm tắt bệnh án sơ sinh trẻ đẻ non Đưa đặ đặc điể điểm thai Các biế biến chứng củ trẻ trẻ đẻ đẻ non Các hộ hội chứng khác Chẩ Chẩn đốn sơ sơ bộ Dựa vào tóm tắ tắt bệ bệnh án