8 BỆNH án NHI KHOA

CÁCH LÀM BỆNH ÁN NHI KHOA TS ĐẶNG THỊ HẢI VÂN CÁC MỤC CHÍNH • • - Hành Chun môn Lý vào viện Bệnh sử Tiền sử Khám bệnh Tóm tắt bệnh án chẩn đốn sơ Đề xuất XN kết Chẩn đoán xác định, điều trị, tiên lượng Hành • Tuổi trẻ - Tính theo ngày trẻ sơ sinh - Tính theo tháng trẻ tuổi - Tính theo năm trẻ lớn Lý vào viện • Là lý khiến cha mẹ phải đưa trẻ khám • Do tuyến chuyển đến với chẩn đốn… • Do hẹn khám lại có lịch phẫu thuật Bệnh sử • Bệnh triệu chứng ? • Tính chất triệu chứng • Có triệu chứng kèm theo • Đã điều trị tiến triển bệnh • Tình trạng trẻ Bệnh sử • Các mốc thời gian chính: nhà, tuyến thời gian nằm viện • Kết thúc bệnh sử thời điểm làm BA • Khơng nêu triệu chứng thực thể bệnh sử mà nêu triệu chứng Tiền sử • Tiền sử • Tiền sử chất • Tiền sử • Tiền sử • Tiền sử • Tiền sử sản khoa dinh dưỡng phát triển thể phát triển tâm thần, vận động tiêm chủng bệnh tật gia đình Tiền sử sản khoa • • • • • Trẻ đẻ thường, mổ đẻ hay can thiệp Đủ tháng hay đẻ non Thời gian chuyển dạ, vỡ ối Có bị ngạt khơng, có khóc khơng Trong thời gian mang thai mẹ có bị bệnh khơng Tiền sử dinh dưỡng • • • • • • Trẻ có bú mẹ khơng Có bú mẹ hồn tồn tháng đầu Ăn thêm sữa gì, cách pha sữa cho trẻ Thời điểm cho trẻ ăn dặm Cách nấu bột, cháo cho trẻ Sự phát triển cân nặng qua thời kỳ Tiền sử phát triển tâm thần vận động • • • • Các phản xạ sơ sinh Thời gian trẻ biết hóng chuyện Thời gian trẻ biết phát âm,biết nói Thời gian biết ngẩng đầu, biết lẫy, ngồi, bị, đi… Khám bệnh • Khám vào viện: tham khảo bệnh án, nêu điểm • Bệnh nhân điều trị bv • Khám tại: đầy đủ phận Khám bệnh • - Khám tồn thân Ý thức trẻ: tỉnh, kích thích hay mê Các số nhân trắc Da niêm mạc: màu sắc, xuất huyết da Phù Hạch ngoại biên Tuyến giáp Các dấu hiệu sinh tồn: M, HA, T0 , nhịp thở, SpO2 Khám bệnh • • - Ưu tiên khám quan bị bệnh trước Khám hô hấp: Biểu viêm long đường hơ hấp Đánh giá khó thở Triệu chứng thực thể phổi: nhìn, sờ, gõ, nghe Khám bệnh • Hệ tuần hồn - Nhìn: lồng ngực có biến dạng, mỏm tim, ổ đập bất thường - Sờ: rung miu, xác định lại mỏm tim - Gõ: xác định mỏm tim chưa rõ - Nghe: Nhịp tim đều, tần số Tiếng T1, T2 Tiếng thổi bất thường Tóm tắt bệnh án • Trẻ nam (nữ) tháng vào viện vì…, diễn biến bệnh ngày, qua hỏi thăm khám thấy có hội chứng triệu chứng sau: • Hội chứng đưa lên trước • Những triệu chứng âm tính có giá trị chẩn đốn phân biệt nên đưa vào • Triệu chứng tồn thân: thiếu máu, nhiễm trùng (±) Tóm tắt bệnh án VPQP • • • • • Hội chứng nhiễm trùng Hội chứng viêm long đường hô hấp Hội chứng suy hô hấp Triệu chứng thực thể phổi Những hội chứng, trc khác có Tóm tắt bệnh án TBS • • • • Biểu tím Triệu chứng thực thể tim Hội chứng suy tim Các hội chứng khác Tóm tắt bệnh án TCC • • • • Hội chứng nhiễm trùng Hội chứng rối loạn tiêu hóa Đánh giá mức độ nước Các hội chứng khác Tóm tắt bệnh án xuất huyết • Hội chứng xuất huyết: da niêm mạc • Hội chứng thiếu máu: có tương xứng với xh • Triệu chứng thực thể: gan, lách, hạch • Hội chứng nhiễm trùng Tóm tắt bệnh án sơ sinh trẻ đẻ non • Đưa đặc điểm thai • Các biến chứng trẻ đẻ non • Các hội chứng khác Chẩn đốn sơ • Dựa vào tóm tắt bệnh án để đưa chẩn đốn sơ • Nếu chưa rõ cần có chẩn đoán phân biệt VD: Tiêu chảy cấp ngày 3, nước B Viêm phế quản phổi có suy hơ hấp độ II Yêu cầu xét nghiệm • Trên sở chẩn đoán sơ phân biệt cần đưa XN phù hợp • Các XN phục vụ cho chẩn đốn xác định • Các XN giúp chẩn đốn ngun nhân, biến chứng • Các XN để theo dõi điều trị Chẩn đốn xác định • • • • Lập luận chẩn đoán Đưa chẩn đoán xác định Chẩn đoán nguyên nhân (±) Chẩn đoán biến chứng (±) Điều trị • Nguyên tắc điều trị • Điều trị cụ thể cho tình trạng bệnh nhân Tiên lượng bệnh • Tiên lượng gần • Tiên lượng xa ... Sơ sinh thán thán thán tháng tháng g g g Bại Bại Bại liệt liệt liệt VGB1 HG- HG- HG- Rubbel BH- BH- BH- a UV1+ UV2 UV3+ Thủy VGB2 VGB3 đậu Lao Sởi 12 Quai bị Tiền sử bệnh tật • Hỏi bệnh trẻ mắc,... Lý vào viện Bệnh sử Tiền sử Khám bệnh Tóm tắt bệnh án chẩn đốn sơ Đề xuất XN kết Chẩn đoán xác định, điều trị, tiên lượng Hành • Tuổi trẻ - Tính theo ngày trẻ sơ sinh - Tính theo tháng trẻ tuổi... Lập luận chẩn đoán Đưa chẩn đoán xác định Chẩn đoán nguyên nhân (±) Chẩn đoán biến chứng (±) Điều trị • Nguyên tắc điều trị • Điều trị cụ thể cho tình trạng bệnh nhân Tiên lượng bệnh • Tiên lượng