Chết não được định nghĩa là ngừng không hồi phục tất cả các chức năng não, trong một số trường hợp còn gọi là chết thân não (brainstem death). Nguyên nhân thường gặp nhất của chết não là chấn thương sọ não, tai biến mạch máu não (kể cả chảy máu dưới nhện), u não, tổn thương não do thiếu oxy. Để chẩn đoán chết não, bệnh nhân phải đáp ứng một số điều kiện tiên quyết, tiêu chuẩn loại trừ và mất các phản xạ thân não. Chết não là một chẩn đoán lâm sàng nên chẩn đoán chết não chủ yếu dựa vào lâm sàng, là chuẩn mực và được hầu hết các nước chấp nhận. Test lâm sàng chẩn đoán chết não phải được thực hiện và chứng thực độc lập bởi một bác sĩ hồi sức, 1 bác sĩ ngoại thần kinh, 1 bác sĩ giám định pháp y được giám đốc bệnh viện phê duyệt. Trong đó ba dấu hiệu thiết yếu trong chết não là: hôn mê, mất các phản xạ thân não và ngừng thở.
Trang 1HƯỚNG DẪN LÂM SÀNG TEST CHẾT NÃO
Nông Thanh Trà, Trần Thanh Nhàn, Trần Thu Thảo
ĐẶT VẤN ĐỀ
Chết não được định nghĩa là ngừng không hồi phục tất cả các chức năng não, trong một số trường hợp còn gọi là chết thân não (brainstem death) Nguyên nhân thường gặp nhất của chết não là chấn thương sọ não, tai biến mạch máu não (kể cả chảy máu dưới nhện), u não, tổn thương não do thiếu oxy
Để chẩn đoán chết não, bệnh nhân phải đáp ứng một số điều kiện tiên quyết, tiêu chuẩn loại trừ và mất các phản xạ thân não
Chết não là một chẩn đoán lâm sàng nên chẩn đoán chết não chủ yếu dựa vào lâm sàng, là chuẩn mực và được hầu hết các nước chấp nhận Test lâm sàng chẩn đoán chết não phải được thực hiện và chứng thực độc lập bởi một bác sĩ hồi sức, 1 bác sĩ ngoại thần kinh, 1 bác sĩ giám định pháp y được giám đốc bệnh viện phê duyệt
Trong đó ba dấu hiệu thiết yếu trong chết não là: hôn mê, mất các phản xạ thân não và ngừng thở
HÔN MÊ SÂU
Hôn mê là mất bất cứ một đáp ứng dẫn truyền qua não đối với kích thích có hại như đau ở các chi và ở đầu Chết não có mức độ hôn mê sâu với Glasgow 3 điểm
Thang điểm Glasgow đánh giá dựa vào 3 loại đáp ứng:
- Đáp ứng bằng mắt có 4 mức độ:
• Mở mắt tự nhiên: 4 điểm
• Mở mắt khi nghe gọi: 3 điểm
• Mở mắt khi gây đau: 2 điểm
• Không mở mắt: 1 điểm
- Đáp ứng bằng lời nói có 5 mức độ:
• Trả lời chính xác: 5 điểm
• Trả lời nhầm lẫn: 4 điểm
• Phát ngôn vô nghĩa: 3 điểm
• Phát âm khó hiểu: 2 điểm
• Im lặng: 1 điểm
- Đáp ừng bằng vận động có 6 mức độ :
• Thực hiện yêu cầu: 6 điểm
• Đáp ứng với đau: 5 điểm
• Tránh đau: 4 điểm
• Gấp cứng mất vỏ: 3 điểm
• Duỗi cứng mất não: 2 điểm
• Nằm yên: 1 điểm
Trang 2ĐÁNH GIÁ CÁC PHẢN XẠ THÂN NÃO
1 Đồng tử cố định và giãn 2 bên
- Bình thường, 2 đồng tử tròn, bờ đều, cùng kích thước từ 3 - 5 mm (điều kiện ánh sáng môi trường xung quanh), với điều kiện ánh sáng trung bình < 3 mm là co, >5
mm là giãn
- Chết não: đồng tử đứng giữa cố định, giãn 2 bên trên 4 mm (với điều kiện
ánh sáng đèn pin)
2 Phản xạ ánh sáng
Dùng đèn pin ánh sáng mạnh từ phía thái dương chiếu thẳng vào đồng tử bệnh nhân
- Bình thường, quan sát thấy đồng tử sẽ co nhỏ lại
- Chết não: đồng tử mất phản xạ với ánh sáng (không co)
3 Phản xạ giác mạc
Dùng bông khô vê nhỏ chạm nhẹ vào giác mạc
- Bình thường, bệnh nhân chớp mắt bên được khám
- Chết não: mất phản xạ giác mạc (không chớp mắt)
4 Phản xạ ho
Dùng ống hút vô trùng đưa sâu vào khí quản qua ống nội khí quản hoặc mở khí quản, kích thích và hút dịch ở khí quản nhiều lần
- Bình thường, bệnh nhân sẽ ho sặc
- Chết não: mất phản xạ ho (bệnh nhân không ho)
5 Phản xạ mắt - đầu
Xoay nhanh đầu nghiêng về 1 bên
- Bình thường, nhãn cầu sẽ chuyển động về bên đối diện (dấu hiệu mắt búp
bê)
- Chết não: nhãn cầu đứng yên
Test này không làm ở bệnh nhân chưa loại trừ chấn thương cột sống cổ
6 Phản xạ mắt - tiền đình (Test kích thích nhiệt mạnh)
Nâng đầu cao 300 và bơm vào ống tai 30 - 50 mm nước đá lạnh 5 - 60 để nước đá tiếp xúc với màng nhĩ Quan sát sau 1 phút và đợi ít nhất 5 phút trước khi thực hiện test tai bên kia
- Bình thường, nhãn cầu chuyển động về phía đối bên
- Chết não: mắt đứng yên (mất phản xạ mắt - tiền đình)
Nên soi tai trước khi làm test loại trừ thủng màng nhĩ trước đó hoặc có máu/ ráy tai ở ống tai sẽ làm nhầm kết quả
TEST NGỪNG THỞ
1 Điều kiện trước khi làm test
Trang 3- Đẳng thán (PaCO2 35 - 45 mm Hg) Đối với bệnh nhân ứ CO2 mạn tính (ví dụ: COPD, béo phì nặng), test ngừng thở có thể thực hiện được với PaO2 nền được coi
là đẳng thán
- Đẳng thể tích tuần hoàn Nếu bệnh nhân cần liều đáng kể thuốc co mạch để hỗ trợ huyết áp, hoặc nếu rối loạn nhịp tim không ổn định, cần xem xét test cận lâm sàng
hỗ trợ
2 Chuẩn bị
- Chỉnh máy thở cung cấp ô xi 100% và đặt PEEP 5 cm H2O trên 10 phút
trước khi bắt đầu làm test
- Thử khí máu động mạch làm mức nền Nếu PaO2 < 200 mm Hg với thông số cài đặt máy thở trên => khó thực hiện test ngừng thở
3 Thực hiện
- Tháo máy thở khỏi bệnh nhân
- Cung cấp ô xi 10 - 12l/p cho bệnh nhân qua 1 ống thông luồn đến chỗ chia 2 phế quản gốc (Caniva)
- Theo dõi sát các cử động hô hấp (ngực hoặc bụng lên xuống)
- Monitoring SpO2 và ECG, huyết áp
- Thử khí máu động mạch ở thời điểm 5 phút và 10 phút
4 Ngừng thực hiện test khi
- Có nhịp tự thở
- SpO2 < 90 mm Hg trong > 30s
- Huyết áp tâm thu < 100mm Hg
- Nếu phải hủy test ngừng thở do ngoại tâm thu, giảm bão hòa ô xi hoặc huyết động bất ổn định, cần thử khí máu động mạch, thở máy lại với cài đặt ban đầu và xem xét test cận lâm sàng hỗ trợ
5 Nhận định kết quả: test ngừng thở dương tính (không có nhịp thở lại khi bỏ máy)
- Nếu không có nhịp tự thở và mẫu khí máu động mạch cuối cùng mà PaCO2 > 60
mm Hg, hoặc tăng trên 20 mm Hg so với PaCO2 nền trước khi test thì lúc này test ngừng thở hỗ trợ chẩn đoán chết não
- Nếu sau 10 phút vẫn chưa kết luận được nhưng bệnh nhân ổn định trong thời gian thực hiện test, có thể nhắc lại test với thời gian lâu đến 12 - 15 phút
CÁC TRƯỜNG HỢP KHÔNG ÁP DỤNG TEST LÂM SÀNG XÁC ĐỊNH CHẾT NÃO
- Chưa có chẩn đoán nguyên nhân rõ ràng tình trạng hôn mê và chết não lâm sàng
- Hạ thân nhiệt < 320C
- Bệnh nhân nghi ngờ ngộ độc thuốc hay đang dùng các thuốc ức chế thần
kinh cơ
- Phong bế thần kinh – cơ
- Rối loạn nội tiết và chuyển hóa
- Gây mê sâu
- Sốc nặng hoặc tụt huyết áp
Trang 4- Trạng thái ức chế tâm thần: không đạp ứng với mọi kích thích mặc dù bệnh nhân đang sống
- Hội chứng Guillain – Barre nặng
- Rắn độc cắn phải thở máy
CÁC HẠN CHẾ CÓ THỂ GÂY NHẦM LẪN
- Có thể giật thớ cơ mặt, mở mắt thoáng qua, đồng tử lúc co lúc giãn mà nguyên nhân thường chưa rõ
- Cử động tự phát hoặc khi gây đau của chi hoặc thân mình được dẫn truyền qua tủy sống chứ không phải khởi nguồn từ não
- Toát mồ hôi, da đỏ, nhịp tim nhanh
- Huyết áp bình thường mà không có thuốc hỗ trợ
- Không đái nhạt
- Các phản xạ gân sâu, các phản xạ tủy gấp ba khớp háng, gối và cổ chân hoặc phản
xạ Babinski
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Allain R.M, Agarwala A (2007)
Ethical and End-of-Life Issues, quoted from Clinical Anesthesia Procedures
of Massachusetts Generral Hospital, 7th edit, Dunn P.F, Lippincott Williams
& Wilkins, chapt 40, pp 718-723
2 Busl Km, Greer Dm (2009)
Pitfalls in the diagnosis of Brain DeathNeurocrit Care, 11:276-287
3 Cloutier R, Baran D, Morin J.E, Dandavino R, Marleu D et al (2006)
Brain death diagnoses and evaluation of the number of potential organ donors in Quesbec hospitals Can J Anesth; 53(7):716-721
4 De Groot YJ, Jansen NE, Bakker J et al (2010)
Imminent brain death: point of departure for potential heart-beating organ donor recognition Intensive Care Med; 36(9): 1488-1494
5 Health Council of the Netherlands (2006)
Brain Death Protocol
The Hague: www.healthcouncil.nl, publication n0 2006/04E
6 Massachusetts General Hospital, Stroke Service (2001)
Determination of Brain Death,
5/25/2011
7 Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology (2010)
Evidence-based guideline update: determining brain death in adults Neurology; 74:1911-1918
8 Saudi health Council (2009)
Diagnosis of Death by Brain Function Criteria,
Trang 5Saudi Center for Organ Transplantation.
9 Yokoyama T, Uemura K, Ryu H (1987)
Apnea test essential in the diagnosis of Brain death No-To-Shinkei; 39:959-63