Benh an Nhi Khoa

BỆNH ÁN NHI KHOA THÀNH PHẦN BỆNH ÁN • Hành chánh • Bệnh sử • Diễn tiến bệnh phịng • Tiền sử • Tình trạng • Khám lâm sàng • Tóm tắt bệnh án • Chẩn đón biện luận • Cận lâm sàng • Chẩn đốn xác định • Điều trị • Tiên lượng • Dự phịng PHẦN HÀNH CHÁNH • Họ Tên: Tuổi (tháng < tuổi): Giới tính: • Địa chỉ: ……………………………………………………… • Họ tên cha: Tuổi: Nghề nghiệp: • Họ tên mẹ: Tuổi: Nghề nghiệp: • Số PHẦN CHUN MƠN • Ngày vào viện: • Lý vào viện: triệu chứng làm bệnh nhân phải khám nhập viện Thông thường không triệu chứng BỆNH SỬ  Từ lúc khởi phát triệu chứng lúc nhập viện  Nếu bệnh sử ngắn: nên ghi diễn tiến ngày  Nếu bệnh sử kéo dài: nên ghi diễn tiến theo giai đoạn  Nếu bệnh nhân nằm điều trị tuyến trước: cần tóm tắt triệu chứng diễn tiến tuyến trước kèm theo thuốc điều trị yếu  Tình trạng lúc nhập viện: Ghi triệu chứng yếu bệnh nhân nhập viện DIỄN TIẾN BỆNH PHÒNG  Ghi triệu chứng yếu bệnh:  Nếu thời gian nằm viện ngắn: nên ghi diễn biến theo ngày  Nếu thời gian nằm viện dài: nên ghi tóm tắt theo giai đoạn bệnh TIỀN SỬ  Bản thân  Sản khoa  Dinh dưỡng  Chủng ngừa  Bệnh tật  Phát triển thể chất, tâm thần, vận động  Gia đình  Mơi trường xã hội TÌNH TRẠNG HIỆN TẠI • Ghi lại triệu chứng diễn tiến lúc khám (hoặc 24 tính đến lúc khám) KHÁM LÂM SÀNG Tổng quát - Tổng trạng, cân nặng - Các dấu hiệu sinh tồn - Da + niêm mạc Hệ tuần hồn Hệ hơ hấp Hệ tuần hồn Hệ tiết niệu - sinh dục Hệ thần kinh Hệ cơ, xương, khớp Tai, mũi, họng, mắt TÓM TẮT BỆNH ÁN  Từ triệu chứng thực thể  Tiền sử bệnh sử  Khám lâm sàng  Tổng hợp thành hội chứng CHẨN ĐỐN VÀ BIỆN LUẬN Chẩn đốn - Chẩn đoán sơ - Chẩn đoán phân biệt (bệnh, nguyên nhân gây bệnh,…) Biện luận - Biện luận phần cho chẩn đoán sơ chẩn đoán phân biệt CẬN LÂM SÀNG  Cận lâm sàng đề nghị  Cận lâm sàng có  Phải biện luận cận lâm sàng CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH BỆNH VÀ CHẨN ĐỐN NGUN NHÂN Chẩn đốn xác định bệnh Chẩn đoán nguyên nhân gây bệnh ĐIỀU TRỊ • Điều trị nguyên nhân, điều trị đặc hiệu • Điều trị triệu chứng TIÊN LƯỢNG • Tiên lượng ngắn hạn • Tiên lượng trung hạn • Tiên lượng dài hạn PHỊNG BỆNH • Căn vào tình trạng bệnh tật cụ thể bệnh nhân • Phịng bệnh theo cấp "XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN!" ... chứng yếu bệnh:  Nếu thời gian nằm viện ngắn: nên ghi diễn biến theo ngày  Nếu thời gian nằm viện dài: nên ghi tóm tắt theo giai đoạn bệnh TIỀN SỬ  Bản thân  Sản khoa  Dinh dưỡng  Chủng ngừa