Hồi sức và duy trì người hiến tạng chết não

Bệnh nhân chết não chỉ được thở máy nhưng không được hồi sức thêm biện pháp khác có diễn biến lâm sàng ngắn, thường xuất hiện ngừng tim vô tâm thu trong vòng 72 giờ. Tuy vậy, chức năng tim và các chức năng khác của cơ thể được duy trì nhiều ngày ở bệnh nhân chết não được hồi sức đầy đủ. Sau khi chẩn đoán chết não và không có phản đối hiến tạng thì có sự thay đổi về săn sóc. Điều trị trước đó nhằm vào bảo vệ chức năng não nay được chuyển hướng sang nhằm tối ưu hoá chức năng các tạng có thể ghép. Phải đủ thời gian để cho phép khẳng định chết não nhưng tránh chậm trễ không cần thiết để giảm thiểu nguy cơ tình trạng người hiến tạng xấu đi. Tranh thủ thời gian cần thiết trong ICU để tối ưu hoá chức năng nhiều tạng nhằm cải thiệnkết cục ghép sau này là rất quan trọng. Hồi sức và đánh giá lại cóthể cảithiện rối loạn chức năng tạng có thể hồi phục được (rối loạn chức năng cơ timtim mạch, hư hại trao đổi oxy do tổn thương phổi có khả năng hồi phục, nhiễm trùng do dụng cụ xâm lấn, tăng Na+ máu hoặc các tình trạng khác có thể điều trị được) và có thể cho phép đánh giá tiến triển theo thời gian của AST, ALT hoặc creatinin máu

HỒI SỨC VÀ DUY TRÌ NGƯỜI HIẾN TẠNG CHẾT NÃO Nguyễn Quốc Kính, Đào Thị Kim Dung, Lưu Quang Thùy, Trịnh Hồng Sơn ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh nhân chết não thở máy không hồi sức thêm biện pháp khác có diễn biến lâm sàng ngắn, thường xuất ngừng tim vơ tâm thu vòng 72 Tuy vậy, chức tim chức khác thể trì nhiều ngày bệnh nhân chết não hồi sức đầy đủ Sau chẩn đốn chết não khơng có phản đối hiến tạng có thay đổi săn sóc Điều trị trước nhằm vào bảo vệ chức não chuyển hướng sang nhằm tối ưu hoá chức tạng ghép Phải đủ thời gian phép khẳng định chết não tránh chậm trễ không cần thiết để giảm thiểu nguy tình trạng người hiến tạng xấu Tranh thủ thời gian cần thiết ICU để tối ưu hoá chức nhiều tạng nhằm cải thiệnkết cục ghép sau quan trọng Hồi sức đánh giá lại cóthể cảithiện rối loạn chức tạng hồi phục (rối loạn chức tim/tim mạch, hư hại trao đổi oxy tổn thương phổi có khả hồi phục, nhiễm trùng dụng cụ xâm lấn, tăng Na + máu tình trạng khác điều trị được) cho phép đánh giá tiến triển theo thời gian AST, ALT creatinin máu Giai đoạn điều trị 12- 24 cần đánh giỏ thường xuyên để chứng tỏ có cải thiện chức tạng theo đích xác định cần đạt.Có thể cần hồi sức tốt với lý liệu pháp ngực, ý vô trùng dùng kháng sinh Bệnh nhân trước thường có thiếu thể tích tuần hồn dùng liệu pháp bảo vệ não Dù cần sửa chữa thiếu thể tích tuần hồn quan trọng phải tránh bù nhiều dịch, đặc biệt người hiến phổi tim Các mục tiêu trì tưới máu tổ chức đầy đủ bảo vệ sức sống tạng Một tối ưu hố, người hiến tạng khẩn cấp bố trí phẫu thuật lấy tạng Theo đơn vị ghép tạng châu Âu, tỷ lệ tạng lấy ghép phổi 17,1%, gan 71,1%, tim 73,7%, thận 85,5% [7] MONITORING NGƯỜI HIẾN TẠNG CHẾT NÃO Xử trí huyết động tối ưu cần monitoring xâm lấn Vì lấy tạng mạch máu lớn thắt lại nên cần đặt catête động mạch quay cánh tay bên trái Catête tĩnh mạch trung tâm động mạch phổi nên luồn vào tĩnh mạch cảnh đòn phải Một số đơn vị ghép luồn catheter động mạch phổi bệnh nhân có phân xuất tống máu thất trái ước tính 45% Phải theo dõi truyền dịch thận trọng tạng, phổi, vốn bị tổn thương giai đoạn tăng hoạt tính giao cảm, dễ nhạy cảm với tải dịch truyền vào thoát dịch qua mao mạch phổi Siêu âm tim có ích để loại trừ bất thường cấu trúc lớn tim đo phân xuất tống máu thất trái Siêu âm qua thực quản cho hình ảnh tốt Hay gặp bất thường vận động thành thất thoáng qua HỒI SỨC NGƯỜI HIẾN TẠNG CHẾT NÃO Các biến chứng kèm theo chết não: - Huyết động không ổn định: rối loạn thần kinh tự động, tổn thương tim, rối loạn chức β-receptor, thiếu thể tích tuần hồn, hạ thân nhiệt - Thiếu oxy máu: phù phổi, ứ đọng đờm rãi, xẹp phổi - Thiếu thể tích tuần hồn: đái tháo nhạt, tổn thương tế bào nội mạch, thuốc lợi tiểu, tăng đường máu, hạn chế dịch, chảy máu - Tăng áp lực thẩm thấu máu: đái tháo nhạt - Tăng đường máu: kháng insulin, toan máu, truyền dextrose, steroids nội ngoại sinh, catecholamines nội ngoại sinh - Hạ thân nhiệt: thiếu máu vùng đồi, giãn mạch, giảm chuyển hoá - Rối loạn đông máu: thuốc tiêu sợi huyết, cytokines, chất hoạt hoá plasminogen, hạ thân nhiệt, truyền nhiều máu Hồi sức tim mạch Các mục đích xử trí tim mạch làm tối ưu lưu lượng tim cách trì tiền gánh hậu gánh bình thường Nếu có thể, nên tránh dùng liều cao thuốc kích thích β-adrenergic, thuốc trợ tim thuốc nâng huyết áp khác làm tăng nhu cầu oxy tim làm kiệt quệ nguồn phosphate lượng cao tim Các đích huyết động sau thường phù hợp người lớn hiến tạng tiềm [5]: Huyết áp trung bình Tiền gánh 60-80 mmHg Áp lực tĩnh mạch trung tâm khoảng 4-10 mmHg Áp lực động mạch phổi bít khoảng 10-15 mmHg Tần số tim 60-100 chu kỳ/phút Nhịp tim Cần nhịp xoang Lưu lượng tim Chỉ số tim > 2,1 lít/phút/m2 Những bệnh nhân khơng đạt đích xem xét hiến tạng khác Năm 2000, Seigne R Gunning K.E đưa luật 100 để hồi sức tạng bệnh nhân chết não đích huyết động cho hiến tim tim-phổi [11] Luật 100 Huyết áp tâm thu > 100 mmHg Lưu lượng nước tiểu > 100 ml/giờ PaO2 > 100 mmHg Hemoglobin > 100 g/L Mục đích sinh lý cho hiến tim tim-phổi Tiêu chuẩn Mục đích Huyết áp trung bình Chỉ số cơng tâm thu thất trái (LVSWI) Chỉ số tim (CI) Áp lực tĩnh mạch trung tâm Thuốc hỗ trợ tim dobutamine dopamine hay adrenaline noradrenaline > 60 mmHg > 15 g/m2 > 2,1 lít/phút/m2 12 mmHg < mg/kg/phút < 0,05 mcg/kg/phút ***Các nguyên tắc hồi sức người lớn hiến tim [5] Tình trạng lâm sàng Xử trí huyết động ↓ huyết áp trung bình - Tối ưu hố tiền gánh - Thuốc co mạch để ↑ hậu gánh ↑ lưu lượng tim ↓ huyết áp trung bình - Tối ưu hoá tiền gánh - Thuốc co mạch để ↑ hậu gánh ↓ lưu lượng tim - Inotrope để ↑ co bóp tim ↑ huyết áp trung bình - Tối ưu hố tiền gánh - Thuốc giãn mạch để ↓ hậu gánh ± ↓ lưu lượng tim - Inotrope để ↑ co bóp tim Chọn thuốc inotrope thay đổi tuỳ đơn vị ghép tim hướng dẫn thơng số đo qua catête động mạch phổi, nhưng: - Liều cao adrenalin dẫn đến co mạch gây ảnh hưởng xấu đến cáctạng người chết não - Tác dụng giãn mạch dobutamin dẫn đến tụt huyết áp nhịp tim nhanh không mong muốn - Vasopressin có khả gây toan chuyển hố tăng áp lực độngmạch phổi thích hợp noradrenaline phase truỵ tim mạch Hồi sức nội tiết Liệu pháp thay hormone làm giảm nhu cầu inotrope cần xem xét tất người hiến tạng Levothyroxine 20 mcg tiêm tĩnh mạch truyền liên tục 10 mcg/giờ cho ổn định huyết động hơn, giảm liều thuốc co mạch 19 bệnh nhân hiến tạng tiềm [8] Các vấn đề rối loạn hormone thường gặp chết não Rối loạn lâm sàng Xử trí Đái tháo nhạt Duy trì Na+ máu = 155 mmol/L dextrose 5% Duy trì lượng nước tiểu khoảng 1-2 ml/kg/giờ vasopressin (pitressin) bolus đơn vị truyền 0,5-4 đơn vị/giờ Nếu vasopressin khơng kiểm sốn nước tiểu, đơi cần desmopressin (DDAPV) ngắt quãng Tăng đường máu Truyền insulin để trì đường máu 4-9 mmol/L Duy trì K> 4,0 mmol/L Triiodothyronine (T3) bolus mcg truyền mcg/giờ Nhược giáp Còn thảo luận tiếp giá trị thay T Liều cao methylprednisolon 15 mg/kg thường tiêm tĩnh mạch để giảm đáp ứng viêm, dự định lấy phổi (tuy y học thực chứng hạn chế khơng có tác dụng khơng mong muốn liên quan nên lợi ích cao nguy cơ) Một số trung tâm khuyến cáo dùng sterocorticoid liều thấp (hydrocortison tĩnh mạch 50 mg tức 200 mg/ngày) hồi sức bệnh nhân chết não có huyết áp thấp kéo dài và/hoặc lưu lượng tim thấp mà không chờ kết nghiệm pháp ACTH (synacthen) để xem có suy vỏ thượng thận khơng Đường máu trì - mmol/l cách truyền insulin nhanh (actrapid) tĩnh mạch liên tục theo phác đồ dựa vào kết thử đường giấy Nếu hạ đường máu < mmol/l cần truyền glucose - 20% tùy theo tình trạng thể tích tuần hồn Hồi sức hơ hấp Nếu định ghép phổi FiO2 nên giữ ≤ 0,4 để giảm thiểu nguy độc phổi oxy PEEP nhẹ (< cmH2O) giúp phòng xẹp phế nang Phải tiêp tục vô trùng nghiêm ngặt lý liệu phổi vệ sinh phổi Lí liệu pháp gồm lại bóp phồng phổi nhẹ hai xoay trở tư lần Kíp ghép cần phim chụp ngực * Các mục đích phù hợp hồi sức hơ hấp là: • Duy trì đẳng thán (PaO2 khoảng 5,0-5,5 kPa) • Thơng khí với FiO2 thấp để trì PaO2> 10 kPa • PEEP > cmH2O gây giảm lưu lượng tim nên cần • Tránh áp lực đường thở cao (Ppl ≤ 30 cmH2O) * Cần chọn mode thở cẩn thận: • Cân nhắc huy áp lực • Khơng cần mode thơng khí có trigger bệnh nhân Thay đổi áp lực chu kỳ tim tạo phát dộng máy thở mức đặt trigger nhạy, làm cho chẩn đốn nhầm tưởng bệnh nhân tự thở • Một số yếu tố nguy như: tuổi (> 35 tuổi), xác định chết não muộn (> 20 sau vào phòng hồi sức) chậm lấy tạng (> 24 giờ); truyền nhiều dịch (> 7000 ml) đợi xác định chết não gây tổn thương phổi khơng dùng ghép [7] Hồi sức thận Tụt huyết áp kèm theo hoại tử ống thận cấp suy thận ghép Tuy liều thấp dopamin ngày không hay dùng hồi sức nói chung có số chứng dùng trước dopamin cho người hiến thận cải thiện chức ban đầu thận sau ghép Hồi sức huyết học Nên trì nồng độ Hb= g/dl Điều trị rối loạn đông máu huyết tươi đông lạnh tiểu cầu Nên tránh thuốc chống tiêu sợi huyết gây cục huyết khối nhỏ vi mạch máu tạng hiến Điều trị rối loạn đông máu: - Cần đạt số bình thường hóa quốc tế (INR: International Normalized Ratio) < 2,0 truyết tươi đông lạnh hay yếu tố đông máu (prothromblex beriplex) thừa dịch cân nhắc vitamin K - Xem xét protamin cho bệnh nhân điều trị heparin - Truyền tiểu cầu (tốt tiểu cầu lấy máy, lọc) sau lấy mẫu HLA virus) để đạt số lượng > 20.000 G/l không chảy máu > 50.000 G/l chảy máu (kiểm tra rối loạn đông máu khác) Hồi sức thân nhiệt Phải dự kiến hạ thân nhiệt cần phòng nhiệt cách dùng: • Truyền dịch ấm • Chăn ấm, ủ kín • Khí thở vào ấm ẩm • Tăng nhiệt độ mơi trường Vấn đề nhiễm trùng • Trong giai đoạn hồi sức bệnh nhân chết não, khơng cần dùng kháng sinh với mục đích dự phòng mà dùng có chứng nhiễm trùng Phát nhiễm trùng cách hệ thống từ trước mổ cấy máu, xét nghiệm vi khuẩn tế bào nước tiểu, xét nghiệm dịch phế quản, chọc dịch não tuỷ nghi ngờ, cấy dịch bảo quản tạng Thẩm lậu vi khuẩn gặp 50% trường hợp chết não Ở 610 người chết não hiến gan có 42% cấy dương tính (trong có 21% vãng khuẩn máu) • Tuy nhiên, kháng sinh dự phòng dùng mổ, thường cephalosporin hệ • Nếu dự kiến lấy phổi để ghép cần xử trí nhiễm trùng phổi Nhiễm trùng phổi liên quan đến thời gian thở máy, trước mổ cần soi phế quản lấy bệnh phẩm, điều trị kháng sinh fluconazol nấm phổi Điện giải dinh dưỡng - Natri máu cần trì 130 - 150 mmol/l + Nếu tăng natri máu: Cần ngừng truyền tĩnh mạch NaCl, kiểm tra nguồn cung cấp natri khác (ví dụ dịch keo, kháng sinh penicillin, ), kiểm tra lợi tiểu thẩm thấu (đường máu cao, urê máu cao, điều trị mannitol) Nếu đái nhạt dùng desmopressin và/hoặc vasopressin Trường hợp tăng natri máu kèm giảm thể tích tuần hồn truyền tĩnh mạch glucose 5% dung dịch NaCl ≤ 0,45% (pha glucose 5% với NaCl 0,9% theo tỷ lệ 1:1 hay 2:1) Trường hợp tăng natri máu kèm tăng thể tích tuần hồn trước tiên dùng thuốc lợi tiểu tiết natri niệu nhóm thiazides, sau kết hợp với truyền chậm tĩnh mạch glucose 5% + Nếu hạ natri máu: Trường hợp giảm natri máu kèm giảm thể tích tuần hồn truyền NaCl 0,9% bổ sung thêm 100 - 200 mmol NaCl vào dung dịch truyền - cần Trường hợp hạ natri máu kèm tăng thể tích tuần hồn hạn chế dịch xem xét dùng thuốc lợi tiểu - Các chất điện giải khác kali, canxi, magiê, phosphat cần trì giá trị giới hạn bình thường (nếu dùng giá trị điện giải ion hóa) Cần sửa chữa có bất thường Lưu ý tiêm chậm canxi tĩnh mạch (vì tiêm nhanh gây tăng huyết áp) để đạt canxi ion hóa máu > 1,1 mmol/l - Dinh dưỡng: Tiếp tục dinh dưỡng qua đường ruột tĩnh mạch bổ sung vitamin nguyên tố vi lượng Điều dưỡng săn sóc tâm lý Cơng tác điều dưỡng hồi sức có vài trò quan trọng người hiến tạng tiềm tàng gia đình họ Người y tá cần có hiểu biết về: - Hiến tạng mô, ghép tạng vấn đề y pháp - Chẩn đoán chết não tét - Xử trí lâm sàng tiếp tục cho người hiến tạng tiềm tàng - Các kỹ giao tiếp - Khả hỗ trợ gia đình thời điểm đầy stress - Hiểu vấn đề tơn giáo văn hố liên quan đến hiến tạng mơ - Vai trò người điều phối viên ghép tạng Người y tá giúp gia đình hiểu cần thiết của: - Tiếp tục monitoring xâm lấn - Tuân thủ qui tắc chống nhiễm khuẩn - Săn sóc miệng mắt người bệnh - Vệ sinh cá nhân người bệnh - Xoay trở tư thường xun Nhiều gia đình người bệnh nói họ dễ chịu thấy nhân viên trì săn sóc tơn trọng người chết não bệnh nhân sống TIÊU CHÍ ĐÁNH GIÁ VÀ ĐÍCH CẦN ĐẠT Các tiêu chí đánh giá - Khai thác bệnh sử bệnh kèm theo, nghiện rượu, nghiện ma tuý,… - Đặt catheter theo dõi nước tiểu, sond dày - Cân dịch vào ra, ghi dấu hiệu sinh tồn hàng giờ, SpO2, điện tim đạo trình - Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm qua tĩnh mạch cảnh - Các xét nghiệm: công thức máu, đông máu (Pt, INR, aPTT), ure, creatinin, men gan (AST,ALT), Bilirubin (trực tiếp gián tiếp), điện giải đồ, đường máu, khí máu được, phân tích nước tiểu hàng ngày, troponin, siêu âm ổ bụng tổng quát, chụp Xquang phổi, siêu âm tim Các đích cần đạt truyền dịch điện giải - Thận: Huyết áp trung bình >70 mmHg, dopamin 0,5 ml/kg/h - Gan: Sinh hố gan bình thường, natri máu bình thường, creatinin máu bình thường, huyết áp bình thường, không ngừng tim, Noradrenalin Adrenalin < 0,05 mcg/kg/h, Dopamine Dobutamine≤ mcg/kg/phút - Tim: + Đạt đích huyết động cho người chết não hiến tim tim-phổi (1) + Siêu âm tim: chức thất trái tốt (EF > 60%), vận động thành thất tốt + Xét nghiệm men tim (troponin) bình thường -Phổi: < 55 tuổi, Xquang phổi sáng, PaO2/FiO2> 250 (PEEP ≤ cmH2O), không chấn thương ngực, khơng có dấu hiệu sặc phổi nhiễm trùng Theo yêu cầu Hội ghép tạng Thụy Sĩ *Bảng tóm tắt chế độ theo dõi người hiến tạng tiềm năng: Các thông số theo dõi Khoảng thời Chú thích gian đo lường Theo dõi Dấu hiệu sống Liên tục Ghi lại hàng bản: Cân dịch Cứ 6h Cứ 1h có đái nhạt PVC Có Đm liên tục Có Sond đái Có Sond dày Có Bão hòa oxy Liên tục Điện tim đạo trình Liên tục Điện tim 12 đạo trình Cứ 24h/lần Xquang phổi Có Thân nhiệt có Theo dõi thêm Bão hòa TM trộn, TM TW PAC,PicCO, thiết bị đo CO khác Siêu âm tim Soi, rửa phế quản Các XN Nhóm máu ABO,Rh Khí máu động mạch Điện giải đồ US/Crea SGOT/SGPT/Bi tt, Đường máu Láctat Troponin I T ALTT máu Cứ 2-4h/lần Có Cứ 8-12h Có Có Cứ 4-8h Cứ 4-8h Có Có Cứ 4-8h Cứ 4-8h Có Cứ 24h Nếu EF200ml/h, tăng Na/máu): định DDAVP (liều người lớn 2-4mcg TM) bù thể tích Dextrose 5% - Điều trị tăng đường huyết Actrapid TM (mục đích Glucose máu 5-8mmol/l) - Giữ thân nhiệt >35oC, dùng chăn ấm để dự phòng hạ thân nhiệt - Chăm sóc hơ hấp (hút thơng thống, tư thế/thay đổi, PEEP, huy động phế nang - Duy trì Hb>80g/l Liệu pháp thay Hormon: Sử dụng liệu pháp thay Hormon gây tranh cãi nước Úc Một số trung tâm sử dụng liệu pháp Theo bước sau: - Dùng liệu pháp thay Hormon có huyết động bất ổn kéo dài (mặc dù hồi sức bù thể tích trợ tim liều thấp) và/ phân số tống máu tim 20 sau vào phòng hồi sức) chậm lấy tạng (> 24 giờ); truyền nhiều dịch (> 7000 ml) đợi xác định chết não gây tổn thương phổi không dùng ghép [7] Hồi sức thận Tụt