Cập nhật về chẩn đoán và điều trị hội chứng chuyển hóa các yếu tố nguy cơ bệnh động mạch vành

Cập nhật về chẩn đoán và điều trị hội chứng chuyển hóa các yếu tố nguy cơ bệnh động mạch vành

CẬP NHẬT VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA GS.TS ĐẶNG VẠN PHƯỚC ĐẠI HỌC Y DƯC TP HỒ CHÍ MINH CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH (1) I – CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ KHÔNG THỂ THAY ĐỔI ĐƯC: (NONMODIFIABLE RISK FACTORS) - Giới tính : Nam > Nữ - Tuổi : Nam ≥ 45 t, Nữ ≥ 55 t - Tiền gia đình: Bệnh động mạch vành sớm (Nam < 55 tuổi, Nữ < 65 tuổi) CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH (2) II – CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CÓ THỂ THAY ĐỔI ĐƯC: (MODIFIABLE RISK FACTORS) - Béo phì - Hút thuốc - Tăng huyết áp - Đái tháo đường - Rối loạn lipid máu TC LDL – C HDL – C TG Lp (a) - Ít vận động thể lực - Uống rượu - Căng thẳng (stress) - Homocysteine 10 - Nhiễm trùng (Infection) 11 - Viêm (Inflammation) LỊCH SỬ HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA (1) (HISTORY OF METABOLIC SYNDROME) 1988: Reaven lần xác định mối liên quan số yếu tố nguy bệnh tim mạch với tình trạng đề kháng insulin phối hợp với tăng insulin máu bù trừ (Compensatory hyperinsulinemia)  Reaven đề xuất danh từ “Hội chứng X” để nhấn mạnh điều chưa biết rõ mối liên quan LỊCH SỬ HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA (2) Những yếu tố nguy tim mạch có liên quan đặc biệt với tình trạng đề kháng insulin bao gồm: +Béo phì +Tăng huyết áp +Rối loạn lipid máu: •Tăng Trigliceride •Giảm HDL – Cholesterol LỊCH SỬ TỰ NHIÊN CỦA ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE Genes + Ethnicity + Lifestyle Factors (Diet & Exercise) Abdominal Obesity IGT T2 DM Insulin Resistance + β-cell Failure Metabolic Syndrome Low Grade Chronic Inflammation CV Morbidity & Mortality omplications ↑ NEFA, TG, ↓ HDL, ↑ Small dense LDL ↑ BP, PAI-1, hypofibrinolysis Platelet aggregation, Uric Acid Microalbuminuria, Fatty Liver Activated ↑ Cytokines, TNFα, IL-6,IL-β macrophages Acute phase proteins-CRP Also at β-cell level ↓ Endothelial Function Atherosclerosis Arterial Elasticity ↑ CVD, ACS Neuropathy, Retinopathy, Blindness Amputation Nephropathy, Stroke DANH BỆNH  Hội chứng Reaven (Reaven Syndrome)  Hội chứng đề kháng insulin (Insulin resistance syndrome)  Hội chứng rối loạn chuyển hóa (Dysmetabolic Syndrome)  Tăng huyết áp kèm rối loạn lipid máu (Dyslipiedemic Hypertension)  Tứ chứng chết người (Deadly quarter)  Hội chứng X chuyển hóa (Metabolic x Syndrome) 50% CÁC BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE ĐÃ CÓ BIẾN CHỨNG VÀO THỜI ĐIỂM ĐƯC CHẨN ĐOÁN MICROVASCULAR MACROVASCULAR Retinopathy, glaucoma or cataracts Cerebrovascular disease Nephropathy Coronary heart disease Neuropathy Peripheral vascular disease UK Prospective Diabetes Study Group UKPDS 33 Lancet 1998; 352:837–853 NGHIÊN CỨU EAST-WEST: Nguy NMCT tử vong không tử vong BỆNH NHÂN ĐTĐ CÓ NGUY CƠ TƯƠNG ĐƯƠNG VỚI BỆNH NHÂN NMCT KHÔNG ĐTĐ 50% Không NMCT trước 40% Đã bị NMCT 45.0%* 30% 18.8% * 20% 10% 0% 20.2% 3.5% BN không ĐTĐ (n = 1,373) Seven-year incidence in a Finnish-based cohort *P < 0.001 BN ÑTÑ type (n = 1,059) Adapted from Haffner SM New Engl J Med 1998; 339:229–234 NGHIÊN CỨU OASIS: BỆNH NHÂN ĐTĐ CÓ NGUY CƠ TƯƠNG ĐƯƠNG VỚI BỆNH NHÂN BỆNH TIM MẠCH KHÔNG ĐTĐ ĐTĐ + Bệnh TM Tỉ lệ tai biến 0.20 N=8013 Không ĐTĐ + Bệnh TM 0.15 ĐTĐ + không bệnh TM 0.10 Không ĐTĐ + không bệnh TM 0.05 0.00 12 15 18 21 24 Months ĐTĐ/bệnh TM(+) RR=2.85 (2.30, 3.53) ĐTĐ/bệnh TM(-) RR=1.71 (1.25, 2.33) ĐTĐ (-)/bệnh TM(+) RR=1.71 (1.41, 2.06) ĐTĐ (-)/ bệnh TM(-) RR=1.00 OASIS=Organization to Assess Strategies for Ischemic Syndromes Adapted from Malmberg K et al Circulation 2000;102:1014-1019 MỤC TIÊU LDL-C THEO KHUYẾN CÁO ATP-III BỆNH NHÂN NGUY CƠ RẤT CAO: Bệnh mạch vành kèm:  Đa yếu tố nguy (đặc biệt đái tháo đường)  Có yếu tố nguy nguy nghiêm trọng yếu tố nguy không kiểm soát tốt (đặc biệt hút thuốc liên tục)  Đa yếu tố nguy hội chứng chuyển hóa (đặc biệt triglyceride > 200mg/dL kèm non-HDL-C > 130 mg/dL (~3,4) HDL-C thấp < 40mg/dL (~1,0mmol/L)  Bệnh nhân có hội chứng mạch vành cấp LDL-C < 70 mg/dl (~1,8mmol/L) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults JAMA 2001;285:2486-2497 Circulation 2004;110:227-239 PHÂN LOẠI MỨC TRIGLYCERIDE MÁU: Nhóm Mức TG Bình thường NCEP target Statin Tiền sử gia đình có BMV Hay nguy Framingham 10 năm > 20% Statin hay ezetimibe HDL < 40 mg/dL Theâm Niacin Non HDL > NCEP ATP target HDL < 40 mg/dL Theâm Niacin LDL < NCEP ATP target HDL < 40 mg/dL Theâm Niacin Statin Theâm Fibrate HDL < 40 mg/dL Theâm Niacin HDL < 40 mg/dL Theâm Niacin CHD Patient Treatment Gap: Community Percent 100 80 95 60 40 20 18 Physician Awareness of NCEP ATP Guidelines Patient Treated to Goal Provider awareness does not equal successful implementation Pearson TA et al Arch Intern Med 2000;160:459-467 Adherence to NCEP ATP Treatment Goals in Patients with CHD: Quality Assurance Program 5% 18% 7% LDL < 100 (~2,6mmol/L), on Rx LDL < 100, no Rx LDL > 100, on Rx 16% LDL > 100, no Rx No LDL, on Rx No LDL, no Rx 42% 12% n = 58,890; 140 US practices, chart audit 7/94–10/96 Sueta CA et al Am J Cardiol 1999;83:1303-1307 Thuốc điều trị rối loạn lipid máu Drug Class Triglycerides Statins* LDL-C HDL-C ↓ 18% to 60%*** ↑ 5% to 15% ↓ 15% to 30% ↓ 7% to ↑ 3% to 5% 37%*** Bile Acid No change or Sequestrants increase Nicotinic Acid 80 mg), pravastatin (20to 40 mg), simvastatin (20 ↑ 80 mg), fluvastatin (20 to 80 mg), ↓ 20% to ↓ 5% to 25% *Lovastatin (20 to to 15% to 35% atorvastatin (10 to 80 mg), and rosuvastatin (10 to 40 mg) 50% be increased in patients with high triglycerides **May ***Up to 60% reduction in LDL-C, and 37% reduction in triglycerides, as indicated in the atorvastatin PI Fibric Acids Expert Panel JAMA to 20%** ↓ 5% 2001;285:2486-2497 Adapted from NCEP ↑ 10% to 20% ↓ 20% to Nhóm fibrate Cơ chế Tăng ly giải lipid ngoại biên giảm sản xuất TG gan Tác dụng: Giảm TG 25–50% Giảm, không thay đổi làm tăng LDL-C Tăng HDL-C 15–25% bệnh nhân tăng TG Chống định: Rối loạn chức gan, thận Có sỏi mật HOẠT HÓA PPARγ NÂNG CAO ĐỘ NHẠY CẢM INSULIN Retinoic acid Enhanced response to insulin – increased glucose uptake – reduced fatty acid release PPARγ agonist Protein synthesis PPARγ RXR Gene transcription mRNA Adapted from Arner P Diabetes Obes Metab 2001; (Suppl 1):S11–S19 Khaùc biệt NCEP ATP III năm 2001 2004 (1) Patient risk category NCEP ATP III High risk: CHD Goal: