NỘI DUNG tập trung vào những vấn đề: 1. Bệnh lý về nhịp tim : Cập nhật từ HN HRS 2023 Tạo nhịp và điện sinh lý tim với các phương thức mới như tạo nhịp từ bó trái LBBP, là tiến bộ mới được thực hiện có hiệu quả tại Việt Nam Cập nhật các HD về chẩn đoán , điều trị RL nhịp : Rung nhĩ dưới LS, RN, NTTT, Hc Tái cực sớm Quản lý BN mang các thiết bị điện cấy ghép ở tim CIED khi làm các thủ thuật Y khoa… Sử dụng thuốc kháng đông, kháng KTTC, NOAC trên BN có bệnh đồng mắc 2. Cá thể và tối ưu hóa điều trị bệnh đồng mắc cập nhật từ ACC, ESC,HRS 2023 3. Những điểm nổi bật trong QL THA theo ESH 2023
CẬP NHẬT HỘI NGHỊ HRS.HCMC 2023 CÁ THỂ VÀ TỐI ƯU HÓA ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐỒNG MẮC CẬP NHẬT ACC,ESC,HRS 2023 TP Hồ Chí Minh 16/9/2023 Bs Chu văn Vinh BV Medic Cần Thơ NỘI DUNG tập trung vào vấn đề: Bệnh lý nhịp tim : * Cập nhật từ HN HRS 2023 * Tạo nhịp điện sinh lý tim với phương thức tạo nhịp từ bó trái LBBP, tiến thực có hiệu Việt Nam * Cập nhật HD chẩn đoán , điều trị RL nhịp : Rung nhĩ LS, RN, NTTT, Hc Tái cực sớm * Quản lý BN mang thiết bị điện cấy ghép tim CIED làm thủ thuật Y khoa… * Sử dụng thuốc kháng đông, kháng KTTC, NOAC BN có bệnh đồng mắc Cá thể tối ưu hóa điều trị bệnh đồng mắc cập nhật từ ACC, ESC,HRS 2023 Những điểm bật QL THA theo ESH 2023 CHUYÊN ĐỀ : TÁI CỰC SỚM • Tái cực sớm (Early Repolarization) hình ảnh ĐTĐ thường gặp người trẻ tuổi, khoẻ mạnh, khơng có bệnh tim thực thể • Tuy nhiên, có số trường hợp tái cực sớm ĐTĐ cho thấy có phối hợp với gia tăng nguy rung thất đột tử • Hội chứng tái cực sớm lành tính hay ác tính? LỊCH SỬ •1936: Shipley & Hallaran lần đầu nhận xét hình ảnh bất thường cuối QRS •1938: Tomaszewski ghi sóng J ECG người bị lạnh cóng •1953: Osborn mơ tả “dịng điện tổn thương” đặt tên ”sóng Osborn” qua thực nghiệm chó •1961: Wasserburg định danh “Tái cực sớm” Prof John J Osborn 1917 - 2014 ĐN TÁI CỰC SỚM • Tái cực sớm điểm J chênh lên ≥ 0.1 V so với đường đẳng điện ≥ chuyển đạo sau (II, III, aVF) thành bên (I, aVL, V4-V6) • Móc sóng dương nằm phần cuối QRS kéo dài từ QRS đến đoạn ST cong vòm lên Dịch tễ * Tần suất ER 1% - 2% Thường gặp người trẻ, nam (77%) người gốc Phi VĐV, dùng cocaine, bệnh tim phì đại thể tắc nghẽn, thông liên thất dầy vách liên thất * Đặc điểm ECG : thay đổi theo ts tim, có bình thường hóa gắng sức, tăng nhịp tim, lớn tuổi Sinh bệnh học * Bình thường : + Quá trình khử cực thất nội tâm mạc đến thượng tâm mạc + Tái cực từ thượng tâm mạc đến nội tâm mạc * Trong ER : Tái cực nội mạc xảy sớm lúc với khử cực vùng khác tim gây chồng lấp hình ảnh đoạn cuối phức QRS biểu ECG ST chênh ECG đặc trưng Dấu hiệu ECG điển hình tái cực sớm : + điểm J chênh lên ≥ mm (≥ 0,1 mV), + đoạn ST chênh lên chuyển đạo (I,II,III,aVF) và/hoặc bên liền kề Hình thái điểm J: Một đặc điểm đặc trưng BER diện hình chữ V điểm J bất quy tắc: Gọi hình "Móc" Điều thường thấy V4 Hình thái sóng đoạn ST/T: Phức đoạn ST-T BER có ngoại hình đặc trưng: • Có điểm J cao • Sóng T đạt giá trị cao bất đối xứng • Đoạn ST đoạn lên sóng T chuyển đạo chi tăng dần hướng lên khuyết lõm • Đoạn xuống sóng T thẳng dốc so với đoạn lên • Lõm đoạn ST mơ tả có xuất "Khuôn mặt cười" HƯỚNG XỬ TRÍ HỘI CHỨNG TÁI CỰC SỚM Priori et al Expert Consensus Statement on Inherited Primary Arrhythmia Syndromes, HRS/ERHA 2013 Recommendations on Early Repolarization Therapeutic Interventions Class I ICD implantation is recommended in patients with a diagnosis of ER syndrome who have survived a cardiac arrest Class IIa Isoproterenol infusion can be useful in suppressing electrical storms in patients with a diagnosis of ER syndrome Quinidine in addition to an ICD can be useful for secondary prevention of VF in patients with a diagnosis of ER syndrome Class IIb ICD implantation may be considered in symptomatic family members of ER syndrome patients with a history of syncope in the presence of ST- segment elevation > mm in or more inferior or lateral leads ICD implantation may be considered in asymptomatic individuals who demonstrate a high-risk ER ECG pattern in the presence of a strong family history of juvenile unexplained sudden death with or without a pathogenic mutation Class III ICD implantation is not recommended asymptomatic patients with an isolated ER ECG pattern HRS/ERHA 2013 KẾT LUẬN Tái cực sớm biểu lành tính Cơ chế phân cực lớp nội tâm mạc thượng tâm mạc tạo hình ảnh sóng J Tần suất bị RL nhịp thất ác tính (nhanh thất, rung thất) gặp Bn Hc tái cực sớm với điểm J cao (>2mm) Cần chẩn đoán # : Tái cực sớm # HC Tái cự sớm Hc tái cực sớm có giá trị phân tầng nguy tim mạch có triệu chứng yếu tố gia đình Thuốc Quinidine (bloc kênh ITO) hạn chế hoạt động điện bất thường gây RT nguy hiểm Chuyên đề : NGOẠI TÂM THU THẤT KHI NÀO ĐIỀU TRỊ ? Mức độ NTTT phổ biến có liên quan đến: Mẫu nghiên cứu, PP phát hiện, thời gian quan sát NTTT tăng theo tuổi, bệnh tim tiềm ẩn, yếu tố khởi kích ( RL điện giải, chất kích thích,…) Tần suất: giới nữ> nam, già> trẻ, bệnh tim cấu trúc > tim lành + Số lượng NTTT bt người lớn < 500/24giờ + Người khơng có bệnh tim : Trên ECG 12 cđ : 1% (30-60s) 6% (2ph)… Tiên lượng: lành tính, báo hiệu RLN nguy hiểm tính mạng Điều trị: nội khoa / triệt bỏ RF CHẨN ĐOÁN NTT * ĐTĐ 12 chuyển đạo * Holter điện tim: CĐXĐ, phân loại NTTT * Siêu âm tim, MRI xác định bệnh tim cấu trúc ? PHÂN LOẠI NTTT : Phân loại : + Nguyên phát ( Bắt nguồn từ đường thất P, đường thất T mỏm cạnh van đmc) - có Bệnh tim cấu trúc tiềm ẩn (SHD) + Hình thái ECG: Đơn ổ, đa ổ… + Cơ năng-Thực thể : liên quan yếu tố khởi kích + Biểu lâm sàng + Tần suất xảy (gánh nặng NTTT) + Tiên lượng Phân tầng gánh nặng NTTT : • Thấp : < 1% 1000 NTTT/24 • Trung bình : > 1% đến < 15% NTTT/24giờ • Cao : > 15% 15.000 NTTT/24giờ MỨC ĐỘ NGUY HIỂM: Phân loại heo LOWN ĐỘ RỐI LOẠN NHỊP NTTT Khơng có NTTT NTTT Đơn dạng, khơng thường xuyên ( Unifocal; < 30/h) NTTT Đơn dạng thường xuyên ( Unifocal; >30/h ) NTTT Đa dạng ( Multiform) 4A NTTT cặp ( consecutive) 4B NTTT chuỗi ( consecutive ) NTTT có dạng R-on -T TIẾP CẬN ĐIỀU TRỊ NTTT Trước điều trị cần xác định : Do yếu tố đảo ngược khơng ? Có phải loại nguy hiểm khơng ? Có gắn liền với bệnh tim cấu trúc khơng ? Có gây triệu chứng không ? Cơ hay thực thể (liên quan gắng sức…) Phân tầng gánh nặng NTTT, đánh giá nguy ĐIỀU TRỊ NTTT VƠ CĂN CĨ TRIỆU CHỨNG ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA ĐIỀU TRỊ RF * Không dùng thuốc: hạn chế chất kích thích Theo HRS/EHRA 2017/2019 định I (có triệu chứng) Nhóm NTTT thường xuyên NNT đơn dạng Không dung nạp thuốc hay thất bại với thuốc * Thuốc: Thuốc chẹn beta giao cảm, chẹn kênh canxi Nhóm I: flecainide, propafenone Nhóm III: Cordarone, Sotalol ĐIỀU TRỊ NTTT VƠ CĂN KHƠNG CĨ TRIỆU CHỨNG Đánh giá nguy gánh nặng NTTT : * THẤP : NTTT < 1% /24h: TD định kỳ Holter ECG, siêu âm tim * TRUNG GIAN : NTTT - < 15%/24h : TD định kỳ, đốt RF cá thể hóa * CAO : NTTT >15%/24h : đốt RF cá thể hóa bn Qúa trình theo dõi EF giảm : Lựa chọn chẹn Beta trước tiên NTTT >10% ưu tiên RF, NTTT 5-10% cá thể hóa BN, NTTT < 5% Td định kỳ Holter ECG, siêu âm tim ĐIỀU TRỊ NTTT TRÊN BỆNH TIM THỰC TỔN NGUYÊN TẮC Hạn chế chất kích thích Giải tốt bệnh nền: suy tim, thiếu máu tim Cần điện giải Thuốc: chẹn beta, cordaron ĐIỀU TRỊ RF NTTT không đáp ứng sau điều trị NTT nguy hiểm: R/T KẾT LUẬN : NTTT loại loạn nhịp thường gặp với tần suất tăng theo tuổi Ở người khoẻ mạnh có NTTT nguy hiểm NTTT xuất người có bệnh tim cấu trúc dễ có RLN nguy hiểm Việc chẩn đoán dựa vào bắt mạch, nghe tim đo ECG 12 đạo trình khơng đánh giá mức độ, tiên lượng NTTT, khuyến cáo nên đo Holter ECG Một số bn NTTT cần điều trị đặc hiệu Cần cân nhắc kỹ trước định chọn thuốc PP điều trị phù hợp + Điều trị thuốc tỷ lệ thành công thấp, nhiều hạn chế + Phương pháp triệt đốt RF có tỷ lệ thành cơng cao hơn, biến chứng Chun đề 3: WHAT IS NEW AND WHAT HAS CHANGED IN THE 2023 ESH GUIDELINES ? Thay đổi đơn giản mức độ Khuyến cáo chứng Cập nhật chế bệnh sinh THA nguyên phát Bổ sung phương thức đo HA, nhấn mạnh vai trị THA ngồi PK Đổi lượng giá , ý nghĩa LS tổ thương quan đích Phân tầng nguy mức, giữ nguyên phân độ mức Cập nhật chẩn đoán THA thứ phát Cập nhật thay đổi lối sống Cập nhật: Ngưỡng ĐT đích ĐT THA Cập nhật nhóm thuốc ĐT THA, nhấn mạnh định BB viên phối hợp liều cố định Cập nhật xử trí THA /nhóm bệnh đặc biệt TÀI LIỆU THAM KHẢO : Tài liệu Hội nghị HRS HCM 2023 Khuyến cáo phân hội tăng huyết áp-hội tim mạch học việt nam ( VSH/VNHA) chẩn đoán điều trị tăng huyết áp 2022 2023 ESH Guidelines for the Management of Arterial Hypertension Priori et al Expert Consensus Statement on Inherited Primary Arrhythmia Syndromes, HRS/ERHA 2013 CẢM ƠN SỰ CHÚ Ý CỦA QUÍ VỊ