Cập nhật những vấn đề trong chẩn đoán và điều trị suy tim mạn tính

Cập nhật những vấn đề trong chẩn đoán và điều trị suy tim mạn tính

CẬP NHẬT NHỮNG VẤN ĐỀ TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẠN TÍNH (KHUYẾN CÁO 2005 CỦA HỘI TIM MẠCH CHÂU ÂUESC 2005) GS TS ĐẶNG VẠN PHƯỚC Đại học Y Dược- TPHCM CHẨN ĐOÁN (1) Chẩn đoán suy tim đòi hỏi yếu tố: Các triệu chứng (symptoms): khó thở điển hình mệt mỏi lúc nghỉ gắng sức Các chứng khách quan (objective evidence) rối loạn chức tim (tâm thu tâm trương) Đáp ứng lâm sàng với điều trị (rất giá trị thân không đủ để chẩn đoán) Nghi ngờ rối loạn chức thất trái từ TC thực thể Nghi ngờ suy tim từ TC thực thể Tầm soát bệnh tim ĐTĐ, XQ, BNP (nếu làm được) Các xét nghiệm bất thường Các chẩn đoán hình ảnh: siêu âm chụp mạch máu phóng xạ MRI Các xét nghiệm bất thường Tầm soát nguyên nhân, độ nặng, yếu tố thúc đẩy thể bệnh suy tim Lựa chọn phương pháp điều trị Các xét nghiệm bình thường Suy tim rối loạn chức thụ thể không Các xét nghiệm bình thường Suy tim rối loạn chức thụ thể không Các biện pháp chẩn đoán bổ sung thích hợp (chụp cản quang động mạch vành…) ĐIỀU TRỊ (1) MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ Phòng ngừa: a Các bệnh lý gây rối loạn chức tim suy tim (như tăng huyết áp, bệnh mạch vành, bệnh van tim…) b Sự tiến triển tới suy tim có rối loạn chức tim Duy trì cải thiện chất lượng sống bệnh nhân Kéo dài thời gian sống ĐIỀU TRỊ (2) CÁC BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ KHÔNG DÙNG THUỐC: Giáo dục hướng dẫn cho bệnh nhân gia đình Tư vấn thuốc men Tiết chế ăn uống hoạt động xã hội Nghỉ ngơi gắng sức Hoạt động tình dục Du lịch Tiêm chủng Các thuốc men khác cần tránh dùng thận trọng ĐIỀU TRỊ (3) UCMC thuốc chọn đầu tiên, UCTT AII ± Thuốc lợi tiểu tùy thuộc vào không dung nạp UCMC tình trạng  Thêm ức chế thụ thể β  Thêm đối kháng Aldosterol (nếu sau NMCT)  NYHA II ĐIỀU TRỊ (3) UCMC thuốc chọn đầu tiên, UCTT AII ± Thuốc lợi tiểu tùy thuộc vào không dung nạp UCMC tình trạng  Thêm ức chế thụ thể β  Thêm đối kháng Aldosterol (nếu sau NMCT)  NYHA II UCMC phối hợp với UCTT AII Hoặc UCTT AII đơn độc bệnh nhân không dung nạp UCMC  Ức chế thụ thể β  Thêm đối kháng Aldosterol  NYHA III + lợi tiểu, + digitalis Nếu bệnh nhân TC ĐIỀU TRỊ (3) UCMC thuốc chọn đầu tiên, UCTT AII ± Thuốc lợi tiểu tùy thuộc vào không dung nạp UCMC tình trạng  Thêm ức chế thụ thể β  Thêm đối kháng Aldosterol (nếu sau NMCT)  NYHA II UCMC phối hợp với UCTT AII Hoặc UCTT AII đơn độc bệnh nhân không dung nạp UCMC  Ức chế thụ thể β  Thêm đối kháng Aldosterol  NYHA III  NYHA IV Tiếp tục UCMC /UCTT AII  Ức chế thụ thể β  Đối kháng Aldosterol + lợi tiểu, + digitalis Nếu bệnh nhân TC ± Lợi tiểu, + digitalis + xem xét việc thêm thuốc trợ tim khác tạm thời ĐIỀU TRỊ (3) Mục đích kéo dài sống còn/ giảm bệnh tật  NYHA I   Tiếp tục UCMC/ UCTT AII không dung nạp UCMC Nên sau Tiếp tục đối kháng aldosterol NMCT Tiếp tục ức chế thụ thể β Mục đích cải thiện triệu chứng Giảm liều/ ngưng thuốc lợi tiểu UCMC thuốc chọn đầu tiên, UCTT AII ± Thuốc lợi tiểu tùy thuộc vào không dung nạp UCMC tình trạng  Thêm ức chế thụ thể β  Thêm đối kháng Aldosterol (nếu sau NMCT)  NYHA II UCMC phối hợp với UCTT AII Hoặc UCTT AII đơn độc bệnh nhân không dung nạp UCMC  Ức chế thụ thể β  Thêm đối kháng Aldosterol  NYHA III  NYHA IV Tiếp tục UCMC /UCTT AII  Ức chế thụ thể β  Đối kháng Aldosterol + lợi tiểu, + digitalis Nếu bệnh nhân TC ± Lợi tiểu, + digitalis + xem xét việc thêm thuốc trợ tim khác tạm thời ĐIỀU TRỊ (4) THUỐC ỨC CHẾ MEN CHUYỂN (ACE – INHIBITORS) (a) NHỮNG ĐIỀU CẦN LƯU Ý KHI KHỞI ĐẦU ĐIỀU TRỊ VỚI UCMC HOẶC UCTT AII Xem xét lại cần thiết liều lượng thuốc lợi tiểu, thuốc giãn tónh mạch khác Tránh dùng lợi tiểu mạnh trùc bắt đầu điều trị Xem xét việc giảm ngừng lợi tiểu 24 (nếu dùng thuốc lợi tiểu) Nên khởi đầu điều trị uống thuốc vào buổi tối, bệnh nhân nằm nghỉ đề hạn chế tác dụng bất lợi huyết áp động mạch THUỐC ỨC CHẾ MEN CHUYỂN (ACE INHIBITORS) (C) NHỮNG ĐIỀU CẦN LƯU Ý KHI KHỞI ĐẦU ĐIỀU TRỊ VỚI UCMC HOẶC UCTT AII: Những bệnh nhân sau cần tham vấn chuyên gia:  Nguyên nhân suy tim rõ  Huyết áp tâm thu < 100 µmol/l  Creatinine huyết tương > 150 µmol/l  Natri/ huyết tương < 135 µmol/l  Suy tim nặng  Bệnh van tim nguyên nhân LIỀU LƯNG KHỞI ĐẦU VÀ DUY TRÌ CỦA MỘT SỐ UCMC ĐƯC CHẤP THUẬN ĐỂ ĐIỀU TRỊ SUY TIM TẠI CHÂU ÂU (Hiệu Tử xuất tỷ lệ phải nhập viện) THUỐC LIỀU KHỞI ĐẦU LIỀU DUY TRÌ CAPTOPRIL 6.25 mg x lần/ ngày 25-50 mg x lần/ ngày ENALAPRIL 2.5 mg/ ngày 10 mg x lần/ ngày mg/ ngày mg/ ngày 2.5 mg/ ngaøy 5-20 mg/ ngaøy 1.25-2.5 mg/ ngaøy 2.5-5 mg x lần/ ngày mg/ ngày mg/ ngày PERINDOPRIL LISINOPRIL RAMIPRIL TRANDOLAPRIL CÁC THUỐC ỨC CHẾ THỤ THỂ ANGIOTENSIN II Thuốc Hiệu có chứng tử xuất/ bệnh xuất Candesartan Cilexetil Valsartan Eprosartan Irbesartan Losartan Telmisartan Liều lượng (mg/ngày) 4-32 80-320 400-800 150-300 50-100 40-80 ĐIỀU TRỊ (5) THUỐC LI TIỂU (a) KHỞI ĐẦU ĐIỀU TRỊ VỚI THUỐC LI TIỂU   Lợi tiểu quai Thiazide luôn nên phối hợp với UCMC bệnh nhân dung nạp tốt Nếu độ thải cầu thận (GFR)