Vai trò can thiệp nội mạch trong chẩn đoán và điều trị bệnh mạch máu thần kinh

Vai trò can thiệp nội mạch trong chẩn đoán và điều trị bệnh mạch máu thần kinh

1VAI TRỊ CAN THIỆP NỘI MẠCH TRONG CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH MẠCH MÁU THẦN KINH ---***--- Trần Chí Cường1 Giới Thiệu Chung: Chun ngành X-Quang can thiệp thần kinh trên thế giới trong những năm gần đây có sự phát triển nổi bật. Khơng những trong chẩn đốn các bệnh lý mạch máu mà với sự hỗ trợ của máy chụp mạch máu kỹ thuật số xóa nền DSA (Digital Subtraction Angiography) ngày nay chúng ta có thể điều trị được bệnh lý mạch máu và các bệnh lý liên quan ở nhiều mức độ khác nhau. Chúng ta có thể điều trị khỏi bệnh cho những bệnh nhân dò động mạch cảnh xoang hang, dò màng cứng, các thơng động tĩnh mạch trong sọ, các dị dạng mạch máu não, túi phình mạch máu não… Chúng ta có thể hỗ trợ các điều trị khác đạt hiệu quả cao hơn như: gây tắc mạch để giảm kích thước khối dị dạng trước khi xạ trị Gama Knife, gây tắc mạch trước mổ đối với các u giàu mạch máu vùng đầu mặt cổ: Hemangioma, U màng não, U xơ vòm… Đặc biệt trong điều trị bệnh đột quỵ hiện nay, can thiệp nội mạch có thể điều trị cấp cứu, điều trị ngun nhân và ngăn ngừa tái phát cho bệnh nhân. Cụ thể, nhồi máu não do lấp mạch trong 6 giờ đầu can thiệp nội mạch có thể luồn microcatheter đến tận nhánh mạch máu bị tắc nghẽn và bơm rTPA để tái thơng mạch máu. Đối với nhồi máu não do hẹp động mạch cảnh hay hẹp động mạch trong sọ như não giữa, đốt sống, thân nền… can thiệp nội mạch đặt Stent là phương pháp điều trị được chỉ định rộng rãi hiện nay vì ít xâm lấn và hiệu quả cao. Đối với xuất huyết khoang dưới nhện khơng do chấn thương (theo thống kê khoảng 80% là do vỡ túi phình mạch máu não) chụp mạch máu não là chỉ định bắt buộc và phải được thực hiện càng sớm càng tốt và điều trị ngay nếu ngun nhân là do vỡ túi phình để tránh biến chứng tái vỡ túi phình làm cho bệnh nhân tử vong. Hiện nay sau 3 năm triển khai thực hiện các thủ thuật can thiệp trên máy DSA bệnh viện ĐHYD đã điều trị được gần 200 bệnh nhân bao gồm: dò động mạch cảnh xoang hang, dị dạng mạch máu não (AVM), nhồi máu não do: hẹp động mạch cảnh trong, động mạch não giữa, đốt sống thân nền (đặt Stent), điều trị cấp cứu xuất huyết khoang dưới nhện do vỡ túi phình mạch máu não (đặt coils), bệnh mạch máu tủy, gây tắc trước mổ các u giàu mạch máu, tạo hình thân đốt sống qua da (percutaneous vertebroplasty) trong điều trị xẹp thân sống do lỗng xương, u máu thân sống, ung thư căn thân sống. RỊ (DỊ) ĐỘNG MẠCH CẢNH XOANG HANG (Carotid Cavernous Fistula): 1-Đại cương: Rò động mạch cảnh xoang hang được phân thành 4 type theo mơ tả của Barrow. Type A là rò động mạch cảnh xoang hang trực tiếp lỗ rò có lưu lượng dòng máu cao do rách thành động mạch cảnh trong, đoạn đi qua xoang hang. Các type còn lại đều là rò động mạch cảnh 1 BS CKI, BV ĐHYD TPHCM 2xoang hang gián tiếp lưu lượng máu thấp, lỗ rò xuất phát từ các nhánh động mạch màng cứng của động mạch cảnh ngoài hay cảnh trong được phân thành type B, C, D. Type A: Thông nối trực tiếp từ động mạch cảnh trong và xoang hang (hay gặp nhất) Type B: Thông nối gián tiếp từ các nhánh nhỏ của động mạch cảnh trong vào xoang hang (hiếm gặp). Type C: Thông nối gián tiếp từ các nhánh nhỏ của động mạch cảnh ngoài vào xoang hang (rò màng cứng: dural fistula). Type D: Thông nối gián tiếp từ các nhánh nhỏ của động mạch cảnh trong và động mạch cảnh ngoài vào xoang hang. Đa số các trường hợp rò động mạch cảnh xoang hang ở Việt Nam là rò trực tiếp, thường khởi phát sau chấn thương đầu do TNGT, và khá thường gặp so với trên thế giới. 2-Lâm sàng qua tổng kết 62 ca ở BV ĐHYD: * Cơ năng: - Nghe tiếng kêu ù ù trong tai gặp trong 96,2% các trường hợp rò động mạch cảnh xoang hang trực tiếp, và triệu chứng này gặp trong 55,6% các trường hợp rò gián tiếp. *Thực thể: TRIỆU CHỨNG RÒ TRỰC TIẾP 53 ca RÒ GIÁN TIẾP 9 ca Đỏ mắt phù nề sung huyết kết mạc. 94,3% 88,9% Lồi mắt 96,2% 44,4% Nghe trên mắt có âm thổi 98,1% 44,4% Giảm thị lực: Sáng tối (+), 3/10-7/10. 30,2% 22,2% Sáng tối (-) 13,2% 0 Liệt vận nhãn các dây III, IV, VI. 56,6% 33,4% Tăng nhãn áp. 3 ca (5,6%) 0 Chảy máu mũi xoang do giả phình trong xoang bướm. 1 0 3- Cận lâm sàng: + Siêu âm Doppler động mạch cảnh-tĩnh mạch mắt: - Có 23 trường hợp siêu âm doppler thấy dãn tĩnh mạch mắt sau đó những bệnh nhân này được chụp DSA và xác định chính xác là rò động mạch cảnh xoang hang trực tiếp. - Dấu hiệu điển hình trên siêu âm doppler là: Tĩnh mạch mắt dãn to, có hiện tượng thông nối động tĩnh mạch, tĩnh mạch mắt bị động mạch hóa. + CT scan sọ não có cản quang: Được thực hiện trong 10 ca tất cả những ca này đều thấy được các dấu hiệu: - Xoang hang và tĩnh mạch mắt dãn to, bắt thuốc cản quang sớm. - Mắt lồi. + DSA (Digital Subtraction Angiography): 3- Thấy được luồng thông từ động mạch cảnh - xoang hang-tĩnh mạch mắt ngay thì động mạch là tiêu chuẩn và để xác định chẩn đoán và phân loại lỗ rò. Hình minh hoạt rò động mạch cảnh xoang hang: Siêu âm Doppler CT scan có cản quang DSA mạch máu não 4- Kết quả điều trị + Cách điều trị: Hình minh họa điều trị rò động mạch cảnh xoang bằng bóng. Kỹ thuật đặt bóng bít lỗ rách Hình DSA trước và sau đặt bóng. Triệu chứng ở mắt trước đặt bóng Cùng bệnh nhân, sau đặt bóng 48h Kết quả điều trị: Bít được hoàn toàn lỗ rách: 60/62 ca chiếm: 96,7% (tính chung cả 2 loại trực tiếp và gián tiếp).Tỉ lệ bảo tồn được động mạch cảnh trong sau đặt bóng là 76,2% số còn lại do kích thước lỗ rách quá lớn nên bắt buộc phải gây tắc động mạch cảnh trong đoạn xoang hang mới bít được hoàn toàn lỗ rách. Tai biến và biến chứng: Trong mẫu nghiên cứu này chúng tôi có 1 trường hợp bị liệt nửa người chiếm 1,6%. Triệu chứng xuất hiện sau làm thủ thuật 12h sau đó phục hồi gần hoàn toàn (bệnh nhân có 4thể tự đi lại được sau 4 tháng). Bệnh nhân này lớn tuổi (55T) tăng huyết áp nhiều năm, hẹp động mạch não giữa cùng bên động mạch cảnh bị rách, lỗ rách lớn không bảo tồn được động mạch cảnh đoạn rách. Các tai biến khác: tụ máu nơi chọc kim: vùng bẹn: 2 ca, ở cổ 1 ca (trong 12 trường hợp rò mạch cảnh xoang hang tái phát sau cột động mạch cảnh chúng tôi phải chọc trực tiếp động mạch cảnh trong ở cổ). Tai biến này trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi thì nhẹ và tự khỏi. Nói chung điều trị rò động mạch cảnh xoang hang hiện nay can thiệp nội mạch là phương pháp điều trị với tỷ lệ thành công cao, ít tai biến, là phương pháp được lựa chọn đầu tiên và điều này đã được chứng minh qua nhiều nghiên cứu và nhiều quốc gia trên thế giới. DỊ DẠNG ĐỘNG TĨNH MẠCH NÃO (Brain Arteriovenous Malformation) BAVM : 1- Đại cương: Theo ước tính tỉ lệ của dị dạng động tĩnh mạch não (BAVM) trong dân số là từ 0.14% đến 0.8% ( theo Garretson 1985; Jellinger 1986). Tuy nhiên sau phẫu tích 1529 trường hợp tử vong do xuất huyết não tác giả Jellinger nhận thấy có 3% là do vỡ AVM. Theo nhiều tác giả thì sự hình thành của AVM là do rối loạn trong quá trình phát triển và trưởng thành của mạch máu xảy ra tại giường mao mạch (capillary bed) tạo sự thông nối từ động mạch không qua mao mạch mà qua một cấu trúc mạch máu bất thường gọi là búi dị dạng (Nidus) sau đó đổ về tĩnh mạch thường dãn to gọi là tĩnh mạch dẫn lưu (draining vein). 2- Biểu hiện lâm sàng: - Xuất huyết não: Nguy cơ xuất huyết não của BAVM theo nhiều nghiên cứu là từ 3-6 % mỗi năm. Tỉ lệ tử vong và tàn phế do vỡ BAVM khoảng 13%. Khả năng tái vỡ hàng năm và tỷ lệ tử vong tàn phế sẽ cao hơn đối với những bệnh nhân đã có tiền sử vỡ BAVM trước đây. Các yếu tố nguy cơ làm tăng khả năng vỡ của AVM: - Trong búi dị dạng có nhiều giả phình. - AVM kích thước nhỏ. Hình minh họa cấu trúc của AVM 5 - Tĩnh mạch dẫn lưu bị hẹp, tắc nghẽn, chèp ép. - Shunt động tĩnh mạch lưu lượng cao, thông nối trực tiếp trong nidus. - Bệnh nhân có tăng huyết áp, bệnh xơ vữa mạch… - Động kinh: Động kinh gặp trong 10-53% các trường hợp BAVM chủ yếu là động kinh phức tạp. Theo tác giả Yasargil BAVM vỡ chảy máu nhẹ có thể biểu hiện là động kinh gặp trong 6.5% trường hợp. Sự trở nặng của động kinh hoặc không kiểm soát được bằng thuốc là một tiêu chuẩn cho chỉ định điều trị can thiệp AVM. - Đau đầu: Đau đầu là triệu chứng không đặc hiệu nhưng cũng khá thường gặp trong AVM. - Dấu thần kinh khu trú: Dấu thần kinh khu trú không liên quan đến thương tổn do xuất huyết gặp trong 8% trường hợp. Dấu thần kinh khu trú được giải thích là do: khối AVM chèn ép vùng não lành, do vùng não lành bị cướp máu, hoặc là do ứ trệ sự dẫn lưu bình thường của não. 3- Hình ảnh học: CT scan: Trên hình CT Scan có cản quang hình ảnh của BAVM là những khối bắt cản quang không đồng nhất dạng tổ ong, có thể thấy các mạch máu dãn lớn bất thường, đôi khi có kèm theo hình ảnh đóng vôi bất thường trong búi dị dạng. MRI: Là phương tiện chẩn đoán ít xâm lấn và chẩn đoán khá chính xác BAVM. Hình ảnh BAVM trên MRI là những khối “Flow void”, những mạch máu dãn lớn bất thường. Trước bơm cản quang Sau bơm cản quang 6 Chụp mạch máu xóa nền :DSA Là tiêu chuẩn vàng để chẩn đốn và phân lọai AVM. Thấy được cấu trúc của AVM: động mạch ni, búi dị dạng, tĩnh mạch dẫn lưu. Phân độ AVM theo Spetzler-Martin: dựa vào 3 tiêu chí: 1-Kích thước AVM: + Nhỏ: (<3 cm) 1 điểm. + Trung bình: (3-6 cm) 2 điểm. + Lớn: (>6 cm) 3 điểm. 2- Vò trí: + Vùng không chức năng 0 điểm. + Vùng chức năng 1 điểm. 3- Tónh mạch dẫn lưu: + Đổ về tónh mạch nông 0 điểm. + Đổ về tónh mạch sâu 1 điểm. Phân độ AVM (grade) là tổng số điểm của 3 tiêu chí trên. 4- Điều trị: ¾ Phẫu thuật: AVM ở vò trí nông, kích thước nhỏ, vùng não không quan trọng: Spetzler: 1,2,3. ¾ Xạ trò Gamma Knife: AVM kích thước #3cm, shunt động tónh mạch có lưu lượng thấp, động mạch nuôi kích thước nhỏ. Những trường hợp phức tạp cần phối hợp giữa các phương pháp với nhau: can thiệp nội mạch sau đó xạ trò. ¾ Can thiệp nội mạch: Ngày càng phát triển mạnh và có vai trò quan trọng. Phương pháp: Luồn microcatheter vào tận búi dò dạng bơm chất gây tắc (keo, onyx) để làm bít tắc nidus và động mạch nuôi của AVM. Ưu điểm là ít xâm lấn hơn phẩu thuật, điều trò được cho thương tổn sâu không thể phẫu thuật. Tùy theo số nhánh mạch nuôi nhiều hay ít mà can thiệp nội mạch có thể 7chữa khỏi cho bệnh nhân hay cần phối hợp với các phương pháp khác. Đối với những AVM kích thước lớn: Gây tắc trước mổ để hạn chế mất máu hay gây tắc làm giảm kích thước AVM giúp xạ trò đạt hiệu quả cao hơn và giảm nguy cơ chảy máu trong thời gian xạ trò. Khối dò dạng trước khi gây tắc Khối dò dạng đã được gây tắc hoàn toàn ( đạt kết quả khỏi bệnh). TÚI PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO (Aneurysm) : 1- Đại cương: Theo thống kê ở Mỹ mổi năm có khoảng 25.000- 30.000 ca xuất huyết dưới nhện không do chấn thương, trong đó 50-80% là do vỡ túi phình động mạch não. Hai tác giả Inagawa và Hirano giải phẩu 10.259 xác từ 1951-1987 tìm thấy 84 bệnh nhân với 102 túi 8phình tỉ lệ là 8/1000. Theo thống kê của hội đột q Hoa Kỳ thì 1,5-5% dân số có hoặc sẽ mắc bệnh túi phình mạch máu não, nhưng phần lớn các trường hợp là không có triệu chứng. Tỷ lệ nguy cơ vỡ túi phình xuất huyết của những bệnh nhân có túi phình mạch máu não là từ 0.5-3% hàng năm. Túi phình có thể là bẩm sinh, mắc phải: do xơ vữa mạch, tăng huyết áp , hay do bệnh nhiễm trùng làm thương tổn nội mạc mạch máu. 2- Chẩn đoán lâm sàng xuất huyết dưới nhện: - Triệu chứng của đột q: Đột ngột đau đầu dữ dội, sau đó có thể lú lẫn hôn mê tùy vào mức độ. - Triệu chứng của kích thích màng não: Cứng gáy,Sợ ánh sáng, có dấu kernig(+), Brudzinski(+) - Dấu thần kinh khu trú : Tùy vào vò trí và mức độ thương tổn có thể yếu liệt vận động, rối loạn ngôn ngữ, liệt vận nhãn, co giật động kinh. - Các dấu hiệu kèm theo: Bệnh nhân thường có sốt, nôn ói, chóng mặt, sợ ánh sáng… 3- Hình ảnh học: - CT scan sọ não: Cần chỉ đònh sớm cho bệnh nhân bò đột q giúp nhiều cho chẩn đoán XHDN. Trên CT XHDN là hình ảnh tăng đậm độ các rãnh võ não nhất là ở vùng rãnh bên, vùng đa giác Willis. CT Sọ não DSA cùng bệnh nhân: Túi phình ĐM thông trước Chụp DSA: (Digital Subtraction Angiography): Chụp mạch máu xóa nền (DSA) là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xuất huyết dưới nhện là do vỡ túi phình mạch máu não. Ngày nay về nguyên tắc bệnh nhân XHDN cần được chỉ đònh chụp DSA càng sớm càng tốt để: Xác đònh chẩn đoán, điều trò triệt để cho bệnh nhân để tránh tai biến tái vỡ túi phình có thể làm bệnh nhân tử vong. 4- Phân độ lâm sàng xuất huyết dưới nhện theo HUNT-HESS: 9 Grade Mô tả 1 Chỉ đau đầu nhẹ, cứng gáy nhẹ. 2 Liệt dây sọ, đau đầu dữ dội, cứng gáy. 3 Thương tổn khu trú nhẹ,lơ mơ, hôn mê nhẹ. 4 Mất ý thức, liệt nửa người, rối loạn TKTV, 5 Hôn mê sâu,gồng mất não, hấp hối. 5- Điều trò túi phình mạch máu não: Hiện nay có 2 phương pháp điều trò túi phình mạch máu não là mổ kẹp túi phình và can thiệp nội mạch đặt coils. Tùy theo vò trí, kích thước và hình dạng túi phình mà chọn lựa phương pháp điều trò. Can thiệp nội mạch có ưu điểm là ít xâm lấn hơn mổ kẹp, có thể điều trò được các túi phình ở vò trí sâu khó khăn cho phẫu thuật như: túi phình động mạch thân nền, động mạch cảnh trong đoạn xoang hang, mấu giường. Can thiệp nội mạch đã được chứng minh qua nhiều nghiên cứu với tỷ lệ tử vong thấp hơn mổ kẹp, tuy nhiên chi phí điều trò cao, túi phình kích thước lớn >1.5 mm 20% cần phải làm thủ thuật nhiều lần mới bít được hoàn toàn túi phình. Hình minh họa trường hợp đặt coils túi phình động mạch thông sau (T) CT Scan DSA trước và sau đặt Coils ---------------------------------------- . 1VAI TRỊ CAN THIỆP NỘI MẠCH TRONG CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH MẠCH MÁU THẦN KINH ---***--- Trần Chí Cường1 Giới Thiệu Chung: Chun ngành X-Quang can thiệp. thiệp nội mạch có thể điều trị cấp cứu, điều trị ngun nhân và ngăn ngừa tái phát cho bệnh nhân. Cụ thể, nhồi máu não do lấp mạch trong 6 giờ đầu can thiệp nội