BỆNH ÁN SẢN KHOA ctump

BỆNH ÁN SẢN KHOA I HÀNH CHÁNH Họ và tên sản phụ: NGUYỄN THANH NGA Tuổi: 33 Nghề nghiệp: Nội trợ Địa chỉ: Đức Hạnh, Bù Gia Mập, Bình Phước Người thân liên hệ: Phạm Danh Số điện thoại: 0987780756 Nhập viện: 13 giờ 55 phút, ngày 05122017 II LÝ DO VÀO VIỆN Thai 37 tuần 2 ngày +ra huyết âm đạo III TIỀN SỬ 1. Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý có tính chất gia đình 2. Bản thân: a) Nội khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý b) Ngoại khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý c) Phụ khoa: Kinh nguyệt: + Kinh lần đầu năm 12 tuổi. Kinh đều, chu kì 25 ngày, số ngày hành kinh 3 ngày, lượng kinh trung bình (2 miếng băng ngày), máu kinh đỏ sậm, không có máu cục. + Không có triệu chứng đi kèm khi có kinh Bệnh lý phụ khoa: + Viêm lộ tuyến cổ tử cung phát hiện cách đây 11 tháng tại BV Từ Dũ được điều trị bằng đặt thuốc âm đạo (không rõ loại) trong 6 ngày, tái khám mỗi 3 tháng. Sau lần điều trị đầu tiên, bệnh nhân phát hiện có thai, được tiếp tục điều trị 2 lần rồi ngưng, hẹn tái khám sau sinh 3 tháng. + Phát hiện thai trứng (7 tuần) cách đây 6 năm và điều trị tại BV Từ Dũ bằng phương pháp nạo thai.

BỆNH ÁN SẢN KHOA I- HÀNH CHÁNH Họ tên sản phụ: NGUYỄN THANH NGA Tuổi: 33 Nghề nghiệp: Nội trợ Địa chỉ: Đức Hạnh, Bù Gia Mập, Bình Phước Người thân liên hệ: Phạm Danh Số điện thoại: 0987780756 Nhập viện: 13 55 phút, ngày 05/12/2017 II- LÝ DO VÀO VIỆN Thai 37 tuần ngày + huyết âm đạo III- TIỀN SỬ Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý có tính chất gia đình Bản thân: a) Nội khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý b) Ngoại khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý c) Phụ khoa: - Kinh nguyệt: + Kinh lần đầu năm 12 tuổi Kinh đều, chu kì 25 ngày, số ngày hành kinh ngày, lượng kinh trung bình (2 miếng băng/ ngày), máu kinh đỏ sậm, khơng có máu cục + Khơng có triệu chứng kèm có kinh - Bệnh lý phụ khoa: + Viêm lộ tuyến cổ tử cung phát cách 11 tháng BV Từ Dũ điều trị đặt thuốc âm đạo (không rõ loại) ngày, tái khám tháng Sau lần điều trị đầu tiên, bệnh nhân phát có thai, tiếp tục điều trị lần ngưng, hẹn tái khám sau sinh tháng + Phát thai trứng (7 tuần) cách năm điều trị BV Từ Dũ phương pháp nạo thai - Kế hoạch hóa gia đình: Bệnh nhân khơng sử dụng biện pháp tránh thai d) Sản khoa: - PARA: 0020 + 2008: Chủ động bỏ thai (8 tuần), phương pháp nạo thai + 2009: Sẩy thai (7 tuần), có nạo lòng tử cung sau sẩy thai (SP khai huyết trắng bám đầy CTC) - Dự sanh: 25/12/2017 (Tính theo siêu âm tuần thứ 10) IV- BỆNH SỬ Sản phụ mang thai 37 tuần ngày, khám thai định kỳ BVĐK Hùng Vương (Bình Phước), có bổ sung vi chất (sắt, canxi), tiêm ngừa uốn ván mũi, thực sàng lọc trước sinh đầy đủ Sản phụ tăng 25 kg Trong thai kì, sản phụ khám định kỳ phát bám thấp tuần thứ 16, đến tuần 24 chẩn đoán tiền đạo Cách nhập viện bệnh nhân nằm nghỉ ngơi thấy máu âm đạo (lượng khơng rõ), máu đỏ tươi, có lẫn máu cục, không kèm theo đau bụng Sản phụ đến khám BVPS Cần Thơ cho nhập viện - Tình trạng lúc nhập viện: Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt Da niêm hồng DHST: Mạch: 84 lần/phút Nhiệt độ: 370C HA: 130/80 mmHg Nhịp thở: 20 lần/ phút Thăm khám âm đạo: - CTC đóng - Máu rỉ theo gant tay - Diễn tiến bệnh phòng: Sản phụ khai sau âm đạo máu rỉ rả (1 miếng băng ngày) hết sau giờ, không đau bụng V- KHÁM LÂM SÀNG (Lúc giờ, ngày 6/12/2017) Khám tổng quát - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Da niêm hồng - Tuyến giáp không to - Hạch ngoại vi sờ không chạm - Không phù - BMI: 30,1 kg/m2 (cân nặng: 79kg; chiều cao: 162cm) - DHST: Mạch: 80 lần/phút Nhiệt độ: 370C HA: 110/70 mmHg Nhịp thở: 20 lần/ phút Khám tim Tim đều, tần số 80 lần/phút, không âm thổi bệnh lý Khám phổi Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở Rung bên; rì rào phế nang êm dịu, phế trường Khám bụng - Bụng di động theo nhịp thở, có vết rạn da màu nâu - Tử cung hình trứng, trục dọc - Cơn co: khơng có - Thủ thuật Leopold: Thai ngơi đầu, trái, chưa lọt - Tim thai: đều, rõ, tần số: 145 lần/phút ¼ rốn bên trái - BCTC: 28cm, VB: 90cm => ước lượng trọng lượng thai: 2659 – 3250 gram Khám trong: Không khám Khám quan khác: Chưa ghi nhận bất thường VI- TÓM TẮT BỆNH ÁN Sản phụ 33 tuổi, PARA: 0020, thai 37 tuần ngày vào viện huyết âm đạo, qua hỏi bệnh khám lâm sàng ghi nhận: - Bệnh tỉnh tiếp xúc tốt - Da niêm hồng - Sinh hiệu ổn - Ra máu âm đạo đỏ tươi, có lẫn máu cục, khơng kèm theo đau bụng - thai đầu, trái, chưa lọt - Tim thai: đều, rõ, tần số: 145 lần/phút ¼ rốn bên trái - Cơn co tử cung: khơng có - BCTC: 28cm, VB: 90cm => ước lượng trọng lượng thai: 2659 – 3250 gram - CTC đóng VII- CHẨN ĐỐN LÂM SÀNG Con so, thai 37 tuần ngày, đầu, chưa chuyển / Nhau tiền đạo VIII- CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT - Nhau bong non - Viêm lộ tuyến IX- BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN Nghĩ nhiều đến xuất huyết tiền đạo sản phụ có nhiều yếu tố nguy bị tiền đạo: có tiền sử phá thai, sẩy thai, thai trứng, viêm lộ tuyến cổ tử cung Qua hỏi bệnh khám lâm sàng ghi nhận triệu chứng: Ra huyết âm đạo đột ngột, khơng có ngun nhân, khơng có triệu chứng báo trước, máu đỏ tươi, có lẫn máu cục, không kèm theo đau bụng Sản phụ chẩn đoán tiền đạo qua siêu âm thai 24 tuần chưa rõ loại (không có giấy tờ cụ thể chứng minh) Nhau bong non có triệu chứng huyết âm đạo, máu lỗng, sẫm màu, khơng đơng có rối loạn đơng máu, sản phụ đau bụng nhiều, tử cung co cứng Về viêm lộ tuyến, triệu chứng có khí hư, huyết âm đạo, huyết âm đạo thường có, có viêm nhiễm nhiễm nặng, sau giao hợp sản phụ khơng có biểu trên, nhiên chưa loại trừ bệnh nhân có bệnh lý viêm lộ tuyến cổ tử cung ngưng điều trị thuốc X- ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG - Siêu âm thai - CTG - Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi máy đếm laser - ECG - Định nhóm máu ABO-Rh pp Gell card - HbsAg, anti HIV, giang mai - FT3, FT4, TSH - Ure, creatinin, glucose, ALT, AST - Tổng phân tích nước tiểu XI- KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG Siêu âm thai (14 giờ12 phút, ngày 5/12/2017) - Ngôi thai: đầu - Tim thai: 137 lần/phút - Bánh nhau: bám mặt sau, nhóm III + Độ trưởng thành III + Bờ bánh bám CTC 2,5 cm - Nước ối: trung bình, AFI: 14cm - Ước lượng trọng lượng thai: 2750 - 2850 gram - Doppler: ĐM não giữa: RI= 0,80 PI=1,5cm ĐM rốn: RI= 0,46 S/D=1,86 => Kết luận: thai sống lòng tử cung 37 tuần ngày, đầu, BPD nhỏ so với tuổi thai Nhau tiền đạo bám trung tâm CTG: Đo 30 phút a) Tim thai - Nhịp tim thai bản: 120 lần/phút - Dao động nội tại: 10 nhịp - Nhịp tăng: có - Nhịp giảm: khơng b) Cơn gò tử cung - Cơn gò: cơn/ 10 phút XI- CHẨN ĐỐN XÁC ĐỊNH Con so, thai 37 tuần ngày, đầu, chưa chuyển dạ/Nhau tiền đạo trung tâm XII- XỬ TRÍ Chủ động mổ lấy thai tiền đạo trung tâm thai đủ tháng XIII- TIÊN LƯỢNG VÀ DỰ PHỊNG Tiên lượng - Sản phụ: Có thể xuất huyết âm đạo tái phát với khuynh hướng máu ngày nhiều Nguy băng huyết sau sanh, phải cắt tử cung sau mổ lấy thai Nguy cao cho thai kỳ - Thai nhi: Suy thai Tử vong giảm tuần hoàn mẹ - mẹ máu nhiều 2 a) Dự phòng Trước sanh - Theo dõi sát sản phụ: DHST, tình trạng huyết âm đạo, co tử cung - Nghỉ ngơi giường, hạn chế lại tối đa - Chế độ ăn: đầy đủ chất dinh dưỡng, chống táo bón - Bổ sung viên sắt vitamin - Đánh giá sức khỏe thai nhi: nghe tim thai, siêu âm, monitoring - Không thăm khám âm đạo tiền đạo trung tâm - Chuẩn bị máu tươi để truyền cần thiết Sau sanh - Theo dõi sát để đề phòng chảy máu thứ phát sau sanh nhiễm khuẩn - Truyền máu, sau sanh mẹ thiếu máu nhiều, bổ sung viên sắt - Quản lý thai nghén chặt chẽ nhằm phát sớm tiền đạo bất thường thai nhi sản phụ thai kỳ sau - Khám phụ khoa theo dõi điều trị tiếp tục tình trạng viêm lộ tuyến cổ tử cung ... Chưa ghi nhận bất thường VI- TÓM TẮT BỆNH ÁN Sản phụ 33 tuổi, PARA: 0020, thai 37 tuần ngày vào viện huyết âm đạo, qua hỏi bệnh khám lâm sàng ghi nhận: - Bệnh tỉnh tiếp xúc tốt - Da niêm hồng... 10) IV- BỆNH SỬ Sản phụ mang thai 37 tuần ngày, khám thai định kỳ BVĐK Hùng Vương (Bình Phước), có bổ sung vi chất (sắt, canxi), tiêm ngừa uốn ván mũi, thực sàng lọc trước sinh đầy đủ Sản phụ...- Kế hoạch hóa gia đình: Bệnh nhân khơng sử dụng biện pháp tránh thai d) Sản khoa: - PARA: 0020 + 2008: Chủ động bỏ thai (8 tuần), phương pháp nạo