HƯỚNG DẪN LÀM BỆNH ÁN NHI KHOAGIẢNG LÝ THUYẾT LÂM SÀNG NHI (chọn lọc)

I. BỆNH SỬ Từ lúc khởi phát triệu chứng đầu tiên cho đến lúc nhập viện + Nếu bệnh sử ngắn: nên ghi diễn tiến từng ngày. + Nếu bệnh sử kéo dài: nên ghi diễn tiến theo từng giai đoạn. + Nếu bệnh nhân đã được nằm điều trị ở tuyến trước: cần tóm tắt các triệu chứng diễn tiến của tuyến trước kèm theo các thuốc điều trị chính yếu. Tình trạng lúc nhập viện + Ghi các triệu chứng chính yếu khi bệnh nhân nhập viện. II. DIỄN TIẾN BỆNH PHÒNG Ghi các triệu chứng chính yếu của bệnh: + Nếu thời gian nằm viện ngắn: nên ghi diễn biến theo từng ngày. + Nếu thời gian nằm viện dài: nên ghi tóm tắt theo từng giai đoạn của bệnh. III. TIỀN SỬ A. Bản thân 1. Sản khoa: Từ lúc mẹ mang thai: + Chế độ làm việc, nghỉ ngơi + Bệnh tật mắc phải + Chế độ dinh dưỡng + Chủng ngừa + Thuốc đã dùng + Thói quen: hút thuốc, uống rượu. . . + Những diễn biến trong suốt quá trình mang thai + Tăng trọng của mẹ trong thai kỳ Trong lúc sanh: + Thời gian chuyển dạ + Sốt trước khi sanh + Thời gian vỡ ối + Nơi sanh + Sanh thường hay can thiệp Sau khi sanh: + Sanh ra khóc ngay hay bị ngạt (thời gian ngạt) + Cân nặng lúc sanh + Chỉ số Apgar + Vàng da sinh lý: thời gian + Thời gian rốn rụng + Thời gian tiêu phân su + Bao lâu sau sanh cho bú mẹ? Lý do? 2. Dinh dưỡng Trẻ được bú sữa mẹ không? Bú đến tháng thứ mấy? Lý do không cho bú sữa mẹ? Nếu cho trẻ bú bình: + Loại sữa. + Cách pha. + Số lượng mỗi lần. + Số lầnngày. Ăn dặm: + Tháng thứ mấy? + Loại thức ăn (bột loãng, đặc, cháo cơm. . . ) + Cách chế biến. + Thành phần thức ăn. 3. Chủng ngừa Chủ yếu 6 bệnh lây nhiễm (± viêm gan siêu vi). 4. Bệnh tật Các bệnh đã mắc phải. Các đợt nằm điều trị tại bệnh viện (chẩn đoán). 5. Phát triển Thể chất: cân nặng, chiều cao, vòng đầu, vòng cánh tay. Vận động: lật, trườn, bò, đứng chựng, đi. . . Tinh thần: + Nhìn theo vật di chuyển + Chơi với 2 bàn tay. + Nhìn lạ quen. + Nói tiếng đơn, tiếng đôi. B. Tiền sử gia đình Số con trong gia đình. Điều kiện kinh tế của gia đình. Tình trạng bệnh tật của những người trong gia đình. Các yếu tố khác có ảnh hưởng đến bệnh lý đang mắc phải của trẻ. Tập quán gia đình. C. Tiền sử xã hội (yếu tố dịch tễ) Các bệnh lây nhiễm. Tình hình bệnh tật của trẻ xung quanh. IV. TÌNH TRẠNG HIỆN TẠI Ghi lại các triệu chứng cơ năng đang diễn tiến lúc khám (hoặc 24 giờ tính đến lúc khám). V. KHÁM LÂM SÀNG 1. Tổng quát Tổng trạng, cân nặng. Các dấu hiệu sinh tồn. Da + niêm mạc. 2. Hệ tuần hoàn 3. Hệ hô hấp 4. Hệ tuần hoàn 5. Hệ tiết niệu sinh dục 6. Hệ thần kinh 7. Hệ cơ, xương, khớp 8. Tai, mũi, họng, mắt VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN Từ các triệu chứng cơ năng và thực thể. Tiền sử và bệnh sử. Tổng hợp thành các hội chứng. VII. CHẨN ĐOÁN VÀ BIỆN LUẬN 1. Chẩn đoán Chẩn đoán sơ bộ. Chẩn đoán phân biệt (bệnh, nguyên nhân gây bệnh,…). 2. Biện luận Biện luận từng phần cho mỗi chẩn đoán sơ bộ và chẩn đoán phân biệt. VIII. CẬN LÂM SÀNG 1. Cận lâm sàng đề nghị. 2. Cận lâm sàng đã có. Phải biện luận cận lâm sàng. IX. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH BỆNH VÀ CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN 1. Chẩn đoán xác định bệnh 2. Chẩn đoán nguyên nhân gây bệnh. X. ĐIỀU TRỊ 1. Điều trị nguyên nhân 2. Điều trị triệu chứng XI. TIÊN LƯỢNG XII. PHÒNG BỆNH Căn cứ vào tình trạng bệnh tật cụ thể của bệnh nhân. T1: Có tím hay không tím, có shunt hay không và chiều T – P hay P – T.  T2: Có tăng tuần hoàn phổi hay không. T3: Có tăng áp lực động mạch phổi tâm thu hay không tăng.  T4: Tật tim ở đâu: Kết hợp các thông tin từ tiền sử, bệnh sử thăm khám lâm sàng và phân tích biện luận từ T1T3, định hướng đến bệnh tim mạch từ đó cần tập trung thăm khám cẩn thận thêm một số triệu chứng quan trọng của bệnh đó. Sau đó làm khám xét các cận lâm sàng đặc biệt là chẩn đoán hình ảnh (XQ tim phổi thẳngngực thẳng, đo ECG, siêu âm tim, thông tim,...  T5: Tim nào bị ảnh hưởng: Dựa vào sinh lý huyết động học để xác định xem tim phải hay trái bị ảnh hưởng với cơ chế tăng gánh gì. Không tím: tăng tuần hoàn phổi, tăng áp phổi nghĩ: TLT, COĐM, TLN, KNT Dưới đây là tóm tắt một số biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng giúp thực hành lâm sàng để chẩn đoán bệnh: . Khi có biến chứng như viêm phổi, SDD, suy tim, tăng áp ĐMP, VNTMNK,… Cần phải điều trị các biến chứng phù hợp và dinh dưỡng tốt. Các thuốc có thể dùng được trong bệnh tim bẩm sinh không tím: Kháng sinh lợi tiểu, dãn mạch, trợ tim, …: cần cân nhắc xem nên dùng khi nào và cách phối hợp cho tốt tùy theo bệnh và tiến triển của nó. Các biện pháp và thuốc có thể dùng được trong bệnh tim bẩm sinh có tím: TOF: Ngồi xổm hay tư thế gối ngực, Oxy, NaHCO3, truyền dịch, morphin, Propranolol, trích máu,… cũng cần cân nhắc xem nên dùng khi nào và cách phối hợp cho tốt tùy theo bệnh và tiến triển của nó. 2.6.2. Điều trị ngoại khoa chung cho bệnh tim bẩm sinh: Nếu những tật của bệnh tim bẩm sinh tiến triển không thể tự đóng, bít được và ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống thì cần có chỉ định ngoại khoa kịp thời khi chưa có biến chứng, hoặc chưa có tăng áp động mạch phổi tâm thu nặng thì hiệu quả điều trị và tiên lượng sẽ tốt hơn. Giải quyết tạm thời: như trong tứ chứng Fallot Giải quyết triệt để tùy theo bệnh trạng, sức khỏe, điều kiện cơ sở vật chất và trang thiết bị về khoa học kỹ thuật và trình độ chuyên môn như trong TLT, TLN, COĐM có thể phẫu thuật hay dùng Catheter để vá hay làm bít lỗ thông và ống ĐM. Giải quyết triệt để trong TOF là phải mổ chỉnh sữa lại các khuyết tật. 2.7. Tiên lượng: Phụ thuộc nhiều yếu tố (Phát hiện bệnh sớm, tình trạng bệnh, thể trạng, cơ địa, kích thước của khuyết tật, loại tật tim bẩm sinh, mức độ tiến triển và biến chứng của bệnh. Cũng như trang thiết bị và trình độ khoa học kỹ thuật và chuyên môn)… 2.8. Phòng bệnh: Cấp 0: Giáo dục kiến thức về các yếu tố nguy cơ, nguyên nhân, các nguy hại,… của các bệnh tim bẩm sinh cho gia đình và xã hội biết. Cấp 1: tránh tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ, hạn chế sinh khi cha, mẹ có bệnh TBS, gene có thể dẫn đến bệnh tim bẩm sinh, hướng dẫn cho gia đình bệnh nhi thực hiện cách chăm sóc, dinh dưỡng, phòng tránh bệnh nhiễm trùng và tiêm phòng cũng như cách theo dõi bệnh nhi tại bệnh viện và khi về nhà, tái khám… Cấp 2: Phát hiện bệnh sớm, kết hợp điều trị tốt nộingoại khoa, tránh được các biến chứng. Cấp 3: Điều trị các biến chứng và phục hồi chức năng tim mạch cho bệnh nhi nếu có.

Thành phố (Tỉnh ) (Thị xã, Tỉnh)

Họ tên cha: Tuổi: Nghề nghiệp:

Họ tên mẹ: Tuổi: Nghề nghiệp:

* PHẦN CHUYÊN MÔN

Ngày vào viện: / / giờ

Lý do vào viện:

I BỆNH SỬ

* Từ lúc khởi phát triệu chứng đầu tiên cho đến lúc nhập viện

+ Nếu bệnh sử ngắn: nên ghi diễn tiến từng ngày

+ Nếu bệnh sử kéo dài: nên ghi diễn tiến theo từng giai đoạn

+ Nếu bệnh nhân đã được nằm điều trị ở tuyến trước: cần tóm tắt các triệuchứng diễn tiến của tuyến trước kèm theo các thuốc điều trị chính yếu

* Tình trạng lúc nhập viện

+ Ghi các triệu chứng chính yếu khi bệnh nhân nhập viện

II DIỄN TIẾN BỆNH PHÒNG

Ghi các triệu chứng chính yếu của bệnh:

+ Nếu thời gian nằm viện ngắn: nên ghi diễn biến theo từng ngày

+ Nếu thời gian nằm viện dài: nên ghi tóm tắt theo từng giai đoạn củabệnh

+ Chế độ dinh dưỡng+ Chủng ngừa

+ Thuốc đã dùng+ Thói quen: hút thuốc, uống rượu .+ Những diễn biến trong suốt quá trình mang thai+ Tăng trọng của mẹ trong thai kỳ

- Trong lúc sanh:

+ Thời gian chuyển dạ+ Sốt trước khi sanh

+ Thời gian vỡ ối+ Nơi sanh

+ Sanh thường hay can thiệp

- Sau khi sanh:

+ Sanh ra khóc ngay hay bị ngạt (thời gian ngạt)+ Cân nặng lúc sanh

+ Chỉ số Apgar+ Vàng da sinh lý: thời gian+ Thời gian rốn rụng

+ Thời gian tiêu phân su+ Bao lâu sau sanh cho bú mẹ? Lý do?

2 Dinh dưỡng

- Trẻ được bú sữa mẹ không? Bú đến tháng thứ mấy?

- Lý do không cho bú sữa mẹ?

+ Nhìn lạ quen

+ Nói tiếng đơn, tiếng đôi

B Tiền sử gia đình

- Số con trong gia đình

- Điều kiện kinh tế của gia đình

- Tình trạng bệnh tật của những người trong gia đình

- Các yếu tố khác có ảnh hưởng đến bệnh lý đang mắc phải của trẻ

- Tập quán gia đình

C Tiền sử xã hội (yếu tố dịch tễ)

- Các bệnh lây nhiễm

IV TÌNH TRẠNG HIỆN TẠI

- Ghi lại các triệu chứng cơ năng đang diễn tiến lúc khám (hoặc 24 giờtính đến lúc khám)

2 Cận lâm sàng đã có Phải biện luận cận lâm sàng

IX CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH BỆNH VÀ CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN

3 Hướng dẫn cho gia đình cách chăm sóc và theo dõi bệnh nhi tim bẩm sinh.

* NỘI DUNG

1 Hỏi, tiếp cận thăm khám lâm sàng bệnh nhi mắc bệnh tim mạch.

- Sinh viên nên ôn lại phần sinh lý, giải phẩu, sinh lý bệnh huyết động, triệu chứng học và thăm khám hệ tuần hoàn chung và bệnh TBS

- Dựa trên nền tảng bệnh án nhi chung, sinh viên cần thực hiện thêm1.1 Hỏi tiền sử gia đình

1.1.1 Của mẹ:

- Trước khi mang thai mẹ có chủng ngừa sởi, rubella (sởi Đức),

- Khi mang thai

+ Mẹ có bệnh: tiểu đường lupus ban đỏ, cảm cúm-sốt phát ban đỏ, + Dùng thuốc chống động kinh, rượu, thuốc lá, thuốc gây nghiện, + Có tiếp xúc tia phóng xạ, tia X,

1.1.2 Của cha, mẹ, anh, chị, em: có mắc bệnh TBS không?

1.1.3 Hỏi tiền sử của bản thân trẻ

- Trẻ sinh non tháng, ngạt suy hô hấp nặng kéo dài, sinh ra ở vùng núi cao thiếu nồng độ oxy trong không khí, có nguy cơ COĐM

- Trẻ có tật bẩm sinh khác, đặc biệt là hội chứng Down (Down’s),

- Trẻ có viêm phổi tái diễn

- Trẻ mệt khó thở, đổ mồ hôi nhiều khi bú (trẻ nhỏ), khi gắng sức (trẻ lớn)

- Trẻ có tím tái, ngón móng tay-chân khum-dùi trống

- Biến dạng lồng ngực vùng trước tim

- Đã phát hiện bệnh tim, bệnh tim bẩm sinh (TBS)

- Chậm phát triển thể chất

1.2 Tiếp cận tim bẩm sinh

Cần xác định đánh giá bệnh nhi qua 5 câu hỏi với 5 chữ T

- T1: Tím trung ương, ngoại biên, khu trú

- T2: Tăng tuần hoàn phổi (TTHP), tùy mức độ có thể có như ho, khó thở, viêm phổi tái diễn, phổi có ran (rales)

- T3 Tăng áp lực động mạch phổi tâm thu (PAPs) chính yếu là nghe thấy tiếng T2 mạnh ở van động mạch phổi (ĐMP),

- T4 Tật tim ở đâu: kết hợp phân tích từ T1, T2, T3 và kèm theo nghe tim

và khám lâm sàng khác bổ xung để từ đó hướng tới tật tim nằm ở vị trí nào của tim: thí dụ TLT: có tiếng thổi tâm thu ở liên sườn 3-5 cạnh ức trái lan theo hình nan hoa dạng tràn, cường độ > 3/6, T2 mạnh ở van ĐMP,

- T5 Tim nào bị ảnh hưởng: dựa vào các chứng cứ từ T1  T4 kèm thêm xem tác động của huyết động học làm ảnh hưởng đến tim phải hay trái, hay cả

tim phải vả trái, diễn tiến và tiến triển của bệnh mà đánh giá xem tim nào ảnh hưởng Thí dụ TLN: thất phải nhận máu từ nhĩ phải và nhĩ trái chảy sang (máu từTMCT và TMCD + máu từ nhĩ trái qua) làm tăng gánh thể tích hay tâm trương của thất phải, lâu ngày làm ảnh hưởng chức năng thất phải.

- T6 Nên đặt thêm câu hỏi T6 là có bị suy tim không nhất là trẻ có shunt T-P và tăng tuần hoàn phổi Dựa vào triệu chứng suy tim (trái: chính yếu là ho vàkhó thở; phải: phù, gan to, tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan tinh mạch cổ (+), )

2 Thăm khám lâm sàng:

2.1 Nhìn: toàn trạng và chú ý đến các biểu hiện liên quan tim mạch như

- Tím tái, khó thở, thở co kéo, đếm tần số thở

- Biến dạng lồng ngực vùng trước tim

- Mỏm tim đập, tim đập có bị đa động bất thường

- Sờ so sánh nhiệt độ của 2 bên chi

- Sờ gan và làm phản hồi gan tĩnh mạch cổ,

2.3 Gõ tìm:

- Diện tim

- Bụng báng (kết hợp sờ và nhìn),

2.4 Nghe tim: rất quan trọng trong khám tim mạch

- Tiếng T1, T2 đều/không đều, bình/bất thường, mạnh/nhẹ/yếu/mờ, T1 mạnh, T2 mạnh, T1 đanh, đếm tần số tim,

- Tiếng ngựa phi

(LS3 trái) Tâm thuTâm trương Hẹp van ĐMCHở van ĐMC

Tâm trương Hở van ĐMP

Tâm trương Hẹp 2 lá

3 lá LS5 trái-phải Tâm thu Hở van 3 lá

Tâm trương Hẹp van 3 lá

2.5 Tóm tắt bệnh án và chẩn đoán

- Sau khi hỏi tiền sử bệnh sử thăm khám lâm sàng, tiếp đến cần chẩn đoán bệnh và biện luận chẩn đoán qua các bước 5T (6T khi có suy tim) đã nêu trên

- Nhớ rằng cần phân tích chẩn đoán bệnh, (biến chứng, độ suy tim nếu có)

và chẩn đoán nguyên nhân

 Biện luận chẩn đoán lâm sàng (sơ bộ) phân loại tim bẩm sinh

 T1: Có tím hay không tím, có shunt hay không và chiều T – P hay P – T.

 T2: Có tăng tuần hoàn phổi hay không

Sơ đồ 1 Tóm tắt phân loại bệnh tim

 T3: Có tăng áp lực động mạch phổi tâm thu hay không tăng

 T4: Tật tim ở đâu: Kết hợp các thông tin từ tiền sử, bệnh sử thăm khám lâm sàng và phân tích biện luận từ T1-T3, định hướng đến bệnh tim mạch từ đó cần tập trung thăm khám cẩn thận thêm một số triệu chứng quan trọng của bệnh đó Sau đó làm khám xét các cận lâm sàng đặc biệt là chẩn đoán hình ảnh (XQ tim phổi thẳng/ngực thẳng, đo ECG, siêu âm tim, thông tim,

 T5: Tim nào bị ảnh hưởng: Dựa vào sinh lý huyết động học để xác định

xem tim phải hay trái bị ảnh hưởng với cơ chế tăng gánh gì

- Không tím: tăng tuần hoàn phổi, tăng áp phổi nghĩ: TLT, COĐM, TLN, KNT

Dưới đây là tóm tắt một số biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng giúp thực

hành lâm sàng để chẩn đoán bệnh:

+ Thông liên thất

- Không tím - Bóng tim lớn - Trục có thể trái - Vị trí lỗ TLT

Trẻ mắc bệnh tim mạch

- Trẻ dưới 5 tuổi: Thường gặp bệnh TBS nhiều hơn bệnh tim mắc phải

- Trẻ lớn hơn 5 tuổi: Thường gặp bệnh tim mắc phải nhiều hơn bệnh TBS

+ Tăng tuần hoàn phổi  Hẹp van ĐMP

 Đảo vị đại ĐM  Hẹp van 2 lá, 3 lá,…

 Thân chung ĐM,… + Shunt T – P và tăng

- Thổi tâm thu

- Cung ĐMP dãn

- Tăng tưới máu phổi, …

- Block nhánh trái

- …

- Chiều shunt

- PAPs

- Chênh áp qua lỗ thông thất T-P

- EF, SF

- …

- Tim bị ảnh hưởng

+ Giai đoạn đầu tim trái bị ảnh hưởng do tăng gánh thể tích

+ Tiến triển tim phải bị ảnh hưởng do tăng gánh áp suất

có thể lớn

- Cung ĐMP phồng

- Tăng tưới máu phổi

+ Giai đoạn đầu tim phải bị ảnh hưởng do tăng gánh thể tích

+ Tiến triển tim phải bị ảnh hưởng do tăng gánh thể tích và áp suất

- HA tâm thu hơi

tăng và tâm trương

- Bóng tim lớn

- Cung thất trái phồng, mỏm timchìm xuống cơ hoành và lệch rangoài

- Cung ĐMP phồng

- Tăng tưới máuphổi, …

- EF, SF

- …

hơi giảm nên hiệu số

+ Giai đoạn đầu tim trái bị ảnh hưởng do tăng gánh thể tích

+ Tiến triển tim phải bị ảnh hưởng do tăng gánh áp suất

+ Với giảm tuần hoàn phổi và shun P – T nghĩ tứ chứng Fallot

- Cung ĐMP khuyết (nhát rìu)

- Bóng tim hình hia

- Giảm tưới máuphổi, phổi sáng hơn bình thường

- ĐMC có thể lệch phải, …

- Có thể trục phải

- Dày thất phải

- Block nhánh phải

- …

- Hẹp phễu/van ĐMP,

- Dày thất phải

- Thông liên thất

và kích thước, chiều shunt

- ĐMC cỡi ngựa (%)

- Chênh áp thất phải - ĐMP

 Tạm thời bằng cách nối hệ chủ-phổi để cung cấp thêm máu qua phổi

 Ngoại khoa: Phẫu thuật sữa chữa các khuyết tật của TOF

+ Với tăng tuần hoàn phổi nghĩ: Đảo vị đại ĐM, thân chung ĐM,…

 Chẩn đoán xác định: Biện luận các thông tin lâm sàng kết hợp cận lâm sàng xem trẻ phù hợp bệnh nào từ đó xác định chẩn đoán Cần nhớ rằng chẩn đoán phải có ý nghĩa điều trị (bệnh, biến chứng, mức độ, nguyên nhân…)

2.6 Điều trị bệnh: Cần phối hợp điều trị nội-ngoại khoa tốt và triệt để nếu được sẽ cải thiệt tốt chất lượng cuộc sống cho bệnh nhi

2.6.1 Điều trị nội khoa chung cho bệnh tim bẩm sinh: Nên nhận xét của phần điều trị trước đó nếu trẻ đã nhập viện và đã được điều trị rồi.

2.6.1.1 Khi chưa có biến chứng: Hạn chế tiến triển của bệnh và hạn chế các biến chứng là hướng dẫn cách chăm sóc, dinh dưỡng, sinh hoạt học tập, nghỉ ngơi cho trẻ phù hợp với bệnh trạng Tránh tiếp xúc bệnh lây nhiễm, tiêm phòng đầy đủ để ngừa các bệnh nhiễm trùng,…Theo dõi tái khám định kỳ 3-6-12 tháng/lần tùy theo bệnh trạng

2.6.1.2 Khi có biến chứng như viêm phổi, SDD, suy tim, tăng áp ĐMP, VNTMNK,… Cần phải điều trị các biến chứng phù hợp và dinh dưỡng tốt

- Các thuốc có thể dùng được trong bệnh tim bẩm sinh không tím: Kháng sinh lợi tiểu, dãn mạch, trợ tim, …: cần cân nhắc xem nên dùng khi nào và cách phối hợp cho tốt tùy theo bệnh và tiến triển của nó

- Các biện pháp và thuốc có thể dùng được trong bệnh tim bẩm sinh có tím: TOF: Ngồi xổm hay tư thế gối ngực, Oxy, NaHCO3, truyền dịch, morphin, Propranolol, trích máu,… cũng cần cân nhắc xem nên dùng khi nào và cách phối hợp cho tốt tùy theo bệnh và tiến triển của nó

2.6.2 Điều trị ngoại khoa chung cho bệnh tim bẩm sinh:

Nếu những tật của bệnh tim bẩm sinh tiến triển không thể tự đóng, bít được và ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống thì cần có chỉ định ngoại khoa kịp thời khi chưa có biến chứng, hoặc chưa có tăng áp động mạch phổi tâm thu nặng thì hiệu quả điều trị và tiên lượng sẽ tốt hơn

- Giải quyết tạm thời: như trong tứ chứng Fallot

- Giải quyết triệt để tùy theo bệnh trạng, sức khỏe, điều kiện cơ sở vật chất và trang thiết bị về khoa học kỹ thuật và trình độ chuyên môn như trong TLT, TLN, COĐM có thể phẫu thuật hay dùng Catheter để vá hay làm bít lỗ thông và ống ĐM Giải quyết triệt để trong TOF là phải mổ chỉnh sữa lại các khuyết tật

2.7 Tiên lượng: Phụ thuộc nhiều yếu tố (Phát hiện bệnh sớm, tình trạng bệnh,thể trạng, cơ địa, kích thước của khuyết tật, loại tật tim bẩm sinh, mức độ tiến triển và biến chứng của bệnh Cũng như trang thiết bị và trình độ khoa học kỹ thuật và chuyên môn)…

- Cấp 2: Phát hiện bệnh sớm, kết hợp điều trị tốt nội-ngoại khoa, tránh được các biến chứng

- Cấp 3: Điều trị các biến chứng và phục hồi chức năng tim mạch cho bệnh nhi nếu có

* TÀI LIỆU THAM KHẢO

- Phan Hùng Việt (2009), “Bệnh tim bẩm sinh”, Giáo trình sau đại học, Nhi khoa hô hấp-tim mạch tập 2, NXB Đại học Huế

- Hoàng Trọng Kim (2004), “Bệnh tim bẩm sinh”, Nhi khoa tập 2, Bộ môn nhi, Đại học Y-Dược TP HCM, NXB Y học.

KỸ NĂNG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG

THẬN HƯ

MỤC TIÊU

Thực hành

1 Chẩn đoán hội chứng thận hư và chẩn đoán phân biệt

2 Thực hiện được phác đồ điều trị hội chứng thận hư

3 Tư vấn cho bà mẹ cách chăm sóc, uống thuốc theo chỉ định của bác sĩ

và phát hiện các biến chứng do điều trị corticoide tại nhà

Thái độ

Động viên trẻ và gia đình tin tưởng vào kết quả điều trị

NỘI DUNG

Yêu cầu SV đọc bài: Thận hư (triệu chứng lâm sàng)

1 Hỏi bệnh (Kỹ năng giao tiếp)

1.1 Phần hành chánh: Họ, tên, tuổi, phái, địa chỉ, lý do vào viện

1.2 Bệnh sử

- Thời gian khởi phát phù, vị trí phù bắt đầu, phù có đau không?

- Các triệu chứng đi kèm với phù: nước tiểu (số lượng trong 24 giờ, màuvàng sậm, mờ, lắng cặn trắng đục?)

- Chế độ ăn trong khi phù: ăn mặn hay lạt

- Triệu chứng cơ năng của cao huyết áp (nếu có): nhức đầu, chóng mặt,buồn nôn, hoa mắt

+ Có tự ý mua và uống thuốc theo toa của BS+ Có sử dụng thuốc nam

nếu phù nhiều hơn nữa sẽ tràn dịch các màng (màng bụng, màng phổi, màng tinhhoàn,môi lớn).

- Tràn dịch màng bụng lượng ít phải thực hiện động tác gõ đục vùng thấp(+) Khi tràn dịch màng bụng lượng nhiều thì có thể:

+ Nhìn: so sánh ngực – bụng, nếu lượng dịch trung bình thì ngực bụngngang nhau, nếu lượng dịch nhiều thì bụng cao hơn ngực Bụng bè ra 2 bên cóthể thấy được vết rạn nứt da Rốn phẳng hoặc lồi và không có tuần hoàn bàng hệ

+ Sờ: tìm dấu hiệu sóng vỗ (+)

+ Gõ: gõ đục khắp bụng

- Tràn dịch màng tinh hoàn hai bên:

+ Tràn dịch lượng ít dùng đèn pin để soi có dấu hiệu phản quang, đểphân biệt với thoát vị hay viêm tinh hoàn

+ Tràn dịch tinh hoàn lượng nhiều: tinh hoàn sẽ mất nếp nhăn và căngbóng không đau

- Tràn dịch màng phổi: khám phổi có hội chứng 3 giảm hai bên kết hợpchụp X quang sẽ mất góc sườn hoành (nếu cần thiết)

2.1.2 Tính chất phù

- Phù trong HCTH là phù trắng, mềm, ấn lõm không đau Phù mềm(pitting edema) gặp trong phù do thận, xơ gan, suy tim, suy dinh dưỡng Dùngngón tay cái ấn vào nơi bị phù trong 2 giây, thả tay ra, trên da sẽ có hình dạngngón tay cái lõm xuống (dấu ấn ngón tay)

- Phù cứng (non pitting) cũng thực hiện như trên nhưng không có dấu ấnngón tay Phù cứng gặp trong những trường hợp tắc nghẽn hệ thống bạch huyết,

hệ thống tĩnh mạch hoặc xơ hoá vùng dưới da

2.1.3 Những dấu hiệu sớm của phù

Trước khi bệnh nhân hoặc thầy thuốc nhận thấy cơ thể bị phù điển hình(phù toàn thân), sẽ có một số dấu hiệu cần lưu ý:

+ Tăng cân

+ Bệnh nhân cảm thấy cơ thể nặng nề khi thức dậy buổi sáng

+ Tiểu ít, nước tiểu sậm màu

- Phù trung bình hoặc to sẽ kèm theo tràn dịch các màng

2.2 Quan sát nước tiểu 24 giờ

Dụng cụ chứa nước tiểu phải trong suốt

Đo lường nước tiểu (24 giờ) từ 7 giờ sáng hôm nay đến 7 giờ sáng ngàymai

Quan sát nước tiểu qua ánh sáng mặt trời hay ánh đèn giúp chúng ta thấyđược màu sắc, độ trong hay đục, cặn nước tiểu Đối với trẻ nhũ nhi, đo lườngnước tiểu có thể bằng cân tã lót

2.3 Đo huyết áp: Phương pháp đo huyết áp trẻ em

Cho trẻ nằm nghỉ 5 phút, đo 3 lần cách nhau 10 phút, đo cả 2 tay, nếu cócao huyết áp phải đo cả 4 chi Chiều rộng của brassard (túi hơi) phải che phủ 2/3chiều dài cánh tay nên xử dụng máy đo HA thuỷ ngân hay máy đo HA đồng hồ

và nghe HA bằng ống nghe, chọn HA tâm trương bằng cách lấy tiếng Korotkoffthứ 4 (K4) ở trẻ từ 1 – 13 tuổi, Korotkoff thứ 5 (K5) ở trẻ > 13 tuổi

2.4 Cân nặng: theo dõi cân nặng nhằm đánh giá tình trạng phù hằng ngày Để so

sánh sự tăng cân chính xác cần phải tuân thủ một số vấn đề sau:

- Cân vào buổi sáng bụng đói

- Cho bệnh nhân tiêu, tiểu xong

- Sử dụng cùng một cân ( cân có phân độ càng nhỏ, càng chính xác)

- Không mặc quần áo

2.5 Khám tim: để phân biệt phù do suy tim

Nghe tim, đếm nhịp tim, xác định mõm tim

2.6 Khám phổi: để phát hiện có tràn dịch màng phổi thường xuất hiện 2 bên 2.7 Khám bụng: xem có tràn dịch màng bụng, tìm có gan to, không đau trong

HCTH

2.8 Dấu hiệu da, niêm.

- Da: trong HCTH có hiện tượng viêm mô tế bào (da ửng đỏ tại một vị trínào đó, đau), có hiện tượng rậm lông do dùng corticoid kéo dài, dấu hiệu rạn nứt

da do phù nhiều hay do dùng Corticoid

- Niêm nhạt gặp trong HCTH biến chứng suy thận mạn hay XHTH dodùng Corticoid

3 Chẩn đoán (Kỹ năng ra quyết định)

3.1 Một số khái niệm.

- Lui bệnh: đạm niệu (-) hay có vết trong 3 ngày liên tục và hết phù.

- Tái phát: khi có đạm niệu ≥ 50 mg/kg/ngày và phù.

- Tái phát thường xuyên: tái phát ≥ 2 lần trong vòng 6 tháng sau lần đáp

ứng đầu tiên hay ≥ 4 lần tái phát trong vòng 12 tháng

- Phụ thuộc corticoide: 2 lần tái phát liên tục khi giảm liều hay tái phát

trong vòng 14 ngày sau khi ngưng corticoide

- Kháng thuốc: khi điều trị tấn công đủ 4 tuần, không đáp ứng.

- Thử bằng que nhúng (dipstick): đạm niệu > 3 g/l hoặc (+++)

- Đạm niệu 24 giờ: > 50mg/kg/ngày

Cách lấy nước tiểu 24 giờ: Sáng 7 giờ cho bệnh nhân tiểu bỏ, sau đó nướctiểu sẽ được cho vào chai có chứa hoá chất bảo quản, khi kết thúc thời gian nêncho bệnh nhân tiểu hết vào chai đem mẫu đến phòng xét nghiệm

3.3.2 Đạm máu toàn phần < 56 g/l, albumin < 25 g/l.

3.3.3 Lipid máu: cholesterol tăng, triglycerid tăng.

Ngoài ra còn một số xét nghiệm khác dùng để theo dõi điều trị như:

- Phản ứng viêm:

+ VS tăng cao giờ thứ 1 – 2

+ Điện di đạm máu: globulin tăng

- Điện giải đồ: Natri giảm, Kali giảm hoặc bình thường, Calci giảm

3.3.4 Sinh thiết thận

- Chỉ định sinh thiết trước khi điều trị khi:

+ Khởi bệnh ở tuổi từ 6 – 12 tháng

+ HCTH có đái máu, suy thận, cao huyết áp

- Sau khi điều trị:

+ Kháng Corticoid

+ Tái phát thường xuyên: còn bàn cãi

Tóm lại chẩn đoán HCTH 4 gồm tiêu chuẩn:

1- Phù nhẹ hay phù to 3- Cholesterol, lipid máu tăng2- Protid máu giảm < 56 g/l 4- Đạm niệu > 50 mg/kg/ngày

Trong 4 tiêu chuẩn có 2 tiêu chuẩn chính là đạm niệu và protid máu giảm.

3.4 Biến chứng

3.4.1 Nhiễm trùng là biến chứng hàng đầu

- Da: viêm mô tế bào

- Viêm phổi

- Viêm đường tiết niệu

- Viêm phúc mạc nguyên phát: đây là biến chứng rất nặng

Chẩn đoán dựa trên 4 dấu hiệu lâm sàng và 2 dấu hiệu cận lâm sàng:

* Sinh hoá: Rivalta (+), tế bào nhiều, cấy dịch có thể (+)

* Vi trùng: thường gặp là phế cầu, tụ cầu hoặc E.coli

Điều trị: sử dụng kháng sinh nhóm Cephalosporin thế hệ thứ 3 và

Aminoglycoside, thời gian 10 – 14 ngày

3.4.2 Tăng đông

Tăng đông do giảm thể tích máu và bất thường hệ đông máu (tăng yếu tốđông V,VII, VIII, X, fibrinogen, giảm IX, XII, antithrombin III), tiểu cầu tăng,rối loạn lipid nên dễ hình thành huyết khối tĩnh mạch

Điều trị: sử dụng thuốc chống đông, cần theo dõi các yếu đông máu trongthời gian điều trị

3.4.3 Rối loạn điện giải

Nên kiểm tra điện giải thường xuyên nếu có sử dụng thuốc lợi tiểu hoặcchế độ ăn kiêng muối kéo dài

3.4.4 Suy dinh dưỡng

Teo cơ sau khi đã điều trị hết phù do mất đạm và sử dụng corticoid màkhông tăng cường đạm

3.4.5 Suy thận cấp

Nguyên nhân có thể do sử dụng lợi tiểu mạnh và kéo dài hoặc do Albumintrong máu quá thấp < 10 g/l.

4.1.1 Điều trị lần đầu sử dụng Prednisone

- 4 tuần tấn công: Prednisone 2 mg/kg/ngày

- 6-8 tuần duy trì: Prednisone 2 mg/kg/2 ngày

- 6 tuần cũng cố: Prednison giảm liều 0,5 mg/kg/2 ngày, mỗi 2 tuần hay1/6 tổng liều mỗi tuần

Cuối giai đoạn tấn công nếu bệnh nhân không có hiện tượng kháng thuốc thì tiếp tục phác đồ điều trị Nếu có hiện tượng kháng thuốc cần phải sinh thiết

thận và phối hợp với thuốc ức chế miễn dịch

4.1.2 Điều trị tái phát

- Chỉ có 10-20% trẻ bị HCTH một lần

- 30-40% tái phát xa < 2 lần

- 40-50% tái phát gần > 2 lần/6 tháng

Tái phát xa: Prednison 2 mg/kg/ngày đến khi đạm niệu (-) tính 3 lần liên

tiếp sau đó Prednison 2 mg/kg/cách ngày x 8 tuần và tiếp tục phác đồ như trên

Tái phát thường xuyên (phụ thuộc Corticoid): Prednison 2 mg/kg/ngày

đến khi đạm niệu (-) 3 ngày liên tiếp, sau đó chuyển sang 2 mg/kg/2 ngày x 8tuần Tiếp tục chuyển sang giai đoạn cũng cố đến liều 0,1- 0,5 mg/kg/2 ngày 6-

Nếu ngoài những trường hợp trên hay kháng Corticoid cần chuyển bệnhnhân lên tuyến trung ương để có chỉ định sinh thiết thận và phối hợp với thuốc ứcchế miễn dịch theo từng loại tổn thương ở cầu thận

4.2 Điều trị triệu chứng

4.2.1 Điều trị phù

- Ăn lạt đến khi giảm phù, đạm niệu (-)

- Ăn nhiều đạm theo công thức (xem bài giảng lý thuyết)).

- Truyền đạm: đề phòng shock giảm thể tích máu

+ Khi Albumin < 15 g/l là giảm nặng cần phải có chỉ định truyền đạmkèm theo một trong 2 tiêu chuẩn

* Sốc giảm thể tích không đáp ứng với dung dịch điện giải và gelatine

* Phù nặng cần sinh thiết thận nhưng kháng trị với lợi tiểu liều cao

Sử dụng đạm: Albutein 20%

- Truyền giảm phù: 1g/kg/lần truyền tĩnh mạch trong 5 giờ, kết hợp vớifurosemide 2mg/kg TMC sau khi truyền được phân nữa thể tích, 2mg/kgTMCsau khi kết thúc truyền Albumine

- Truyền chống sốc:

* Liều dùng Albumine 20%: 1- 2g/kg liều

Pha loãng Albumin/ Normal saline tỷ lệ 1:3 để đạt được nồng độ Albumnine 5%Tốc độ truyền 7,5 – 15ml/kg/ giờ tùy theo huyết động học bệnh nhân Nếu không có Albutein có thể thay Plasma 10-15 ml/kg/lần

- Lợi tiểu: Lasix chỉ khi bệnh phù to bị chèn ép khó thở, chỉ nên dùng liềuthấp 1-2 mg/kg/ngày, không kéo dài, phải theo dõi HA khi dùng lợi tiểu

4.2.2 Bổ sung Calci - D 30mg/kg/ngày thời gian sử dụng cùng với phác đồ

Corticoid và cần kiểm tra Calci máu

5 Tiêu chuẩn xuất viện

- Hướng dẫn cách sử dụng Corticoid: giờ uống thuốc từ 8 giờ sáng sau ăn

no, không nên kéo dài quá 12 giờ, kiểm tra số lượng trước khi uống

- Hướng dẫn một số tác dụng phụ có thể xảy ra như Cushing, viêm loét dạdày, xuất huyết tiêu hoá, thủng dạ dày

- Vệ sinh cá nhân hằng ngày

- Hướng dẫn ăn đạm theo công thức, ăn lạt, ăn nhiều trái cây giàu Kali nếu

có dùng lợi tiểu

- Hướng dẫn gia đình biết cách sử dụng que thử nước tiểu

6.1.2 Hướng dẫn sau khi xuất viện

- Hướng dẫn sử dụng thuốc theo toa

- Những dấu hiệu cần tái khám ngay: đau bụng, ói, tiêu phân đen, phù mimắt, đạm niệu từ (++) trong 3 ngày liên tục

- Một số vấn đề cần lưu ý:

+ Không tự ý mua thuốc xổ tiểu và Prednison uống

+ Không nên bỏ phác đồ đang điều trị để chuyển sang thuốc nam

+ Không nên chủng ngừa trong thời gian dùng Corticoid

6.2 Theo dõi điều trị

6.2.1 Theo dõi trong thời gian điều trị tại bệnh viện

- Theo dõi số lượng nước tiểu 24 giờ

- Cân nặng hằng ngày

- Đo HA ngày 1 lần nếu HA ổn định, nếu HA thấp có thể do dùng lợi tiểuhay Albumin máu giảm quá thấp.

- Khi bắt đầu sử dụng Coricoid tấn công nên kiểm tra đạm niệu tuần 2 lầnbằng que nhúng hay đạm niệu 24 giờ tuỳ theo tính chất nước tiểu mờ nhiều hayít

- Kiểm tra điện giải đồ nếu có sử dụng lợi tiểu

- Xét nghiệm urê, creatinin máu nếu bệnh nhân thiểu niệu

6.2.2 Theo dõi sau khi xuất viện

- Giai đoạn tấn công thời gian tái khám hằng tuần, giai đoạn duy trì, cũng

cố 1 tháng tái khám 1 lần, sau khi ngưng thuốc 2 tháng 1 lần, thời gian theo dõisau khi ngưng thuốc nếu không tái phát là 2 năm

- Phiếu hẹn tái khám nên ghi rõ ngày tái khám, làm xét nghiệm gì,cầnchuẩn bị điều gì trước khi làm xét nghiệm

- Kiểm tra dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng khi tái khám:

+ Lâm sàng: HA, cân nặng, số lượng nước tiểu, tác dụng phụ củaCorticoid

+ Cận lâm sàng: tổng phân tích nước tiểu (đạm niệu, hồng cầu niệu),phản ứng viêm (VS, điện di đạm máu), chức năng thận

- Tại nhà: cha hoặc mẹ bé tự xét nghiệm nước tiểu bằng que nhúng tuần 2lần ở giai đoạn tấn công, tuần 1 lần giai đoạn duy trì, củng cố, sau khi ngưngthuốc

7 Dự phòng

- Hướng dẫn 4 cấp dự phòng đã đề cập trong phần lý thuyết

TÀI LI U THAM KH O ỆU THAM KHẢO ẢO

1 Aids the Paediatrics for Undergraduates

2 Bài giảng nhi khoa tập 2 - TP Hồ Chí Minh 1998 trang 868-886

3 Bài giảng nhi khoa tập 2 - ĐHYD Hà Nội 2000 trang 155-167

4 Manual of Nephrology Diagnosis and Therapy 1981 Mortimer Levy

p.1-14, Antoine M de Torrenté p.115- 134

5 Nelson’s Textbook of Pediatrics, Richard E.BEHRMAN, M.D 1992p1339- 1344

6 Pediatrics Nephrology 1998 - A GODFREY CLARK, T.MARTINBARRATT p731-743

7 Practical of Manual of Pediatrics 1982 p.68, p.456

8 Phác đồ điều trị Nhi khoa 2000 Bệnh viện nhi đồng I, 276-280

9 Handbook of Pediatrics 1994 p.592-595

10 Symtoms of Disease in Childhood 1995 p.241 - 243

NGHIÊN CỨU TRƯỜNG HỢP 1

- SV nghiên cứu tại nhà

- Thảo luận nhóm tại BV 45 phút

I Mục tiêu:

1- Phát hiện được biến chứng viêm phúc mạc nguyên phát (VPMNP) củaHCTH

2- Điều trị được biến chứng VPMNP

3- Tư vấn khi điều trị nội và ngoại trú

II Bệnh án:

- Bệnh nhân nam 10 tuổi, vào viện lúc 10 giờ ngày 26/2/05

- Lý do vào viện: Sốt và đau bụng

- Bệnh sử: Bệnh nhân đang điều trị HCTH giai đoạn tấn công tại nhà ngày

28 với liều Prednison 5 mg 10 viên /ngày Đột nhiên chiều 25/2 bé bị sốt cao,lạnh run sau đó đau khắp bụng, gia đình mua thuốc hạ sốt cho bé uống ,đến tối béđau bụng nhiều hơn và nôn ói nhiều kèm theo lừ đừ nên gia đình đưa bé đến BVBình Minh chẩn đoán: Đau bụng chưa rõ nguyên nhân và được chuyển đến BVNhi Đồng Cần Thơ

- Tiền sử: Bệnh phù lần thứ nhất và điều trị tại BVNĐ CT 2 tuần, sau đóđựơc điều trị ngoại trú

- Khám thực thể: 26/2 tại BV

+ Cân nặng: 28,5 kg, HA = 100/60 mmHg, nhiệt độ = 400 C

+ Hai má ửng hồng, không phù

+ Tim đều rõ 100l/p, phổi trong

+ Bụng: phản ứng phúc mạc toàn thể, gan to 2 cm mềm, không đau

III Câu hỏi:

Bước 1:

1- Hãy chẩn đoán nguyên nhân đau bụng trên?

2- Các xét nghiệm cận lâm sàng nào cần thiết cho chẩn đoán?

NGHIÊN C U TR ỨU TRƯỜNG HỢP 2 ƯỜNG HỢP 2 NG H P 2 ỢP 2

- SV nghiên cứu tại nhà

- Thảo luận nhóm tại BV 45 phút

- Bệnh nhân nam, 12 tuổi

- Nhập viện 26/5/05 với lý do: Phù toàn thân và sốt

- Bệnh sử: Bệnh khởi phát đã 10 ngày, lúc đầu gia đình thấy 2 mi mắt phù

nề nhẹ, mẹ cho bé uống thuốc nam, nhưng phù lại nhiều hơn ở mi mắt, mu bànchân, 2 mắt cá chân kèm theo ít đi tiểu, ngày thứ 6 của bệnh mẹ đưa bé đến trạm

y tế và được giới thiệu đến BV Châu Thành, tại đây điều trị bé 4 ngày lại xuấthiện sốt cao và ho nhiều nên chuyển bé đến BVNĐ CT

- Tiền sử: Bản thân khỏe và bệnh phù lần thứ 1.Gia đình có một anh bịHCTH đã chết cách đây 2 năm

- Khám: 26/5 tại BV NĐCT

+ Cân nặng: 37 kg, T = 390 C, nhịp thở: 30 l/p, HA = 110/60 mmHg.+ Phù toàn thân (mi mắt phù nề, bụng căng bè 2 bên, mặt trước xươngchày ấn lõm sâu, mắt cá trong và ngoài phù nề, 2 mu bàn chân phù căng, tràndịch màng tinh hoàn 2 bên)

+ Phổi: ran ẩm nhỏ, vừa hạt 2 bên, phế âm giảm 2 đáy phổi

+ Tim đều rõ

III Câu hỏi:

Bước 1:

1- Hãy chẩn đoán BN trên

2- Ghi xét nghiệm và những cận lâm sàng khác giúp chẩn đoán

3- Điều trị bệnh nhân sau khi đã chẩn đoán đầy đủ

Bước 2:

Bệnh nhân trên sau khi điều trị 4 tuần diễn biến như sau: Hết sốt, ăn khá, 2

má ửng hồng, chỉ còn phù nhẹ ở bụng, đạm niệu > 3g/l, tốc độ lắng máu giờ 1 =

KỸ NĂNG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM CẦU

THẬN CẤP TRẺ EM

MỤC TIÊU

Thực hành

1 Chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt viêm cầu thận cấp

2 Xử trí được cơn cao huyết áp

3 Điều trị và dự phòng viêm cầu thận cấp trẻ em

1 Hỏi bệnh (Kỹ năng giao tiếp)

1.1 Phần hành chánh: Họ, tên, tuổi, phái, địa chỉ, lý do vào viện

1.2 Bệnh sử

- Thời gian khởi phát phù, vị trí phù bắt đầu, phù có đau không?

- Các triệu chứng đi kèm với phù: nước tiểu (số lượng trong 24 giờ, màuvàng sậm, màu đỏ hay đỏ nâu)

- Chế độ ăn trong khi phù: ăn mặn phù có tăng nhanh không

- Triệu chứng cơ năng của cao huyết áp (nếu có): nhức đầu, chóng mặt,buồn nôn, hoa mắt, cảm giác thở mệt, có ho khạc ra đàm hay bọt màu hồng

1.3 Tiền sử

1.3.1 Bản thân bệnh nhân

- Những bệnh trước khi phù:

+ Viêm họng cách nhập viện 1- 2 tuần

+ Bệnh nhiễm trùng da 2-3 tuần trước

+ Một số bệnh nhiễm siêu vi: viêm gan, quai bị, sởi

+ Các bệnh tự miễn khác: Lupus ban đỏ, viêm đa khớp dạng thấp

- Nếu phù nhiều lần cần hỏi thêm tiền sử điều trị trước đó:

+ Phù lần thứ mấy, chẩn đoán những lần bệnh trước (kèm giấy ra viện).+ Điều trị tại đâu, thời gian điều trị, loại thuốc đã sử dụng

2.1.1 Khám tìm vị trí phù: phù trong VCTC là phù kín đáo 11,8%, thường hay

gặp ở những nơi như mi trên của mắt, 74,9% có phù toàn thân (dưới cằm, hai má,mặt trước xương chày, mắt cá trong, ngoài, mu bàn chân

Nếu phù nhiều hơn nữa sẽ tràn dịch các màng (màng bụng, màng phổi,màng tinh hoàn), trong trường hợp nầy thường có phối hợp với HCTH

* Sờ: Tìm dấu hiệu sóng vỗ (+)

* Gõ: gõ đục khắp bụng

- Tràn dịch màng tinh hoàn hai bên:

+ Lượng ít: dùng đèn pin để soi có dấu hiệu phản quang để phân biệt vớithoát vị hay viêm tinh hoàn

+ Lượng nhiều: tinh hoàn sẽ mất nếp nhăn và căng bóng không đau

- Tràn dịch màng phổi: khám phổi có HC 3 giảm hai bên kết hợp chụp quang sẽ mất gốc sườn hoành (nếu cần thiết)

X-2.1.2.Tính chất phù: phù trong VCTC là phù trắng, mềm, ấn lõm không đau.

- Phù mềm (pitting edema) gặp trong phù do thận, xơ gan, suy tim, suydinh dưỡng Dùng ngón tay ấn vào nơi bị phù trong 2 giây, thả tay ra trên da sẽ

có hình dạng ngón tay lõm xuống (dấu ấn ngón tay)

- Phù cứng (non pitting) cũng thực hiện như trên nhưng không có dấu ấnngón tay Phù cứng gặp trong những trường hợp tắc nghẽn hệ thống bạch huyết,

hệ thống tĩnh mạch hoặc xơ hoá vùng dưới da

2.1.3 Những dấu hiệu sớm của phù

Đối với VCTC có thể thấy được những dấu hiệu sớm của phù là dấu hiệuthường gặp nhất ít khi có dấu hiệu phù điển hình

Một số dấu hiệu cần lưu ý:

+ Tăng cân

+ Bệnh nhân cảm thấy cơ thể nặng nề khi thấy dặy buổi sáng

+ Tiểu ít, nước tiểu sậm màu

- Phù to toàn thân chiếm tỉ lệ 12,5%

2.2 Quan sát nước tiểu 24 giờ

Dung cụ chứa nước tiểu phải trong suốt

Đo lường nước tiểu từ 7 giờ sáng hôm nay đến 7 giờ sáng ngày mai

Quan sát nước tiểu qua ánh sáng mặt trời hay ánh đèn giúp chúng ta thấyđược màu sắc (sặm màu hay màu đỏ, độ trong ít có lắng cặn, cặn nước tiểu) Đốivới trẻ nhũ nhi đo lường nước tiểu có thể bằng tã lót

Trong VCTC, thường là thiểu niệu Nếu thiểu niệu, dẫn đến vô niệu là cóbiến chứng suy thận cấp.

2.3 Đo huyết áp: “Phương pháp đo huyết áp trẻ em”

Cho trẻ nằm nghỉ 5 phút, đo 3 lần cách nhau 10 phút, đo cả 2 tay, nếu cócao huyết áp phải đo cả 4 chi

Chiều rộng cuả brassard phải che phủ 2/3 chiều dài cánh tay nên xử dụngmáy đo HA thuỷ ngân hay máy đo HA đồng hồ và nghe HA bằng ống nghe, chọn

HA tâm trương bằng cách lấy tiếng Korokoff thứ 4 (K4) đối với trẻ từ 1-13 tuổi,Korokoff thứ 5 (K5) đối với trẻ > 13 tuổi Cao huyết áp chiếm tỉ lệ 90%

2.4 Cân nặng

Theo dõi cân nặng nhằm đánh giá tình trạng phù (giữ nước) hằng ngày

Đa số các trường hợp tăng cân nhẹ Để so sánh sự tăng cân chính xác cần phảituân thủ một số vấn đề sau:

- Cân vào buổi sáng bụng đói

- Cho bệnh nhân tiêu, tiểu xong

- Xử dụng cùng một cân

- Không mặc quần áo

2.5 Khám tim: mục đích để phát hiện biến chứng suy tim cấp.

Nhìn vị trí mõm tim có lệch ra ngoài vị trí bình thường, sờ có rung miu,nghe tim tiếng tim T1-T2 đều rõ hay mờ, đếm nhịp tim nhanh khi (>160 lần/phútđối với trẻ < 1 tuổi, >120 lần/phút trẻ từ 1-5 tuổi), gallop (ngựa phi)

2.6 Khám phổi: để phát hiện có nghe ran ẩm 2 đáy để phát hiện phù phổi cấp

hay tràn dịch màng phổi thường xuất hiện 2 bên thỉnh thoảng có một bên phổi

2.7 Khám bụng: xem có tràn dịch màng bụng, tìm có gan to mềm, đau, đàn xếp

lại sau khi điều trị suy tim có đáp ứng

2.8 Dấu hiệu da, niêm, họng:

- Da: trong VCTC thường có nhiều sẹo ghẻ hay đang có nhiễm trùng Nếu

có biến chứng suy tim, da ở mặt và chi tím tái nhợt nhạt (do thiếu O2)

- Niêm (môi tím hay tái nhạt) gặp trong VCTC biến chứng suy tim cấphoặc có OAP

- Khám họng: xem 2 amygdals có to, đỏ, có mủ, có hốc có giả mạc + Cách khám họng: người thân của bé ngồi ẳm bé trong lòng, giữ bé với

tư thế: mặt của bé nhìn đối diện với BS, 2 chân của bé được cố định bằng 2 chânngười thân, tay trái người thân choàng ngang qua ngực bé để cố định 2 tay bé, tayphải giữ trán của bé hơi ngữa ra sau, BS cầm cây đè lưỡi tay phải (nếu thuận tayphải) đè vào đáy lưỡi của bé, để họng được mở to ra, tay trái cầm đèn pin để soihọng, nếu trẻ không hợp tác, có thể dùng drap quấn tròn bé lại từ 2 vai cho đếnchân, cho người thân giữ bé như trên

2.9 Khám dấu hiệu thần kinh: nếu BN cao HA có biến chứng co giật, đa số

các trường hợp sau co giật không để lại dấu hiệu thần kinh khu trú Cần phân biệtvới những bệnh lý thần kinh khác như viêm màng não, viêm não

3 Chẩn đoán (Kỹ năng ra quyết định)

3.1 Chẩn đoán lâm sàng

- Phù nhẹ hoặc phù to

- Cao huyết áp có thể gặp khoảng 90%

có tổn thương cầu thận.

- Nếu định lượng hồng cầu phải làm XN cặn Addis

+ Cách lấy nước tiểu làm cặn Addis: sáng sớm cho BN tiểu hết bỏ, khi bắtđầu tính giờ cho BN uống hết 200 ml nước cùng một lúc, đến 3 giờ sau lấy toàn

bộ nước tiểu đem đến phòng XN (tổng thể tích nước tiểu hứng được phải > 160

ml mới có giá trị), giá trị bệnh lý là HC > 2000 HC/phút, trụ HC

+ Cách lấy nước tiểu 24 giờ: Mục đích định lượng đạm niệu 24 giờ đểchẩn đoán phân biệt với HCTH

Sáng 7 giờ cho bệnh nhân tiểu hết bỏ, sau đó nước tiểu sẽ được cho vàochai có chứa hoá chất bảo quản, khi kết thúc thời gian ( 7 giờ sáng hôm sau) nêncho bệnh nhân tiểu hết vào chai đem mẫu đến phòng xét nghiệm

3.2.2 Các xét nghiệm theo dõi biến chứng:

- Chức năng thận: urê, creatinin máu tăng cao là biểu hiện của suy thậncấp

- Điện giải đồ: K+ tăng trong suy thận cấp, giảm do dùng lợi tiểu nhiều vàkéo dài

3.2.3 Các xét nghiệm dùng để theo dõi điều trị:

- Bổ thể C3 C4 giảm trong giai đoạn khởi phát bệnh và trở về bình thừơngsau 4-5 tuần Nếu sau thời gian nầy bổ thể tiếp tục giảm có thể nghĩ rằng bệnhđang tiến triển

3.2.4 Các xét nghiệm giúp tìm nguyên nhân do liên cầu trùng:

- Cấy dịch họng chỉ dương tính 25% đối với những bệnh nhi có ASOdương tính

- Đo ASO máu: tỉ lệ dương tính (> 200 IU/ml) là 90%, ASO tăng cao nhấtvào tuần 3 - 5 và giảm dần sau 6 tháng

3.2.5 Xét nghiệm giúp chẩn đoán và tiên lượng chính xác:

- Sinh thiết thận: được chỉ định trong trường hợp bệnh kéo dài trên 6 thángvới các triệu chứng (cao HA, đái máu đại thể, tiểu đạm)

Tóm lại, chẩn đoán VCTC 4 gồm tiêu chuẩn:

1- Phù nhẹ (đa số) hay phù to

2- Thiểu niệu

3- Cao huyết áp

4- Đái máu (vi thể hay đại thể)

Trong 4 tiêu chuẩn có 2 tiêu chuẩn chính là thiểu niệu và hồng cầu niệu 3.3 Chẩn đoán phân biệt

- Viêm thận bể thận cấp: có dấu hiệu đái máu đại thể, nhưng nước tiểu lại

co nhiều bạch cầu và cấy nước tiểu có vi khuẩn

- Hội chứng thận hư thường gặp là phù to, nước tiểu có nhiều đạm hơnVCTC, đạm máu giảm thấp

- Tiểu huyết sắc tố (do tán huyết cấp), bệnh nhi có dấu hiệu thiếu máu từtrung bình đến nặng, nước tiểu màu đỏ sậm giống như màu xá xị, không có cặn

3.4 Biến chứng

3.4.1 Suy tim cấp: bệnh nhân khó thở, ho khan, tím tái, nhịp tim nhanh có ngựa

phi, gan to mềm, đau, thiểu niệu Chụp x-quang có bóng tim to, các cung timgiãn rộng

Phù phổi cấp xảy ra nếu điều trị biến chứng suy tim không hiệu quả hoặc

do bệnh nhân đến bệnh viện muộn

3.4.2 Suy thận cấp: biến chứng nầy tuỳ vào mức độ tổn thương ở cầu thận và có

thể là nguyên nhân gây tử vong cho trẻ

3.4.3 Suy thận mãn: Do bệnh diễn tiến kéo dài có thể tiến triển dần sang HCTH

và có thể đi đến suy thận trong vòng 6 tháng đến 1 năm Thể tổn thương tăngsinh tế bào nội và ngoại mạch hay tăng sinh ngoại mạch, tăng sinh màng thường

có biến chứng nầy

3.4.4 Biến chứng do dùng lợi tiểu kéo dài: mất Na, Kali.

3.4.5 Biến chứng thần kinh: Bệnh nhân có thể bị co giật toàn thân do HA cao,

HA có nguy cơ gây co giật phải > 30 mmHg so với bình thường

4 Điều trị (Kỹ năng ra quyết định)

4.1 Điều trị nguyên nhân

Nếu do liên cầu trùng, dùng Penicilline V 50.000-100.000 đv/kg/ngày x

7-10 ngày, chia 3-4 lần (uống)

4.2 Điều trị triệu chứng

- Hạn chế muối < 2 g/ngày

- Hạn chế nước khi có thiểu niệu và phù, cao huyết áp

- Hạn chế đạm khi BN còn thiểu niệu + hạ huyết áp: thuốc sử dụng đầutiên là lợi tiểu

+ Thuốc hạ áp:

* Aldomet 10-20 mg/kg/ngày chia 2 lần uống

* Thuốc ức chế Propranolol 1-5 mg/kg/ngày, chia 2 lần uống

cần giảm tiếp theo trong vòng 24-36 giờ, 1/3 còn lại giảm trong vòng 24-96 giờhoặc lâu hơn.

- Điều trị toan máu, tăng Kali máu

- Chỉ định thẩm phân phúc mạc hay chạy thận khi Kali máu > 7 mmol/l

4.4 Điều trị đặc hiệu

- Chỉ định điều trị đặc hiệu khi VCTC phối hợp với bệnh tự miễn

5 Tiêu chuẩn xuất viện

- Gia đình biết cách theo dõi lượng nước tiểu 24 giờ

- Hướng dẫn gia đình biết cách sử dụng que thử nước tiểu mỗi ngày, giúpcho gia đình làm quen với những kết quả

- Theo dõi những triệu chứng cơ năng cao HA

- Gia đình biết cách thực hiện chế độ dinh dưỡng: ăn lạt, hạn chế nước

- Hướng dẫn vệ sinh răng miệng, tắm gội mỗi ngày khi HA ổn

- Gia đình hoặc BN (trẻ lớn) biết cách sử dụng thuốc

- BS thông báo cho BN biết sử dụng những thuốc gì, tác dụng có lợi và tácdụng phụ của thuốc

6.1.2 Hướng dẫn sau khi xuất viện:

- Hướng dẫn sử dụng thuốc theo toa

- Những dấu hiệu cần tái khám ngay: phù mi mắt, tiểu ít (tuỳ vào từngbệnh nhi), tiểu đỏ, nhức đầu, chóng mặt phải đến ngay cơ sở y tế kiểm tra trước

- Cần lưu ý: không tự ý uống thuốc xổ tiểu hay thuốc hạ áp.

6.2 Theo dõi điều trị

6.2.1 Theo dõi trong thời gian điều trị tại bệnh viện

- Theo dõi số lượng nước tiểu 24 giờ

- Cân nặng hằng ngày

- Đo HA 1 lần hoặc nhiều lần tuỳ thuộc vào HA cao nhiều hay ít hoặc thờigian tác dụng của thuốc hạ áp

- Kiểm tra xét nghiệm nước tiểu tuần 1-2 lần chú ý đến HC, đạm

- Kiểm tra điện giải đồ nếu có sử dụng lợi tiểu

- Xét nghiệm urê, creatinin máu nếu bệnh nhân thiểu niệu

6.2.2 Theo dõi sau khi xuất viện

- Phiếu hẹn tái khám nên ghi rõ ngày tái khám, làm xét nghiệm gì, cầnchuẩn bị điều gì trước khi làm xét nghiệm (nước tiểu, chức năng thận, bổ thể)

- Kiểm tra dấu hiệu Lâm sàng và cận lâm sàng khi tái khám:

+ Lâm sàng: HA, cân nặng, số lượng nước tiểu, tác dụng phụ củaCorticoid (nếu có chỉ định)

+ Cận lâm sàng: tổng phân tích nước tiểu (đạm niệu, hồng cầu niệu),phản ứng viêm (VS, điện di đạm máu) nếu có dùng Corticoid, chức năng thận

- Tại nhà: cha hoặc mẹ bé tự xét nghiệm nước tiểu bằng que nhúng tuần 1lần cho đến 1 năm

- Chế độ ăn tại nhà: cho bệnh nhi ăn chế độ bình thường khi chức năngthận và số lượng nước tiểu bình thường

7 Dự phòng

- Hướng dẫn 4 cấp dự phòng đã đề cập trong phần lý thuyết

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Bài giảng Nhi khoa tập 2 - TP Hồ Chí Minh 1998 trang 853-867

2 Bài giảng Nhi khoa tập 2 - ĐHYD Hà Nội 2009 trang 144-156

3 Phác đồ điều trị Nhi khoa, 2009 Bệnh viện nhi đồng I, p.335 - 336

4 Hồi sức cấp cứu và gây mê trẻ em, tập 2, 2006, 154-170

5 Nelson Textbook of Pediatrics, 1992, p1326 - 1330

6 Practical of Manual of Pediatrics, 1982, p123

THĂM KHÁM TRẺ SƠ SINH VÀ LÀM BỆNH ÁN

Bs Võ Thị Khánh Nguyệt MỤC TIÊU

- Phân loại được trẻ sơ sinh đẻ non, đủ tháng, già tháng, và suy dinhdưỡng bào thai

- Thực hiện một số thao tác đúng để thăm khám trẻ sơ sinh: cân, đo, cáchkhám thóp, khám trương lực cơ

- Khám một số phản xạ nguyên phát của trẻ sơ sinh (các dấu hiệu bìnhthường và phát hiện các triệu chứng bất thường)

- Kỹ năng thăm khám dựa vào thang điểm và tính tuổi thai

- Tóm tắt và biện luận chẩn đoán

NỘI DUNG

I BỆNH SỬ

- Hỏi tiền sử: Về gia đình, mẹ (bệnh lý trước và trong lúc mang thai )

- Tiền sử sản khoa: trong 3 tháng đầu, 3 tháng cuối của thai kỳ và thờigian chuyển dạ? quá trình sanh dễ, khó? (& thuốc sử dụng hồi sức cho trẻ)

- Hỏi tiền sử trẻ:

+ Tình trạng bú, tiểu, thời gian tiêu phân su (< 36 h)? và kéo dài? (< 4 ngày ?) và tất cả các hiện tượng sinh lý bình thường của trẻ sơ sinh như:thời gian rốn rụng, vàng da ?

+ Trẻ ngủ, dinh dưỡng bú mẹ? nếu bú sữa bình trẻ được pha chế cóđúng cách không ?

+ Cách chăm sóc tắm rửa vệ sinh mỗi ngày ?+ Có được tiêm ngừa gì chưa ?

+ Nhất là những tập quán sai lầm mà dân địa phương hay làm: mẹ

cử ăn, nằm buồng tối ( hỏi )

II KHÁM LÂM SÀNG

Về thứ tự thăm khám: đầu, mặt, cổ giống như cách khám trẻ nhũ nhi, nhưngthêm một số chi tiết về khám sơ sinh như: trương lực cơ, phản xạ (nếu trẻ khôngthay đổi), và cách tính điểm so với tuổi thai (tuần)…

Cụ thể:

- Quan sát: tổng trạng, màu da, dị tật

- Dấu hiệu sinh tồn:

+ Nhiệt độ: 36,50C - 37,50C

+ Mạch: 100 lần/ phút - 160 lần / phút (ngủ - khóc)+ Hô hấp: 40 lần - 60 lần / phút

- Cân nặng: chú ý nếu có giảm sinh lý? 10%

- Vòng đầu, vòng ngực, chiều dài, (cách đo)

 Khám chi tiết :

- Đầu: tròn? đường kính thóp trước (hình thoi), sau (tam giác)? (cách

khám ?) bướu máu, huyết thanh? (cách khám & phân biệt sự khác nhau ?) tóc?sụn vành tai? đường khớp sọ ?

- Mặt: chú ý miệng lưỡi, vòm hầu (chẽ ?), và mắt (sếch)? đục thuỷ tinh

thể? mũi nang kê không? chú ý có nhiễm trùng da? (phân biệt) hoặc các bấtthường khác về liệt dây thần kinh sọ não (do sang chấn sản khoa)

- Cổ: tìm khối u của cơ ức đòn chủm nếu như là trẻ sanh ngôi mông (chú

+ Gan lách to? (bệnh lý? sinh lý)

- Cơ quan sinh dục ngoài:

+ Nam (tinh hoàn xuống? dương vật ?), có dị dạng kèm theokhông? Chú ý cách khám tinh hoàn (bìu có nước, hẹp bao qui đầu, )

+ Nữ (môi lớn, bé âm vật có dị tật ?), có xuất huyết âm đạo (kinhnguyệt)

- Tứ chi: cử động tay chân? nhịp nhàng? dị tật khoèo? trật khớp háng

- Đầu bé đứng vững thường là 2 giây (trẻ đủ tháng)

- Hoặc có thể cho trẻ nằm xấp khi cường cơ mạnh trẻ có thể ngóc đầu

2 Tay: khăn quàng vai ( scarf sign)

- Bé nằm ngữa

- 1 tay giữ đầu bé

- Dùng ngón cái và ngón trỏ nắm bàn tay trẻ và kéo tay trẻ qua tay đốidiện

+ Cùi chỏ qua đường giữa < 34w

+ Cùi chỏ ngay đường giữa: 34 - 36 w

+ Cùi chỏ không qua đường giữa: 37 w

Hoặc sự co tay của trẻ khi kéo cẳng tay (> 2" co chậm ): (biện luận: không

co tay: < 34 w, có co tay: > 37 w)

3 Chân: góc cổ chân, góc nhượng chân:

Góc nhượng chân: (popliteal angle)

- Bé nằm ngửa tư thế ngực_ gối

- Ngón trỏ và ngón cái của tay trái giữ đầu gối

- Ngón tay trỏ của tay phải bật cẳng chân lên và ép sát đùi vào bụng

- Góc cẳng chân _ đùi = góc nhượng chân

Dùng ngón tay út: Đụng môi dưới - lưỡi → xoay vào vòm khẩu cái cứng → lưỡi

bé cong vuốt tay ra → nâng tay lên cao → bé nuốt)

+ 28 _ 30w: yếu

+ 32w: mạnh hơn

+ 34 w: bú nuốt đồng bộ

2 Phản xạ 4 điểm (tìm kiếm): Quay đầu về hướng có nguồn sữa

- Dùng ngón tay chấm giữa môi trên, môi dưới, 2 bên mép

Kích thích gò ngón tay, chân (bé nắm lại)

5 Phản xạ duỗi chéo: phản ứng vỏ não

- 1 tay giữ gối 1 tay kích thích lòng bàn chân

- Chân đối diện 3 thì:

+ Thì 1: chân co.

+ Thì 2: duỗi chân

+ Thì 3: áp dang (xoay gót vào trong)

6 Phản xạ tự động bước: sơ sinh đủ tháng hay non tháng đều có phản xạ này

Xốc nách → Lắc vai ra trước → chân bên đó bước trước

- Nếu thiếu tháng: đi bằng đầu ngón chân

- Nếu đủ tháng: đi bằng gót chân

Phản xạ này cần được tập luyện thường xuyên Khi bàn chân bước vững vàng thì

vỏ não phát triển tốt

Ngoài ra chúng ta còn có thể khám thêm một số các dấu hiệu tật chân khoèo, haytrật khớp háng bẩm sinh Nếu có trật khớp háng bẩm sinh được gợi lên trong 4tình huống sau:

- Khám phá xương gãy, trật của cổ xương đùi

- Tiền căn gia đình

- Ý niệm sanh bằng ngôi mông

Chẩn đoán phân biệt

Xét nghiệm cận lâm sàng: biện luận kết quả xét nghiệm

Trẻ sơ sinh: đủ tháng, thiếu tháng?

Trên lâm sàng để đánh giá trẻ sơ sinh đủ tháng và thiếu tháng hay suydinh dưỡng bào thai dựa vào thời gian mang thai của mẹ, (tính theo chu kỳ kinh),nhưng tại BV chúng ta rất khó cho việc khai thác các bà nuôi cháu, hay các ông

bố đang trực tiếp nuôi con Hơn nữa trẻ nhập viện trong tình trạng bệnh lý chonên việc thăm khám trương lực cơ và các phản xạ đề thay đổi có thể bị mất, vìvậy chúng ta phải thăm khám dựa vào cách tính điểm theo BALLARD hoặcFINNSTROM

Biết được sự trưởng thành một số các cơ quan để tính tuổi thai tương ứng

FINNSTROM

Tư thế

1 Nằm duỗi thẳng

2 Hai chi dưới co

3 Hai chân co, hai tay coNằm sấp

trên tay

người

khám

1 Đầu gập xuống thân, 2 chân duỗi chéo

2 Đầu cuối xuống tứ chi hơi cong

3 Nằm ngẩn đầu 3 giây, 2 tay gấp, 2 chân nữa cong nữa duỗi

Núm vú

1 Là một chấm không nổi trên da mặt

2 Nhìn thấy rõ, sờ thấy, nhưng không trồi lên da

3 Nhìn thấy rõ, nhô cao 2mm trên da

Móng

1 Mọc chưa đến đầu ngón tay

2 Mọc tới đầu ngón tay

3 Mọc trùm qua đầu ngón tay

1 Chưa có tinh hoàn (nữ: môi bé to)

2 Tinh hoàn nằm trong ống bẹn

3 Tinh hoàn nằm trong hạ nang (ở nam)Môi lớn hơi khép (ở nữ)

4 Bìu có nếp nhăn (nữ: môi lớn khép kín)

Vạch gan

Bàn chân

1 Không có

2 1/3 vạch ngang trên lòng bàn chân

3 2/3 vạch ngang trên lòng bàn chân

4 Vạch ngang trên cả lòng bàn chânTổng số điểm khi khám trẻ: ( KẾT LUẬN )

(Chú ý xem có khớp với chẩn đoán lúc đầu? )

BẢNG ĐÁNH GIÁ TUỔI THAI

(Ballard – Disease of the new born, 1991)

trong

Trơn,hồng, nhìnthấy tĩnhmạch

Tróc danông, nhìnthấy vàitĩnh mạch

Nứt nẻ, cóvùng táixanh, rất íttĩnh mạch

Như giấy,đường nứtsâu,

khôngthấy tĩnhmạch

Như dathuộc, nứt

nẻ, nhănnheo

phần Rụnghoàn toàn Nếp rãnh

lòng bàn

chân

Không có Vạch đỏ

mỏngmanh

Chỉ cónếp ngangtrước

Có cácnếp ở 2/3trước

Nhiều nếp

ở cảlòngbàn chân

Vú Không sờ

thấy

Quầng vúphẳng,không cómầm vú

Quầng vúhơi nhô,mầm vú 1– 2 mm

Quầng vúnhô, mầm

vú 3 – 4

mm

Quầng vúnhô rõ,mầm vú 5– 10mm Tai Vành tai

phẳng, có

nếp gấp

Vành taicuộn,mềm, đànhối chậm

Vành taicuộnmềm, đànhồi nhanh

Vành taicuộnmềm, đànhồi ngaylập tức

Sụn đầy,tai cứng

Tinh hoàn

đã xuống,

da bìu cónếp nhăn

rõ

Tinh hoàntrong bìu,

da bìu cónếp nhănsâu

Âm vật vàmôi nhỏđược chephủ hoàntoàn Điểm

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1/ Bài giảng Nhi khoa 1986 trường ĐHYD TP HCM

2/ Cẩm nang điều trị Nhi khoa 1991, Viện bảo vệ sức khỏe trẻ em

3/ DISEASES OF THE NEWBORN 1997

4/ NELSON TEXBOOK OF PEDIATRICS 15 th EDITION 1996

5/ Bài giảng KHÁM VÀ PHÂN LOẠI SƠ SINH của BS Huỳnh Thị Duy Hương(Bộ môn Nhi ĐHYD TP HCM)

6/ Bệnh trẻ sơ sinh (giản yếu sơ sinh học) LS, chẩn đoán, điều trị, Nhà xuất bản

THĂM KHÁM TRẺ SƠ SINH VÀ LÀM BỆNH ÁN

Bs Võ Thị Khánh Nguyệt MỤC TIÊU

- Phân loại được trẻ sơ sinh đẻ non, đủ tháng, già tháng, và suy dinhdưỡng bào thai

- Thực hiện một số thao tác đúng để thăm khám trẻ sơ sinh: cân, đo, cáchkhám thóp, khám trương lực cơ

- Khám một số phản xạ nguyên phát của trẻ sơ sinh (các dấu hiệu bìnhthường và phát hiện các triệu chứng bất thường)

- Kỹ năng thăm khám dựa vào thang điểm và tính tuổi thai

- Tóm tắt và biện luận chẩn đoán

NỘI DUNG

I BỆNH SỬ

- Hỏi tiền sử: Về gia đình, mẹ (bệnh lý trước và trong lúc mang thai )

- Tiền sử sản khoa: trong 3 tháng đầu, 3 tháng cuối của thai kỳ và thờigian chuyển dạ? quá trình sanh dễ, khó? (& thuốc sử dụng hồi sức cho trẻ)

- Hỏi tiền sử trẻ:

+ Tình trạng bú, tiểu, thời gian tiêu phân su (< 36 h)? và kéo dài? (< 4 ngày ?) và tất cả các hiện tượng sinh lý bình thường của trẻ sơ sinh như:thời gian rốn rụng, vàng da ?

+ Trẻ ngủ, dinh dưỡng bú mẹ? nếu bú sữa bình trẻ được pha chế cóđúng cách không ?

+ Cách chăm sóc tắm rửa vệ sinh mỗi ngày ?+ Có được tiêm ngừa gì chưa ?

+ Nhất là những tập quán sai lầm mà dân địa phương hay làm: mẹ

cử ăn, nằm buồng tối ( hỏi )

II KHÁM LÂM SÀNG

Về thứ tự thăm khám: đầu, mặt, cổ giống như cách khám trẻ nhũ nhi, nhưngthêm một số chi tiết về khám sơ sinh như: trương lực cơ, phản xạ (nếu trẻ khôngthay đổi), và cách tính điểm so với tuổi thai (tuần)…

Cụ thể:

- Quan sát: tổng trạng, màu da, dị tật

- Dấu hiệu sinh tồn:

+ Nhiệt độ: 36,50C - 37,50C

+ Mạch: 100 lần/ phút - 160 lần / phút (ngủ - khóc)+ Hô hấp: 40 lần - 60 lần / phút

- Cân nặng: chú ý nếu có giảm sinh lý? 10%

- Vòng đầu, vòng ngực, chiều dài, (cách đo)

 Khám chi tiết :

- Đầu: tròn? đường kính thóp trước (hình thoi), sau (tam giác)? (cách

khám ?) bướu máu, huyết thanh? (cách khám & phân biệt sự khác nhau ?) tóc?sụn vành tai? đường khớp sọ ?

- Mặt: chú ý miệng lưỡi, vòm hầu (chẽ ?), và mắt (sếch)? đục thuỷ tinh

thể? mũi nang kê không? chú ý có nhiễm trùng da? (phân biệt) hoặc các bấtthường khác về liệt dây thần kinh sọ não (do sang chấn sản khoa)

- Cổ: tìm khối u của cơ ức đòn chủm nếu như là trẻ sanh ngôi mông (chú

+ Gan lách to? (bệnh lý? sinh lý)

- Cơ quan sinh dục ngoài:

+ Nam (tinh hoàn xuống? dương vật ?), có dị dạng kèm theokhông? Chú ý cách khám tinh hoàn (bìu có nước, hẹp bao qui đầu, )

+ Nữ (môi lớn, bé âm vật có dị tật ?), có xuất huyết âm đạo (kinhnguyệt)

- Tứ chi: cử động tay chân? nhịp nhàng? dị tật khoèo? trật khớp háng

- Đầu bé đứng vững thường là 2 giây (trẻ đủ tháng)

- Hoặc có thể cho trẻ nằm xấp khi cường cơ mạnh trẻ có thể ngóc đầu

2 Tay: khăn quàng vai ( scarf sign)

- Bé nằm ngữa

- 1 tay giữ đầu bé

- Dùng ngón cái và ngón trỏ nắm bàn tay trẻ và kéo tay trẻ qua tay đốidiện

+ Cùi chỏ qua đường giữa < 34w

+ Cùi chỏ ngay đường giữa: 34 - 36 w

+ Cùi chỏ không qua đường giữa: 37 w

Hoặc sự co tay của trẻ khi kéo cẳng tay (> 2" co chậm ): (biện luận: không

co tay: < 34 w, có co tay: > 37 w)

3 Chân: góc cổ chân, góc nhượng chân:

Góc nhượng chân: (popliteal angle)

- Bé nằm ngửa tư thế ngực_ gối

- Ngón trỏ và ngón cái của tay trái giữ đầu gối

- Ngón tay trỏ của tay phải bật cẳng chân lên và ép sát đùi vào bụng

- Góc cẳng chân _ đùi = góc nhượng chân

Dùng ngón tay út: Đụng môi dưới - lưỡi → xoay vào vòm khẩu cái cứng → lưỡi

bé cong vuốt tay ra → nâng tay lên cao → bé nuốt)

+ 28 _ 30w: yếu

+ 32w: mạnh hơn

+ 34 w: bú nuốt đồng bộ

2 Phản xạ 4 điểm (tìm kiếm): Quay đầu về hướng có nguồn sữa

- Dùng ngón tay chấm giữa môi trên, môi dưới, 2 bên mép

Kích thích gò ngón tay, chân (bé nắm lại)

5 Phản xạ duỗi chéo: phản ứng vỏ não

- 1 tay giữ gối 1 tay kích thích lòng bàn chân

- Chân đối diện 3 thì:

+ Thì 1: chân co.

+ Thì 2: duỗi chân

+ Thì 3: áp dang (xoay gót vào trong)

6 Phản xạ tự động bước: sơ sinh đủ tháng hay non tháng đều có phản xạ này

Xốc nách → Lắc vai ra trước → chân bên đó bước trước

- Nếu thiếu tháng: đi bằng đầu ngón chân

- Nếu đủ tháng: đi bằng gót chân

Phản xạ này cần được tập luyện thường xuyên Khi bàn chân bước vững vàng thì

vỏ não phát triển tốt

Ngoài ra chúng ta còn có thể khám thêm một số các dấu hiệu tật chân khoèo, haytrật khớp háng bẩm sinh Nếu có trật khớp háng bẩm sinh được gợi lên trong 4tình huống sau:

- Khám phá xương gãy, trật của cổ xương đùi

- Tiền căn gia đình

- Ý niệm sanh bằng ngôi mông

Chẩn đoán phân biệt

Xét nghiệm cận lâm sàng: biện luận kết quả xét nghiệm

Trẻ sơ sinh: đủ tháng, thiếu tháng?

Trên lâm sàng để đánh giá trẻ sơ sinh đủ tháng và thiếu tháng hay suydinh dưỡng bào thai dựa vào thời gian mang thai của mẹ, (tính theo chu kỳ kinh),nhưng tại BV chúng ta rất khó cho việc khai thác các bà nuôi cháu, hay các ông

bố đang trực tiếp nuôi con Hơn nữa trẻ nhập viện trong tình trạng bệnh lý chonên việc thăm khám trương lực cơ và các phản xạ đề thay đổi có thể bị mất, vìvậy chúng ta phải thăm khám dựa vào cách tính điểm theo BALLARD hoặcFINNSTROM

Biết được sự trưởng thành một số các cơ quan để tính tuổi thai tương ứng

FINNSTROM

Tư thế

1 Nằm duỗi thẳng

2 Hai chi dưới co

3 Hai chân co, hai tay coNằm sấp

trên tay

người

khám

1 Đầu gập xuống thân, 2 chân duỗi chéo

2 Đầu cuối xuống tứ chi hơi cong

3 Nằm ngẩn đầu 3 giây, 2 tay gấp, 2 chân nữa cong nữa duỗi

Núm vú

1 Là một chấm không nổi trên da mặt

2 Nhìn thấy rõ, sờ thấy, nhưng không trồi lên da

3 Nhìn thấy rõ, nhô cao 2mm trên da

Móng

1 Mọc chưa đến đầu ngón tay

2 Mọc tới đầu ngón tay

3 Mọc trùm qua đầu ngón tay

1 Chưa có tinh hoàn (nữ: môi bé to)

2 Tinh hoàn nằm trong ống bẹn

3 Tinh hoàn nằm trong hạ nang (ở nam)Môi lớn hơi khép (ở nữ)

4 Bìu có nếp nhăn (nữ: môi lớn khép kín)

Vạch gan

Bàn chân

1 Không có

2 1/3 vạch ngang trên lòng bàn chân

3 2/3 vạch ngang trên lòng bàn chân

4 Vạch ngang trên cả lòng bàn chânTổng số điểm khi khám trẻ: ( KẾT LUẬN )

(Chú ý xem có khớp với chẩn đoán lúc đầu? )