4. Thải ghép mạn tính
3.5 Các biến chứng nhiễm virus Cytomegalovirus (CMV)
Cytomegalovirus (CMV)
Cytomegalovirus (CMV) là tác nhân gây bệnh do virus phổ biến nhất ở người nhận. Nhiễm CMV thường phát triển trong vòng bốn tháng đầu sau ghép. Các biểu hiên lâm sàng của bệnh CMV khác nhau, từ sốt đến lây nhiễm đa cơ quan. Cần điều trị trước khi có biểu hiện lâm sàng khi phát hiện bệnh nhân nhiễm CMV.
BK Polyoma Virus (BKV)
Virus Polyoma (loại BK) là một nguyên nhân quan trọng gây rối loạn chức năng thận ghép. Polyomaviruses, một phân họ của Papovaviridae, bao gồm hai chủng gây bệnh ở người: BK virus và virus JC. BK. Khoảng 50% trẻ em dưới bốn tuổi và 70% đến 80% người trưởng thành sẽ có kháng thể với những loại virus này do tiếp xúc trước đây. Nguồn lây do dịch tiết đường hô hấp.
Các vị trí thường gặp nhất nhiễm BKV là thận và đường tiết niệu.
BKV có liên quan với viêm bàng quang thoáng qua ở trẻ em, viêm cầu thận do suy giảm miễn dịch ở trẻ em và người lớn, viêm bàng quang xuất huyết ở người
31
Clinical guidelines for kidney transplantation
được ghép tủy xương và hẹp niệu quản và viêm thận kẽ (virus BKV gây bệnh thận (BKN)) ở bệnh nhân được ghép thận.
Virus BKV xuất hiện trong nước tiểu không triệu chứng ở khoảng 30% số người được ghép thận, giữa 2 - 70 tuần sau ghép.
Nhiễm BK trong thận được cấy ghép (BKN,) đang ngày càng được công nhận là một nguyên nhân quan trọng của rối loạn chức năng ghép với tỷ lệ 2-5%. BKN gây viêm thận kẽ trong năm đầu tiên sau ghép mặc dù thời gian khởi phát được báo cáo hiện nay là sau năm năm cấy ghép. Gây giảm dần chức năng thận ghép mà không triệu chứng toàn thân của nhiễm trùng.
Các cơ chế mà BKV gây viêm thận kẽ chưa rõ.
Tỷ lệ tăng lên nhiễm BKN trong những năm gần đây đã dẫn đến giả thuyết cho rằng sử dụng ức chế miễn dịch có thể đẩy mạnh lây nhiễm virus polyoma (có thể do sự phát triển tự nhiên của chủng đột biến).
Phòng chống BKN:
Xét nghiệm tìm virus BKV trong máu bằng xét nghiêm real-time PCR cần được theo dõi trong hai năm đầu sau ghép.
Các phác đồ sau đây nên được sử dụng:
• Đo tải trọng virus BK hàng tuần trong 16 tuần sau đó hàng tháng đến hết năm thứ hai.
• Sàng lọc tất cả các trường hợp tăng creatinine cấp tính không rõ nguyên nhân và tại thời điểm sinh thiết thận.
• sàng lọc tất cả các trường hợp test dương tính
• Nếu tải lượng virus dương tính nhưng ít hơn 1.000 bản sao, tiếp tục sàng lọc hàng tuần. Nếu ổn định, có thể giảm sàng lọc đến hàng tháng.
32
Clinical guidelines for kidney transplantation
• Nếu tải lượng virus 1.000 bản - 5.000 bản hàng tuần, nhưng tăng (ví dụ như 1200 và một tuần sau đó tăng lên đến 3.500) cần giảm mycophenolate mofetil (MMF) 50% liều.
• Nếu tải lượng virus lớn hơn 5000 giảm liều MMF 50%. • Nếu tải lượng virus tiếp tục tăng dừng MMF.
• Nếu tải lượng virus vẫn tăng giảm thuốc ức chế calcineurin CNI. • Theo dõi hàng tuần cho đến khi tải lượng virus giảm và sau đó theo dõi cho đến khi ổn định hoặc âm tính
• Khi tải lượng virus âm tính trong 4 tuần bắt đầu thêm hoặc tăng MMF. Điều chỉnh liều tăng thêm 250 mg cho MMF hoặc 180mg cho Myfortic. Bệnh nhân
hiếm khi được dùng lại đầy đủ liều MMF. Thường thì bệnh nhân được duy trì ở mức 50 - 75% liều ban đầu. Tiếp tục theo dõi hàng tuần cho hai tháng sau đó theo dõi hàng tháng.
• Nếu tải lượng virus một lần nữa dương tính cần ngừng MMF và theo hàng tuần, sau đó lặp lại các bước trên
• Nếu tải lượng virus không rõ ràng và có rối loạn chức năng thận nên sinh thiết thận.
• Đối với bệnh nhân tải lượng virus ổn định lâu dài, tiếp tục sàng lọc hàng tháng
Chẩn đoán BKN:
Sinh thiết thận là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán BKN. Hóa mô miễn dịch (nhuộm kháng nguyên SV40) hoặc kính hiển vi điện tử có thể khẳng định nhiễm vi rút BK
Điều trị Polyomavirus BK
33
Clinical guidelines for kidney transplantation
Viêm gan B
Bệnh nhân được chỉ định:
Tất cả bệnh nhân nhiễm HBV khi được điều trị ức chế miễn dịch có nguy cơ cao phát triển đợt cấp của viêm gan sau ghép. Điều này cũng có thể xảy ra ở những bệnh nhân không có sự sao chép của virus (HBsAg dương tính nhưng DNA âm tính) và thậm chí cả ở những người có HBCAB dương tính, cần bắt đầu điều trị kháng vi-rút viêm gan B trước khi bắt đầu điều trị ức chế miễn dịch hoặc cùng thời điểm bắt đầu. Liệu pháp kháng virus nên được duy trì trong suốt quá trình điều trị, hiếm khi ngưng.
Giám sát và Đánh giá kết quả điều trị:
Bệnh nhân được theo dõi bởi các bác sĩ tiêu hóa GI / Gan và nhóm sau ghép thử máu mỗi 3-6 tháng cho đến khi HBV DNA dưới ngưỡng phát hiện, sau đó mỗi năm một lần để xem xét. Mục tiêu điều trị HBV là giảm và / hoặc ngăn chặn sự tiến triển của bệnh gan và phát triển ung thư biểu mô tế bào gan.
• DNA HBV, ALT, CBC mỗi 12 tuần và mức HBeAg hoặc HbcAB mỗi 12 tháng.
• Siêu âm bụng mỗi 6 tháng
3.6. TIÊU CHẢY
Tiêu chảy là vấn đề thường xuyên gặp sau ghép. Phải phân biệt tiêu chảy do thuốc gây ra hay do nhiễm trùng. (Hình 4)
34
Clinical guidelines for kidney transplantation