HƯỚNG dẫn lâm SÀNG TRONG GHÉP THẬN

1 Clinical guidelines for kidney transplantation 2 Clinical guidelines for kidney transplantation HƯỚNG DẪN LÂM SÀNG TRONG GHÉP THẬN PGS. Trần Đức Quý Ths. Phạm Ngọc Minh MỤC LỤC 1. Trước ghép 3 Clinical guidelines for kidney transplantation 1.1. Bệnh nhân được ghép 1.2. Đánh giá bệnh nhân 1.3. Miễn dịch trước ghép 1.4. Test lao 1.5. Sự chấp thuận của bệnh nhân 1.6. Tình trạng bệnh nhân trong khi chờ ghép thận 1.7. chọn người hiến 1.8. hiến thận và chỉ định 2. Trong ghép 2.1 . Lấy thận 2.2. Ghép thận 2.3. ức chế miễn dịch 2.4. làm quen chế đọ sinh hoạt sau phẫu thuật 3. Sau ghép 3.1. biến chứng sớm sau ghép 3.2. Xử trí rối loạn chức năng thận 3.3. Các dạng thải ghép 3.4. Sinh thiết thận 3.5. biến chứng do virus 3.6. Tiêu chảy 3.7. Giảm bạch cầu 3.8. Sự đào thải ở người nhận 3.9. chăm sóc giai đoạn đi lại được 3.10. các xét nghiệm theo dõi lâu dài 3.11. chế độ dùng thuốc ức chế miễn dịch lâu dài 3.12.Bổ sung thuốc lâu dài 4 Clinical guidelines for kidney transplantation 3.13. Điều trị khi ghép thận thất bại 3.14. Phòng bệnh răng miệng 3.15. dự phòng phẫu thuật 3.16. rối loạn lipid máu 3.17. thủ thuật mở tĩnh mạch 3.18. miễn dịch 3.19. tránh thụ thai 3.20. nhân tố kích thích sinh hồng cầu 5 Clinical guidelines for kidney transplantation 1. TRƯỚC GHÉP Ghép thận là lựa chọn điều trị ưa thích của nhiều bệnh nhân bệnh thận giai đoạn cuối tiến triển và những người đang, hoặc sẽ được lọc máu mãn tính. Tuy nhiên ghép thận không phải là điều trị tốt nhất cho tất cả các bệnh nhân. 1.1 . BỆNH NHÂN Ai đủ tiêu chuẩn? Để có khả năng hưởng lợi ích sau ghép, bệnh nhân cần phải có: • Bệnh thận tiến triển không thể hồi phục • Không có bệnh ác tính đang tiến triển hoặc nhiễm trùng • Không có bệnh hệ thống vì sẽ hạn chế nghiêm trọng trong phục hồi chức năng sau ghép • Tuổi thọ lớn hơn 5 năm với một ca cấy ghép thành công 6 Clinical guidelines for kidney transplantation • Có điều kiện kinh tế • Sẵn sàng tuân thủ điều trị và yêu cầu theo dõi Tiêu Chuẩn Theo Canadian Society of Transplantation consensus guidelines on eligibility for kidney transplantation CMAJ - Nov 08, 2005. Các câu hỏi về điều kiện của một bệnh nhân cụ thể nên phù hợp từng trung tâm cấy ghép. Chống chỉ định tuyệt đối để ghép bao gồm: • Bệnh ác tính tiến triển • Bệnh hô hấp nặng • Bệnh tim thiếu máu cục bộ nặng • Bệnh mạch máu ngoại biên nặng • Xơ gan • Suy giảm nhận thức nghiêm trọng • Mới nghiện rượu, ma túy • Bệnh nhân không tuân thủ điều trị 7 Clinical guidelines for kidney transplantation LDPE: Living Donor Paired Exchange 1.2 .ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN Khi bệnh nhân đã được chuyển đến trung tâm ghép, bệnh nhân được đánh giá bởi nhóm ghép. Việc đánh giá thường xuyên bao gồm tham vấn với các thành viên của nhóm cấy ghép: các bác sĩ, bác sĩ phẫu thuật, y tá điều phối viên lâm sàng (người nhận và người hiến sống) và một nhân viên xã hội. Nếu cần thiết về mặt lâm sàng, có thể hội chẩn với các chuyên khoa khác. 8 Clinical guidelines for kidney transplantation Trong việc đánh giá, bệnh nhân và gia đình nhận được thông tin trực quan bằng văn bản trong đó có: • Quá trình ghép • Các khả năng xảy ra • Nguy cơ và lợi ích (cả người hiến sống và người hiến đã chết) • Phác đồ thuốc • Điều chỉnh lối sống • Hiệu quả của việc cấy ghép với các điều kiện y tế hiện có • Các kết quả ngắn hạn và dài hạn Điều tra đánh giá sơ bộ bệnh nhân nên làm tại các trung tâm giới thiệu bệnh nhân ghép nếu có thể nếu không có thể kiểm tra tại trung tâm ghép. Bệnh nhân trong danh sách chờ ghép nên theo dõi thường xuyên bao gồm kiểm tra tim và sàng lọc virus. Các trung tâm cấy ghép sẽ yêu cầu cập nhật thường xuyên và xem xét bệnh nhân tùy thuộc vào tình trạng lâm sàng của họ. Các xét nghiệm 9 Clinical guidelines for kidney transplantation ĐÁNH GIÁ VẤN ĐỀ TIM MẠCH Bệnh tim là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu sau cấy ghép thận. Tử vong có thể do bệnh động mạch vành hoặc suy tim. Tất cả bệnh nhân suy thận có nguy cơ cao mắc bệnh tim mạch vì tăng urê huyết. Như vậy tất cả bệnh nhân đang được xem xét để ghép nên sàng lọc bệnh động mạch vành và rối loạn chức năng tim. Trước tiên, xác định bệnh nhân có bệnh sẽ được điều trị thêm hay can thiệp trước ghép nhằm nâng cao tuổi thọ sau khi ghép. Mục đích thứ hai là để xác định bệnh nhân có bệnh tiến triển, nguy cơ chu phẫu và nguy cơ sau ghép để loại không cho ghép. Tất cả các bệnh nhân ghép đều có nguy cơ cao bệnh động mạch vành, nhưng có một số nguy cơ rất cao như những bệnh nhân có thời gian lọc máu kéo dài 10 Clinical guidelines for kidney transplantation (trên 5 năm), tiền sử gia đình mắc bệnh động mạch vành (CAD) , tiền sử hút thuốc lá, rối loạn lipid máu (HDL < 0,9 mmol / L, LDL > 3,4 mmol / L), chỉ số khối cơ thể (BMI) lớn hơn 30, tiền sử tăng huyết áp và trên tất cả là đái tháo đường. Các test bao gồm: • Xạ hình tưới máu cơ tim (MIBI Nuclear medicine myocardial perfusion imaging) với nghiệm pháp gắng sức • Xạ hình MIBI với thuốc giãn mạch persantine • Siêu âm tim với nghiêm pháp gắng sức • Siêu âm tim với thuốc dobutamine Bệnh nhân có xét nghiệm sàng lọc dương tính nên chụp động mạch vành. Bệnh nhân nặng nên can thiệp bằng phẫu thuật bắc cầu hay nong và đặt stent. ĐÁNH GIÁ MẠCH MÁU Tất cả các bệnh nhân cấy ghép nào có tiếng thổi động mạch đùi, đi khập khiễng hoặc mất mạch chân cần đánh giá mạch chậu bằng chụp động mạch ngoại biên hoặc CT scan bụng không tiêm thuốc cản quang để đánh giá mức độ vôi hóa mạch máu. Kết quả sẽ được xem xét bởi nhóm ghép. VIÊM GAN SIÊU VI B Tất cả bệnh nhân sẽ phải sàng lọc về bằng chứng nhiễm viêm gan B, bao gồm HBsAg, HbcAb và HBsAb. Bệnh nhân có HbcAb hoặc HBsAg dương tính sẽ làm tải HBV DNA xác định. tất cả những bệnh nhân HBV DNA dương tính sẽ được giới thiệu một chuyên gia về gan để xét nghiệm thêm và điều trị. Nhiễm HBV không nhất thiết phải là một chống chỉ định ghép nhưng sẽ phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của bệnh gan. Trong khi chờ đợi trên danh sách chờ ghép thận, bệnh nhân bị viêm gan B sẽ được yêu cầu: • Kiểm tra chức năng gan và HbeAg hàng năm [...]... triệu chứng ở khoảng 30% số người được ghép thận, giữa 2 - 70 tuần sau ghép Nhiễm BK trong thận được cấy ghép (BKN,) đang ngày càng được công nhận là một nguyên nhân quan trọng của rối loạn chức năng ghép với tỷ lệ 2-5% BKN gây viêm thận kẽ trong năm đầu tiên sau ghép mặc dù thời gian khởi phát được báo cáo hiện nay là sau năm năm cấy ghép Gây giảm dần chức năng thận ghép mà không triệu chứng toàn thân... chức năng thận ghép (DGF) • Nhiễm trùng • Thải thận ghép Trì hoãn chức năng thận ghép Chức năng thận ghép ban đầu còn kém xảy ra dưới 5% người hiến sống và dưới 20% người hiến đã chết Bệnh nhân thường có thiểu niệu Khi thận ghép không hoạt động có thể do tắc động mạch hoặc tắc tĩnh mạch, tắc nghẽn đường tiểu hoặc rò Điều này được xác định bằng siêu âm Doppler cấp cứu để đánh giá dòng chảy của thận Những... chẩn đoán xác định với sinh thiết thận Có bốn kiểu chính từ chối thận ghép theo kinh nghiệm ghép thận: • Tối cấp • Rất nhanh • Cấp tính • Mãn tính 3.2 ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN CHỨC NĂNG THẬN SAU GHÉP 27 Clinical guidelines for kidney transplantation anti-thymocyte globulin (ATG) 3.3 CÁC KIỂU TỪ CHỐI THẬN GHÉP Hiện đã có nhiều nghiên cứu thực hiện để làm rõ các loại thải ghép Các tài liệu tham khảo tốt nhất... lắng đọng C4D trong các mao mạch quanh ống thận và xuất hiện kháng thể đặc hiệu của người hiến (DSA) Điều trị thường bao gồm trị liệu thay huyết tương (TPE), tĩnh mạch Immunoglobulin (IVIG) và rituximab 4 Thải ghép mạn tính Thải ghép thận mãn tính thường xảy ra muộn, sau nhiều tháng hoặc nhiều năm của thận ổn định chức năng 3.4 Sinh thiết thận Tất cả trường hợp bị nghi ngờ thải ghép thận cấp tính nên... ra trước khi tiến hành ghép Miễn là khoang phúc mạc không bị phạm vào trong quá trình ghép Thẩm phân phúc mạc có thể tiếp tục sau ghép nếu cần Các ống thông rút càng sớm càng tốt trong 1 tháng đầu sau ghép nếu bệnh nhân ổn định 24 Clinical guidelines for kidney transplantation 3- SAU GHÉP (POST- TRANSPLANT) 3.1 BIẾN CHỨNG SỚM GIAI ĐOẠN SAU GHÉP Các biến chứng lớn có thể xảy ra trong giai đoạn hậu phẫu... để cấy ghép được ký kết bởi chuyên khoa thận và bác sĩ phẫu thuật, bao gồm ngày ra quyết định này Một lá thư chính thức gửi đến các bác sĩ thận học, bệnh nhân nhận, và một bản sao cho trung tâm lọc máu và các bác sĩ điều trị (GP) Có ba lựa chọn cho các loại thận ghép mà người nhận có thể nhận được: 1 Nguồn sống: Cung cấp sức sống tuyệt vời cho quả thận ghép, tồn tại lâu dài và khả năng được ghép kịp... lọc của thận còn kém do trì hoãn chức năng thận ghép Lọc máu sẽ được tiến hành và hạn chế dịch thích hợp Tất cả các thuốc đòi hỏi phải điều chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận Nhiễm trùng Nhiễm trùng vẫn là một nguyên nhân lớn gây tử vong sau ghép, mặc dù việc sử dụng kháng sinh dự phòng tại thời điểm phẫu thuật có giảm rõ rệt những nguy cơ này Nhiễm trùng xảy ra lên đến 30% người được ghép thận trong. .. một khoảng thời gian tương tự như CMV Bệnh này có thể do người cho thận mắc Nhiễm EBV ban đầu sẽ có các bệnh cảnh lâm sàng khác nhau như đau họng và sốt • BK Polyoma Virus (BKV): nhiễm BKV không triệu chứng xảy ra trong khoảng 30% người được ghép Nhiễm virus đường niệu xảy ra giữa 2 tuần và 2 năm sau ghép và chỉ sao chép virus bên trong thận hoặc đường tiểu Rất hiếm khi nhiễm BKV gây tắc nghẽn niệu quản... Từ chối thận ghép Từ chối thận ghép xảy ra ở 20% số người được ghép trong vòng 26 tuần đầu sau ghép Thường không có triệu chứng, việc chẩn đoán thường dựa vào sự gia tăng creatinine huyết thanh (SCr) Các nguyên nhân khác gây tăng creatinine huyết thanh bao gồm tăng nồng độ chất ức chế calcineurin máu, yếu tố thể tích và các yếu tố liên quanphẫu thuật phải được loại trừ Việc chẩn đoán từ chối ghép được... sẽ từ chối thận của người hiến 3 Hiến từ người chết: quả thận được hiến tặng bởi một người nào đó đã qua đời và đồng ý tặng 14 Clinical guidelines for kidney transplantation Xem Phụ lục II và III ghép thận lâm sàng- Danh sách các nguồn hiến đã chết và quy định 1.6 BỆNH NHÂN TRONG KHI CHỜ GHÉP Luôn báo cáo tình trạng cơ thể hàng tháng Bác sĩ thận học luôn cập nhật tình trạng bệnh nhân hàng tháng vào . kidney transplantation HƯỚNG DẪN LÂM SÀNG TRONG GHÉP THẬN PGS. Trần Đức Quý Ths. Phạm Ngọc Minh MỤC LỤC 1. Trước ghép 3 Clinical guidelines for. 2. Trong ghép 2.1 . Lấy thận 2.2. Ghép thận 2.3. ức chế miễn dịch 2.4. làm quen chế đọ sinh hoạt sau phẫu thuật 3. Sau ghép 3.1. biến chứng sớm sau ghép 3.2. Xử trí rối loạn chức năng thận. Xem Phụ lục II và III ghép thận lâm sàng- Danh sách các nguồn hiến đã chết và quy định 1.6. BỆNH NHÂN TRONG KHI CHỜ GHÉP Luôn báo cáo tình trạng cơ thể hàng tháng Bác sĩ thận học luôn cập nhật