NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG NỘI SOI TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ MŨI XOANG

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lý mũi xoang bệnh phổ biến, thường làm cho người bệnh cảm giác khó chịu, làm giảm khả làm việc học tập Trong bệnh lý mũi xoang có nhiều loại viêm mũi xoang, dị hình vách ngăn, khe giữa, mũi, khối u Bệnh lý mũi xoang đặc biệt viêm xoang cấp mạn gây biến chứng như; viêm thần kinh thị làm bệnh nhân giảm thị lực đột ngột, viêm hậu nhãn cầu; biến chứng nội sọ viêm màng não, áp xe não, viêm tĩnh mạch xoang hang; viêm họng kéo dài, viêm thanhkhí- phế quản mạn Biểu chỗ gây ngạt mũi, chảy mũi, nhức đầu, giảm ngửi đặc biệt ho kéo dài Nguyên nhân thường gặp nhiễm khuẩn dị ứng Khi triệu chứng rõ ràng chẩn đoán xác định dễ dàng, triệu chứng khơng biểu rõ ràng chẩn đốn khó khăn thường bỏ qua bệnh lý mũi xoang Trước ta sử dụng đèn Clar gương soi vòm để chẩn đốn bệnh lý mũi xoang thường khơng xác, bỏ sót nhiều Đặc biệt viêm mũi xoang trẻ nhỏ, thường dựa vào triệu chứng lâm sàng để chẩn đốn VA, soi vòm gương với trẻ nhỏ điều khơng thể làm Những năm gần đây, việc ứng dụng rộng rãi nội soi chụp cắt lớp vi tính (CLVT) giúp nâng cao hiệu chẩn đoán điều trị bệnh lý MX CLVT giúp đánh giá bệnh tích, cho đồ chi tiết giải phẫu mũi xoang đặc biệt đánh giá số lượng mức độ bệnh lý xoang Vấn đề Bentraldo [53] nghiên cứu đưa mơ hình viêm xoang dựa CLVT Các nước phát triển ứng dụng nội soi chẩn đoán điều trị bệnh lý mũi xoang từ năm 1960, Việt Nam ứng dụng kỹ thuật từ cuối năm 90 kỷ 20, làm thay đổi cách nhìn bệnh lý viêm mũi xoang cách điều trị bệnh lý viêm mũi xoang Những bệnh lý mũi xoang dị hình cấu trúc giải phẫu dị hình mỏm móc, xoang giữa, bóng sàng phát thường nguyên nhân gây viêm mũi xoang kéo dài, đặc biệt gây nhức đầu cho bệnh nhân điều trị nội khoa không đem lại kết Đặc biệt viêm mũi xoang trẻ em kéo dài thường V.A, trước thường dựa vào dấu hiệu “thò lò mũi xanh” để định nạo V.A mà không chắn nguyên nhân có thực V.A hay khơng Hiện nội soi cho ta chẩn đốn xác hình thái VA, kích thước VA để định phương pháp điều trị Nội soi hiệu chẩn đốn, mà hiệu phẫu thuật mũi xoang, nội soi làm thay đổi cách thức phẫu thuật mũi xoang Vậy giá trị chẩn đoán phẫu thuật nội soi bệnh lý mũi xoang so với phương pháp trước có ưu điểm Chính đề tài thực với mục tiêu Đánh giá kết ứng dụng nội soi chẩn đoán bệnh lý mũi xoang Đánh giá kết ứng dụng nội soi điều trị bệnh lý mũi xoang Chương TỔNG QUAN 1.1 SƠ LƯỢC LỊCH SỬ 1.1.1 Thế giới - Năm 1901: Hirschmann lần thăm khám mũi ống nội soi cải tiến từ ống soi bàng quang Nitze [22] - Năm 1951: Hopkins tìm phương pháp truyền ánh sáng ống dài thay cho hệ thống kính hội tụ Nitze Ông dùng ống soi xoang mà ông ghép nhiều thấu kính vào để truyền ánh sáng [28] - Năm 1966 Hopkins đưa ống soi cứng truyền ánh sáng lạnh để nội soi mũi xoang Sau tác giả Draf, Grunberg, Messerklinger, Bauer [22] tiếp tục cơng trình Hirschmann, đưa kỹ thuật ứng dụng chẩn đoán điều trị bệnh lý mũi xoang Năm 70: Messerklinger đề cập đến số dị hình khe phát qua nội soi.[36] Năm 1987: Zinreich Kenedy đưa hình ảnh dị hình khe qua nội soi chụp cắt lớp vi tính, nêu lên cần thiết phối hợp hai phương pháp chẩn đoán điều trị bệnh lý mũi xoang.[52] Bước đột phá có ý nghĩa lớn việc điều trị PLMX đời phát triển phẫu thuật nội soi mũi xoang Những năm 1960, nội soi sử dụng phổ biến việc chẩn đoán điều trị bệnh lý mũi xoang Cơng trình nghiên cứu Walter Meserklinger nhấn mạnh mơ hình vận chuyển niêm dịch vùng khác mũi xoang, lỗ thông xoang phức hợp lỗ ngách, đặc biệt đánh dấu đời phát triển rộng rãi phẫu thuật nội soi chức xoang toàn giới [21] 1.1.2 Việt Nam - Năm 1995: Bùi Minh Đức nhấn mạnh vai trò nội soi mũi xoang chẩn đốn bệnh mũi xoang[3] - 1998 : Nguyễn Tấn Phong đưa dị hình khe liên quan đến nhức đầu [10][11] - 2001: Nghiêm Thi Thu Hà ứng dụng nội soi chẩn đoán viêm xoang hàm mạn tinh[5] - Năm 2004, Võ Thanh Quang [12] nghiên cứu trường hợp viêm đa xoang mạn tính qua phẫu thuật nội soi chức mũi xoang khẳng định vai trò quan trọng phức hợp lỗ ngách viêm đa xoang mạn tính 1.2 GIẢI PHẪU MŨI XOANG ỨNG DỤNG 1.2.1 Vách mũi xoang Vách mũi xoang thành hốc mũi, thành bao gồm mũi trên, Giữa mũi ngách mũi tương ứng Ngách mũi vùng giải phẫu quan trọng bệnh sinh PLMX Ngách mũi giới hạn khối bên xương sàng ngồi, từ trước sau có đê mũi, mỏm móc bóng sàng Giữa phần ngách, phễu nơi có lỗ thơng xoang hàm, xoang trán xoang sàng trước, tạo nên phức hợp lỗ ngách (PHLN) Phức hợp lỗ ngách: phần trước ngách mũi giữa, giới hạn xoang sàng trước, mũi mỏm móc, gồm chủ yếu ngách trán sàng, khe bán nguyệt, có lỗ thơng hệ thống xoang trước Bất kỳ tắc nghẽn vùng gây viêm nhiễm niêm mạc, gây bít tắc đường dẫn lưu xoang, làm ứ đọng xuất tiết, dẫn đến viêm xoang PLMX Những yếu tố ảnh hưởng đến độ thơng thống PHLN, cần đánh giá kỹ thăm khám nội soi: s: vách ngăn cm: Cuốn glm: Mảnh pu: mỏm móc dln: ống lệ tỵ lp: Xương giấy be: bóng sàng Rãnh bán nguyệt Phễu sàng Rãnh bán nguyệt Xoang hàm Hình 1.1: Thiết đồ cắt ngang qua bóng sàng - Mỏm móc: hình lưỡi liềm gồm phần đứng phần ngang, vùng chân bám đầu giữa, theo chiều thẳng đứng xuống quặt ngang phía sau Mỏm móc q phát, đảo ngược thối hóa polyp - Bóng sàng: nằm phía sau mỏm móc Bóng sàng phát làm hẹp PHLN gặp - 18% trường hợp có viêm xoang [16], [30], [37] Bóng sàng vị trí xuất phát thường gặp polyp [17] - Vách ngăn: bị lệch vẹo hẳn sang bên, đặc biệt phần cao, chèn ép đẩy phía thành ngồi hốc mũi, làm cho PHLN bị hẹp bít tắc - Cuốn mũi giữa: phát niêm mạc sản toàn đảo ngược, làm hẹp vùng phễu sàng, hạn chế dẫn lưu dịch từ nhóm xoang trước vào PHLN Polyp hay gặp phối hợp với polyp vị trí khác ngách - Niêm mạc vùng ngách phì đại gây cản trở dẫn lưu Khi hai lớp niêm mạc tiếp xúc với nhau, xảy rối loạn cục trình thải, gây nên ứ đọng xuất tiết tăng nguy nhiễm khuẩn Về giải phẫu, tiếp xúc niêm mạc thường hay xảy vùng PHLN gây nên viêm nhiễm niêm mạc, bít tắc đường dẫn lưu xoang, dẫn đến viêm xoang hình thành polyp 1.2.2 Các xoang cạnh mũi - Xoang sàng: Là hệ thống hốc xương nhỏ, nằm hai khối bên xương sàng chui vào xoang lân cận Mỗi tế bào có lỗ dẫn lưu riêng Mảnh chia xoang sàng thành nhóm sàng trước sàng sau Các xoang sàng trước dẫn lưu vào PHLN - Xoang hàm: có hình tháp gồm ba mặt, đỉnh Nền (đáy) xoang hàm tạo nên thành hốc mũi, 1/4 sau có lỗ thơng tự nhiên xoang hàm ngách mũi Lỗ thơng xoang hàm nằm góc cao xoang, thường nằm sâu phễu sàng bị mỏm móc che khuất Xoang hàm có vài lỗ thông xoang phụ [57] đường dẫn lưu sinh lý bình thường xoang - Xoang trán: có hình tháp gồm ba thành đáy Đáy xoang nằm ổ mắt xoang sàng trước, thu hẹp dần thành hình phễu, chếch xuống sau tạo nên ngách trán, đổ vào ngách đầu phễu sàng - Xoang bướm: nằm thân xương bướm, lỗ thơng xoang hình bầu dục nằm thành trước, ngách bướm - sàng, sau cao mũi Phù nề niêm mạc ngách bướm sàng gây bít tắc lỗ thơng xoang bướm, niêm mạc xoang thối hóa hình thành polyp 1.3 V.A Là tổ chức bạch huyết nằm vòng Waldeyer, vị trí nằm trần vòm Ở đứa trẻ sinh có tổ chức Bề mặt V.A nhẵn, hồng nhạt có nhiều rãnh đối xứng, chiều dầy khoảng 2-3 mm Chức nơi sản xuất kháng thể dịch thể tương tự Amydal Khi V.A viêm tăng chiều dầy chiều rộng, viêm ổn định trở lại kích thước bình thường khoảng từ tuổi V.A bắt đầu teo nhỏ 11 tuổi hết hoàn toàn Ở trẻ nhỏ V.A viêm liên tục ln tăng chiều dầy kích thước V.A, điều trị khơng làm q trình viêm kéo dài, dẫn đến thâm nhập tổ chức xơ lớp đệm, V.A không thu nhỏ lại trình viêm cấp kết thúc, gọi V.A phát Khi V.A phát làm cản trở đường vận chuyển niêm dịch từ mũi xuống họng, làm dịch ứ đọng mũi xoang, ứ đọng nhiều làm dịch quánh đặc, kết hợp với nhiễm khuẩn mạn tính làm cho dịch có màu trắng đục, vàng xanh Dịch chảy cửa mũi trước gọi “thò lò mũi xanh” tiêu chuẩn để chẩn đoán V.A phát trước Dịch chảy xuống họng làm làm bệnh nhân ho kéo dài tiếng ho lọc xọc Như nói khối u vòm, đặc biệt V.A phát trẻ nhỏ yếu tố thuận lợi góp phần làm gia tăng tỷ lệ viêm mũi xoang, viêm mũi xoang thường kéo dài khó điều trị 1.4 SINH LÝ MŨI XOANG 1.4.1 Niêm mạc mũi xoang Hốc mũi xoang cạnh mũi phủ niêm mạc đường hô hấp, biểu mô thảm phủ từ hốc mũi liên thông với xoang qua lỗ thông mũi xoang Vì bệnh lý vùng lan truyền đến vùng Niêm mạc mũi xoang gồm lớp [8],[10],[35],[51] Hình 1.2 (HE, 100x) Niêm mạc mũi xoang bình thường [49] Biểu mơ phủ tế bào trụ có lơng chuyển, xen kẽ tế bào goblet, mơ đệm có tiểu thùy tuyến dịch nhầy rải rác lympho bào • Lớp biểu mơ trụ giả tầng có lơng chuyển gồm bốn loại tế bào: - Tế bào trụ có lơng chuyển - Tế bào trụ khơng có lơng chuyển - Tế bào tuyến (TB hình đài, TB nhu mơ hay TB Goblet) - Tế bào đáy • Lớp màng đáy ngăn cách biểu mơ mơ liên kết Bề mặt màng có lỗ thủng nhỏ li ti, bạch cầu chất di chuyển qua lại mơ liên kết biểu mơ • Lớp mơ liên kết nằm biểu mô màng sụn (hoặc màng xương), gồm tế bào thuộc hệ thống liên võng thành phần mạch máu, thần kinh • Lớp chất nhầy:Toàn niêm mạc mũi xoang bao phủ lớp chất nhầy mỏng, tế bào chế tiết tuyến niêm tiết ra, thành phần gồm 95% nước, 3% chất hưu 2% muối khoáng Lớp chất nhầy có vai trò quan trọng, tạo thành mặt phẳng trung gian niêm mạc không khí hít vào, nơi diễn hoạt động trao đổi chất loại bỏ ngoại vật 1.4.2 Sinh lý mũi xoang Có yếu tố chủ yếu sinh lý bình thường xoang cạnh mũi là: độ thơng thống lỗ thơng xoang, chức lông chuyển chất lượng chế tiết nhầy 1.4.2.1 Hoạt động thải lông nhầy: - Vận chuyển lông chuyển: lông chuyển bề mặt niêm mạc mũi xoang vận động không ngừng lớp thảm nhầy Độ đàn hồi độ nhớt lớp chất nhầy hai yếu tố định hoạt động lông chuyển [8] - Hoạt động thải: trình sinh lý niêm mạc mũi xoang, hoạt động có hiệu có hoạt động lơng chuyển lớp chất nhầy tương ứng Có ba yếu tố định di chuyển bình thường chất nhầy số lượng, chất lượng dịch nhầy vận chuyển lông chuyển 1.4.2.2 Sự thơng khí dẫn lưu bình thường xoang Hai chức đảm bảo toàn vai trò xoang thơng khí dẫn lưu - Sự thơng khí xoang liên quan đến hai yếu tố kích thước lỗ thơng mũi xoang đường dẫn lưu lỗ thông mũi xoang vào hốc mũi - Sự dẫn lưu xoang chủ yếu thông qua hoạt động hệ thống niêm dịch - lông chuyển Dịch nhầy hạt dị vật vi khuẩn vận chuyển từ xoang mũi qua lỗ thông xoang tự nhiên Sự dẫn lưu bình thường củ niêm dịch xoang phụ thuộc vào số lượng, thành phần, độ quánh dịch tiết, hoạt động lơng chuyển tình trạng lỗ thơng tự nhiên xoang, đặc biêt vùng phức hợp lỗ ngách 1.4.2.3 Sự vận chuyển niêm dịch xoang • Sự vận chuyển niêm dịch xoang hàm Trong xoang hàm, vận chuyển dịch tiết đáy xoang lan xung quanh, lên thành xoang theo kiểu hình sao, dịch vận 10 chuyển dọc theo thành trước, trong, sau, thành để lên trần xoang, từ dịch tiết tập trung lỗ thông xoang hàm Thông thường, lỗ thông tự nhiên xoang hàm mở vào 1/3 sau đáy phễu sàng Niêm dịch xoang hàm vận chuyển dọc theo phễu sàng để qua rãnh bán nguyệt, sau vượt qua mặt phần sau để đổ vào họng mũi Hình 1.3 Vận chuyển niêm dịch xoang hàm [10] • Vận chuyển niêm dịch xoang sàng: Những tế bào (TB) sàng có lỗ thơng nằm đáy niêm dịch vận chuyển theo đường thẳng xuống lỗ thông xoang Những xoang sàng có lỗ thơng cao, nằm thành xoang vận chuyển niêm dịch xuống vùng đáy, lên để đổ vào lỗ thông xoang Các TB sàng nằm phía trước chân bám đổ dịch tiết vào vùng phễu sàng Các TB sàng nằm phía sau chân bám đổ dịch tiết vào ngách trên, đổ vào ngách bướm sàng Nếu có thêm thứ tư thứ TÀI LIỆU THAM KHẢO Tài liệu tiếng Việt Nguyễn Thị Thanh Bình (2001), "Phát dị hình khe qua nội soi CT.Scan bệnh nhân viêm xoang mạn tính", Luận văn thạc sỹ Y học Đỗ Hồng Điệp (2011),” nghiên cứu hình thái polyp mũi xoang qua nội soi, chụp cắt lớp vi tính đối chiếu với mô bệnh học, Luận văn thạc sỹ y học, Trường ĐHY Hà Nội Bùi Minh Đức (1995).” Triển vọng chẩn đoán bệnh mũi xoang”, Nội san mũi học, (1), tr 35-38 Lê Thị Hà (2002), "Nghiên cứu lâm sàng mô bệnh học polyp mũi xoang tái phát", Luận văn thạc sỹ y học Nghiêm Thị Thu Hà (2001), “Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật nội soi chẩn đoán viêm xoang hàm mạn tính”, Luận văn thạc sỹ y học, Trường ĐHY Hà Nội, tr.39,40,63-64 Nguyễn Hoàng Hải (2000), "Đối chiếu lâm sàng mô bệnh học polyp mũi xoang", Luận văn thạc sỹ y học Võ Văn Khoa (2000), "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học viêm xoang hàm mạn tính", Luận án tiến sỹ y học Ngô Ngọc Liễn (2000), "Sinh lý niêm mạc đường hô hấp ứng dụng", NS Tai mũi họng, số 1, tr 68 - 77 Nguyễn Tấn Phong (2009), "Điện quang chẩn đoán tai mũi họng", NXB Y học Hà Nội, tr 144 - 184 10 Nguyễn Tấn Phong (1998), "Phẫu thuật nội soi chức xoang", NXB Y học Hà Nội, tr - 93 11 Nguyễn Tấn Phong(1999), “phẫu thuật nội soi điều trị nhức đầu dị hình khe giữa”, Hội nghị TMH toàn quốc lần thứ 10 12 Võ Thanh Quang (2004), "Nghiên cứu chẩn đoán điều trị viêm đa xoang mạn tính qua phẫu thuật nội soi chức mũi xoang", Luận án tiến sỹ y học 13 Nhan Trừng Sơn (2008), "Tai mũi họng - Quyển 2", NXB Y học thành phố Hồ Chí Minh, tr 163 - 186 14 Đào Xuân Tuệ (1980), "Nhận xét 600 trường hợp viêm xoang Viện Tai Mũi Họng từ năm 1975 - 1979 đối chiếu lâm sàng giải phẫu bệnh lý 50 trường hợp viêm xoang có polyp mũi", Luận văn bác sỹ chuyên khoa cấp II 15 Nguyễn Thị Tuyết (2007), "Dị hình hốc mũi bệnh nhân viêm xoang mạn tính", Luận văn bác sỹ chuyên khoa cấp II 16 Trương Hồ Việt 92005), "Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh chụp cắt lớp vi tính viêm xoang mạn tính", Luận văn thạc sỹ y học Tài liệu tiếng Anh 17 Andrews A.E., Bryson J.M., Rowe-Jones J.M (2005), "Site of origin of nasal polyps: relevance to pathogenesis and management", Rhinology, 43, pp 180 - 184 18 Aprin MM, Zinreich et.al (1993),” Coronal CT Scan abnormalities in children with chronic sinusitis”, Laryngoscope (103), pp 985-900 19 Becker S (2009), "Surgical Management of polyps in the treatment of nasal airway obstruction", Otolaryngol Clin N Am, 42, pp 377 - 385 20 Benzion G., Wael S., Steven C.M (1995), "Histopathologic Analysis of chronic sinusits", American Journal of Rhinology, 9, pp 27 - 30 21 Brook I (2006), "Sinusitis: from microbiology to managemet", Taylor & Francis Group 22 Calhoun KH et.al(1990), "Surgical Anatomy of the Lateral Nasal Wall", Otolaryngology- Head and neck Surgery (102) P.160 23 Davidsson A., Hellquist HB (1993), "The so -called 'allergic' nasal polyp", ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec, 55 (1), pp 30 - 35 24 Greentone M., Stanley P., Cole P., Mackay I (1989) "Upper airway manifestations of primary ciliary dyskinesia", J Laryngol Otol, 99 (10), pp 985 - 991 25 Heppquist H.B (1996), "Histopathology", Allergy and Asthma Proc, 17: 237 - 242 26 Jones N.S (2002), "CT of the paranasal sinuses: a review of the correlation with clinical, surgical and histopathological findings", Clin Otolaryngol, 27, pp 11 - 17 27 Kim JE., Kountakis SE (2007), "The prevalence of Samter's triad in patients undergoing functional endoscopic sinus surgery", Ear Nose Throat J, 86 (7), pp 396 - 399 28 Kusk I, Karduck A (1976), “ technique, Indication and Evidence of Sinuscopy”, Endoscopy (4), pp 186-189 29 Lai V., Wong YC et al (2007), "Inflammatory myofibroblastic tumor of the nasal cavity", AJNR Am J Neuroradiol 28 (1), pp 135 - 137 30 Laine F.J., Smoker W.R., (1992), "The ostiomeatal unit and endoscopic surgery: Anatomy, variations, and imaging findings in inflammatory diseases", AJR, 159, 849 - 857 31 Leigh MW., Pittman JE 92009), "Clinical and genetic aspects of primary ciliary dyskinesia/ Kartagener syndrom", Genet Med Jul, 11 (7), pp 473 - 487 32 Lund VJ., Kennedy DW (1997), "Staging for rhinosinusitis", Otolaryngol Head Neck Surg, 117, pp 35 - 40 33 Lund VJ (1995), "Diagnosis and treatment of nasal polyps", BMJ, 311, pp 1411 - 1414 34 Lusk RP et.al (1996), "Anatomic Variation in Pediatric Chronic Sinusitis", Otolaryngologic Clinic of North American,(29),pp 75 – 91 35 Mehta D (1993), "Mucociliary transport", Atlas of Endoscopic sinonasal surgery, Lea & Febiger 1993, pp 101 - 105 36 Messerklinger W(1978),“Endoscopy of the nose”, Urban& Schwazenberg, Baltimore, Munich, pp.49 37 Meyers R.M., Valvassori G (1998), "Interpretation of anatomic variations of computed tomography scans of the sinuses: A surgeon's perspective", Laryngoscope, 108, pp 422 - 425 38 Nord C.E (19950, "The role of anaerobic bacteria in recurrent episodes of sinusitis and tonsillitis", Clin Infect Dis, 20 (6), pp 1512 - 1524 39 Onerci TM, Berrylin J., Ferguson (2010), "Nasal Polyposis: Pathogenesis, Medical and Surgical Treatment", Springer Heidelberg, pp - 264 40 Parson DS(2000), “Chronic sinusitis”, ENT- Specialist Symposium, Academy of clinical sciences 41 Poetker DM., Loffredo SM (2007), "Outcomes of endoscopic sinus surgery for chronic rhinosinusitis associated with sinonasal polypsis", Am J Rhinol, 21, pp 84 - 88 42 Row CC(1994), “Endoscopy management of conchabullosa”, Head & Neck surgery- otolaryngology, USA, Vol 110, pp.449-454 43 Settipane GA (1996), "Epidemiology of nasal polyps", Allergy Asthma Proc, 17, pp 231 - 236 44 Schubert M.S (2004), "Allergic fungal sinusitis pathogenesis and management strategies", Drugs, 64, pp 363 - 374 45 Simmen D, Jones N (2005), “Manual of endoscopic sinus suregy”, Georg Thieme Verlag, pp 130-193 46 Singh N.N., Bhalodiya N.H (2005), "Allergi fungal sinusitis earlier diagnosis and management", J Laryngol Otol, 119, pp 875 - 881 47 Stammberger H (1991), "Functional endoscopic sinus surgery The Messerklinger technique", B.C.Decker, Toronto/Philadelphia 48 Tessema B., Meyers A.D and CS (2011), "Nasal cavity anatomy, physiology, and anomalies on CT scan", Emedicine medscape.com/ article 49 Tos M (1990), "The pathogenetic theories on formation of nasal polyps", Am J Rhinol, 4, pp 51 - 56 50 Tunon - de - Lara J.M., Montaudon M., Raherison C and CS (2001), "Sinonasal imaging", Eur Respir Mon, 18, pp 25 - 46 51 Waguespack R (1995), "Mucociliary clearence patterns following endoscopic sinus surgery", Laryngooscpe, 105, pp - 15 52 Zinreich SJ et.al (1987), “ Paranasal Sinuses: CT imaging Requirements for Endoscopic Surgery”, Radiology (163), pp 769-775 Tiếng Pháp 53 Beltrando J.C (1982), 'Une polypose nasale pas comme les autres: La maladie de Widal - Lermoyez - Abrami", Interne des hopitaux de resgion Sanitaire - Marseille, pp 21 - 63 Phụ lục BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Số bệnh án lưu trữ: Số tt: I Hành Họ tên:…………………… Nam (1)……… Nữ (2)……… Tuổi:…………… Địa chỉ: Lý vào viện……./………./………… Ngày phẫu thuật: ……./………./………… II Triệu chứng - Ngạt mũi - Chảy mũi - Hắt - Đau đầu - Đau vũng xoang - Khịt khạc đờm - Ho kéo dài III Khám đèn Clar - Vách ngăn  1.bình thường 2.khơng - Loại vách ngăn bệnh lý  1.vẹo 2.mào gai 4.dầy chân - Cuốn - Cuốn - Polyp - Mủ + Sàn mũi + Khe + khe - Màu sắc mủ - Tính chất mủ - Soi vòm Soi Khơng IV Nội soi * Vị trí Bên phải Bên trái - Vách ngăn  1.bình thường 2.khơng - Loại vách ngăn bệnh lý  1.vẹo 2.mào gai 4.dầy chân * Kích thước Polyp Phải: Độ I Độ II Độ III Trái: Độ I Độ II Độ III Khối u Bên phải Bên trái Cuốn Đảo chiều Bên phải Bên trái Xoang Bên phải Bên trái Thoát vị polyp Bên phải Bên trái Mỏm móc Bình thường Bên phải Bên trái Đảo chiều Bên phải Bên trái Thối hóa polyp Bên phải Bên trái Bóng sàng Bình thường Bên phải Bên trái Q phát Bên phải Bên trái Thối hóa polyp Bên phải Bên trái Độ polyp 1.độ1 2.độ2 3.độ3 4.độ4 Khe Thơng thống Bên phải Bên trái Mủ nhày Bên phải Bên trái Mủ đặc Bên phải Bên trái Thối hóa polyp Bên phải Bên trái Soi vòm Được 2.khơng Bệnh tích vòm 1.nhẵn 2.V.A q phát 3.khối u Độ V.A phát 1.độ1 2.độ2 3.độ3 4.độ4 V CLVT mũi xoang Coronal Axial Đồ hình: Đối xứng Mờ khe Chéo bên Toàn hốc mũi Một bên Mờ cửa mũi sau Hình tăng tỷ trọng đám mờ + Giãn rộng xoang Bên phải Bên trái + Mỏng vách xương Bên phải Bên trái + Vơi hóa xương Bên phải Bên trái + Đè đẩy vách mũi xoang Bên phải Bên trái + Trong lòng xoang Bên phải Bên trái + Trong hốc mũi Bên phải Bên trái Hình polyp: + Polyp từ xương hàm ngách Bên phải Bên trái 5.BT Hình ảnh dị hình: Vách ngăn Bình thường Có dị hình gây cản trở dẫn lưu Bên phải Bên trái Cuốn Bình thường Bên phải Bên trái Đảo chiều Bên phải Bên trái Xoang Bên phải Bên trái Thoái hoá polyp Bên phải Bên trái Mỏm móc Bình thường Bên phải Bên trái Quá phát Bên phải Bên trái Đảo chiều Bên phải Bên trái Thối hóa polyp Bên phải Bên trái Bóng sàng Bình thường Bên phải Bên trái Quá phát Bên phải Bên trái Khe Thơng thống Bên phải Bên trái Bít tắc Bên phải Bên trái TB đê mũi Bình thường Bên phải Bên trái Quá phát Bên phải Bên trái TB Haller Bên phải Bên trái VI Kết phẫu thuật Loại phẫu thuật: - Nạo V.A - Nạo V.A phối hợp CHVN CHCG - Chỉnh hình 1.Cuốn 2.cuốn - Chỉnh hình VN - Nội soi mũi xoang 1.mở XH 2.mở sàng-hàm Biến chứng: Có Khơng Loại biến chứng 1Chảy máu thủng VN Dính Thời gian nằm viện: ngày Thời gian TD sau FT tháng Triệu chứng sau FT Ngạt hết 2.giảm cũ 4.nặng Chảy mũi hết 2.giảm cũ 4.nặng Hắt hết 2.giảm cũ 4.nặng Đau đầu hết 2.giảm cũ 4.nặng Ho hết 2.giảm cũ 4.nặng Khịt khạc đờm hết 2.giảm cũ 4.nặng Ngửi BT 2.giảm cũ 4.Kém ngửi CHỮ VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân CLVT : Cắt lớp vi tính HE : Hématoxylin - eosin MBH : Mô bệnh học PHLN : Phức hợp lỗ ngách PL : Polyp PLMX : Polyp mũi xoang PT : Phẫu thuật TB : Tế bào VMX : Viêm mũi xoang VX : Viêm xoang MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN 1.1 SƠ LƯỢC LỊCH SỬ 1.1.1 Thế giới 1.1.2 Việt Nam .4 1.2 GIẢI PHẪU MŨI XOANG ỨNG DỤNG 1.2.1 Vách mũi xoang 1.2.2 Các xoang cạnh mũi 1.3 V.A .7 1.4 SINH LÝ MŨI XOANG 1.4.1 Niêm mạc mũi xoang 1.4.2 Sinh lý mũi xoang .9 1.4.3 Những yếu tố bệnh lý .12 1.5 CƠ CHẾ BỆNH SINH VMX 13 1.5.1 Nguyên nhân PLMX 13 1.5.2 Cơ chế bệnh sinh VMX .14 1.6 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG BỆNH LÝ MŨI XOANG .15 1.6.1 Triệu chứng 15 1.6.2 Triệu chứng thực thể 15 1.6.3 Chụp cắt lớp vi tính mũi xoang 17 1.6.4 Chẩn đoán xác định 18 Chương 20 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .20 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 20 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 20 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 20 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 20 2.2.2 Địa điểm nghiên cứu 21 2.2.3 Phương tiện nghiên cứu 21 2.2.4 Các bước tiến hành 21 2.2.5 Các số nghiên cứu 22 2.2.6 Quy trình nghiên cứu 23 2.2.7 Kỹ thuật khám điều trị bệnh lý mũi xoang 23 2.2.8 Tiêu chí đánh giá sau phẫu thuật 25 2.2.9 Xử lý kết 26 2.2 10 Đạo đức nghiên cứu .26 Chương 27 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 27 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 27 Nghiên cứu thực từ tháng 3/2010 đến tháng 12/2012 Được thực 92 bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội 27 3.1.1 Tuổi giới .27 3.1.2 Lý vào viện 28 3.2 ĐẶC ĐIỂM BỆNH LÝ TRƯỚC PHẪU THUẬT 29 3.2.1 Triệu chứng thường gặp 29 3.2.2 Triệu chứng thực thể 29 3.2.3 Cận lâm sàng 33 3.2.4 Giá trị khám nội soi 35 3.3 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT .37 3.3.1 Phân loại phẫu thuật 37 3.3.2 So sánh triệu chứng trước sau phẫu thuật 38 3.3.3 So sánh triệu chứng thực thể trước sau phẫu thuật 39 Nhận xét: 40 - Trước phẫu thuật tỷ lệ vòm có V.A q phát chiếm 55,4%, sau phẫu thuật tỷ lệ 0,0% 40 - Tỷ lệ vòm nhẵn trước phẫu thuật 5,4%, sau phẫu thuật 92,5% Sự khác biệt rõ ràng 40 - Mủ sàn mũi trước phẫu thuật chiếm 65,2%, sau phẫu thuật chiếm tỷ lệ 11,9% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01 .40 - Polyp khe trước phẫu thuật chiếm tỷ lệ 26,1%, sau phẫu thuật tỷ lệ 3,3% 40 3.4 BIẾN CHỨNG 40 Chương 41 BÀN LUẬN 41 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 41 4.1.1 Tuổi giới .41 4.1.2 Lý vào viện 41 4.2 ĐẶC ĐIỂM BỆNH LÝ TRƯỚC PHẪU THUẬT 42 4.2.1 Triệu chứng thường gặp: .42 4.2.2 Triệu chứng thực thể 43 4.2.3 Hình ảnh bệnh lý 44 4.2.4 Đặc điểm phân bố bệnh lý theo nhóm tuổi .44 4.2.5 Cận lâm sàng 45 4.2.6 Giá trị khám nội soi chẩn đoán 46 4.3 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT .47 4.3.1 Loại phẫu thuật 47 4.3.2 Mức độ cải thiện triệu chứng sau phẫu thuật .48 4.3.3 Hình ảnh nội soi mũi trước sau phẫu thuật 49 4.4 BIẾN CHỨNG 49 KẾT LUẬN 50 ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN 1.1 SƠ LƯỢC LỊCH SỬ 1.1.1 Thế giới 1.1.2 Việt Nam .4 1.2 GIẢI PHẪU MŨI XOANG ỨNG DỤNG 1.2.1 Vách mũi xoang 1.2.2 Các xoang cạnh mũi 1.3 V.A .7 1.4 SINH LÝ MŨI XOANG 1.4.1 Niêm mạc mũi xoang 1.4.2 Sinh lý mũi xoang .9 1.4.3 Những yếu tố bệnh lý .12 1.5 CƠ CHẾ BỆNH SINH VMX 13 1.5.1 Nguyên nhân PLMX 13 1.5.2 Cơ chế bệnh sinh VMX .14 1.6 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG BỆNH LÝ MŨI XOANG .15 1.6.1 Triệu chứng 15 1.6.2 Triệu chứng thực thể 15 1.6.3 Chụp cắt lớp vi tính mũi xoang 17 1.6.4 Chẩn đoán xác định 18 Chương 20 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .20 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 20 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 20 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 20 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 20 2.2.2 Địa điểm nghiên cứu 21 2.2.3 Phương tiện nghiên cứu 21 2.2.4 Các bước tiến hành 21 2.2.5 Các số nghiên cứu 22 2.2.6 Quy trình nghiên cứu 23 2.2.7 Kỹ thuật khám điều trị bệnh lý mũi xoang 23 2.2.8 Tiêu chí đánh giá sau phẫu thuật 25 2.2.9 Xử lý kết 26 2.2 10 Đạo đức nghiên cứu .26 Chương 27 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 27 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 27 Nghiên cứu thực từ tháng 3/2010 đến tháng 12/2012 Được thực 92 bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội 27 3.1.1 Tuổi giới .27 3.1.2 Lý vào viện 28 3.2 ĐẶC ĐIỂM BỆNH LÝ TRƯỚC PHẪU THUẬT 29 3.2.1 Triệu chứng thường gặp 29 3.2.2 Triệu chứng thực thể 29 3.2.3 Cận lâm sàng 33 3.2.4 Giá trị khám nội soi 35 3.3 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT .37 3.3.1 Phân loại phẫu thuật 37 3.3.2 So sánh triệu chứng trước sau phẫu thuật 38 3.3.3 So sánh triệu chứng thực thể trước sau phẫu thuật 39 Nhận xét: 40 - Trước phẫu thuật tỷ lệ vòm có V.A phát chiếm 55,4%, sau phẫu thuật tỷ lệ 0,0% 40 - Tỷ lệ vòm nhẵn trước phẫu thuật 5,4%, sau phẫu thuật 92,5% Sự khác biệt rõ ràng 40 - Mủ sàn mũi trước phẫu thuật chiếm 65,2%, sau phẫu thuật chiếm tỷ lệ 11,9% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01 .40 - Polyp khe trước phẫu thuật chiếm tỷ lệ 26,1%, sau phẫu thuật tỷ lệ 3,3% 40 3.4 BIẾN CHỨNG 40 Chương 41 BÀN LUẬN 41 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 41 4.1.1 Tuổi giới .41 4.1.2 Lý vào viện 41 4.2 ĐẶC ĐIỂM BỆNH LÝ TRƯỚC PHẪU THUẬT 42 4.2.1 Triệu chứng thường gặp: .42 4.2.2 Triệu chứng thực thể 43 4.2.3 Hình ảnh bệnh lý 44 4.2.4 Đặc điểm phân bố bệnh lý theo nhóm tuổi .44 4.2.5 Cận lâm sàng 45 4.2.6 Giá trị khám nội soi chẩn đoán 46 4.3 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT .47 4.3.1 Loại phẫu thuật 47 4.3.2 Mức độ cải thiện triệu chứng sau phẫu thuật .48 4.3.3 Hình ảnh nội soi mũi trước sau phẫu thuật 49 4.4 BIẾN CHỨNG 49 KẾT LUẬN 50 DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Phân bố tỷ lệ tuổi giới 27 Bảng 3.2: Phân bố tỷ lệ triệu chứng vào viện .28 Bảng 3.3: Tỷ lệ phân bố triệu chứng 29 Bảng 3.4: Phân bố tỷ lệ phát bệnh lý (N=92) 30 Bảng 3.5: Phân bố tỷ lệ phát bệnh lý (N=92) 31 Bảng 3.6: Tỷ lệ phân bố bệnh lý phối hợp thường gặp VMX .31 Bảng 3.7: Tỷ lệ bệnh lý phim CLVT(N=46) 33 Bảng 3.8: Phân bố tỷ lệ phát bệnh lý phương pháp .35 Bảng 3.9: Phân bố tỷ lệ phát bệnh lý nhóm bệnh nhân > 16 tuổi phương pháp chẩn đoán 36 Bảng 3.10 Phân bố tỷ lệ loại phẫu thuật .37 Bảng 3.11: So sánh trước sau phẫu thuật 38 Bảng 3.12: Tỷ lệ bệnh lý trước sau phẫu thuật 39 Bảng 3.13: Tỷ lệ biến chứng thường gặp 40 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Thiết đồ cắt ngang qua bóng sàng Hình 1.2 (HE, 100x) Niêm mạc mũi xoang bình thường [49] Hình 1.3 Vận chuyển niêm dịch xoang hàm [10] 10 Hình 1.4 Đường vận chuyển niêm dịch xoang trán [10] 11 Hình 1.5 Vận chuyển niêm dịch vách mũi xoang [10] .12 Hình 1.6: Mủ khe giữa, khe rãnh bướm sàng 15 Hình 1.7: Mủ rãnh bướm-sàng 15 Hình 1.8: Mỏm móc đảo chiều 16 Hình 1.9: Gai vách ngăn .16 Hình 1.10: Polyp khe – xoang .16 Hình 1.11 : V.A 16 Hình 1.12: Polyp xoang hàm trái 18 BN: SôHS: 18 Hình 1.13: Viêm dầy niêm mạc 18 BN: SôHS: 18 Hình 1.14: Vẹo vách ngăn- viêm xoang hàm trái .18 Hình 1.15.Xoang trái 18 Hình 2.1: Bộ nội soi Hình 2.2: Ống nội soi mũi xoang 21 Hình 2.3: Mỏm móc đảo chiều Hình 2.4: Viêm xoang-Polyp khe giữa- 22 xoang 22 Hình 3.1: Mủ sàn mũi 31 BN: H.T.T SôHS: 11136173 .31 Hình 3.2: Mủ khe .31 BN: B.T.L SôHS: 11197780 .31 Hình 3.3: V.A phát .33 Hình 3.4: Vòm nhẵn-mủ trắng đục .33 Hình 3.5: Xoang hàm mờ 34 BN: N.M.H SôHS: 11204490 34 Hình 3.6: Xoang sàng mờ 34 BN: V.T.L SôHS: 11095029 .34 Hình 3.7: Mủ rãnh bướm-sàng 36 BN: T.T.T SôHS: 11019180 .36 Hình 3.8: Mỏm móc đảo chiều 36 BN: H.D.C SôHS: 11091711 36 Hình 3.9: Mủ khe .37 BN:Đ.T.T SôHS:11105414 37 Hình 3.10: Mờ xoang hàm 37 Hình 3.11: Gai vách ngăn 38 ... giá trị chẩn đoán phẫu thuật nội soi bệnh lý mũi xoang so với phương pháp trước có ưu điểm Chính đề tài thực với mục tiêu Đánh giá kết ứng dụng nội soi chẩn đoán bệnh lý mũi xoang Đánh giá kết ứng. .. pháp chẩn đoán điều trị bệnh lý mũi xoang. [52] Bước đột phá có ý nghĩa lớn việc điều trị PLMX đời phát triển phẫu thuật nội soi mũi xoang Những năm 1960, nội soi sử dụng phổ biến việc chẩn đoán điều. .. đa xoang mạn tính 1.2 GIẢI PHẪU MŨI XOANG ỨNG DỤNG 1.2.1 Vách mũi xoang Vách mũi xoang thành hốc mũi, thành bao gồm mũi trên, Giữa mũi ngách mũi tương ứng Ngách mũi vùng giải phẫu quan trọng bệnh