Chết não được định nghĩa là ngừng không hồi phục tất cả các chức năng não, trong một số trường hợp còn gọi là chết thân não (brainstem death). Nguyên nhân thường gặp nhất của chết não là chấn thương sọ não, tai biến mạch máu não (kể cả chảy máu dưới nhện), u não, tổn thương não do thiếu oxy. Để chẩn đoán chết não, bệnh nhân phải đáp ứng một số điều kiện tiên quyết, tiêu chuẩn loại trừ và mất các phản xạ thân não. Chết não là một chẩn đoán lâm sàng nên chẩn đoán chết não chủ yếu dựa vào lâm sàng, là chuẩn mực và được hầu hết các nước chấp nhận. Test lâm sàng chẩn đoán chết não phải được thực hiện và chứng thực độc lập bởi một bác sĩ hồi sức, 1 bác sĩ ngoại thần kinh, 1 bác sĩ giám định pháp y được giám đốc bệnh viện phê duyệt. Trong đó ba dấu hiệu thiết yếu trong chết não là: hôn mê, mất các phản xạ thân não và ngừng thở.
HƯỚNG DẪN LÂM SÀNG TEST CHẾT NÃO Nông Thanh Trà, Trần Thanh Nhàn, Trần Thu Thảo ĐẶT VẤN ĐỀ Chết não định nghĩa ngừng không hồi phục tất chức não, số trường hợp gọi chết thân não (brainstem death) Nguyên nhân thường gặp chết não chấn thương sọ não, tai biến mạch máu não (kể chảy máu nhện), u não, tổn thương não thiếu oxy Để chẩn đoán chết não, bệnh nhân phải đáp ứng số điều kiện tiên quyết, tiêu chuẩn loại trừ phản xạ thân não Chết não chẩn đoán lâm sàng nên chẩn đoán chết não chủ yếu dựa vào lâm sàng, chuẩn mực hầu chấp nhận Test lâm sàng chẩn đoán chết não phải thực chứng thực độc lập bác sĩ hồi sức, bác sĩ ngoại thần kinh, bác sĩ giám định pháp y giám đốc bệnh viện phê duyệt Trong ba dấu hiệu thiết yếu chết não là: hôn mê, phản xạ thân não ngừng thở HƠN MÊ SÂU Hơn mê đáp ứng dẫn truyền qua não kích thích có hại đau chi đầu Chết não có mức độ mê sâu với Glasgow điểm Thang điểm Glasgow đánh giá dựa vào loại đáp ứng: - Đáp ứng mắt có mức độ: • Mở mắt tự nhiên: điểm • Mở mắt nghe gọi: điểm • Mở mắt gây đau: điểm • Khơng mở mắt: điểm - Đáp ứng lời nói có mức độ: • Trả lời xác: điểm • Trả lời nhầm lẫn: điểm • Phát ngơn vơ nghĩa: điểm • Phát âm khó hiểu: điểm • Im lặng: điểm - Đáp ừng vận động có mức độ : • Thực u cầu: điểm • Đáp ứng với đau: điểm • Tránh đau: điểm • Gấp cứng vỏ: điểm • Duỗi cứng não: điểm • Nằm yên: điểm ĐÁNH GIÁ CÁC PHẢN XẠ THÂN NÃO Đồng tử cố định giãn bên - Bình thường, đồng tử tròn, bờ đều, kích thước từ - mm (điều kiện ánh sáng môi trường xung quanh), với điều kiện ánh sáng trung bình < mm co, >5 mm giãn - Chết não: đồng tử đứng cố định, giãn bên mm (với điều kiện ánh sáng đèn pin) Phản xạ ánh sáng Dùng đèn pin ánh sáng mạnh từ phía thái dương chiếu thẳng vào đồng tử bệnh nhân - Bình thường, quan sát thấy đồng tử co nhỏ lại - Chết não: đồng tử phản xạ với ánh sáng (không co) Phản xạ giác mạc Dùng khô vê nhỏ chạm nhẹ vào giác mạc - Bình thường, bệnh nhân chớp mắt bên khám - Chết não: phản xạ giác mạc (không chớp mắt) Phản xạ ho Dùng ống hút vơ trùng đưa sâu vào khí quản qua ống nội khí quản mở khí quản, kích thích hút dịch khí quản nhiều lần - Bình thường, bệnh nhân ho sặc - Chết não: phản xạ ho (bệnh nhân không ho) Phản xạ mắt - đầu Xoay nhanh đầu nghiêng bên - Bình thường, nhãn cầu chuyển động bên đối diện (dấu hiệu mắt búp bê) - Chết não: nhãn cầu đứng yên Test không làm bệnh nhân chưa loại trừ chấn thương cột sống cổ Phản xạ mắt - tiền đình (Test kích thích nhiệt mạnh) Nâng đầu cao 300 bơm vào ống tai 30 - 50 mm nước đá lạnh - 60 để nước đá tiếp xúc với màng nhĩ Quan sát sau phút đợi phút trước thực test tai bên - Bình thường, nhãn cầu chuyển động phía đối bên - Chết não: mắt đứng yên (mất phản xạ mắt - tiền đình) Nên soi tai trước làm test loại trừ thủng màng nhĩ trước có máu/ ráy tai ống tai làm nhầm kết TEST NGỪNG THỞ Điều kiện trước làm test - Đẳng thán (PaCO2 35 - 45 mm Hg) Đối với bệnh nhân ứ CO mạn tính (ví dụ: COPD, béo phì nặng), test ngừng thở thực với PaO coi đẳng thán - Đẳng thể tích tuần hồn Nếu bệnh nhân cần liều đáng kể thuốc co mạch để hỗ trợ huyết áp, rối loạn nhịp tim không ổn định, cần xem xét test cận lâm sàng hỗ trợ Chuẩn bị - Chỉnh máy thở cung cấp ô xi 100% đặt PEEP cm H2O 10 phút trước bắt đầu làm test - Thử khí máu động mạch làm mức Nếu PaO2 < 200 mm Hg với thông số cài đặt máy thở => khó thực test ngừng thở Thực - Tháo máy thở khỏi bệnh nhân - Cung cấp ô xi 10 - 12l/p cho bệnh nhân qua ống thông luồn đến chỗ chia phế quản gốc (Caniva) - Theo dõi sát cử động hô hấp (ngực bụng lên xuống) - Monitoring SpO2 ECG, huyết áp - Thử khí máu động mạch thời điểm phút 10 phút Ngừng thực test - Có nhịp tự thở - SpO2 < 90 mm Hg > 30s - Huyết áp tâm thu < 100mm Hg - Nếu phải hủy test ngừng thở ngoại tâm thu, giảm bão hòa xi huyết động bất ổn định, cần thử khí máu động mạch, thở máy lại với cài đặt ban đầu xem xét test cận lâm sàng hỗ trợ Nhận định kết quả: test ngừng thở dương tính (khơng có nhịp thở lại bỏ máy) - Nếu khơng có nhịp tự thở mẫu khí máu động mạch cuối mà PaCO2 > 60 mm Hg, tăng 20 mm Hg so với PaCO2 trước test lúc test ngừng thở hỗ trợ chẩn đốn chết não - Nếu sau 10 phút chưa kết luận bệnh nhân ổn định thời gian thực test, nhắc lại test với thời gian lâu đến 12 - 15 phút CÁC TRƯỜNG HỢP KHÔNG ÁP DỤNG TEST LÂM SÀNG XÁC ĐỊNH CHẾT NÃO - Chưa có chẩn đốn ngun nhân rõ ràng tình trạng hôn mê chết não lâm sàng - Hạ thân nhiệt < 320C - Bệnh nhân nghi ngờ ngộ độc thuốc hay dùng thuốc ức chế thần kinh - Phong bế thần kinh – - Rối loạn nội tiết chuyển hóa - Gây mê sâu - Sốc nặng tụt huyết áp - Trạng thái ức chế tâm thần: không đạp ứng với kích thích bệnh nhân sống - Hội chứng Guillain – Barre nặng - Rắn độc cắn phải thở máy CÁC HẠN CHẾ CÓ THỂ GÂY NHẦM LẪN - Có thể giật thớ mặt, mở mắt thống qua, đồng tử lúc co lúc giãn mà nguyên nhân thường chưa rõ - Cử động tự phát gây đau chi thân dẫn truyền qua tủy sống khởi nguồn từ não - Tốt mồ hơi, da đỏ, nhịp tim nhanh - Huyết áp bình thường mà khơng có thuốc hỗ trợ - Không đái nhạt - Các phản xạ gân sâu, phản xạ tủy gấp ba khớp háng, gối cổ chân phản xạ Babinski TÀI LIỆU THAM KHẢO Allain R.M, Agarwala A (2007) Ethical and End-of-Life Issues, quoted from Clinical Anesthesia Procedures of Massachusetts Generral Hospital, 7th edit, Dunn P.F, Lippincott Williams & Wilkins, chapt 40, pp 718-723 Busl Km, Greer Dm (2009) Pitfalls in the diagnosis of Brain DeathNeurocrit Care, 11:276-287 Cloutier R, Baran D, Morin J.E, Dandavino R, Marleu D et al (2006) Brain death diagnoses and evaluation of the number of potential organ donors in Quesbec hospitals Can J Anesth; 53(7):716-721 De Groot YJ, Jansen NE, Bakker J et al (2010) Imminent brain death: point of departure for potential heart-beating organ donor recognition Intensive Care Med; 36(9): 1488-1494 Health Council of the Netherlands (2006) Brain Death Protocol The Hague: www.healthcouncil.nl, publication n0 2006/04E Massachusetts General Hospital, Stroke Service (2001) Determination of Brain Death, www.massgeneral.org/stopstroke/protocolbraindeath.aspx, last update 5/25/2011 Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology (2010) Evidence-based guideline update: determining brain death in adults Neurology; 74:1911-1918 Saudi health Council (2009) Diagnosis of Death by Brain Function Criteria, Saudi Center for Organ Transplantation Yokoyama T, Uemura K, Ryu H (1987) Apnea test essential in the diagnosis of Brain death No-To-Shinkei; 39:959-63 ... lâu đến 12 - 15 phút CÁC TRƯỜNG HỢP KHÔNG ÁP DỤNG TEST LÂM SÀNG XÁC ĐỊNH CHẾT NÃO - Chưa có chẩn đốn ngun nhân rõ ràng tình trạng mê chết não lâm sàng - Hạ thân nhiệt < 320C - Bệnh nhân nghi ngờ... tăng 20 mm Hg so với PaCO2 trước test lúc test ngừng thở hỗ trợ chẩn đoán chết não - Nếu sau 10 phút chưa kết luận bệnh nhân ổn định thời gian thực test, nhắc lại test với thời gian lâu đến 12 -... - Chết não: phản xạ ho (bệnh nhân không ho) Phản xạ mắt - đầu Xoay nhanh đầu nghiêng bên - Bình thường, nhãn cầu chuyển động bên đối diện (dấu hiệu mắt búp bê) - Chết não: nhãn cầu đứng yên Test