BỆNH án hối sức cấp cứu nội KHOA

BỆNH ÁN HỐI SỨC CẤP CỨU NỘI KHOA I. HÀNH CHÁNH: Họ và tên bệnh nhân: NGUYỄN THỊ QUỐC, Tuổi: 49, Giới: Nữ Nghề nghiệp: Nội trợ Địa chỉ: Ấp Thạnh Qưới 1, Xã Trung Hưng, Huyện Cờ Đỏ, Thành phố Cần Thơ Người thân liên lạc: Lê Hùng Dũng (chồng) Ngày giờ vào viện: 15 giờ 03 phút, ngày 852017 II. CHUYÊN MÔN 1. Lý do vào viện: Nôn ra máu 2. Bệnh sử: Cách nhập viện 3 giờ, sau khi ăn cơm trưa với tương chay, Bệnh nhân đang nằm võng xem ti vi thì buồn nôn, sau đó đột ngột nôn ra máu đỏ sẫm, có máu cục,mùi tanh, khoảng 300ml, không lẫn thức ăn, không đắng, không chua, không đau bụng,không đàm bọt, không ho, không đau ngực và không khó thở. Sau khi nôn bệnh nhân chóng mặt, nằm nghỉ thì đỡ chóng mặt, ngoài ra không xử trí thuốc gì thêm. Ngay lập tức, bệnh nhân được người nhà chuyển đến Trạm Y Tế Xã, trên đường đi không nôn ra máu, tại đây có đo huyết áp, khoảng 13080 mmHg, không được xử trí gì rồi được chuyển đến Bệnh Viện Đa Khoa Thành Phố Cần Thơ. Trên đường chuyển đến Bệnh viện, Bệnh nhân có nôn ói 2 lần, mỗi lần cách nhau 30 phút với tính chất và thể tích như trên. Tình trạng lúc vào viện và tình trạng hiện tại: + Nôn ra máu 1 lần với tính chất và thể tích như trên, cách lúc vào viện 15 phút. + Còn chóng mặt. 3. Tiền sử: a. Bản thân: Nội khoa: + Giãn vỡ tĩnh mạch thực quản có Nội soi can thiệp thắt tĩnh mạch thực quản bằng cao su tại Bệnh viện ĐKTP Cần Thơ cách đây khoảng 3 năm. + Viêm gan C và Xơ Gancách đây hơn 3 năm được chẩn đoán ở Bệnh Viện ĐKTP Cần Thơ và đang tiếp tục sử dụng thuốcLedvir để điều trị. + Đái Tháo Đường Type 2 cách đây hơn 3năm được chẩn đoán tại tại Bệnh Viện ĐKTP Cần Thơnhưng không rõ loại thuốc điều trị. Thói quen: Ăn chay khoảng 5 năm trở lại đây. Đi cầu tiêu phân vàng, đóng khuôn, khoảng 200300mlngày. Nước tiểu vàng trong, khoảng 11,5lítngày. Sản khoa:PARA 2002, đã mãn kinh cách đây khoảng 3 năm. b. Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan đến Viêm gan C và Xơ gan. c. Xã hội: Hàng xóm có người bị Viêm gan C và Xơ gan. 4. Khám lâm sàng: lúc 15 giờ 03 phút ngày 08052017. a) Khám toàn trạng:

BỆNH ÁN HỐI SỨC CẤP CỨU NỘI KHOA I HÀNH CHÁNH: - Họ tên bệnh nhân: NGUYỄN THỊ QUỐC, Tuổi: 49, Giới: Nữ - Nghề nghiệp: Nội trợ - Địa chỉ: Ấp Thạnh Qưới 1, Xã Trung Hưng, Huyện Cờ Đỏ, Thành phố Cần Thơ - Người thân liên lạc: Lê Hùng Dũng (chồng) - Ngày vào viện: 15 03 phút, ngày 8/5/2017 II CHUYÊN MÔN Lý vào viện: Nôn máu Bệnh sử: Cách nhập viện giờ, sau ăn cơm trưa với tương chay, Bệnh nhân nằm võng xem ti vi buồn nơn, sau đột ngột nơn máu đỏ sẫm, có máu cục, mùi tanh, khoảng 300ml, không lẫn thức ăn, không đắng, không chua, không đau bụng, không đàm bọt, không ho, không đau ngực khơng khó thở Sau nơn bệnh nhân chóng mặt, nằm nghỉ đỡ chóng mặt, ngồi khơng xử trí thuốc thêm Ngay lập tức, bệnh nhân người nhà chuyển đến Trạm Y Tế Xã, đường khơng nơn máu, có đo huyết áp, khoảng 130/80 mmHg, khơng xử trí chuyển đến Bệnh Viện Đa Khoa Thành Phố Cần Thơ Trên đường chuyển đến Bệnh viện, Bệnh nhân có nơn ói lần, lần cách 30 phút với tính chất thể tích - Tình trạng lúc vào viện tình trạng tại: + Nơn máu lần với tính chất thể tích trên, cách lúc vào viện 15 phút + Còn chóng mặt Tiền sử: a Bản thân: - Nội khoa: + Giãn vỡ tĩnh mạch thực quản có Nội soi can thiệp thắt tĩnh mạch thực quản cao su Bệnh viện ĐKTP Cần Thơ cách khoảng năm + Viêm gan C Xơ Gan cách năm chẩn đoán Bệnh Viện ĐKTP Cần Thơ tiếp tục sử dụng thuốc Ledvir để điều trị + Đái Tháo Đường Type cách năm chẩn đoán tại Bệnh Viện ĐKTP Cần Thơ không rõ loại thuốc điều trị - Thói quen: Ăn chay khoảng năm trở lại Đi cầu tiêu phân vàng, đóng khn, khoảng 200-300ml/ngày Nước tiểu vàng trong, khoảng 1-1,5lít/ngày - Sản khoa: PARA 2002, mãn kinh cách khoảng năm b Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan đến Viêm gan C Xơ gan c Xã hội: Hàng xóm có người bị Viêm gan C Xơ gan Khám lâm sàng: lúc 15 03 phút ngày 08/05/2017 a) Khám toàn trạng: - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Da, lưỡi củng mạc mắt vàng nhạt, niêm mạc mắt môi hồng nhạt - Chân tay lạnh, lòng bàn tay trắng nhạt - Phù nhẹ hai chân, phù mềm, trắng, ấn lõm, khơng đau - Khơng có dấu mạch, khơng có dấu xuất huyết da - Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm - Dấu hiệu sinh tồn: + Mạch: 82 lần/phút + Huyết áp: 120/80 mmHg + Nhiệt độ: C + Nhịp thở: 17 lần/phút + SpO2: 98% (khí phòng) -Thể trạng trung bình: BMI ((Cân nặng: 49kg, chiều cao: 1m53) b) Khám bụng: - Bụng báng nhẹ, khơng tuần hồn bàng hệ, khơng sẹo mổ cũ, khơng có ổ đập bất thường - Nhu động ruột: lần/phút, khơng có âm thổi động mạch chủ bụng - Gõ đục vùng thấp - Bụng mềm, gan không to, sờ không chạm - Lách to, bờ lách vượt bờ sườn khoảng 3-4 cm chưa qua rốn c) Khám tim mạch: - Lồng ngực cân đối, khơng có ổ đập bất thường, khơng nhìn thấy mỏm tim - Mỏm tim nằm vị trí liên sườn đường trung đòn trái, diện đập cm2 - Rung miu (-), Hartzer (-) - Diện đục mỏm tim giới hạn bình thường - Tiếng T1,T2 đều, rõ, tần số 82 lần/phút, không phát âm thổi bệnh lý d) Khám phổi: - Lồng ngực di động theo nhịp thở, khơng tuần hồn bàng hệ, không sẹo mổ cũ, không co kéo hô hấp phụ - Rung bên - Gõ - Rì rào phế nang êm dịu, phế trường, không rales e) Khám thận - tiết niệu: - Hai hố thắt lưng không sưng to, không tuần hoàn bang hệ - Ấn điểm đau niệu quản khơng đau - Khơng có cầu bàng quang - Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) f) Khám thần kinh: - GCS: 15 điểm - Cổ mềm, Kernig (-), Babinski (-) - Phản xạ ánh sáng (+), kích thước đồng tử khoảng 2mm hai bên - Không yếu, liệt chi g) Các quan khác: chưa ghi nhận bất thường 5 Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nữ, 49 tuổi, vào viện lý do: Nơn máu Qua hỏi bệnh sử, tiền sử thăm khám lâm sàng, ghi nhận: - Hội chứng xuất huyết đường tiêu hố trên: Nơn máu đỏ sẫm kèm máu cục - Hội chứng thiếu máu cấp, mức độ trung bình: Chóng mặt, lòng bàn tay trắng nhạt, da tay chân lạnh, lượng máu khoảng 1200ml - Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa: Lách to độ 2, gõ đục vùng thấp - Hội chứng vàng da: Da, lưỡi củng mạc mắt vàng nhạt - Hội chứng suy tế bào gan: bụng báng nhẹ, vàng da niêm, phù hai chi - Hội chứng phù, gan, mức độ nhẹ: phù nhẹ chi dưới, phù mềm, trắng, ấn lõm, không đau * Tiền sử: Giãn vỡ tĩnh mạch thực quản, Viêm gan C, Xơ gan Đái tháo đường type Đề nghị cận lâm sàng: - Cơng thức máu: Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi - Xét nghiệm đánh giá chức đông cầm máu: fibrinogen, PT, APTT, prothrombin - Sinh hoá máu: Glucose, HbA1C, Cholesterol TP, HDL-Cholesterol, Triglycerid, AST (GOT), ALT (GPT), Bilirubin TP, Bilirubin TT, Protein TP, Albumin, Ure, Creatinin, điện giải đồ (Na+, K+, Cl-, Ca+) - Siêu âm bụng tổng quát - Nội soi dày thực quản Can thiệp thắt lại chổ vỡ thực quản (nếu cần) - Xét nghiệm chẩn đoán định lượng virus viêm gan C: tìm Anti-HCV, định lượng HCV-RNA phân loại genotype  ... (-), Babinski (-) - Phản xạ ánh sáng (+), kích thước đồng tử khoảng 2mm hai bên - Không yếu, liệt chi g) Các quan khác: chưa ghi nhận bất thường 5 Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nữ, 49 tuổi, vào... Giãn vỡ tĩnh mạch thực quản có Nội soi can thiệp thắt tĩnh mạch thực quản cao su Bệnh viện ĐKTP Cần Thơ cách khoảng năm + Viêm gan C Xơ Gan cách năm chẩn đoán Bệnh Viện ĐKTP Cần Thơ tiếp tục... 200-300ml/ngày Nước tiểu vàng trong, khoảng 1-1,5lít/ngày - Sản khoa: PARA 2002, mãn kinh cách khoảng năm b Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan đến Viêm gan C Xơ gan c Xã hội: Hàng xóm có