Chẩn đoán và điều trị choáng tim

Chẩn đoán và điều trị choáng tim

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHOÁNG TIM CHOÁNG TIM ThS BS Hồ Huỳnh Quang Trí ThS BS Hồ Huỳnh Quang Trí Trưởng Khoa Hồi sức Viện Tim Trưởng Khoa Hồi sức Viện Tim ĐỊNH NGHĨA CHOÁNG TIMĐỊNH NGHĨA CHOÁNG TIMChoáng Choáng (shock)(shock) : tình trạng HA thấp (tâm thu < 90 : tình trạng HA thấp (tâm thu < 90 mm Hg) + giảm tưới máu nặng các cơ quan (biểu mm Hg) + giảm tưới máu nặng các cơ quan (biểu hiện là rối loạn tri giác, thiểu niệu, đầu chi lạnh).hiện là rối loạn tri giác, thiểu niệu, đầu chi lạnh).Choáng tim Choáng tim (cardiogenic shock)(cardiogenic shock) : choáng do rối loạn : choáng do rối loạn nặng chức năng bơm của tim. nặng chức năng bơm của tim. CHẨN ĐOÁN CHOÁNG TIMCHẨN ĐOÁN CHOÁNG TIMMột số tác giả chẩn đoán choáng tim dựa và các tiêu chuẩn Một số tác giả chẩn đoán choáng tim dựa và các tiêu chuẩn huyết động : chỉ số tim < 2,2 l/phút/mhuyết động : chỉ số tim < 2,2 l/phút/m22 và áp lực động mạch và áp lực động mạch phổi bít > 18 mm Hg.phổi bít > 18 mm Hg.Chẩn đoán choáng tim dựa vào các tiêu chuẩn huyết động Chẩn đoán choáng tim dựa vào các tiêu chuẩn huyết động đòi hỏi phải có ca-tê-te Swan-Ganz và máy đo cung lượng đòi hỏi phải có ca-tê-te Swan-Ganz và máy đo cung lượng tim. tim. Đo cung lượng tim bằng ca-tê-te Swan-Ganz cho kết quả Đo cung lượng tim bằng ca-tê-te Swan-Ganz cho kết quả không đúng khi cung lượng tim < 2,5 l/phút và khi có thủng không đúng khi cung lượng tim < 2,5 l/phút và khi có thủng vách liên thất.vách liên thất.Đo cung lượng tim bằng ca-tê-te Swan-Ganz là một phương Đo cung lượng tim bằng ca-tê-te Swan-Ganz là một phương pháp khảo sát xâm nhập, hiện không được chuộng bằng siêu pháp khảo sát xâm nhập, hiện không được chuộng bằng siêu âm tim. âm tim. Chẩn đoán choáng tim trong các nghiên cứu Chẩn đoán choáng tim trong các nghiên cứu đa trung tâm lớn đa trung tâm lớn Gọi là choáng tim khi HA tâm thu < 90 mm Hg trong ít nhất 1 Gọi là choáng tim khi HA tâm thu < 90 mm Hg trong ít nhất 1 giờ và :giờ và :Không đáp ứng với truyền dòch đơn thuầnKhông đáp ứng với truyền dòch đơn thuầnLà hậu quả của rối loạn chức năng tim, hoặc Là hậu quả của rối loạn chức năng tim, hoặc Có kết hợp với những dấu hiệu giảm tưới máu cơ quan hoặc Có kết hợp với những dấu hiệu giảm tưới máu cơ quan hoặc chỉ số tim < 2,2 l/phút/mchỉ số tim < 2,2 l/phút/m22 và áp lực ĐMP bít > 18 mm Hg. và áp lực ĐMP bít > 18 mm Hg. Những BN sau đây cũng được xác đònh là có choáng tim :Những BN sau đây cũng được xác đònh là có choáng tim :BN có HA tâm thu tăng lên > 90 mm Hg trong vòng 1 giờ BN có HA tâm thu tăng lên > 90 mm Hg trong vòng 1 giờ sau khi truyền thuốc tăng co bóp, vàsau khi truyền thuốc tăng co bóp, vàBN tử vong trong vòng 1 giờ sau khi bò tụt HA nhưng thỏa BN tử vong trong vòng 1 giờ sau khi bò tụt HA nhưng thỏa những tiêu chuẩn chẩn đoán choáng tim khác. những tiêu chuẩn chẩn đoán choáng tim khác. Trong thực hành Trong thực hành Phải nghó đến chẩn đoán choáng tim khi thấy bệnh nhân :Phải nghó đến chẩn đoán choáng tim khi thấy bệnh nhân :có HA thấp (tâm thu < 90 mm Hg) kèm dấu hiệu giảm tưới có HA thấp (tâm thu < 90 mm Hg) kèm dấu hiệu giảm tưới máu các cơ quan (rối loạn tri giác, thiểu niệu, đầu chi lạnh) máu các cơ quan (rối loạn tri giác, thiểu niệu, đầu chi lạnh) một bệnh tim có thể gây choáng tim (ví dụ NMCT cấp) một bệnh tim có thể gây choáng tim (ví dụ NMCT cấp) và không có biểu hiện thiếu thể tích tuần hoàn (hoặc có và không có biểu hiện thiếu thể tích tuần hoàn (hoặc có biểu hiện quá tải tuần hoàn). biểu hiện quá tải tuần hoàn). Trong thực hành Trong thực hành Khi đã nghó đến choáng tim, ngoài việc theo dõi các sinh hiệu thường Khi đã nghó đến choáng tim, ngoài việc theo dõi các sinh hiệu thường qui (mạch, huyết áp, nhòp thở), cần phải :qui (mạch, huyết áp, nhòp thở), cần phải :Theo dõi tiền tải của BN : đặt ca-tê-te Swan-Ganz nếu có điều kiện, tối Theo dõi tiền tải của BN : đặt ca-tê-te Swan-Ganz nếu có điều kiện, tối thiểu phải đặt ca-tê-te TMTTthiểu phải đặt ca-tê-te TMTTĐặt thông tiểu theo dõi cân bằng xuất nhập (mỗi 6-12 giờ)Đặt thông tiểu theo dõi cân bằng xuất nhập (mỗi 6-12 giờ)Theo dõi SpOTheo dõi SpO22Đặt ca-tê-te trong động mạch (để theo dõi huyết áp liên tục và lấy khí Đặt ca-tê-te trong động mạch (để theo dõi huyết áp liên tục và lấy khí máu động mạch) nếu có điều kiện máu động mạch) nếu có điều kiện X-quang tại giường : đánh giá mức độ sung huyết phổiX-quang tại giường : đánh giá mức độ sung huyết phổiSiêu âm tim tại giường : đánh giá co bóp của các tâm thất, vận động Siêu âm tim tại giường : đánh giá co bóp của các tâm thất, vận động vùng thất trái, phát hiện và đánh giá độ nặng hở van tim cấp, phát hiện vùng thất trái, phát hiện và đánh giá độ nặng hở van tim cấp, phát hiện thủng vách liên thất, chèn ép tim cấp.thủng vách liên thất, chèn ép tim cấp. NGUYÊN NHÂN CHOÁNG TIMNGUYÊN NHÂN CHOÁNG TIMHội chứng mạch vành cấpHội chứng mạch vành cấpBệnh cơ tim giai đoạn cuối Bệnh cơ tim giai đoạn cuối Viêm cơ timViêm cơ timChấn thương (giập) timChấn thương (giập) timSau mổ tim hở với tuần hoàn ngoài cơ thể Sau mổ tim hở với tuần hoàn ngoài cơ thể Choáng nhiễm trùng kèm ức chế nặng chức năng cơ timChoáng nhiễm trùng kèm ức chế nặng chức năng cơ timTắc nghẽn buồng tống thất trái (hẹp van ĐMC, bệnh cơ tim phì đại tắc Tắc nghẽn buồng tống thất trái (hẹp van ĐMC, bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn) nghẽn) Tắc nghẽn đổ đầy thất trái (hẹp van 2 lá, u nhày nhó trái)Tắc nghẽn đổ đầy thất trái (hẹp van 2 lá, u nhày nhó trái)Hở van 2 lá cấp (đứt dây chằng), hở van ĐMC cấpHở van 2 lá cấp (đứt dây chằng), hở van ĐMC cấp(Hollenberg SM, Kavinsky CJ. Ann Intern Med 1999;131:47-59)(Hollenberg SM, Kavinsky CJ. Ann Intern Med 1999;131:47-59) Phân loại hội chứng mạch vành cấp Phân loại hội chứng mạch vành cấp Nguyên nhân choáng tim trong hội chứng Nguyên nhân choáng tim trong hội chứng mạch vành cấp mạch vành cấp Suy chức năng thất trái : chiếm tỉ lệ 80%, thường tương ứng với hoại tử Suy chức năng thất trái : chiếm tỉ lệ 80%, thường tương ứng với hoại tử + TMCB nặng > 40% khối lượng thất trái. + TMCB nặng > 40% khối lượng thất trái. Suy chức năng thất phải (do nhồi máu thất phải) : chiếm tỉ lệ 2,8%. Dấu Suy chức năng thất phải (do nhồi máu thất phải) : chiếm tỉ lệ 2,8%. Dấu hiệu : áp lực TMTT hiệu : áp lực TMTT ↑↑↑↑ kèm phế trường sáng, không có sung huyết phổi, kèm phế trường sáng, không có sung huyết phổi, thành tự do thất phải vô động trên siêu âm tim.thành tự do thất phải vô động trên siêu âm tim.Hở van 2 lá cấp : chiếm tỉ lệ 6,9%, có thể do rối loạn chức năng hoặc Hở van 2 lá cấp : chiếm tỉ lệ 6,9%, có thể do rối loạn chức năng hoặc đứt cơ trụ. Tử vong cao. đứt cơ trụ. Tử vong cao. Thủng vách liên thất : chiếm tỉ lệ 3,9%. Tử vong rất cao : ƠÛ những BN Thủng vách liên thất : chiếm tỉ lệ 3,9%. Tử vong rất cao : ƠÛ những BN được điều trò nội khoa tử vong là 24% sau 24 giờ, 46% sau 1 tuần và được điều trò nội khoa tử vong là 24% sau 24 giờ, 46% sau 1 tuần và 67-82% sau 2 tháng.67-82% sau 2 tháng.(J Am Coll Cardiol 2000;36:1063-1070)(J Am Coll Cardiol 2000;36:1063-1070)(N Engl J Med 2002;347:1426-1432)(N Engl J Med 2002;347:1426-1432) Dòch tễ học choáng tim trong hội chứng Dòch tễ học choáng tim trong hội chứng mạch vành cấpmạch vành cấpChoáng tim có thể gặp trong tất cả các dạng của hội chứng Choáng tim có thể gặp trong tất cả các dạng của hội chứng mạch vành cấp, tần suất cao nhất là trong NMCT cấp với mạch vành cấp, tần suất cao nhất là trong NMCT cấp với ST chênh lên (4,2 – 7,2%), kế đó là trong NMCT cấp không ST chênh lên (4,2 – 7,2%), kế đó là trong NMCT cấp không có ST chênh lên (2,1 – 2,9%).có ST chênh lên (2,1 – 2,9%).Trong NMCT cấp với ST chênh lên biến chứng choáng tim Trong NMCT cấp với ST chênh lên biến chứng choáng tim thường xuất hiện trong vòng 48 giờ đầu.thường xuất hiện trong vòng 48 giờ đầu.Trong NMCT cấp không có ST chênh lên biến chứng Trong NMCT cấp không có ST chênh lên biến chứng choáng tim thường xuất hiện trễ (> 3 ngày).choáng tim thường xuất hiện trễ (> 3 ngày).(Lancet 2000;356:749-756)(Lancet 2000;356:749-756)(Circulation 1999;100:2067-2073) (Circulation 1999;100:2067-2073) [...]... viện càng cao nguy cơ bò choáng tim càng thấp Tần số tim khi nhập viện : Tần số tim khi nhập viện càng cao nguy cơ bò choáng tim càng cao Tuổi : Tuổi càng lớn nguy cơ bò choáng tim càng cao Chiều cao : Bệnh nhân càng cao nguy cơ bò choáng tim càng thấp (Phân tích số liệu của bệnh nhân tham gia nghiên cứu PURSUIT Lancet 2000;356:749-756) Phòng ngừa choáng tim trong hội chứng mạch vành cấp 1) Tái lưu thông... 100 mm Hg), thuốc nhóm nitrate và morphin tiêm TM ĐIỀU TRỊ CHOÁNG TIM 1) Điều trò nâng đỡ 2) Thuốc tiêu huyết khối trong NMCT cấp với ST ↑ 3) Bóng bơm đối xung trong động mạch chủ 4) Tái thông ĐMV bò tắc trong hội chứng mạch vành cấp 5) Điều trò suy thất phải 6) Điều trò các biến chứng cơ học của NMCT cấp (hở van 2 lá cấp, thủng vách liên thất) Điều trò nâng đỡ choáng tim    Truyền thuốc vận mạch,... bò choáng tim 2) Điều trò tích cực các rối loạn nhòp và dẫn truyền có ảnh hưởng xấu đến huyết động (rung nhó đáp ứng thất nhanh, nhòp nhanh trên thất, nhòp nhanh thất kéo dài, bloc nhó thất hoàn toàn) góp phần quan trọng vào phòng ngừa choáng Phòng ngừa choáng tim trong hội chứng mạch vành cấp 3) Nhận biết những bệnh nhân trong tình trạng tiền choáng để có xử trí thích hợp :  Những bệnh nhân tiền choáng. ..Tần suất choáng tim trong NMCT cấp : khảo sát 9076 BN ở Worcester (Massachusetts) 1975-1997 Goldberg RJ, et al N Engl J Med 1999;340:1162-1168 Tử vong trong NMCT cấp – có / không có biến chứng choáng tim – 1975-1997 Goldberg RJ, et al N Engl J Med 1999;340:1162-1168 Dự báo choáng tim trong hội chứng mạch vành cấp   Dự báo choáng tim giúp nhận diện những bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp có nguy... biến chứng choáng tim Những bệnh nhân này cần được ưu tiên tái lưu thông ĐMV bằng biện pháp can thiệp qua da (nong, đặt stent ĐMV) và nếu bệnh viện tiếp nhận ban đầu không có phương tiện để thông tim và can thiệp ĐMV thì nên chuyển bệnh nhân sớm đến bệnh viện tuyến trên Dự báo choáng tim trong hội chứng mạch vành cấp có ST ↑     Tuổi : Ứng với một mức tăng 10 tuổi nguy cơ bò choáng tim tăng 47%... viện càng thấp nguy cơ bò choáng tim càng cao Tần số tim khi nhập viện : Nguy cơ thấp nhất khi tần số tim = 60/phút, tần số tim càng cao nguy cơ càng cao và khi tần số tim chậm ở mức 40/phút nguy cơ cũng tăng Độ Killip : III > II > I (Phân tích số liệu của hơn 40.000 bệnh nhân tham gia nghiên cứu GUSTO I J Am Coll Cardiol 2000;35:136-143) Dự báo choáng tim trong hội chứng mạch vành cấp không có ST ↑ ... biến chứng choáng tim   Thời kỳ trước khi thuốc tiêu huyết khối được dùng để điều trò NMCT cấp : Các TNLS phân nhóm ngẫu nhiên của O’Rourke (1981) và Flaherty (1985) cho thấy bóng BĐXTĐMC không giảm tử vong của BN NMCT cấp biến chứng choáng tim Kể từ khi thuốc tiêu huyết khối được dùng, đã có nhiều nghiên cứu chứng tỏ lợi ích của bóng BĐXTĐMC đối với bệnh nhân NMCT cấp biến chứng choáng tim Bóng... tiêu huyết khối streptokinase ở bệnh nhân NMCT cấp có 280 người tham gia bò choáng tim Tỉ lệ tử vong trong 30 ngày của nhóm dùng streptokinase là 69,9% và của nhóm chứng là 70,1% (khác biệt không có ý nghóa thống kê) (Lancet 1986;ii:397-401) Trong choáng tim áp lực tưới máu mạch vành giảm → Hiện tượng tiêu huyết khối trong mạch vành bò ức chế → Hiệu quả của thuốc tiêu huyết khối giảm Bóng bơm đối xung... thông ĐMV bò tắc :  Nhiều bệnh nhân NMCT cấp bò choáng tim xuất hiện trễ sau khi nhập viện Tái lưu thông ĐMV sớm ở những người này có thể ngừa được choáng tim  Can thiệp ĐMV qua da (nong, đặt stent ĐMV) có hiệu quả cao hơn dùng thuốc tiêu huyết khối trong việc ngừa biến chứng choáng tim, nhất là ở những bệnh nhân có nguy cơ cao  Trong trường hợp điều trò bằng thuốc tiêu huyết khối thất bại, can... thiểu niệu, lơ mơ), mạch nhanh, HA kẹp và có thể có biểu hiện sung huyết phổi  Nếu dùng thuốc chẹn β cho bệnh nhân tiền choáng → Bệnh nhân có thể rơi vào tình trạng choáng rõ  Ở bệnh nhân tiền choáng tránh tụt HA vì tụt HA gây giảm tưới máu ĐMV : Thận trọng khi dùng các thuốc dãn mạch như thuốc ức chế men chuyển (dùng thuốc ức chế men chuyển khởi đầu liều thấp và tăng dần, không dùng nếu bệnh nhân . của tim. CHẨN ĐOÁN CHOÁNG TIMCHẨN ĐOÁN CHOÁNG TIM Một số tác giả chẩn đoán choáng tim dựa và các tiêu chuẩn Một số tác giả chẩn đoán choáng tim dựa và. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHOÁNG TIM CHOÁNG TIM ThS BS Hồ Huỳnh Quang Trí ThS BS Hồ Huỳnh Quang Trí Trưởng Khoa Hồi sức Viện Tim