Chẩn đoán và điều trị suy tim cấp PGS nguyễn anh vũ

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM CẤP Định nghĩa  Khởi phát nhanh chóng triệu chứng dấu chứng gây suy chức tim  Nặng, gây tử vong cần cấp cứu  Có thể có bệnh tim trước  Rối loạn chức tim rối loạn chức tâm thu tâm trương, bất thường nhịp tim tăng tiền gánh hậu gánh Nguyên nhân  Suy tim cấp bù suy tim      mạn tính bù Suy tim cấp tăng huyết áp Phù phổi cấp Choáng tim Suy tim cung lượng cao Suy tim phải Tỉ lệ mắc bệnh (số liệu trích từ Euroheart HF II)          Bệnh mạch vành Bệnh van tim Tắc van nhân tạo Phình tách động mạch chủ Tăng huyết áp Suy thận Bệnh phổi Loạn nhịp tim Phẫu thuật 54% 33% Hiếm Hiếm Chung 63%/cấp 10% 17% 19% 33% ? Tiến triển suy tim  Suy tim cấp dẫn tới mạn tính  Hồi phục điều trị thỏa đáng: + Choáng váng tim (giảm chức tim sau bị thiếu máu cục kéo dài, tồn thời gian ngắn sau tái tưới máu đủ) + Cơ tim ngủ đông (suy chức tim giảm tưới máu mạch vành nặng tế bào tim bình thường) Xét nghiệm BN vào viện suy tim Công thức máu Luôn làm Đếm tiểu cầu Luôn làm INR Nếu dùng chống đông suy tim nặng CRP Cân nhắc D-Dimer Cân nhắc Na, K, ure, creatinine Luôn làm Đường máu Luôn làm CK MB, Troponin T, I Luôn làm Khí máu Trong suy tim nặng đái đường Transaminase Cân nhắc Phân tích nước tiểu Cân nhắc BNP huyết tương NT proBNP Cân nhắc Khám lâm sàng  BN lú lẫn, chi lạnh, tiểu có cung lượng tim thấp, áp lực làm đầy máu cao, tăng sức cản mạch hệ thống Hay kèm choáng tim  Nghe phổi + xem tình trạng phồng tĩnh mạch cổ đánh giá nhanh thể tích máu áp lực làm đầy máu, phân biệt suy thất trái phải Quan trọng điều trị khác (truyền dịch vs lợi tiểu)  Khám mỏm tim, nghe tiếng tim bệnh lý (ngựa phi, hở van, T2 ) ECG  Chẩn đoán rối loạn nhịp tim  Hội chứng mạch vành cấp  Trạng thái tải tim X quang KT hình ảnh khác  Chụp phim x quang: đánh giá kích thước tim, tình trạng ứ máu phổi Theo dõi kết điều trị  Phân biệt suy tim viêm phổi  CT xạ hình phổi : tắc ĐMP  CT, TEE MRI : phình tách động mạch chủ Siêu âm tim  Là thăm dò thiết phải có để đánh giá cấu trúc chức thất cũng h/c mạch vành cấp  Thông số: hình thái tim, chức thất van tim, dịch màng tim, áp lực động mạch phổi, biến chứng học NMCT, cung lượng tim Norepinephrine  có lực cao với cảm thụ quan α dùng để tăng sức cản mạch máu hệ thống Tần số tim tăng với Norepinephrine Epinephrine, liều sử dụng tương tự  Chọn lựa hai thuốc tùy thuộc tình lâm sàng Norepinephrine (0,2-1µg/kg/phút) ưa dùng trường hợp huyết áp thấp có sức cản mạch hệ thống giảm choáng nhiễm trùng  Norepinephrine hay phối hợp với dobutamine để cải thiện huyết động Bóng nội động mạch chủ:  trở thành phương tiện chuẩn để điều trị bệnh nhân choáng tim suy tim trái cấp nặng không đáp ứng nhanh với truyền dịch, thuốc giãn mạch, thuốc tăng co bóp tim  Chống định: phình tách động mạch chủ, hở van chủ quan trọng Cũng không nên dùng bệnh nhân có bệnh mạch máu ngoại vi nặng, suy tim không điều chỉnh nguyên nhân, suy đa phủ tạng Dụng cụ hỗ trợ thất  Là bơm học thay hoạt động thất  Chỉ bệnh nhân có may cao phục hồi chức tim nên sử dụng phương tiện này: nhồi máu tim, sốc sau phẫu thuật tim, viêm tim cấp, loạn chức van tim, người chờ thay tim Hội chứng mạch vành cấp  Biến chứng suy tim có định chụp mạch vành tái thông mạch vành làm cải thiện rõ phòng ngừa suy tim  Nếu can thiệp mạch vành không thực làm chậm trễ có định thuốc tiêu sợi huyết sớm Bệnh van tim  Hở cấp van hai van chủ nặng nên phẫu thuật nhanh chóng  Tuy nhiên đã có thời kỳ hở cấp kéo dài số tim [...]... sự tưới máu và nghe phổi)  Loại I: ấm và khô  Loại II : ấm và ẩm  Loại III: lạnh và khô  Loại IV: lạnh và ẩm Suy tim trái và phải tiến (forward)  Lâm sàng: khó thở gắng sức, mệt, xanh tím, da lạnh, huyết áp thấp, mạch nhỏ, thiểu niệu, choáng tim  Nguyên nhân: h/c mạch vành cấp, viêm cơ tim cấp, rối loạn cấp chức năng van tim, TTĐMP, ép tim cấp Suy tim trái lùi (backward)  Lâm sàng: khó thở,... Dopamine và/ hoặc Nitrates ức chế beta  Suy tim cấp xem như chống chỉ định  Chẳng có nghiên cứu nào cho thấy cải thiện suy tim cấp với ức chế beta  Trong nhồi máu cơ tim cấp, ức chế beta giảm kích thước nhồi máu, loạn nhịp tim và đau ngực Giảm tỉ lệ mắc bệnh và tử vong ở bệnh nhân có xung huyết phổi  Cách sử dụng: nếu có suy tim mạn cho sau khi ổn định suy tim cấp( >4 ngày) Thận trọng trên bệnh nhân suy. .. trong cấp cứu để nhận diện suy tim xung huyết (tăng khi quá tải thể tích và tăng sức căng lên thành tim)  BNP : ngưỡng 100 pg/ml  NT proBNP 300pg/ml CHẨN ĐOÁN SUY TIM Phân độ Killip  Độ I: không suy tim, không có dấu ứ trệ  Độ II: suy tim Tiêu chuẩn: ran, ngựa phi T3, tăng áp tĩnh mạch phổi Ran ẩm nghe nửa dưới phổi  Độ III: suy tim nặng có phù phổi (ran nghe khắp phổi)  Độ IV: choáng tim Triệu... cấp( >4 ngày) Thận trọng trên bệnh nhân suy tim cấp rõ và > ran đáy phổi  Cân nhắc Metoprolol IV nếu thiếu máu cục bộ tái lặp, đau trơ với thuốc phiện, nhịp tim nhanh, loạn nhịp nhanh, tăng huyết áp ức chế beta  Bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp suy tim cấp ổn định có thể khởi động ức chế beta sớm  Cân nhắc Metoprolone IV nếu: đau ngực tiến diễn, nhịp tim nhanh ... phổi  Nguyên nhân: bệnh tim TMCB, bệnh van hai lá, van chủ, loạn nhịp tim, u tim trái Bệnh ngoài tim: tăng huyết áp, cung lượng cao (thiếu máu, cường giáp), bệnh thần kinh (u não, chấn thương) Suy tim phải lùi (backward)  Do giảm chức năng tim phải và bệnh phổi  Nguyên nhân: bệnh phổi, tắc ĐMP, bệnh van ba lá, bệnh màng ngoài tim bán cấp, NMCT thất phải Mục đích điều trị STC  Cải thiện triệu... thương cơ tim Hướng dẫn chung điều trị Mục tiêu điều trị cụ thể  Huyết động: CO, SVI ALMMP, ALNP  Triệu chứng, dấu chứng lâm sàng, CLS: khó thở, phù/ cân, lợi tiểu, SaO2 creatinine, transaminase , BNP  Thời gian điều trị: thời gian truyền TM, thời gian nằm viện, số lần nhập viện, tỉ lệ tử vong Điều trị thuốc STC  Morphine  Chống đông  Giãn mạch  ƯCMC  Lợi tiểu  ƯC beta  Tăng co cơ tim Morphine... Nesiri tide Suy tim mất bù cấp Tiêm 2μg/kg Hạ huyết áp sau đó truyền 0,015-0,03 μg/kg/phút Khác Thuốc lợi tiểu  Chỉ định: STC hoặc suy tim mất bù cấp với triệu chứng thứ phát do xung huyết  Tác dụng: bớt xung huyết ngoại vi cũng như bớt phù phổi Tiêm tĩnh mạch lợi tiểu cũng gây giãn mạch nhưng với liều cao (>1mg/kg) lại gây co mạch phản xạ  Furosemide 20-40mg tới 40-100mg tiêm bolus và truyền 5-40mg/h...  Lợi tiểu  ƯC beta  Tăng co cơ tim Morphine  Chỉ định: chỉ định trong giai đoạn sớm của suy tim nặng nhất là nếu có kèm triệu chứng bất an và khó thở  Cơ chế tác dụng: giãn TM và giãn nhẹ ĐM  Liều: 3mg TM có thể nhắc lại Thuốc chống đông  Chỉ định: rõ trong H/C MVC, rung nhĩ với có hoặc không có suy tim Ít bằng chứng trong STC  Sử dụng: theo dõi cẩn thận thời gian đông máu Nếu Creatinine... chỉ định hoặc cẩn thận theo dõi anti-Factor Xa Điều trị thuốc giãn mạch trong STC Thuốc Chỉ định Liều Tác dụng phụ Glycerine trinitrate, 5MN STC có huyết áp BT 20- 200 μg/kg/phút Đau đầu, tụt áp Dung nạp thuốc khi dùng liên tục IDN STC có huyết áp BT 1-10 mg/h Đau đầu , tụt áp Dung nạp thuốc khi dùng liên tục Nitroprusside Cơn THA, 0,3-5 choáng tim có μg/kg/phút dùng thuốc tăng co bóp Hạ huyết áp,