cách làm bện án nhi khoa

CÁCH LÀM BỆNH ÁN NHI KHOA PGS.TS NGUYỄN THỊ YẾN MỤC TIÊU Khai thác bệnh sử trẻ bệnh Khai thác tiền sử trẻ bệnh Khám đầy đủ xác trẻ bệnh Tóm tắt bệnh án cách đầy đủ khoa học Thực hành cách làm bệnh án nhi khoa Cấu trúc bệnh án Gồm phần Phần hành - Phần chun mơn - Phần hành   -     Họ tên bệnh nhi Tuổi: cách tính X (tháng): X th – X th 29 ngày Trẻ sơ sinh:Tính theo ngày Trẻ tuổi: Tính theo tháng Trẻ lớn: Tính theo năm Giới Địa Bố, mẹ (Tên, tuổi, nghề nghiệp, TĐ học vấn Ngày vào viện Phần chuyên môn  Hỏi bệnh: -      - Lý vào viện - Bệnh sử - Tiền sử Khám Tóm tắt bệnh án Chẩn đoán (SBLS, phân biệt, XĐ Điều trị Tiên lượng Lý vào viện    Là lý khiến cha mẹ phải đưa trẻ khám Do tuyến chuyển đến với chẩn đoán… Do hẹn khám lại có lịch phẫu thuật Bệnh sử Bệnh Triệu chứng nào: - Mô tả đặc điểm, tính chất, diễn biến - Mối liên quan triệu chứng Xử trí - Hiệu - Hậu Hiện tại: - - Triệu chứng - - Triệu chứng còn, mức độ - Triệu chứng Tiền sử Bản thân Gia đình người xung quanh: Bố, mẹ, ơng, bà… Môi trường sống Người xung quanh: Tiền sử thân Sản khoa Nuôi dưỡng Phát triển: Thể chất Tinh thần Vận động Tiêm chủng Bệnh tật Tiền sử sản khoa       Trẻ đẻ thường, mổ đẻ hay can thiệp Con thứ … Đủ tháng hay đẻ non Thời gian chuyển dạ, vỡ ối Có bị ngạt khơng, có khóc khơng Trong thời gian mang thai mẹ có bị bệnh khơng Khám bệnh  Khám tồn thân - Ý thức trẻ: tỉnh, kích thích hay mê Các dấu hiệu sinh tồn: M, HA, T , nhịp thở, SpO2 Các số nhân trắc Da niêm mạc: màu sắc, xuất huyết da Phù Hạch ngoại biên Tuyến giáp - - Khám phận Ưu tiên khám quan bị bệnh trước  Khám hô hấp: - Nhìn: viêm long đường hơ hấp, lồng ngực, kiểu thở, đếm tần số thở, ngừng thở Đánh giá khó thở, SHH (Khó thở+ tím) Sờ: Rung Gõ phổi xem đục , Nghe: tiếng ho, tiếng thở bất thường RRPN, Ran - Khám bệnh  - - Hệ tuần hồn Nhìn: lồng ngực có biến dạng, mỏm tim, ổ đập bất thường Sờ: rung miu, xác định lại mỏm tim Gõ: xác định mỏm tim chưa rõ Nghe: Nhịp tim đều, tần số Tiếng T1, T2 Tiếng thổi bất thường Tóm tắt bệnh án Trẻ trai/ gái, tuổi, diễn biến bệnh…  Qua hỏi bệnh, thăm khám, tham khảo bệnh án rút triệu chứng hội chứng sau: - Tiền sử   Chẩn đốn SBLS Tóm tắt bệnh án VPQP      Hội chứng nhiễm trùng Hội chứng viêm long đường hô hấp Triệu chứngcơ năng, thực thể phổi Hội chứng suy hô hấp Những hội chứng, trc khác có Tóm tắt bệnh án TBS     Biểu tím Triệu chứng thực thể tim Hội chứng suy tim Các hội chứng khác Tóm tắt bệnh án TCC     Hội chứng nhiễm trùng Hội chứng rối loạn tiêu hóa Đánh giá mức độ nước Các hội chứng khác Tóm tắt bệnh án xuất huyết     Hội chứng xuất huyết: da niêm mạc Hội chứng thiếu máu: có tương xứng với xuất huyết? Triệu chứng thực thể: gan, lách, hạch Hội chứng nhiễm trùng Chẩn đoán sơ lâm sàng      Bệnh hội chứng Mức độ, thể bệnh Biến chứng Nguyên nhân Bệnh kèm theo Yêu cầu xét nghiệm Xét nghiệm cần cho chẩn đoán - Chẩn đoán bệnh - Chẩn đoán nguyên nhân - Chẩn đoán biến chứng  Xét nghiệm đủ  Hỗ trợ cho chẩn đoán  Hỗ trợ cho tiên lượng  Chẩn đoán phân biệt   Khi chưa có xét nghiệm Khi có kết Xét nghiệm Điều trị Nguyên tắc điều trị  Điều trị cụ thể: - Cho thuốc điều trị cụ thể - Hướng dẫn chế độ ăn, chế độ vệ sinh  Tiên lượng Gần: lúc bệnh nhân nằm viện  Xa: sau viện  Kết luận - Bệnh án tài liệu quan trọng cần bảo mật, địi hỏi phải xác tỉ mỉ - Là tài sản → Cần bảo vệ bệnh án cẩn thận CÁM ƠN SỰ CHÚ Ý LẮNG NGHE ...MỤC TIÊU Khai thác bệnh sử trẻ bệnh Khai thác tiền sử trẻ bệnh Khám đầy đủ xác trẻ bệnh Tóm tắt bệnh án cách đầy đủ khoa học Thực hành cách làm bệnh án nhi khoa Cấu trúc bệnh án Gồm phần Phần hành... bệnh án Trẻ trai/ gái, tuổi, diễn biến bệnh…  Qua hỏi bệnh, thăm khám, tham khảo bệnh án rút triệu chứng hội chứng sau: - Tiền sử   Chẩn đốn SBLS Tóm tắt bệnh án VPQP      Hội chứng nhi? ??m... sàng      Bệnh hội chứng Mức độ, thể bệnh Biến chứng Nguyên nhân Bệnh kèm theo Yêu cầu xét nghiệm Xét nghiệm cần cho chẩn đoán - Chẩn đoán bệnh - Chẩn đoán nguyên nhân - Chẩn đoán biến chứng