Nghiên cứu ứng dụng siêu âm trong chẩn đoán viêm phổi mắc phải cộng đồng

Gánh nặng về chiphí trong chẩn đoán và điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng là một vấn đềthường xuyên được thảo luận trong các hội nghị về viêm phổi.. Vấn đề chẩn đoán viêm phổi mắc phả

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phổi mắc phải cộng đồng là một trong những bệnh lý nhiễmkhuẩn thường gặp trên lâm sàng, là một trong những nguyên nhân hàng đầugây tử vong trên toàn thế giới Tại Mỹ, đồng có 4 triệu bệnh nhân mắc bệnhmỗi năm, trong đó có 1 triệu bệnh nhân cần nhập viện, 750000 bệnh nhân tửvong và gây nên tổn thất kinh tế tới 10 tỉ đô la mỗi năm[1] Gánh nặng về chiphí trong chẩn đoán và điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng là một vấn đềthường xuyên được thảo luận trong các hội nghị về viêm phổi

Vấn đề chẩn đoán viêm phổi mắc phải cộng đồng chủ yếu dựa vàokhai thác bệnh sử, thăm khám lâm sàng, các xét nghiệm cận lâm sàng nhưcông thức máu, các marker viêm và hình ảnh tổn thương thâm nhiễm mớixuất hiện ở phổi [1-2] Chụp CT scanner ngực được cho là phương pháp pháthiện tổn thương thâm nhiễm mới có độ nhạy độ đặc hiệu cao nhất [3-4] Tuynhiên việc chụp CT ngực thường quy là điều không khả thi, làm tăng chi phí,tăng lượng tia phóng xạ hấp thụ và không thể đánh giá tại giường cho nhữngbệnh nhân nặng không có khả năng vận chuyển[5] Do đó việc tìm kiếmnhững tổn thương phổi mới thường được xác định thông qua các phim chụpX-Q tim phổi, hoặc siêu âm phổi

Theo khuyến cáo chẩn đoán viêm phổi cộng đồng của hội lồng ngựcHoa Kỳ năm 2009 thì tất cả các bệnh nhân có triệu chứng nghi ngờ viêm phổimắc phải cộng đồng đều cần được chụp X-quang tim phổi tìm hình ảnh thâmnhiễm mới để khẳng định chẩn đoán[6-7] Trên thực tế lâm sàng thì X-Quangtim phổi cũng được cho là phương pháp kinh điển và được làm thường quy

để chẩn đoán viêm phổi Tuy nhiên X- quang tim phổi có những mặt hạn chếnhất định Tỉ lệ chẩn đoán đúng của X-quang so với CT ngực trong chẩnđoán viêm phổi không cao[8-10] Hình ảnh X-quang tim phổi cũng phụ thuộcvào nhiều yếu tố kỹ thuật khác như tư thế bệnh nhân, cường độ tia, sự phối

hợp của bệnh nhân khi chụp cũng như khả năng đọc phim của bác sỹ Đối vớinhóm bệnh nhân viêm phổi cộng đồng nặng cần chụp X-quang tại giường thìnhững yếu tố nhiễu như chụp sai tư thế, cường độ tia không chuẩn, chụpkhông đúng thì hít vào là không thể tránh khỏi Điều này dẫn đến những kếtquả sai lệch trong chẩn đoán Ngoài ra X-quang tim phổi và CT ngực đượccoi là chống chỉ định đối với nhóm bệnh nhân mang thai, và vấn đề chẩn đoánviêm phổi cộng đồng ở phụ nữ có thai vẫn chưa có quy trình thỏa đáng.

Những hạn chế của X-quang tim phổi và CT ngực nêu trên đã thúc đẩyviệc tìm ra một kĩ thuật mới để chẩn đoán viêm phổi cộng đồng Trong nhữngnăm gần đây, nhiều tác giả đã nghiên cứu đánh giá vai trò của siêu âm trongchẩn đoán viêm phổi, và đã thu được những kết quả khả quan[11-14] Khảnăng chẩn đoán chính xác của siêu âm trong các nghiên cứu trên đạt tới độnhạy 95-97%, độ đặc hiệu 90-94% Nghiên cứu của Peiman Nazerian còn kếtluận rằng siêu âm có giá trị chẩn đoán tương đương với CT ngực và có thể làphương tiện thay thế X-quang tim phổi trong chẩn đoán viêm phổi[14] Cùngvới đó siêu âm có thể thực hiện tại giường, làm lại nhiều lần, tiết kiệm thời gian

và bệnh nhân không hề bị phơi nhiễm với tia phóng xạ Tuy nhiên siêu âm cũng

có những hạn chế nhất định, những khó khăn về kĩ thuật siêu âm, trang thiết bị

Hiện tại ở Việt Nam siêu âm phổi vẫn còn là vấn đề mới, vẫn còn ít cácnghiên cứu nào được thực hiện về vấn đề siêu âm trong việc chẩn đoán cácbệnh lí phổi nói chung cũng như trong viêm phổi nói riêng Vì vậy chúng tôi

tiến hành nghiên cứu đề tài: “ Nghiên cứu ứng dụng siêu âm trong chẩn đoán viêm phổi mắc phải cộng đồng” với những mục tiêu sau:

1 Nhận xét hình ảnh học viêm phổi mắc phải cộng đồng trên siêu âm.

2 Nhận xét giá trị của siêu âm trong chẩn doán viêm phổi mắc phải cộng động.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Viêm phổi :

1.1.1 Đại cương:

Viêm phổi là tình trạng viêm cấp tính nhu mô phổi gây ra bởi vi khuẩnhoặc virus với biểu hiện lâm sàng đặc trưng gồm sốt, ho và hình ảnh tổnthương thâm nhiễm trên phim X-quang

Viêm phổi mắc phải cộng đồng là những viêm phổi có nguồn gốcnhiễm khuẩn tại cộng đồng Khác với viêm phổi mắc phải cộng đồng là viêmphổi bệnh viện và viêm phổi liên quan tới chăm sóc y tế Viêm phổi bệnh viện

là những viêm phổi xuất hiện triệu chứng sau 48 giờ kể từ thời điểm nhậpviện Viêm phổi liên quan tới chăm sóc y tế là những viêm phổi xảy ra tạicộng đồng nhưng có liên quan tới chăm sóc y tê như: chạy thận nhân tạo chu

kì, sống trong nhà điều dưỡng

Việc phân loại viêm phổi trên giúp dự đoán căn nguyên gây bệnh, tiênlượng và hướng điều trị với từng loại viêm phổi Đối với viêm phổi mắc phảicộng đồng, căn nguyên thường gặp là phế cầu (Streptococus Pneumonia), vàbệnh cảnh điển hình là một viêm phổi thùy Tỉ lệ tử vong do viêm phổi mắcphải cộng đồng còn cao, nhất là đối với nhóm bệnh nhân già và có các bệnh línội khoa khác đi kèm

1.1.2 Triệu chứng lâm sàng:

Triệu chứng lâm sàng thường gặp ở viêm phổi mắc phải cộng đồnggồm ho, sốt, đau ngực kiểm màng phổi, khó thở và tăng tiết đơm Tăng tiếtđờm và thay đổi màu sắc đờm là triệu chứng đặc hiệu gợi ý nhiều tới viêmnhiễm đường hô hấp trên hoặc dưới Đau ngực kiểu màng phổi xảy ra ở 30%,cơn gai rét 40-50% Triệu chứng thường xuất hiện sớm sau khi khởi phát

bệnh Sốt gặp trong 60-70% bệnh nhân viêm phổi Tuy nhiên đối với ngườigià, trẻ em, người suy giảm miễn dịch có thể không có sốt, thậm chí hạ nhiệt

độ Triệu chứng khác có thể gặp là các dấu hiệu tiêu hóa Bệnh nhân xuất hiệntriệu chứng nôn, buồn nôn, đi ngoài phân lỏng số lượng ít Triệu chứng ở ngườigià thường không điển hình, có thể gặp mệt mỏi, rối loạn ý thức, chậm chạp

Triệu chứng thực thể thường gặp nhất là thở nhanh, tần số trên 24 lầntrên phút gặp ở 45-70% Bệnh nhân thường thở nhanh nông, có các dấu hiệucủa gắng sức như vật vã, kích thích, vã mồ hôi, có kéo các cơ hô hấp phụ.Khám lâm sàng phát hiện các rale ẩm, rale nổ, có thể rale rít do ứ tắc đờm tạicác tiểu phế quản Ngoài ra tiếng thổi ống, tiếng thổi hang có thể phát hiện tạivùng tổn thương đông đặc do khí đi vào vùng tổn thương tạo nên Hội chứngđông đặc với các dấu hiệu rì rào phế nang giảm, gõ vang, rung thanh tăngđược mô tả là kinh điển trong chẩn đoán viêm phổi

Bảng 1.1: Các triệu chứng thường gặp ở viêm phổi mắc phải cộng đồng

Triệu chứng Marrie và cộng

sự (1989)

Fine và cộng sự(1998)

Xét nghiệm sinh hóa máu: tăng cao các dấu hiệu chỉ điểm viêm nhưCRP, procalcitonin, tăng thời gian máu lắng giờ thứ nhất và giờ thứ hai.Trong đó procalcitonin là xét nghiệm có độ nhạy, độ đặc hiệu cao nhất CRPtăng cao cũng là dấu hiệu có giá trị và có thể dùng để theo dõi, tiên lượng tìnhtrạng nặng của viêm phổi Các xét nghiệm khác như ure máu, creatinine,glucose máu, natri máu, hemoglobin, số lượng tiểu câu…

Các xét nghiệm vi sinh bao gồm các xét nghiệm đờm, dịch chải rửa phếquản, cấy máu, cấy dịch màng phổi, một số xét nghiệm huyết thanh học Việclấy bệnh phẩm vi sinh trên lâm sàng là rất khó khăn Các bệnh phẩm đờm,dịch dạ dày mang lại ít giá trị Bệnh phẩm dịch chải rửa phế quản mang tínhđặc hiệu cao, tuy nhiên cần lấy qua nội soi phế quản Các kết quả nuôi cấycũng có tỉ lệ âm tính giả, dương tính giả cao, cần thời gian nuôi cấy nên ít cógiá trị trong việc chẩn đoán viêm phổi ở thời điểm nhập viện

1.1.4 Các dấu hiệu X-quang và CT ngực của viêm phổi:

Vai trò chẩn đoán viêm phổi mắc phải cộng đồng của X-quang tim phổi

và CT ngực đã được nhấn mạnh trong các khuyến cáo của hội lồng ngựcMỹ[6] Ngoài vai trò chẩn đoán, các biện pháp chẩn đoán hình ảnh trên còn

có vai trò trong theo dõi, đánh giá đáp ứng điều trị, tìm kiếm các tổn thươngbiến chứng( apces phổi, tràn khí, tràn dịch màng phổi )

Hình ảnh X-quang va CT ngựcđiển hình trong viêm phổi mắc phảicộng đồng là hình ảnh viêm phổi thùy.Đó là tình trạng tổn thương các phế

nang, tiểu phế quản tận Các vùng tổn thương sẽ được lấp đầy bởi dịch tiết,các tế bào biểu mô chết và bạch cầu đa nhân trung tính Tổn thương sẽ từ cácvùng phổi ngoại vi, lan dọc theo các tiểu phế quản và tổ chức giữa các phếnang( ống Kohn) vào vùng trung tâm Giai đoạn sau thì toàn bộ tiểu thùy hoặcthùy phổi sẽ bị tổn thương Hình ảnh tổn thương của viêm phổi thùy trên X-quang và CT ngực là các vùng tổn thương đông đặc hình tam giác, có đỉnhquay vào phía trung tâm, đáy quay ra ngoài Các phế quản lớn thường ít bị tổnthương, khí vẫn lưu chuyển tạo nên hình ảnh phế quản chứa khí trong vùngđông đặc Ở CT ngực có độ phân giải cao có thể phát hiện tổn thương dạngkính mờ Đây chính là hình ảnh tổn thương do các phế nang xung quanh vùngđông đặc bị lấp đầy không hoàn toàn tạo nên[15]

Hình 1.1 Hình ảnh X-quang tổn thương viêm phổi thùy dưới phổi phải.

Hình 1.3 Tổn thương viêm phổi thùy trên CT ngực

1.2 Đại cương về siêu âm:

1.2.1 Định nghĩa:

Âm thanh là một loại dao động cơ học được truyền đi trong một môitrường vật chất nhất định Năng lượng cơ học này tác động vào các phân tửvật chất của môi trường làm cho chúng dao động khỏi vị trí cân bằng, mặtkhác do tương tác mà các phân tử bên cạnh nó cũng chịu ảnh hưởng và daođộng theo, tạo thành sóng lan truyền cho tới khi hết năng lượng Chính vì vậysiêu âm không thể truyền ở môi trường chân không như các sóng điện từ

Sóng siêu âm là các sóng có tần số trên 20000 Hz Về bản chất siêu âmcũng không có gì khác với các dao động cơ học khác và nó cũng được đặctrưng bởi một số đại lượng vật lý như: tần số, biên độ , chu kỳ

Sóng siêu âm được lan truyền theo thẳng theo trục của đầu dò, khảnăng lan truyền phụ thuộc vào tỉ trọng môi trường mà chùm sóng đi qua haychính là trở kháng âm học

1.2.2 Quá trình lan truyền sóng âm trong cơ thể:

1.2.2.1 Trong môi trường đồng nhất:

Là môi trường có cấu trúc giống nhau, đặc trưng cho mỗi một môi ường là một hệ số mật độ môi trường (ρ) Khi chiếu một chùm tia siêu âm) Khi chiếu một chùm tia siêu âmvào một môi trường đồng nhất, nó sẽ xuyên qua với một năng lượng giảm dầncho tới khi hết năng lượng Mỗi một môi trường có hệ số hấp phụ siêu âm (α))khác nhau, nên mức độ suy giảm siêu âm cũng khác nhau Độ suy giảm siêu

tr-âm còn phụ thuộc vào nhiệt độ của môi trường và tần số của chùm tia siêu

âm, khi tần số càng cao mức độ suy giảm càng nhanh nên độ xuyên sâu càngkém Trong siêu âm hệ số (α)) thường được tính bằng đơn vị dB/cm ở tần số1MHz Một số tổ chức, cơ quan trong cơ thể có hệ số hấp phụ như sau: Phổi41; xương sọ 20; cơ 3,3 ; thận 1; gan 0,94; não 0,85; mỡ 0,65; máu 0,18; nước0,0022 Ví dụ khi chiếu chùm tia siêu âm với tần số 1 MHz qua 1 cm thậncường độ siêu âm sẽ bị giảm đi 1 dB Tương tự như vậy chùm tia siêu âm sẽ

bị giảm năng lượng nhiều khi chiếu qua phổi, xương và hầu như không thayđổi khi xuyên qua máu và nước

1.2.2.2 Trong môi trường không đồng nhất:

Cơ thể người là một môi trường không đồng nhất, bao gồm nhiều cơquan, tổ chức có cấu trúc khác nhau Khi chùm tia siêu âm truyền tới biên giớicủa hai môi trường có độ trở kháng âm khác nhau, một phần sẽ đi theo hớngban đầu và tiếp tục đi vào môi trường tiếp theo, một phần sẽ bị phản xạ trở lại,mức độ phản xạ nhiều hay ít phụ thuộc vào độ chênh lệch trở kháng giữa haimôi trường Trở kháng âm (z) là một đại lượng vật lý biểu thị cho khả năngcản trở của môi trường , chống lại không cho siêu âm xuyên qua, nó phụthuộc vào mật độ và tốc độ truyền âm của môi trường:

Z = ρ) Khi chiếu một chùm tia siêu âm c

ρ) Khi chiếu một chùm tia siêu âm: mật độ môi trường

c : tốc độ siêu âm trong cơ thể

Ngược lại với độ

hai môi trường có cấu trúc khác nhau Hệ số truyền âm qua hai môi trườngđược tính theo công thức sau:

Trong đó PT là hệ số truyền âm( tính theo %)

Ví dụ về hệ số truyền âm và hệ số phản xạ trong tổ chức phần mềm như sau:

Như vậy khi chùm tia siêu âm đi qua tổ chức xương vào mô mềm có43% năng lượng bị phản xạ trở lại và chỉ có 57% năng lượng tiếp tục đi qua

Tương tự như vậy nếu bề mặt phân cách là không khí và mô mềm thì R=0,998, hay hệ số truyền âm chỉ còn 1- 0,998 = 0,002 hay = 0,2%

Những ví dụ mà chúng ta mô tả trên là xét trong điều kiện chùm tiasiêu âm vuông góc với bề mặt phân cách các môi trường truyền âm có độ trởkháng khác nhau của cơ thể Nhưng trên thực tế phức tạp hơn và ta có hiệntượng phản xạ toàn phần hoặc hiện tượng sóng âm chỉ trợt trên bề mặt phâncách hai môi trường, hiện tượng này hay gặp khi trên đường đi của chùm tiasiêu âm có các cấu trúc hình cầu

Ngoài ra khi mặt phẳng phân cách giữa 2 môi trường không phẳng thìngoài hiện tượng phản xạ và xuyên qua còn có hiện tượng tán xạ siêu âm , lúcnày có một phần rất nhỏ sóng siêu âm đi theo các hướng khác nhau và chỉ córất ít các sóng này trở về được đầu dò Hiện tượng tán xạ siêu âm thường gặpkhi siêu âm gặp các cáu trúc nhỏ có đường kính nhỏ hơn bớc sóng (ϕ<<λ).Nhưng nhờ có tán xạ siêu âm mà ta có thể đánh giá được sự đồng đều của nhu

mô, tổ chức trong cơ thể

Hình 1.4 Chùm tia siêu âm trong cơ thể người với các môi trường có độ

trở kháng khác nhau.

1.2.3 Các mode siêu âm phổi và đầu dò siêu âm phổi:

Có rất nhiều hình thức thể hiện siêu âm như siêu âm A- mode, B- mode, TM- mode, 2D, 3D và 4D…Tuy nhiên trong siêu âm phổi chủ yếu sử dụng 2 hình thức 2D mode và Doppler màu.

Cơ sở của kiểu thể hiện hình ảnh siêu âm hai chiều là B- mode Tínhiệu hồi âm sẽ được thể hiện bởi những chấm sáng, độ sáng của các chấm nàythể hiện biên độ tín hiệu hồi âm, vị trí các chấm sáng xác định khoảng cách từđầu dò tới mặt phẳng phản hồi Với mỗi tia siêu âm màn hình có một đườngtạo ảnh B- mode, phản ánh các mặt phản hồi được tạo ra từ các cầu trúc nằmtrên đường truyền tia siêu âm Tổng hợp tất cả các đường tạo ảnh trong cùngmột mặt phẳng sẽ tạo thành hình ảnh siêu âm hai chiều,phản ánh các cấu trúcgiải phẫu theo thiết diện cắt ngang qua mặt phẳng nói trên

Lựa chọn đầu dò trong siêu âm phổi: các loại đầu dò trong siêu âmbụng và tuyến giáp đều có thể sử dụng để thăm dò siêu âm phổi Với đầu dòphẳng tần số 5-10 Hz siêu âm chẩn đoán các tổn thương màng phổi, tổ chứcxung quanh màng phổi Thăm khám phổi tốt nhất là dùng các đầu dò cong và

rẻ quạt tần số 3-5 Hz để cung cấp độ sâu và độ phân giải thích hợp thuận tiệncho việc thăm khám Để mở rộng trường thăm khám, giảm bớt kích thướccủa xương sườn thì đầu dò micro convec được khuyến cáo sử dụng

1.3 Các dấu hiệu của siêu âm phổi trong viêm phổi:

1.3.1 Vài nét về lịch sử:

Siêu âm đánh giá các bệnh lí phổi được bắt đầu nghiên cứu từ cuốinhững năm 80, đầu những năm 90 Ban đầu hiểu biết về hình ảnh học siêu âmphổi còn rất hạn chế do sóng siêu âm hầu như không lan truyền trong tổ chứcnhiều khí như nhu mô phổi Lúc đầu siêu âm chỉ đơn thuần đánh giá được cáctổn thương ở ngoài màng phổi như tràn dịch màng phổi, dày dính màng phổicũng như hướng dẫn chọc dịch màng phổi

Năm 1995 O.Gehmacher là người đầu tiên dùng siêu âm phổi chẩnđoán những bệnh lí nhu mô phía sâu bên trong khi mô tả những hình ảnh cơbản của viêm phổi[43] Năm 2008 Lichtenstein đã mô tả khái quát chung vềcác hình ảnh học siêu âm của các tổn thương trong các bệnh lí phổi nói chung,trong đó có hình ảnh tổn thương đặc hiệu của viêm phổi[17] Những dấu hiệugan hóa phổi, cây phế quản chứa khí bắt đầu được hình thành và quen thuộcdần với các nhà nghiên cứu Nghiên cứu của ông cũng tạo nên tiền đề để A.Reissig thực hiện nghiên cứu đầu tiên đánh giá siêu âm phổi trong chẩn đoán

và theo dõi viêm phổi cộng đồng năm 2012[11] Năm 2014, 2015 chứng kiếnthêm rất nhiều các nghiên cứu, các bài tổng quan, và cả những phân tích gộpđược thực hiện ở cả châu Âu, châu Á, châu Mỹ về vấn đề chẩn đoán viêm phổidựa vào siêu âm phổi tại giường[12-14] Tất cả các nghiên cứu trên đều chỉ rarằng siêu âm phổi là một kĩ thuật chẩn đoán viêm phổi có độ chính xác cao

1.3.2 Hình ảnh siêu âm phổi bình thường:

Khi siêu âm phổi ta có thể đặt đầu dò dọc theo các khoang liên sườnhoặc đặt ngang vuông góc với các xương sườn Với cách cắt ngang hình ảnhsiêu âm phổi đạt chuẩn khi ta thu được hình ảnh cánh dơi( bat- sign) với haicung sườn ở hai bên và hình ảnh màng phổi nối giữa hai cung sườn Tia siêu

âm khi tới xương sườn sẽ bị phản xạ hoàn toàn, do đó phần nhu mô phổi phíasau xương sườn sẽ là hình ảnh trống âm Để hạn chế phần nhu mô phổi bị chelấp bởi xương sườn có thể dùng đầu dò microconvec Với các lớp cắt dọc theokhe liên sườn ta thu được hình ảnh màng phổi liên tục không bị gián đoạn bởicác xương sườn

Hình 1.5 Hình ảnh siêu âm phổi Hình A: lát cắt ngang, Hình B: lát cắt dọc

Hình ảnh siêu âm đầu tiên thu được khi tia siêu âm đi tới màng phổi làhình ảnh trượt màng phổi Các thành phần nhu mô phổi phía trong màng phổi

sẽ di động gần như ngược chiều với thành phần thành ngưc ở ngoài màngphổi Hình ảnh trên gây ra do chuyển động trượt lên nhau của lá thành và látạng khoang màng phổi Với nhu mô phổi bình thường, được thông khí tốt cótrở kháng âm cao, và gần như không cho tia siêu âm đi qua Điều này làm chomàng phổi trở thành một màng phân cách có tính chất cản âm cao, đến 80%năng lượng chùm tia siêu âm sẽ bị phản xạ lại khi đi tới màng phổi[16] Cáctia siêu âm khi được phản xạ qua lại giữa đầu dò và màng phổi tạo nên cácảnh giả của màng phổi Các ảnh giả này nằm sâu trong nhu mô phổi phía sau,khoảng cách giữa các ảnh giả chính bằng khoảng cách từ đầu dò siêu âm tớimàng phổi Đây cũng chính là những đường A cơ bản trong siêu âm phổi.Như vậy hình ảnh siêu âm phổi bình thường được đặc trưng bởi dấu hiệutrượt màng phổi và các đường A xuất hiện đều đặn phía sau màng phổi

Hình 1.6 Hình ảnh trượt màng phổi và các đường A trong siêu âm phổi

bình thường

1.3.3 Hình ảnh siêu âm phổi của viêm phổi:

Như trình bày ở trên, nhu mô phổi được thông khí tốt sẽ không cho tiasiêu âm đi qua Do đó để thăm khám được tổ chức nhu mô phổi thì bắt buộcphải có tình trạng giảm thông khí và tăng lượng nước trong phổi Các tổnthương này được gặp ở nhu mô phổi đông đặc Khi tổ chức nhu mô phổi đôngđặc lan tới màng phổi sẽ tạo nên một cửa sổ để thăm khám trong siêu âm.Theo những nghiên cứu gần đây có tới 98% các tổn thương viêm phổi sẽ liênquan tới màng phổi[17]

Tại vùng đông đặc, tổn thương được lấp đầy bởi dịch và các tể bàoviêm, mật độ tổ chức tăng tạo nên hình ảnh nhu mô phổi bị “gan hóa” Đâychính là hình ảnh điển hình của đông đặc trên siêu âm phổi Bao quanh vùngtổn thương sẽ là màng phổi, vùng phổi lành xung quanh và tràn dịch màngphổi khu trú (nếu có) Đường viền bao quanh vùng phân biệt giữa tổ chứcđông đặc và vùng phổi lành thường nham nhở không đều, ko có ranh giới rõràng Hình ảnh đường viền không đều bao quanh vùng tổn thương được gọi làhình ảnh xé giấy (shred sign) Riêng đối với trường hợp viêm phổi thùy, đông

đặc toàn bộ thùy phổi thì đường viền chính là các rãnh liên thùy Hình ảnhcây phế quản chứa khí trong vùng tổn thương cũng thường gặp Khi quan sáttrên hình ảnh thực, chúng ta có thể thấy được hình ảnh khí lưu chuyển trongcây khí quản Hình ảnh động thu được trên còn được gọi là hình phế quảnchứa khí động Khi sử dụng siêu âm Doppler màu, việc tưới máu cho tổ chứctổn thương hoàn toàn bình thường với hình ảnh các mạch máu hình cành cây.Ngoài ra còn một số hình ảnh khác ít gặp hơn như tràn dịch màng phổi khutrú, vùng giảm âm rải rác kích thước không đều, hình trống âm khi toàn bộnhu mô phổi vùng tổn thương bị hoại tử.

Trên lâm sàng, hình ảnh đông đặc có thể bị nhầm lẫn với một số hìnhảnh khác như xẹp phổi, đụng dập phổi, nhồi máu phổi ổ ngoại vi Việc phânbiệt trở nên dễ dàng khi thực hiện siêu âm phổi Vùng xẹp phổi sẽ khôngđược thông khí, hình ảnh phế quản chứa khí sẽ không di động theo nhịp thở.Đối với tổn thương nhồi máu phổi ổ ngoại vi, siêu âm Doppler sẽ thấy đượchình ảnh giảm hoặc mất tưới máu vùng tổn thương Đụng dập phổi sẽ làm mấthình ảnh trượt màng phổi do tổn thương màng phổi, nhu mô vùng đụng dập sẽkhông đồng âm, các vùng tăng giảm âm xen kẽ[16]

Hình 1.7 Hình ảnh “gan hóa” và phế quản chứa khí

Hình1.8 Dấu hiệu xé giấy

Hình 1.9 Tổn thương khối trống âm ở giai đoạn muộn của viêm phổi.

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu:

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Bệnh nhân > 18 tuổi

Bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng nghi ngờ viêm phổi mắc phải cộngđồng với các biểu hiện viêm đường hô hấp dưới như: các triệu chứng ho, sốt,khó thở, khạc đờm đục, khám lâm sàng có hội chứng đông đặc, tiếng thổihang

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

Phụ nữ có thai

Bệnh nhân có các bệnh lý tổn thương phổi trước đó như viêm phổi,COPD, hen phế quản, lao phổi cũ hay tổn thương phổi kẽ trong các bệnh hệthống đã phát hiện trước đó

Bệnh nhân có các bệnh lí tim mạch mạn tính như suy tim xung huyết,bệnh cơ tim giãn, viêm cơ tim…

Bệnh nhân nghi ngờ mắc viêm phổi bệnh viện hoặc viêm phổi liênquan tới chăm sóc y tế

Bệnh nhân hoặc người nhà bệnh nhân từ chối tham gia nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu:

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả tiến cứu

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu:

Máy siêu âm có đầu dò cong tần số 3-5 MHz

Máy chụp XQ tim phổi thẳng nghiêng hoặc chụp tại giường đối vớibệnh nhân có suy hô hấp nặng không thể vận chuyển được.

Máy chụp CT Scanner ngực

Kết quả X-quang và CT ngực sẽ được bác sĩ chẩn đoán hình ảnh đọc vàgửi trả kết quả

2.2.3 Đạo đức trong nghiên cứu:

Các nguyên tắc đạo đức được tuân thủ nghiêm ngặt trong toàn bộ quátrình nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu được cung cấp đầy đủ thông tin vềnghiên cứu (mục đích, cách thức tiến hành nghiên cứu, quyền lợi…) Cácthông tin về đối tượng nghiên cứu được giữ bí mật và chỉ phục vụ cho mụcđích nghiên cứu

Đề cương nghiên cứu được thông qua hội đồng đạo đức Trường Đạihọc Y Hà Nội

2.2.4 Thời gian và địa điểm nghiên cứu:

Thời gian dự kiến từ tháng 12/2015 đến tháng 10/2016 tại khoa cấp cứubệnh viện Bạch Mai

2.2.5 Quản lý, xử lý và phân tích số liệu:

Các thông tin về lâm sàng, cận lâm sàng, dấu hiệu trên siêu âm, quang và CT ngực sẽ được thu thập vào bệnh án nghiên cứu

X-Số liệu được làm sạch và nhập vào máy tính và quản lý bằng phần mềmEpidata 3.1 Bộ nhập liệu được thiết kế với tệp check để khống chế các sai số

Số liệu được xử lý và phân tích bằng phần mềm Stata 12 Mức ý nghĩa thống

kê p<0.05 được sử dụng

2.2.7 Quy trình nghiên cứu: Các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn sẽ được

đưa vào nghiên cứu theo quy trình nghiên cứu như sau:

Bước 1: Thăm khám lâm sàng, làm các xét nghiệm sinh hóa, hóa sinh

Các biến số, chỉ số lâm sàng sẽ được thu thập theo bệnh án mẫu

Bước 2: Siêu âm phổi theo quy trình siêu âm phổi tại giường.

- Tư thế: có thể siêu âm ở mọi tư thế, trong đó tư thế dễ dàng nhất là bệnhnhân nằm ngửa, đầu cao 30 độ, tay giơ cao lên phía đầu Khi thăm khám

có thể thay đổi tư thế để thăm khám kĩ hơn vị trí nghi ngờ tổn thương

- Thiết bị: sử dụng đầu dò convec tần số 3-5 Hz

- Đặt đầu dò: đặt đầu dò dọc (đầu dò cắt ngang qua 2 cung sườn), hoặcđầu dò ngang (đầu dò nằm ở khe liên sườn)

- Các vị trí thăm khám: mỗi bên phổi chia làm 4 vùng thăm khám theoVolpicelli Tại mỗi vùng thăm khám đánh giá dọc theo các khoang liênsườn với các lát cắt ngang, dọc Khi thăm khám tại mỗi vùng phổi sẽ dichuyển đầu dò siêu âm dọc theo các khe liên sườn

- Ban đầu sử dụng mode 2D để tìm vị trí vùng tổn thương, sau khi xácđịnh vùng tổn thương, mô tả tính chất tổn thương, chuyển sang modeDoppler màu đánh giá tình trạng tưới máu tại vị trí tổn thương

Hình 1.10 Các vùng thăm khám trong siêu âm phổi

- Các hình ảnh tổn thương siêu âm phổi sẽ được thu thập theo mẫu bệnh

án nghiên cứu

Bước 3: Chụp X-quang tim phổi tại khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện

Bạch Mai hoặc chụp tại giường đối với nhóm bệnh nhân nặng không có khảnăng vận chuyển Kết quả X-quang tim phổi sẽ được đọc bởi bác sĩ chuyênkhoa chẩn đoán hình ảnh

Bước 4: So sánh kết quả chẩn đoán viêm phổi giữa X-quang tim phổi

và siêu âm phổi Khi kết quả giữa hai phương pháp chẩn đoán cùng cho kếtquả chẩn đoán dương tính, khẳng định chẩn đoán viêm phổi Khi cả hai cùngcho kết quả chẩn đoán âm tính, loại bỏ chẩn đoán viêm phổi Khi hai phươngpháp cho kết quả không tương đồng, chỉ định chụp CT ngực để chẩn đoán

Bước 5: Chụp CT ngực tại khoa chẩn đoán hình ảnh bằng máy chụp

CT Siemen Kết quả được đọc bởi bác sĩ chẩn đoán hình ảnh Khẳng địnhchẩn đoán viêm phổi khi kết quả CT dương tính, và loại bỏ chẩn đoán khi kếtquả âm tính