Chẩn đoán và điều trị hôn mê tăng đường huyết

Chẩn đoán và điều trị hôn mê tăng đường huyết

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

HÔN MÊ TĂNG ĐƯỜNG HUYẾT

HOÂN MEÂ NHIEÃM CETON ACID

Đại cương

 Là một biến chứng cấp thường gặp nhất của hôn mê tăng đường huyết

 Tần suất hằng năm ở Hoa Kỳ là 4,6-8/1000 bn ĐTĐ

 Tỷ lệ khoảng 4-9% tất cả các trường hợp bn ĐTĐ nhập viện

 Trong vòng 10 năm (1990-2000), tỷ lệ tăng gấp đôi

 1983: chi phí 225 triệu Mỹ kim/năm để điều trị hôn mê nhiễm ceton acid, khỏang 1 tỷ Mỹ kim toàn Hoa Kỳ

 Tỷ lệ tử vong chung khoảng 5%

Đường huyết > 300 mg/dl

•pH máu < 7,2

•Dự trữ kiềm < 15 mEq/l

Định nghĩa

Nguyên nhân & yếu tố thuận lợi

20%

30%

45%

5%

 Nhiễm trùng hô hấp và nhiễm trùng tiểu chiếm 30-50% các trường hợp nhiễm trùng

 Nguyên nhân khác: chấn thương, NMCT, VTC,….

 Thuốc: corticoid, lợi tiểu, pentamidine, thuốc đồng vận giao cảm,….

 Sử dụng bơm insulin tự động dưới da,…

 Yếu tố tâm lý (đặc biệt ở phụ nữ trẻ)

 Bệnh lý nội tiết kèm theo: To đầu chi, Cường giáp,

Cortisol, Glucagon,

Sinh lyù beänh

Bay hơi qua hơi thở

Aceton Acid aceto

acetic

Acid

beta-OH butyric

Thể ceton

Triệu chứng

Giai đoạn tiền hôn mê:

Hội chứng 4 nhiều Buồn nôn và nôn

Đau bụng

Dấu mất nước

Thở nhanh

•Giai đoạn hôn mê:

Dấu mất nước rõ

Thở Kussmaul + mùi ceton

Thay đổi tri giác: hôn mê sâu 10%

Mức độ RL tri giác

Đánh giá bệnh nhân

1 Đường thở

2 Tình trạng tri giác

3 Tình trạng tim mạch và thận

4 Tình trạng mất nước

5 Tìm ổ nhiễm trùng

Cận lâm sàng

Dung tích hồng cầu tăngĐường máu tăng cao

Ceton niệu (++++)

pH < 7,2

Dự trữ kiềm < 10-15 mEq/lBUN và creatinin tăng

Amylaz máu tăng

Triglycerid máu tăng

Na: bt, tăng hay giảm

Cl: có ý nghĩa tiên lượng

K: mất trung bình 5-10 mEq/kg

Công thức tính khoảng trống anion:Na- (Cl + HCO3) + 12 =0

Khoảng trống anion tăng

Mục tiêu điều trị

1 Cải tiện thể tích tuần hoàn và tưới máu mô

2 Giảm đường huyết (và áp lực thẩm thấu huyết tương) về bình thường

3 Làm mầt thể ceton trong máu và trong nước tiểu

4 Điều chỉnh rối lọan điện giải

5 Tìm và điều trị yếu tố khởi phát

Ưu tiên NaCl 0,9%

1l/h x 4 h đầu, sau đó 0,5 l/h x 4 h sau

Duy trì nước tiểu 30-60 ml/h

24 h đầu nên truyền 75% lượng dịch bị mấtTheo dõi CVP: suy tim, suy thận, NMCT

Na > 155 mEq/l: NaCl 0,45%

Dịch truyền

K < 3mEq/l : 3 g KCl/l dịch truyền/h

3 < K < 4 mEq/l: 2 g KCl/l dịch truyền/h

4 < K < 5,5-6 mEq/l: 0,5g KCl/l dịch truyền/hGiảm 20-50% khi có suy thận

Trung bình 20 mEq/hTốt nhất là K2PO4

Kali

Bolus 10-20 UI sau đó TTM 0,1 UI/kg/h nếu

ĐH > 200 mg/dl hoặc 0,05 UI/kg/h nếu ĐH

< 200 mg/dl

10 UI TB/h nếu không có shockTăng liều 50-100% nếu có đề kháng insulinKhi RA > 15 mEq/l hay k/t anion giảm,

truyền 1-2 UI/h

Ceton (-), ăn uống lại thì chuyển sang TDD

Insulin

Chæ ñònh khi pH < 7,1 hay pH < 7,2 keøm shock

Điều trị yếu tố thuận lợi

Săn sóc bệnh nhân hôn mê

Theo dõi:

Sinh hiệu, nước tiểuĐường huyết, ion đồ, dự trữ kiềmCeton niệu/máu

Biến chứng

Nhiễm trùng

HÔN MÊ TĂNG ÁP LỰC

THẨM THẤU

Nguyên nhân & Yếu tố thuận lợi

Đái tháo đường típ 2, 50-70t, nữ

Mất nước nặng nhưng không bù đủ

Lọc thận, truyền đạm, truyền máu, manitolCorticoid, lợi tiểu, ƯCMD,…

Triệu chứng

Giai đoạn tiền hôn mê kéo dài

Dấu mất nước rất nặng

Thời gian vào hôn mê lâu

Hôn mê có dấu thần kinh định vị (30%)

Tắc mạch, đông máu nội mạch lan toả, VTC,…Viêm phổi, nhiễm trùng gram (-)

Cận lâm sàng

ĐH tăng rất cao, Ceton (-) hay (+) nhẹ

Mức độ RL tri giác

Điều trị

Dịch truyền: ưu tiên NaCl 0,9%

2-3 l/h x 1-2 h đầu, sau đó NaCl 0,45%Khi ĐH 200-300 mg/dl: thêm G5%

Cần 6-12 l trong 12 h đầu Cần đo CVP

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HÔN MÊ HẠ ĐƯỜNG HUYẾT

Định nghĩa

Đường huyết < 70 mg/dl

Có triệu chứng : 40-50 mg/dl

Cơ chế điều hoà đường huyết

Triệu chứng

Rối loạn TK tự chủ:

Đổ mồ hôi, run, lo lắng, hồi hộp, yếu cơ

Rối loạn TKTƯ:

Nhìn đôi, mờ mắt, lú lẫn, cư xử bất thường, mất trí nhớ, mất tri giác, co giật

Nguyên nhân hạ đường huyết

Hạ đường huyết

Hạ đường huyết do thuốc

Hạ đường huyết do rượu

Bướu tế bào beta tụy

Bướu ngoài tụy

Hạ đường huyết trong bệnh gan mậ,thận, tiêu hóa Hạ đường huyết sau ăn

Xử trí

Dùng đường miệng

Truyền tĩnh mạch Glucose ưu trươngGlucagon

Corticoides

Điều chỉnh thuốc