LUẬN ÁN CK II - Nghiên cứu ứng dụng nội soi mật tụy ngược dòng điều trị sỏi ống mật chủ (FULL TEXT)

ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lý sỏi ống mật chủ rất khá phổ biến ở nước ta cũng như các nước đang phát triển và là bệnh lý đặc trưng của các nước nhiệt đới. Cho đến nay tại Việt Nam tình trạng vệ sinh ăn uống và dự phòng có tiến bộ nhiều nhưng sỏi ống mật chủ vẫn còn phổ biến và gây ra nhiều biến chứng trầm trọng [33],[36]. Về mặt cơ chế bệnh sinh sỏi mật của nước ta có thể có những điểm khác so với các nước phương Tây, nhưng trong chẩn đoán và điều trị thì không khác nhau nhiều. Khoảng hơn hai chục năm nay, nhờ áp dụng siêu âm, việc chẩn đoán bệnh lý sỏi ống mật chủ đã có rất nhiều tiến bộ. Do đó việc điều trị sỏi ống chủ cũng đã phát triển ngày càng rõ rệt, với nhiều phương pháp tối ưu được lựa chọn [2], [21],[36]. Cho đến nay điều trị sỏi ống mật chủ bằng phương pháp phẫu thuật mở ống mật chủ lấy sỏi - dẫn lưu Kehr đóng vai trò quan trọng điều trị bệnh nhân sỏi ống mật ở nước ta [10],[11],[39]. Những năm gần đây với sự phát triển mạnh của phẫu thuật nội soi tại những Trung tâm Y tế Kỹ thuật cao với những trang bị đầy đủ các dụng cụ tán sỏi thủy lực và ống soi đường mật thì việc điều trị sỏi ống mật chủ và thậm chí cả sỏi trong các ống gan cũng được giải quyết khá triệt để [23],[30],[33]. Tuy nhiên, với sự ra đời và sử dụng rộng rãi của phương pháp nội soi mật tụy ngược dòng cùng với sự phát triển của các dụng cụ can thiệp nội soi, thì nội soi mật tụy ngược dòng đang trở thành phương pháp điều trị an toàn và hiệu quả cho bệnh nhân sỏi đường mật [3],[15],[24],[37]. Nội soi mật tụy ngược dòng cắt cơ vòng Oddi thực hiện tại châu Á bởi Kawai (Nhật) vào năm 1973 tại châu Âu bởi Classen và Demling (Đức) vào năm 1974, năm 1978 nội soi mật tụy ngược dòng bắt đầu áp dụng cho điều trị sỏi ống mật chủ [2],[36]. Ở Việt Nam, nội soi mật tụy ngược dòng điều trị bệnh lý mật tụy được thực hiện đầu tiên tại Bệnh viện Bình Dân (TP Hồ Chí Minh) vào năm 1993. Sau đó lần lượt các Bệnh viện lớn trong nước như Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện Bạch Mai... cũng đã thực hiện và đạt nhiều thành công trong chẩn đoán và điều trị [2],[15],[18],[37]. Tại Bệnh viện Trung Ương Huế kỹ thuật nội soi mật tụy ngược dòng được triển khai vào năm 1998 [38]. Từ đó đến nay phương pháp nội soi mật tụy ngược dòng điều trị sỏi ống mật chủ dần dần được hoàn thiện với tỷ lệ thành công cao. Mặc dù đã có nhiều báo cáo về chuyên đề này trước đây, nhưng một nghiên cứu chuyên biệt và có hệ thống về ứng dụng nội soi mật tụy ngược dòng điều trị sỏi ống mật chủ thì chưa có. Trước sự cần thiết đó đề tài “Nghiên cứu ứng dụng nội soi mật tụy ngược dòng điều trị sỏi ống mật chủ” được thực hiện nhằm 2 mục tiêu: 1. Khảo sát một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của các bệnh nhân sỏi ống mật chủ tại Bệnh Viện Trung Ương Huế. 2. Đánh giá kết quả điều trị và biến chứng của các kỹ thuật lấy sỏi ống mật chủ qua nội soi mật tụy ngược dòng.

Y TẾ ĐẠI HỌC HUẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

TRẦN NHƯ NGUYÊN PHƯƠNG

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG NỘI SOI MẬT TỤY NGƯỢC DÒNG ĐIỀU TRỊ SỎI ỐNG MẬT CHỦ

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI KHOA

Mã số: CK 62 72 07 50

KÝ HIỆU VIẾT TẮT

ASA : American Society of Anesthesiologists

(Hiệp hội các nhà gây mê Mỹ)

CCVO : Cắt cơ vòng Oddi

ERCP : Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography

(Nội soi mật tụy ngược dòng)

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU VÀ PHÁT TRIỂN CỦA KỸ THUẬT NỘI SOI MẬT TUỴ NGƯỢC DÒNG TRONG ĐIỀU TRỊ SỎI ỐNG MẬT CHỦ 3

1.2 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ 4

1.3 ĐẶC ĐIỂM SỎI MẬT Ở VIỆT NAM 9

1.4 CHẨN ĐOÁN SỎI ỐNG MẬT CHỦ 10

1.5 ĐIỀU TRỊ 14

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1.ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 27

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 44

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 44

3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 45

3.3 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG 48

3.4 ĐẶC ĐIỂM PHẪU THUẬT THỦ THUẬT NỘI SOI MẬT TỤY NGƯỢC DÒNG 55

3.5 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 64

Chương 4 BÀN LUẬN 67

4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 67

4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 68

4.3 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG 70

4.4 ĐẶC ĐIỂM CỦA THỦ THUẬT NỘI SOI MẬT TỤY NGƯỢC DÒNG 76

KẾT LUẬN 104KIẾN NGHỊ 106TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 : Phân bố bệnh nhân theo địa dư 45

Bảng 3.2 Tiền sử số lần mổ sỏi mật 45

Bảng 3.3 Tiền sử mổ sỏi mật theo phương pháp mổ 46

Bảng 3.4 Tần suất xuất hiện các triệu chứng lâm sàng 47

Bảng 3.5 Kết quả số lượng bạch cầu 48

Bảng 3.6 Tỷ Prothrombine máu trước khi làm NSMTND 48

Bảng 3.7 Bilirubin máu 49

Bảng 3.8 Chỉ số một số xét nghiệm sinh hóa máu khác 49

Bảng 3.9 Đường kính OMC trên siêu âm 50

Bảng 3.10 Số lượng sỏi OMC trên siêu âm 50

Bảng 3.11 Kích thước sỏi trên siêu âm 51

Bảng 3.12 Vị tri sỏi trên siêu âm 51

Bảng 3.13 Túi mật ghi nhận trên siêu âm 52

Bảng 3.14 Có sỏi trong gan kèm theoghi nhận trên siêu âm 53

Bảng 3.15 Đường kính OMC 53

Bảng 3.16 Số lượng sỏi 54

Bảng 3.17 Kích thước sỏi 55

Bảng 3.18 Vị trí sỏi ở OMC 55

Bảng 3.19 Phân loại theo ASA 55

Bảng 3.20 Các loại kháng sinhđược sử dụng trước khi làm thủ thuật 56

Bảng 3.21 Hình ảnh nhú phểu mật và túi thừa kèm theo 56

Bảng 3.22 Ống soi tá tràng tiếp cận nhú ở tư thế Short way – Long way 57

Bảng 3.23 Kỷ thuật đặt Catheter qua lổ nhú vào OMC để bơm cản quang đường mật 57

Bảng 3.24 Chiều dài đường cắt cơ vòng Oddi 58

Bảng 3.26 Các thủ thuật được áp dụng để lấy sỏi 59

Bảng 3.27 Thời gian hoàn thành thủ thuật liên quan việc lấy sỏi 59

Bảng 3.28 Thời gian hoàn thành thủ thuật liên quan tiền sử có phẫu thuật 60

Bảng 3.29 Thời gian hoàn thành thủ thuật liên quan đến tư thế ống soi tiếp cận nhú 60

Bảng 3.30 Kết quả thủ thuật lấy sỏi 61

Bảng 3.31 Kết quả chẩn đoán và điều trị 62

Bảng 3.32 Các phương pháp phối hợp để lấy hết sỏi 62

Bảng 3.33 Các tai biến, biến chứng của thủ thuật và giải pháp điều trị 63

Bảng 3.34 Thời gian nằm viện sau thủ thuật lấy sỏi qua NSMTND của bệnh nhân sỏi OMC và bệnh nhân sỏi OMC có bệnh lý khác kèm theo 64

Bảng 3.35 Thời gian nằm viện sau thủ thuật lấy sỏi qua NSMTND có biến chứng và không có biến chứng 64

Bảng 3.36 Đánh giá kết quả điều trị khi ra viện .65

Bảng 3.37 Triệu chứng lâm sàng và siêu âm tái khám sau 3&6 tháng 65

Bảng 3.38 Kết quả tái khám sau 3&6 tháng 66

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 44

Biểu đồ 3.2 Phân bố theo giới 45

Biểu đồ 3.3 Tần suất xuất hiện các triệu chứng lâm sàng 47

Biểu đồ 3.4 Tỷ Prothrombine máu trước khi làm NSMTND 49

Biểu đồ 3.5 Đường kính OMC trên siêu âm 50

Biểu đồ 3.6 Số lượng sỏi OMC trênsiêu âm 51

Biểu đồ 3.7 Vị tri sỏi trên siêu âm 52

Biểu đồ 3.8 Đường kính OMC 54

Biểu đồ 3.9 Kết quả thủ thuật lấy sỏi 61

Hình 1.1: Giải phẫu ống mật - tụy 5

Hình 1.2 : Tỷ lệ vị trí nhú tá lớn đổ vào tá tràng 7

Hình 1.3 : Hình nội soi túi thừa tá tràng 8

Hình 1.4: Mối liên hệ giữa OMC và ống Wirsung 8

Hình 1.5 : Cơ vòng Oddi và mối liên quan 9

Hình 1.6 : Kỹ thuật cắt cơ vòng Oddi chuẩn 24

Hình 1.7: Kỹ thuật cắt bằng dao mũi kim 24

Hình 2.1 : Phòng mổ làm NSMTND tiêu chuẩn tại BVTW Huế 30

Hình 2.2: Các dụng cụ nhỏ chuyên dùng cho thủ thuật 31

Hình 2.3: Ống soi tư thế ngắn 32

Hình 2.4: Ống soi tứ thế dài 32

Hình 2.5: Hình ảnh phễu mật 33

Hình 2.6: Đặt Catheter vào đường mật bằng dao cung và dây dẫn đường 34

Hình 2.7: Hình ảnh OMC hiện diện sỏi sau khi bơm thuốc cản quang 34

Hình 2.8: Phương pháp tạo lổ rò để vào OMC bằng dao kim 35

Hình 2.9: Cắt cơ vòng Oddi bằng dao cung tiêu chuẩn 36

Hình 2.10: Đo độ rộng sau cắt cơ vòng bằng Catheter Balloon 37

Hình 2.11: Hình ảnh lấy sỏi bằng rọ ra khỏi OMC 38

Hình 2.12: Lấy sỏi bằng dao cung 38

Hình 2.13: Hình ảnh bắt sỏi và tán sỏi 39

Hình 4.1 : Hình ảnh sỏi OMC chụp qua NSMTND 74

Hình 4.2 : Bơm nước áp lực mạnh xử lý sỏi kẹt trong rọ 86

Hình 4.3 : Nhóm A : các mạch máu chia cao từ OMC Nhóm B : mạch máu đến tận cơ vòng nuôi phân chia 92

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh lý sỏi ống mật chủ rất khá phổ biến ở nước ta cũng như các nướcđang phát triển và là bệnh lý đặc trưng của các nước nhiệt đới Cho đến nay tạiViệt Nam tình trạng vệ sinh ăn uống và dự phòng có tiến bộ nhiều nhưng sỏiống mật chủ vẫn còn phổ biến và gây ra nhiều biến chứng trầm trọng [33],[36]

Về mặt cơ chế bệnh sinh sỏi mật của nước ta có thể có những điểm khác so vớicác nước phương Tây, nhưng trong chẩn đoán và điều trị thì không khác nhaunhiều Khoảng hơn hai chục năm nay, nhờ áp dụng siêu âm, việc chẩn đoán bệnh

lý sỏi ống mật chủ đã có rất nhiều tiến bộ Do đó việc điều trị sỏi ống chủ cũng

đã phát triển ngày càng rõ rệt, với nhiều phương pháp tối ưu được lựa chọn [2],[21],[36]

Cho đến nay điều trị sỏi ống mật chủ bằng phương pháp phẫu thuật mởống mật chủ lấy sỏi - dẫn lưu Kehr đóng vai trò quan trọng điều trị bệnh nhânsỏi ống mật ở nước ta [10],[11],[39] Những năm gần đây với sự phát triểnmạnh của phẫu thuật nội soi tại những Trung tâm Y tế Kỹ thuật cao với nhữngtrang bị đầy đủ các dụng cụ tán sỏi thủy lực và ống soi đường mật thì việc điềutrị sỏi ống mật chủ và thậm chí cả sỏi trong các ống gan cũng được giải quyếtkhá triệt để [23],[30],[33]

Tuy nhiên, với sự ra đời và sử dụng rộng rãi của phương pháp nội soimật tụy ngược dòng cùng với sự phát triển của các dụng cụ can thiệp nội soi,thì nội soi mật tụy ngược dòng đang trở thành phương pháp điều trị an toàn vàhiệu quả cho bệnh nhân sỏi đường mật [3],[15],[24],[37]

Nội soi mật tụy ngược dòng cắt cơ vòng Oddi thực hiện tại châu Á bởiKawai (Nhật) vào năm 1973 tại châu Âu bởi Classen và Demling (Đức) vào

năm 1974, năm 1978 nội soi mật tụy ngược dòng bắt đầu áp dụng cho điều trịsỏi ống mật chủ [2],[36].

Ở Việt Nam, nội soi mật tụy ngược dòng điều trị bệnh lý mật tụy đượcthực hiện đầu tiên tại Bệnh viện Bình Dân (TP Hồ Chí Minh) vào năm 1993.Sau đó lần lượt các Bệnh viện lớn trong nước như Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnhviện Việt Đức, Bệnh viện Bạch Mai cũng đã thực hiện và đạt nhiều thànhcông trong chẩn đoán và điều trị [2],[15],[18],[37]

Tại Bệnh viện Trung Ương Huế kỹ thuật nội soi mật tụy ngược dòngđược triển khai vào năm 1998 [38]

Từ đó đến nay phương pháp nội soi mật tụy ngược dòng điều trị sỏi ốngmật chủ dần dần được hoàn thiện với tỷ lệ thành công cao

Mặc dù đã có nhiều báo cáo về chuyên đề này trước đây, nhưng mộtnghiên cứu chuyên biệt và có hệ thống về ứng dụng nội soi mật tụy ngược dòngđiều trị sỏi ống mật chủ thì chưa có

Trước sự cần thiết đó đề tài “Nghiên cứu ứng dụng nội soi mật tụy

ngược dòng điều trị sỏi ống mật chủ” được thực hiện nhằm 2 mục tiêu:

1 Khảo sát một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của các bệnh nhân sỏi ống mật chủ tại Bệnh Viện Trung Ương Huế.

2 Đánh giá kết quả điều trị và biến chứng của các kỹ thuật lấy sỏi ống mật chủ qua nội soi mật tụy ngược dòng.

Chương 1TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU VÀ PHÁT TRIỂN CỦA KỸ THUẬT NỘI SOI MẬT TUỴ NGƯỢC DÒNG TRONG ĐIỀU TRỊ SỎI ỐNG MẬT CHỦ

Năm 1877 Charcot là người đầu tiên nhận thấy mối quan hệ sỏi mật vànhiễm trùng đường mật với tam chứng kinh điển mang tên ông Trong một thờigian khá dài, các nhà y học đã âm thầm tìm hiểu những rắc rối về hình ảnhđường mật tụy [2],[36]

Bắt đầu từ năm 1924 Evarts Graham và Warren Cole là 2 bác sĩ phẫuthuật ,nhờ chụp X quang với thuốc iodinated phenolphthalein chích vào tĩnhmạch Đặc điểm của thuốc là thải chọn lọc qua đường mật, nhờ đó thấy đượchình ảnh của hệ thống đường mật tụy [36],[69]

Năm 1932, Mirizzi người Argentina đã chụp đường mật trong lúc mổ chohình ảnh rõ nét với kỹ thuật chích thuốc cản quang qua ống túi mật, từ đó chụpđường mật trong lúc mổ cũng như qua ống T sau mổ trở thành thường quy [2]

Bác sĩ R.Hansen, một phẫu thuật viên người Mỹ cho rằng thời kỳ sơ khaicủa nội soi mật tụy ngược dòng có từ năm 1945 Lúc đó bác sĩ Lee Gillete đãdùng ống nội soi cứng bán gập soi đến tá tràng và đưa catheter qua nhú Vaterchụp được hình đường mật và thấy sỏi trong túi mật Dù nghiên cứu khôngđược công bố nhưng có thể xem ông là người đầu tiên mà theo Hansen tronglịch sử trước đó chưa có ai làm công việc này [36],[84],[97]

Năm 1968, William S.McCune và hội của ông ta tại đại học GeorgeWashington đã nhìn thấy và đặt Catheter vào nhú tá tràng đồng thời chụp đượchình ống mật tụy bằng quang tuyến, từ đó tên của kỹ thuật này được nhắc đếnnhiều hơn, tên tiếng Anh là Endoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography viết tắt là ERCP [2],[14],[41]

Vào năm 1970, Oi và phụ tá người Nhật đã hoàn thiện kỹ thuật sau đóđến Kawai và cộng sự năm 1972 Trong suốt 2 năm này họ đã thực hiện thànhcông đặt Catheter vào nhú tá lớn bằng máy nội soi tá tràng có ánh sáng bên với

kỹ thuật nhuần nhuyễn và sau đó phương pháp này đã lan nhanh sang Châu Âu

và Châu Mỹ Người đi tiên phong thực hiện kỹ thuật này qua nội soi tại Mỹ làJack Vennes và đồng nghiệp tại bệnh viện Minneapolis Veterans [2]

Năm 1973, Kawai ở Châu Á (Nhật) ; năm 1974, Classen và Demling ởChâu Âu (Đức) đã thực hiện được kỹ thuật cắt cơ vòng, đây là một cuộc cáchmạng thật sự trong điều trị bệnh lý mật tụy Đến năm 1978, NSMTND đượcbàn luận và thống nhất đưa ra các chỉ định điều trị trong bệnh lý gan mật tụynhất là điều trị sót sỏi hay sỏi tái phát, sau đó người ta cũng áp dụng cho sỏiOMC mới bị lần đầu [3],[15],[24],[36],[51]

Thời kỳ đầu, kỹ thuật NSMTND được áp dụng để lấy sỏi ở các BN sót sỏisau mổ, BN già yếu và người bệnh có nhiều nguy cơ khi phẫu thuật Sau mộtthời gian dài chứng minh được sự an toàn và hiệu quả lâu dài cũng như chỉ định

cụ thể của cắt mở cơ vòng Oddi qua nội soi, từ đó lấy sỏi mật qua nội soi đườngmật ngược dòng được áp dụng rộng rãi Ngày nay khi kỹ thuật cắt túi mật quanội soi ổ bụng được phổ biến thì NSMTND là phương tiện cần thiết để đánh giátình trạng đường mật trước cũng như sau cắt túi mật nội soi [2],[14],[86]

1.2 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ

1.2.1 Ống mật chủ

Ống mật chủ (OMC) đi từ bờ trên tá tràng nơi gặp nhau giữa ống gan chung

và ống túi mật tới sau phần trên tá tràng rồi lách sau tụy để đổ vào nhú tá lớn ởniệm mạc phần xuống tá tràng Ở gai tá lớn, OMC đổ vào bóng gan- tụy (bóngVater) cùng với ống tụy chính (ống Wirsung) ( 50% trường hợp) Nơi đây có cơvòng bóng gan- tụy ( cơ vòng Oddi ) Khi không có bóng gan - tụy, OMC và ốngtụy chính có thể đổ chung vào tá tràng bằng một lỗ hay hai lỗ riêng biệt OMC dài

5 -6cm và đường kính trung bình 5- 6mm, nơi hẹp nhất của bóng gan - tụy cóđường kính 3mm [4],[29].

Người ta chia OMC làm bốn đoạn :

- Đoạn trên tá tràng: OMC nằm trong cuống gan liên quan bên trái vớiđộng mạch gan riêng và phía sau với tĩnh mạch cửa

- Đoạn sau tá tràng : OMC đi ở phần sau trên tá tràng

- Đoạn sau tụy : OMC xẻ sau đầu tụy một rãnh càng xuống dưới càng sâu

- Đoạn trong thành tá tràng : OMC chui vào thành tá tràng ở phần xuống,nơi nối 1/3 dưới với 2/3 trên [36]

Hình 1.1: Giải phẫu ống mật - tụy [36].

1.Ống gan (P) 2 Cổ túi mật 3 Thân túi mật 4 Đáy túi mật.

5 D 2 tá tràng 6 Nhú tá bé 7 Cơ vòng oddi 8 Lỗ nhú.

9 Ống gan (T) 10.Ống gan chung 11 Ống túi mật 12 OMC

12.Tụy tạng 14 Ống Wirsung 15 Bóng gan - tụy ( Vater).

1.2.2 Tá tràng

Tá tràng là khúc đầu tiên của tiểu tràng đi từ môn vị đến góc tá hỗngtràng, dài 25cm, đường kính 3-4cm Phần đầu phình to thành hình tá tràng,phần xuống hẹp ở giữa nơi có núm ruột, phần ngang cũng hẹp ở chỗ động mạchmạc treo tràng trên chạy qua [29]

Tá tràng nằm sát thành bụng sau, trước cột sống và các mạch máu trướccột sống Tá tràng có chữ C và chia làm bốn phần :

- Phần trên (D1) : Tiếp nối môn vị, 2/3 đầu phình to thành hành tá tràng.Phần trên nằm ngang hơi chếch lên ra sau và sang phải ngang mức đốt sốngthắt lưng 1, ngay dưới gan

- Phần dưới (D2) : Chạy thẳng xuống dọc bờ phải đốt sống thắt lưng 1đến đốt thắt lưng 3, nằm ngay thận phải Giữa phần trên và phần xuống là góc

tá tràng trên

- Phần ngang (D3) : Vắt ngang qua cột sống thắt lưng, từ phải sang trái,ngang mức sụn gian đốt sống thắt lưng 3 và 4, đè lên động mạch chủ bụng vàtĩnh mạch chủ dưới Phía trước có động mạch mạc treo tràng trên Giữa phầnxuống và phần ngang là góc tá tràng dưới

- Phần lên (D4) : Chạy lên trên hơi chếch sang trái để tới góc tá hỗngtràng nằm bên trái cột sống, cạnh động mạch chủ

Mặt trong của tá tràng có một số thành phần cần lưu ý :

- Nhú tá lớn : Gai hình nón ở mặt trong phần xuống, 50% nhú tá lớn rỗng

ở giữa gọi là bóng gan – tụy, đổ vào bóng có OMC và ống tụy chính (ốngWirsung)

- Nhú tá bé : Nằm phía trên nhú tá lớn 3cm Đỉnh nhú tá bé có lỗ thôngcủa ống tụy phụ ( ống Santorini) [36]

1.2.2.1 Giải phẫu học nhú tá lớn

Năm 1962, Dowby và cộng sự tìm thấy chiều dài của nhú thay đổi từ 1 – 7mm,trung bình là 3mm Họ thấy đường kính của nhú thay đổi từ 3 – 8 mm, trung bình là4mm [2]

Vị trí nhú tá lớn đổ vào tá tràng có vài thay đổi nhỏ tuỳ theo tác giả, tuynhiên đa số đều đổ vào đoạn giữa D2 [2],[4],[36]

- Nhú tá lớn nằm ở giữa hay giữa sau của tá tràng (81%)

- Nằm ở phần đầu tá tràng (5%)

- Nhú tá lớn nằm ở D3 (14%)

Theo B Niederle thì OMC và ống Wirsung đổ vào tá tràng được phân bốnhư sau [2],[36] :

- Cơ vòng dưới : Được tạo bởi nhú (mũi của cây bút chì)

- Cơ vòng giữa : Được tạo bởi phễu mật (mặt vát của cây bút chì )

- Cơ vòng trên : Ở chỗ nối với OMC (chỗ nối của mặt vát và thân cây bút chì)Trong số 3 cơ vòng này thì cơ vòng giữa hay phễu mật là quan trọngnhất cả về phương diện giải phẫu và sinh lý [98]

1.2.2.3 Túi thừa quanh nhú tá tràng

Những túi thừa tá tràng được tìm thấy có liên quan chặt chẽ với gai tálớn nhưng không thường gặp Hughes và Kernult (1954) phát hiện vấn đề nàytrong > 20 % các trường hợp của họ Trong khi đó Dowby và công sự (1962)phát hiện túi thừa quanh nhú tá tràng chiếm 10 % [2]

Túi thừa quanh nhú thường liên quan mật thiết với đoạn xa OMC và ốngtụy, chúng thường có cổ rộng Những túi thừa này bản thân nó không có triệu

chứng nhưng nó nằm cạnh nhú tá lớn sẻ gây ảnh hưởng tới bóng gan – tụy, nhất

là khi túi thừa nằm ở trần của nhú tá tràng sẽ gây khó khăn cho việc đặtcatheter ( dây là một yếu tố góp phần làm kỹ thuật thất bại) hay dễ thủng khiCCVO (CCVO) [2],[36]

a.Hình lổ nhú b Đặt catheter vào lổ nhú c CCVO

Hình 1.3 : Hình nội soi túi thừa tá tràng.

( Bn Lê Sỹ Th.SHS: 23366)

1.2.3 Liên quan giữa ống Wirsung với ống mật chủ

Theo khảo sát của Warsen, trên 80% trường hợp có 1 kênh chung tồn tạigiữa 2 ống Nhiều trường hợp ống Wirsung chạy một bên OMC mà không kết hợplại và nó có một lỗ riêng biệt trên nhú tá tràng (23%) Khoảng 2% ống Wirsungkhông hiện diện Trong trường hợp đó ống Santorini thay thế hoàn toàn ốngWirsung [2],[97]

Hình 1.4: Mối liên hệ giữa OMC và ống Wirsung [2].

4 Lỗ nhú 5 Ống Wirsung 6 OMC.

1.2.4 Chức năng cơ vòng Oddi

Vai trò to lớn của nhú tá tràng và cơ vòng Oddi là khi kiểm soát bài tiếtmật – tụy và dịch tá tràng vào hay ra ngoài ống mật, túi mật và tụy Vùng áplực cao # 16mmHg trong OMC là ở vài mili chiều dài gần nhú so với áp lực12mmHg trong lòng OMC Trong khi đó áp lực tá tràng là Zero Điều này làmột chướng ngại cho dịch vào và ra qua lỗ mở của nhú Sau CCVO, cơ vòngnày sẽ mất chức năng vĩnh viễn [2]

Hình 1.5 : Cơ vòng Oddi và mối liên quan [2]

1.Nhú tá tràng 2 Cơ vòng Oddi 3 Cơ dọc 4 Cơ vòng ống tụy

5.Ống tụy chính.

1.3 ĐẶC ĐIỂM SỎI MẬT Ở VIỆT NAM

Sỏi mật ở Việt Nam phổ biến nhất là sỏi OMC Sỏi chủ yếu hình thànhtại chỗ hay phối hợp với sỏi trong gan do yếu tố nhiễm khuẩn và ký sinh trùngđường mật Một số trường hợp cũng gặp có sỏi túi mật kết hợp với sỏi OMC.Nhưng sỏi di chuyển từ túi mật xuống OMC ít gặp hơn [33],[36]

Sỏi thường có dạng hình tròn, hình bầu dục hình đa diện với các kích cỡkhác nhau: hạt tấm, hạt gạo, hạt ngô, hạt lựu, hạt nhãn, quả trứng gà, hình điếu

xì gà, đúc khuôn từ phần thấp, OMC lên tận 2 ống gan phải và trái Sỏi thường

có màu vàng, nâu sẩm hoặc đen, cạo nông lớp vỏ lộ ra màu vàng Mật độ mềm,

dễ vở nếu dùng kềm kẹp hoặc bóp bằng tay Cắt ngang trong sỏi thấy nhữngvòng tròn màu nâu sẩm xen lẫn vòng tròn màu vàng nâu nhạt Một số sỏi có lỏi

là xác giun đủa, một số khác có phần tâm là vỏ kitin của xác giun hoặc là đámtrứng giun đủa được thấy qua kính hiển vi [39]

Ở các nước phương Tây , phần lớn là sỏi cholesterol được thành lậptrong túi mật, gặp phần lớn là phụ nữ lớn tuổi mập phệ, ở Mỹ tỷ lệ 20% ở phụ

- Sỏi sắc tố nâu: được cấu tạo từ đơn phân (monomere) của canxibilirubinat kết tủa Nó có màu nâu hoặc vàng, được thành lập do sự thuỷ phâncủa bilirubin kết hợp trong mật dưới tác dụng của men glucuronidase của vitrùng Bilirubin không kết hợp được giải phóng ra cũng kết hợp với canxi trongmật [33],[36]

Lê Văn Cường thực hiện công trình trong 4 năm (1996-1999) với 110mẫu sỏi lấy được ở những BN mổ sỏi mật ở bệnh viện Bình Dân (thành phố HồChí Minh) và được gửi đi phân tích thành phần tại Paris (Pháp) Mỗi mẫu sỏiđược phân tích bằng cả 2 phương pháp: quang phổ hồng ngoại và quang phổtán xạ Raman, kết quả thu được như trong bảng:

Bảng 1 Thành phần hoá học của sỏi [39]

Loại sỏi

Vị trí sỏi

Sỏi Cholesterol(%)

Sỏi sắc tố(%)

Sỏi hỗn hợp(%)

Sỏi OMC nhỏ còn di động được thường không có biểu hiện lâm sàng, chỉ

có thể phát hiện tình cờ khi thăm khám có hệ thống hoặc đôi khi có biểu hiệnbằng cơn đau nhẹ thoáng qua vùng dưới sườn phải

Khi sỏi OMC gây tắc mật điển hình một bệnh cảnh lâm sàng kinh điển

và đầy đủ của sỏi OMC phối hợp với các mức độ khác nhau của vàng da, cơnđau bụng gan và hội chứng nhiễm trùng [10],[33]

Theo đa số các tác giả [11],[33],[39], sỏi OMC điển hình thể hiện lâmsàng bằng tam chứng Charcot : đau hạ sườn phải, sốt, vàng da Bộ ba triệuchứng này có thể tái phát nhiều lần, khoảng cách giữa các đợt tiến triển có thểvài tuần, vài tháng hoặc vài năm tuỳ từng người bệnh

Đau trong sỏi OMC điển hình là cơn đau bụng gan, theo Hoàng TrọngThảng, 97% BN đau dưới sườn phải, đau tại chỗ, cũng có thể xuyên ra sau lưng

và lan lên vùng bả vai phải, đau lăn lộn, phải chổng mông, vật vã hay gậpngười lại Cường độ cơn đau thay đổi theo kích thước và sự di động của viênsỏi, tình trạng viêm nhiễm của đường mật [33]

Nhiễm trùng càng nặng sốt càng cao lên đến 39-400C, kèm rét run Chính sựtắc nghẽn đường mật đã tạo điều kiện cho nhiễm trùng ngược dòng Thực nghiệmcho thấy tăng áp lực đường mật lên 7 lần thì nhiễm trùng đường mật lên 20 lần Đau

và sốt thường đi đôi với nhau, đau nhiều thì sốt nhiều, đau kéo dài thì sốt cũng kéodài [36]

Vàng da chỉ xuất hiện khi lưu thông mật bị cản trở Khi áp lực trongđường mật > 25cm H2O, mật sẽ tràn vào máu và khi bilirubin máu >2 mg%,vàng da, vàng mắt sẽ xuất hiện Vàng da xuất hiện sau các dấu chứng đau vàsốt Khi mức độ sỏi mật gây tắc nghẽn cao vàng da sẽ đậm lên [36]

Ngoài tam chứng Charcot, có thể khám thấy :

- Gan to : Gan to đều, mặt nhẵn, bờ tù Mức độ gan to phụ thuộc vào mức độtắc mật

- Túi mật to : Tỷ lệ sờ thấy túi mật căng to là 55- 65% Chính vì đặcđiểm sỏi mật riêng biệt ở nước ta mà định luật Courvoisier Terrier không phùhợp [33],[36]

- Nước tiểu : Thường tiểu ít, vàng sẩm do có nhiều sắc tố mật.

- Phân : Có màu bình thường, ngay cả nhiều sỏi hoặc sỏi lớn trong OMC

- Ngứa: Ngứa do nhiễm độc muối mật, vàng da càng nhiều, ngứa càng tăng.Các thuốc chống ngứa thông thường như Histamine tổng hợp không cókết quả [10],[36]

1.4.2 Cận lâm sàng

1.4.2.1 Xét nghiệm máu

Sỏi mật gây viêm nhiễm đường mật, ứ mật do tắc mật nên có một sốthể hiện :

- Bạch cầu tăng, chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính

- Bilirubin tăng, chủ yếu tăng Bilirubin kết hợp

- Transaminase máu tăng Tỷ prothombine máu giảm

1.4.2.2 Siêu âm

Hiện nay, siêu âm là phương tiện không thể thiếu trong chẩn đoán bệnh

lý sỏi đường mật, vì siêu âm đem lại hiệu quả chẩn đoán cao, không phụ thuộcvào tình trạng BN, an toàn cho BN, siêu âm có thể tiến hành mọi nơi, mọi lúccho mọi đối tượng [28],[39]

Trong chẩn đoán sỏi mật, siêu âm có những ưu điểm rất nổi bật, giúp xácđịnh vị trí sỏi tương đối chính xác, từ OMC đến các ống gan và các nhánh hạphân thuỳ, loại sỏi mềm hay cứng, dạng viên hay dạng bùn, xác định kíchthước đường mật trong và ngoài gan, vách đường mật, tính chất dịch mật, hơitrong đường mật, áp xe đường mật, giúp theo dõi diễn tiến của bệnh dựa vào sự

di chuyển của sỏi, khẩu kính, độ dày của vách đường mật, độ phản âm của dịchmật… Tuy nhiên siêu âm cũng có những hạn chế, khó khảo sát đường mật ởnhững người mập, thành bụng dày hay khí phế thủng, OMC đoạn sau tá tràng

và trong tụy đôi khi không khảo sát được do hơi trong tá tràng, đại tràng ngangche lấp, dễ bỏ sót sỏi nếu sỏi nhỏ hơn khẩu kính bình thường của OMC

(<6mm), khó khảo sát được đoạn phía dưới khi có nhiều hơi trong đường mậtsau nối mật ruột [28],[36].

Đối với sỏi ở đường mật ngoài gan, tỷ lệ chẩn đoán đúng từ 68-98% Tỷ lệ

âm tính giả gặp từ 2,9-2,8% tuỳ thuộc chất lượng máy và trình độ người làm siêu

âm Đỗ Kim Sơn cho thấy tỷ lệ chẩn đoán đúng sỏi đường mật là 90%, chẩnđoán không phù hợp là 10% Vũ Quang Ngọ cho kết quả chẩn đoán siêu âm phùhợp là 96%, không phù hợp là 4%, tỷ lệ sót sỏi của siêu âm trong chuẩn đoán sỏimật từ 5-20% tuỳ theo từng vị trí, trong đó cao nhất là với sỏi OMC (20%) vàthấp nhất là sỏi túi mật (5%)[28][36] Lê Tuấn Linh, Nguyễn Duy Huề cũng chorằng siêu âm là phương pháp hữu hiệu trong chẩn đoán sỏi đường mật chính với

độ nhạy 95,9% [19]

1.4.2.3 Các kỹ thuật chụp đường mật qua da (CĐMQD)

Kỹ thuật này được sử dụng từ những năm đầu của thế kỷ 20 Ở ViệtNam, từ những năm 1937, Huard và Đỗ Xuân Hợp bắt đầu sử dụng phươngpháp này ở bệnh viện Yersin Hà Nội [2],[14],[36]

Hình ảnh đường mật trên phim CĐMQD rất rõ do độ cản quang giữathuốc được bơm trực tiếp vào đường mật và của viên sỏi rất khác nhau.CĐMQD là phương tiện rất tốt trong chẩn đoán xác định sỏi, chẩn đoán sốlượng sỏi, chẩn đoán vị trí sỏi, giúp ích rất nhiều trong chẩn đoán phân biệt sỏimật với các thương tổn khác của đường mật [14]

CĐMQD có thể gây chảy máu ổ bụng và viêm phúc mạc mật Tỷ lệ loạibiến chứng này do chọc chiếm 4-8% Với những tiến bộ của các phương tiệnchẩn đoán hình ảnh khác, ngày nay CĐMQD ít được sử dụng [14],[36]

1.4.2.4 Chụp cắt lớp vi tính (CT-Scanner

Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) là một phương pháp chẩn đoán hình ảnhkhông gây sang chấn, khá chính xác trong việc phát hiện sỏi đường mật và tìnhtrạng các ống mật Các dấu hiệu đặc trưng trên chụp CLVT để phát hiện sỏimật là dấu hình bia ngắm với hình ảnh sỏi trắng ở giữa bao quanh bởi dịch mậttrong đường mật giãn [36]

Chẩn đoán xác định sỏi của chụp CLVT với độ chính xác từ 65-90%,chẩn đoán vị trí từ 85-88%, độ nhạy của chụp CLVT trong chẩn đoán sỏi mật là50-90% Chụp CLVT cho nhiều dữ kiện giúp chẩn đoán phân biệt sỏi mật vớicác nguyên nhân gây vàng da khác như ung thư đường mật, ung thư đầu tụy,ung thư bóng Vater… mà trong nhiều trường hợp, lâm sàng rất khó phân biệt.

Ở nước ta, chụp CLVT chưa được sử dụng nhiều trong chẩn đoán sỏi mật có lẽ

do kinh phí hơi cao [14],[39]

1.4.2.5 Chụp cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging – MRI)

Chụp cộng hưởng từ cho phép thăm dò bệnh lý vùng gan như : Khối ugan, di căn gan, tĩnh mạch cửa, gan nhiễm mỡ, sỏi đường mật…

Theo Đỗ Đình Công và cộng sự, chụp cộng hưởng từ đường mật làphương pháp chẩn đoán không xâm hại với độ nhạy và độ tin cậy cao Trongtrường hợp sởi OMC, chụp cộng hưởng từ đường mật có độ nhạy và độ đặchiệu cao hơn hẳn siêu âm (100% và 71,40% so với 43,75% và 57,15%) Chụpcộng hưởng từ còn giúp phát hiện các bất thường về phẫu thuật đường mật,thấy được hình ảnh của đường mật qua chỗ tắc nghẽn mà các phương phápchụp đường mật trực tiếp khác như NSMTND, CĐMQD bị giới hạn [7]

Cho đến nay, việc áp dụng chụp cộng hưởng từ trong chẩn đoán sỏi mậtvẫn còn là vấn đề nghiên cứu, mặt khác về giá thành quá đắt nên nó ít được ứngdụng trong chẩn đoán sỏi mật [39]

1.5 ĐIỀU TRỊ

BN nếu đã được chẩn đoán xác định là sỏi OMC cần phải mổ sớm khôngnên chờ đợi đến khi có biến chứng mới mổ Hiện nay, chưa có biện pháp điều trịbảo tồn nào đối với sỏi đường mật Tuy nhiên, để bảo đảm cho can thiệp ngoạikhoa là tốt nhất, cần có chuẩn bị bước đầu bằng điều trị nội khoa [33],[36]

1.5.1 Điều trị nội khoa

Mục đích của điều trị nội khoa là chuẩn bị cho mổ phiên vì trong tìnhtrạng BN ổn định thì tỷ lệ tử vong và biến chứng thấp hơn nhiều so với mổ cấpcứu

Điều trị nội khoa gồm :

- Khống chế nhiễm trùng: tắc mật do sỏi đường mật thường kèm theonhiễm trùng đường mật Vi trùng thường gặp trong dịch mật là: E Coli,Enterobacter…và có khi nhiễm cả loại vi trùng kỵ khí như: Bacteroides fragilis,Clostridium…[21],[33] Cần sử dụng kháng sinh có tác dụng với vi trùng Gram

âm và kỵ khí Kháng sinh tỏ ra hữu hiệu là các Cephalosporin thế hệ 3(Cefotaxime, Ceftriaxonne ) [36]

- Điều trị rối loạn đông máu: Tuỳ theo trường hợp cụ thể mà có thể sửdụng máu tươi, kháng sinh liều cao, plasma tươi, vitamin K, canxi…

- Chống sốc nhiễm trùng: Điều chỉnh rối loạn nước, điện giải, thăng bằngkiềm toan, kháng sinh liều cao, thuốc vận mạch…

- Điều trị suy thận: Bù đủ nước, điện giải [11],[33],[36]

1.5.2 Điều trị ngoại khoa

Điều trị ngoại khoa sỏi OMC nhằm 2 mục đích: Lấy kết quả sỏi đườngmật và tránh ứ đọng dịch mật trong đường mật Có rất nhiều phương pháp đểphẫu thuật lấy sỏi, tuỳ theo tình hình cụ thể, tuỳ theo thói quen của phẫu thuậtviên mà có thể áp dụng phương pháp này hay phương pháp khác hoặc phối hợpnhiều phương pháp phẫu thuật để điều trị [39]

1.5.2.1 Phẫu thuật mở ống mật chủ lấy sỏi, dẫn lưu Kehr

Phẫu thuật mở OMC lấy sỏi được Luwig Courvoisier thực hiện lần đầutiên năm 1890 Sau đó phẫu thuật này được phổ biến rộng rãi như là mộtphương pháp kinh điển trong điều trị bệnh sỏi OMC [36],[39]

Phương pháp có những ưu điểm : đơn giản, dể thực hiện và sỏi sót đượcđiều trị bằng bơm, rửa đường mật qua Kehr, lấy sỏi bằng dụng cụ qua Kehr vàđường hầm đặt Kehr [36]

Tuy nhiên phương pháp cũng bộc lộ nhiều nhược điểm:

- Hẹp đường mật sau đặt Kehr

- Kehr gây loét và thủng vào các tạng lân cận : chảy máu đường mật doKehr, loét thủng vào động mạch gan riêng và OMC Rò dạ dày - tá tràng [39].

- Ảnh hưởng đến sinh hoạt hằng ngày và khả năng lao động của ngườibệnh khi đặt Kehr lâu

- Mất nhiều dịch mật qua Kehr khi có cản trở dịch mật xuống tá tràng:hẹp phần thấp OMC, viêm chít Oddi, viêm tụy mạn…

- Khi rút Kehr, sỏi sót trong gan không có đường đào thải khiến BN phải

1.5.2.2 Phẫu thuật nội soi ống mật chủ

Trong khoảng 3 thập niên trở lại đây, phẫu thuật mở không còn giữ vị tríđộc tôn trong điều trị sỏi mật nữa Với những tiến bộ của phẫu thuật nội soi,nhiều nhà phẫu thuật đã áp dụng để điều trị sỏi OMC [8],[9],[16],[22],[32]

Chỉ định [9] :

- Sỏi OMC không triệu chứng, phát hiện được trong khi mổ cắt túi mậtnội soi

- Sỏi OMC kèm sỏi túi mật

- Sỏi OMC không có khả năng lấy qua NSMTND

Chống chỉ định [9]:

- Sỏi nhiều trong mật, trong gan

- Tiền sử mổ sỏi OMC là chống chỉ định tương đối

Kỹ thuật :

Lấy sỏi OMC trong phẫu thuật nội soi có thể tiến hành qua 2 cách :

- Cách gián tiếp là thăm dò và lấy sỏi OMC qua ống cổ túi mật Thôngthường việc lấy sỏi OMC thường đi kèm theo phẫu thuật cắt túi mật Thôngthường, để được đường vào đủ rộng cần phải nong rộng cổ túi mật bằng ốngnong cứng hay bóng nong Khi nhìn thấy sỏi, có thể lấy ra bằng đường ổ bụnghoặc đẩy xuống tá tràng [9],[32]

- Nếu OMC giãn ít thì mở theo chiều dọc mặt trước còn khi OMC giãn tothì mở ngang mặt trước Sau đó tiến hành thăm dò xử lý các tổn thương như lấysỏi, tán sỏi [9],[16]

1.5.2.3 Vai trò của nội soi mật tụy ngược dòng trong phương pháp điều trị sỏi ống mật chủ ở Việt Nam

Ở Việt Nam, máy nội soi tá tràng được người Nhật trang bị tại bệnh việnChợ Rẫy từ trước năm 1975, theo diễn tiến của lịch sử y học thế giới thì rõ ràngBệnh viện được trang bị máy này chỉ có vai trò trong giai đoạn chẩn đoán và tồntại một thời gian sau ngày thống nhất đất nước Mãi đến năm 1993, kỹ thuậtNSMTND điều trị bệnh lý mật tụy được thực hiện tại Bệnh viện Bình Dân (TP

Hồ Chí Minh) với sự hỗ trợ của bác sĩ trong Hội ADM Pháp, từ đó NSMTNDtrở thành một kỹ thuật không những dùng để chẩn đoán mà còn điều trị nhữngbệnh lý hệ mật tụy thường gặp [2]

Sau thời điểm này ít năm nhiều cơ sở cũng được trang bị máy soi tá tràngnhư: Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Trung Ương Huế,Bệnh viện Cần Thơ , kỹ thuật NSMTND đã trở thành một kỹ thuật thườngquy trong chẩn đoán và điều trị [2]

Tại Bệnh viện Trung Ương Huế, chính xác kỹ thuật này được thực hiện đầutiên vào năm 1998 do các Bác Sĩ Trịnh Đình Hỷ và BS Veyrac trong hội ADMcủa Pháp hỗ trợ triển khai từ đó đến nay kỹ thuật này được dần dần hoàn thiện vàgần 1000 trường hợp NSMTND đã thực hiện tại Bệnh viện Trung Ương Huếtrong 12 năm qua

Ứng dụng của NSMTND tại Bệnh viện Trung Ương Huế, ngoài mục đíchchẩn đoán bệnh lý mật tụy, còn giải quyết điều trị nội soi giãm áp trong viêmđường mật cấp tính, viêm chít cơ vòng Oddi, viêm tụy cấp do sỏi, gắp giun đũa,đặt Stent trong ung thư đường mật, u bóng Vater, u đầu tụy và phổ biến nhất là lấysỏi OMC [21],[38].

Mặc dù điều trị sỏi OMC hiện nay có nhiều phương pháp khác nhaunhưng kỹ thuật NSMTND lấy sỏi OMC vẫn được ưa chuộng áp dụng rộng rảitại Bệnh viện Trung Ương Huế vì giúp cho BN tránh được một cuộc phẫu thuậtlớn hạn chế được những biến chứng vì nó là kỹ thuật ít xâm nhập vào cơ thể[32]

1.5.3 Điều trị sỏi sót và sỏi tái phát

- Sỏi sót: sỏi còn lại trong đường mật sau mổ qua X quang đường mật vàsiêu âm gan-mật kiểm tra sau mổ Thời gian mổ lại dưới 6 tháng

- Sỏi tái phát: là những sỏi lấy được ở đường mật sau mổ trên 6 tháng vàsau mổ đã xác định hết sỏi trong đường mật qua X quang đường mật và siêu

âm gan-mật kiểm tra sau mổ

- Thời gian tái phát tính từ khi mổ đến thời điểm phát hiện có sỏi trongđường mật

Có nhiều phương pháp điều trị sót sỏi sau mổ tuỳ thuộc vào đường mật

mở hay đường mật đóng [17],[31],[39],[40]

1.5.3.1 Đối với đường mật đóng

Đường mật đóng nghĩa là không có sự thông thương của đường mật rangoài da Từ năm 1973 trở về trước, sỏi sót và sỏi tái phát có biểu hiện lâmsàng đều phải mổ lại Với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, ngày nay có một

số phương pháp không mổ được áp dụng như sau :

- Lấy sỏi đường mật qua đường xuyên gan qua da: Kỹ thuật lấy sỏi OMCxuyên gan qua da thực hiện đầu tiên bởi Perez (1979) và nội soi qua da bởiNimura (1981) [1],[14],[36],[30]

Đặng Tâm và cộng sự [30] ở bệnh viện Đại học Y Dược (TP Hồ ChíMinh) đã có những nhận xét sau:

+ Tán sỏi thuỷ điện lực dưới nội soi đường mật qua da tỏ ra hữu hiệutrong điều trị sỏi đường mật trong và ngoài gan với tỷ lệ thành công 87%

+ Đây là phương pháp điều trị ít xâm hại, tỷ lệ biến chứng thấp, chưa xãy

ra tử vong

+ Vai trò của phương pháp này càng nổi bật hơn trong những tình huống

có khó khăn trong phẫu thuật, những trường hợp có sỏi sót sau mổ

+ Kỹ thuật thực hiện không phức tạp lắm, có thể áp dụng rộng rãi tại các

cơ sở ngoại khoa gan-mật

1.5.3.2 Đối với đường mật mở

Đường mật mở nghĩa là có sự thông thương của đường mật ra ngoài da

Có nhiều phương pháp điều trị khác nhau :

- Bơm rửa đường mật qua dẫn lưu Kehr, gồm những kỹ thuật sau:

+ Kỹ thuật Pribram : Bơm vào đường mật qua Kehr 10ml Novocaine

1%, 10 phút sau bơm 10ml gồm: 6ml cồn + 4ml Ether, 5 phút sau bơm 5mldầu Bơm trong 5-7 ngày Chỉ định chủ yếu cho sỏi sót ở phần thấp của OMC

Từ năm 1947, Pribram đã áp dụng kỹ thuật này để điều trị sỏi sót và trong số

51 trường hợp còn sỏi sót đều hết sỏi [36],[39]

+ Kỹ thuật Way (acide cholique): Dùng 204gr acide cholique + 45 gr

NaCL và 19 gr NaOH pha trong 5 lít nước với độ pH=7.5, nhỏ giọt qua dẫn lưuKehr Áp lực ban đầu của OMC là 0, áp lực nhỏ giọt giao động từ 15 – 20cm

H2O, ngừng nhỏ giọt khi áp lực vượt qua 50cm H2O, khi áp lực xuống lại tiếptục nhỏ giọt Trường hợp sỏi nằm ở phía trên của dẫn lưu Kehr, tác giả dùngmột catheter luồn trong dẫn lưu Kehr lên phía trên sỏi và bơm rửa dưới màngtăng sáng [39]

- Lấy sỏi qua Kehr, đường hầm đặt Kehr:

Năm 1962, Mondet lấy sỏi qua đường Kehr thành công, Mazzrraiello vàBurhenne đã hoàn thiện kỹ thuật và có số lượng lớn với tỷ lệ thành công 86-95% cho sỏi sót OMC Nakamura là người đầu tiên dùng nội soi mềm đườngmật lấy sỏi sót sau mổ Năm 1974, Yamakawa sử dụng nội soi đường mật quađường dẫn lưu Kehr thường quy sau mổ [36].

Nguyễn Đình Tam và cộng sự , ở bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 6/1998 đếntháng 6/1999, đã lấy sỏi qua đường dẫn lưu Kehr cho 16 trường hợp với số lần lấysỏi trung bình 3 lần, số lượng sỏi trung bình 9 viên, kích thước sỏi trung bình8,5mm, 6 trường hợp sỏi ở OMC, 10 trường hợp sỏi ở OMC và trong gan [39]

- Lấy sỏi qua NSMTND lấy sỏi trên BN còn Kehr và có Kehr sỏi ở vị trítrên Kehr hay dưới kehr là phương pháp được áp dụng rộng rãi ở Bệnh việnTrung ương Huế trong những năm gần đây Những BN sau mổ mở hoặc mỗ nộisoi khi kẹp Kehr có đau tức, do mật không đổ xuống tá tràng, việc can thiệp mổlại rất khó khăn, nên chỉ định làm NSMTND là thủ thuật được ưu tiên lựa chọn[36],[38]

Kỹ thuật lấy sỏi trong NSMTND chỉ thực hiện sau khi rút Kehr vì Kehrgây cản trở khi dùng rọ lấy sỏi, trước khi quyết định rút Kehr, bác sĩ nội soiphải chắc chắn kỹ thuật NSMTND là thành công [2]

Trong trường hợp catheter không vào được lổ nhú qua OMC thì phươngpháp NSMTND hẹn gặp ( ERCP-Rendezvous) được sử dụng bằng cách đưamột dây guide qua ống Kehr vào OMC điều chỉnh để dây guide hướng về phíađoạn cuối OMC, khi dây guide chui qua lổ nhú vào tá tràng quan sát trên mànghình tăng sáng và màng hình ống soi, từ đó kết nối dây guide với catheter giúpcho việc đặt catheter vào lổ nhú thành công dễ dàng [2],[21] Chưa thấy có báocáo về kỹ thuật ERCP-Rendez vous ở trong nước, nhưng tại Bệnh viện Trungương Huế kỹ thuật này được sử dụng khá thành công khi các phương phápkhác thất bại

1.5.4 Gây mê hồi sức trong điều trị sỏi mật

1.5.4.1 Xếp loại sức khoẻ của bệnh nhân theo ASA (American Society of Anesthesiologists) [34]

ASA I: BN có tình trạng sức khoẻ tốt

Ví dụ : Thoát vị bẹn ở 1 BN có sức khoẻ tốt

ASA II : BN có 1 bệnh toàn thân nhưng không ảnh hưởng đến sức khoẻ

và sinh hoạt hằng ngày

Ví dụ: Béo phì vừa phải, đái đường được kiểm soát bởi chế độ ăn uống,nhồi máu cơ tim cũ, cao huyết áp động mạch vừa phải

ASA III: BN có bệnh toàn thân nặng ảnh hưởng đến sinh hoạt

Ví dụ: Suy vành với cơn đau thắt ngực, đái đường phụ thuộc insulin,bệnh béo phì, suy hô hấp ( vừa đến nặng)

ASA IV: BN có bệnh toàn thân nặng đe doạ tính mạng

Ví dụ: Suy tim nặng, đau thắt ngực không đáp ứng thuốc, ung thư, bệnhphình mạch, bệnh van tim, hen phế quản nặng…

ASA V: BN trong tình trạng hấp hối, không sống được 24 giờ dù có mổhoặc không mổ

Ví dụ: Vỡ phình động mạch chủ bụng trong tình trạng sốc

1.5.4.2 Gây mê hồi sức trong nội soi tiêu hoá

Ở Việt Nam, từ thập niên 1980, tại nhiều cơ sở điều trị, trong khi thựchiện những thủ thuật nọi soi tiêu hoá như : nội soi thực quản, dạ dày, tá tràng,đại trực tràng để chẩn đoán bệnh, là những thủ thuật xâm lấn nhẹ, thường đượcthực hiện trên người bệnh một cách tự nhiên không có sự can thiệp, giúp đỡ củangười gây mê hồi sức nên người bệnh phải chịu những sự khói chịu, đau đớn

do những động tác mạnh bạo, nguy hại của người thầy thuốc gây ra và nhữngthủ thuật này được thực hiện do người bệnh không thể chịu đựng được và phảnứng không thuận lợi [5]

Từ những năm đầu 1990, những thủ thuật nội soi tiêu hoá vẫn được thựchiện như trước kia, chỉ những thủ thuật nội soi phức tạp như: chích xơ cầmmáu ổ loét dạ dày - tá tràng, vỡ tĩnh mạch thực quản, NSMTND, CCVO lấysỏi, lấy giun đường mật… mới được tham gia can thiệp một phần của ngườigây mê hồi sức [5].

Theo Nguyễn Văn Chừng, Nguyễn Văn Chinh, thủ thuật NSMTND vàCCVO là thủ thuật phức tạp và nguy hiểm, đòi hỏi độ chính xác cao Khi tiếnhành những thủ thuật này, nếu BN không nằm yên tuyệt đối thì chắc cắn sẽ gâytai biến, hậu quả tai hại không lường được như cắt quá sâu, làm thủng tá tràng,chảy máu… Thêm vào đó, khi người bệnh phải chịu thực hiện những thủ thuậtnày thường họ bị những ảnh hưởng do bệnh lý lâu ngày như vàng da do ứ mật,tắc mật, nhiễm trùng đường mật, chức năng gan bị ảnh hưởng, bị suy giảm do

xơ gan… Vì những lý do kể trên, nên áp dụng như ở các nước phát triển, gây

mê toàn diện cho người bệnh với gây mê nội khí quản, thuốc men thích hợp vềgây mê, kháng sinh đủ mạnh, những phương tiện theo dõi đúng mức đảm bảongười bệnh ít chịu những tác động có hại và giúp thủ thuật được tiến hànhthuận lợi [5]

1.5.4.3 Ứng dụng của nội soi mật tụy ngược dòng và chỉ định cắt cơ vòng Oddi

- Nghi ngờ u bóng Vater, viêm chít Oddi

- Một số bệnh của đường mật: U và nang gan với sự lưu thông mật, viêmđường mật xơ hoá, giãn nan đường mật bẩm sinh…

- Trong tất cả những trường hợp dự định CCVO Trong nhiều trường hợpvàng da ứ mật, khi mà chụp đường mật tĩnh mạch là không có thể thực hiện.

* Chỉ định CCVO :

Chỉ định chủ yếu là sỏi đường mật chính:

- Sỏi đường mật chính lần đầu hay tái phát

- Sỏi sót hoặc sỏi tái phát đường mật chính, cách xa hoặc trong thời kỳhậu phẫu thuật cắt túi mật

- Viêm tụy cấp do sỏi mật hoặc ký sinh trùng

- Viêm Oddi với ứ mật

- U bóng Vater với hoặc không đặt nòng (stent)

- Hẹp do ung thư đường mật chính hoặc tụy, trước khi đặt nòng

- Hẹp lành tính sau mổ đường mật chính, trước khi nông đường mật hoặcđặt nòng Chỉ định tốt nhất của CCVO còn là bệnh lý sỏi trong bệnh cảnh cấpcứu ( Viêm đường mật mủ, viêm tụy cấp tiến triển không thuận lợi trong 48h)hoặc là sỏi tái phát khi mà nguy cơ phẫu thuật chắc chắn cao hơn

1.5.5 Các loại dao cắt và kỹ thuật cắt cơ vòng Oddi

- Dao cắt kiểu mũi kim hoặc dao thấu nhiệt (needle knife), cho phép đục

lỗ từ ngoài vào trong

Trên thực tế, thường được sử dụng nhất là dao cắt hình cánh cung Daohình mũi kim hoặc dao thấu nhiệt chỉ được sử dụng trong những trường hợpđặc biệt, nhất là khi không thể cắt theo kiểu cổ điển được [36],[98]

1.5.5.2 Kỹ thuật cắt cơ vòng Oddi

Có hai kỹ thuật cắt được sử dụng đó là cắt chuẩn (standardsphincterotomy ) và cắt trước (precut)

- Kỹ thuật cắt chuẩn : Đây là kỹ thuật cắt từ trong ra ngoài Dùng lưỡidao cắt hình cung của Classen, đặt vào trong kênh mật, khi cắt phải kéo từ từlưỡi dao ra ngoài và chỉ sử dụng 1/3 ngoài ( đầu cuối) của lưỡi dao mà thôi

Hình 1.6 : Kỹ thuật CCVO chuẩn [2 ].

- Kỹ thuật cắt trước : Khi sỏi kẹt ở nhú tá lớn thường ngăn cản việc đưadao cắt sâu vào trong OMC Trong những tình huống này, áp dụng kỹ thuật cắttrước (precut) Dùng dao hình mũi kim nhô ra chừng 4-5mm cắt trực tiếp từmiệng lổ nhú hướng về phía trên cho tới khi thấy được viên sỏi Nếu gặptrường hợp sỏi dính quá chặt thì cắt vào chỗ phồng của phễu mật tạo ra một lổcắt vào OMC (fistulotomy) hoặc trực tiếp vào viên sỏi, có lợi điểm là bảo vệđược ống tụy Có thể nới rộng miệng cắt bằng lưỡi dao có dạng giống mũi kim

và sỏi có thể rơi ra một cách tự nhiên, đồng thời dùng lưỡi dao cung chuẩn tiếptục cắt cơ vòng như tiêu chuẩn và sỏi được lấy ra bằng các dụng cụ lấy sỏi( giỏ lấy sỏi Dormia) [2],[27],[43],[57]

Hình 1.7: Kỹ thuật cắt bằng dao mũi kim [36]

1.5.6 Những biến chứng sau nội soi mật tụy ngược dòng và cắt cơ vòng Oddi

1.5.6.1 Những biến chứng sớm

Người ta phân biệt về mặt lâm sàng những biến chứng sớm là nhữngbiến chứng xảy ra trước 30 ngày sau thủ thuật Tỷ lệ biến chứng sớm choNSMTND không CCVO khoảng 3%, cho CCVO khoảng 8-10% [49],[77] ,[86],[99]

- Đó là những biến chứng chung cho tất cả những thăm khám nội soinhư: những phản ứng dị ứng thuốc, giảm áp tim-phổi liên quan đến gây mê,nguy cơ các bệnh phổi và ngoại lệ là thủng ruột (ở gối trên tá tràng)

- Những biến chứng đặc thù của NSMTND và CCVO :

+ Viêm tụy cấp: Gặp khoảng 3% Mức độ trầm trọng của viêm tụy thayđổi, từ viêm tụy cấp thể phù đơn giản đến viêm tụy xuất huyết hoại tử

+ Nhiễm trùng ( viêm đường mật, nhiễm trùng máu), khoảng 1%

+ Chảy máu: Gặp khoảng 2-9% Thường gặp nhất là chảy máu tạm thời,xảy ra ngay sau khi cắt cơ vòng thắt Krims P.E và cộng sự, nhận thấy biếnchứng chảy máu thường xảy ra nhất là từ 24-48 giờ sau CCVO, nhưng cũng cóthể xảy ra thứ phát cho đến ngày thứ 6 sau phẫu thuật Chảy máu sau CCVOthường chỉ cần điều trị nội khoa Có khoảng 10-15% số trường hợp chảy máucần phải can thiệp ngoại khoa để cầm máu Những thủ thuật can thiệp nàythường khó khăn [59]

+ Thủng tá tràng: tỷ lệ thủng tá tràng được nêu trong y văn thay đổi từ 3%, tỷ lệ trung bình là 1,5% Thủng tá tràng thường gặp nhất là thủng sau phúcmạc, do CCVO quá dài tới thành tá tràng, nhất là khi đường mật nhỏ (< 10mm) vàphễu mật ít lồi, khi thực hiện động tác “ cắt trước” (precut) Nguy cơ thủng cũngtăng lên khi hiện diện một túi thừa quanh nhú [86]

0-+ Tử vong : Cho NSMTND không CCVO, tỷ lệ tử vong khoảng 0,15%,nếu có CCVO khoảng 1% [99]

1.5.6.2 Những biến chứng muộn

Theo Sautereau D và cộng sự, những biến chứng muộn là những biếnchứng xảy ra sau thủ thuật từ 30 ngày trở lên, thường ít gặp gồm: tái phát sỏi 0-7%, hẹp Oddi 0,2-4% viêm túi mật khoảng 10% (túi mật có sỏi và mất chứcnăng) Viêm đường mật do trào ngược chỉ là ngoại lệ Tỷ lệ tử vong liên quanđến những biến chứng do CCVO rất thấp (1,4%), trong khi tử vong do bệnhgan phát thường gặp hơn (12%), liên quan đến tuổi của bệnh nhận và do nhữngbệnh toàn thân trầm trọng khác [94]

Lê Quang Quốc Ánh cho biết: biến chứng muộn ( theo dõi đến 10 năm)gặp khoảng 10% ở những BN sau CCVO đó là :

- Hẹp vết cắt cơ vòng thắt với sự tái tạo lại sỏi đường mật chính gặp 3%, cần mở rộng lại vết cắt để lấy sỏi.Việc cắt lại cơ vòng này thường có nguy

1-cơ chảy máu

- Viêm túi mật cấp trên một túi mật có sỏi gặp 10-20% sau CCVO [2]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1.ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Gồm 92 BN được chẩn đoán sỏi OMC nhập viện điều trị tại Bệnh ViệnTrung ương Huế từ tháng 06/2008 đến tháng 06/2010 đáp ứng những tiêuchuẩn sau :

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh

Những BN được chẩn đoán là sỏi OMC (lần đầu hoặc tái phát) dựa vàolâm sàng và siêu âm

- Lâm sàng : Có triệu chứng lâm sàng của sỏi đường mật

- Siêu âm: OMC có sỏi, đường kính sỏi ≤ 2cm, hình ảnh sỏi trong cácống gan không rõ ràng trên siêu âm hoặc dạng xác giun (khảo sát tối thiểu 2lần)

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- BN bị các bệnh: túi thừa thực quản lớn, Zenker, hẹp thực quản, hẹp tâm

vị, hẹp môn vị

- Tiền sử mổ cắt dạ dày

- BN có điểm ASA IV, ASA V

- Rối loạn đông máu nặng chưa điều chỉnh

- BN có nhiều sỏi trong gan

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Tiến cứu và hồi cứu

2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu

2.2.2.1 Đặc điểm chung

- Tuổi: Phân chia độ tuổi cách nhau 10 tuổi

- Giới tính: Tìm hiểu sự liên quan giới tính và tần suất bệnh.

- Địa phương: Nông thôn, thành thị

- Tiền sử mổ sỏi mật :

+Sỏi OMC lần đầu

+ Sỏi OMC tái phát sau mổ mở

+ Sỏi OMC tái phát sau mổ nội soi

+ Sỏi OMC tái phát sau làm ERCP

+ Sỏi OMC có tiền sử cắt túi mật

- Tỷ Prothrombine: Trước khi làm NSMTND

- Bilirubin máu : Toàn phần, trực tiếp, gián tiếp (chỉ số bình thường, toànphần: 0-1µmol/l, trực tiếp 0-3µmol/l, , gián tiếp 2-17µmol/l, )

- Transaminases : SGOT, SGPT (chỉ số bình thường SGOT: 0-38 UI/l,SGPT: 0-42UI/l

- Amylase máu: (chỉ số bình thường: 0-110 UI/l)

- Siêu âm: Đường kính OMC, số lượng sỏi OMC, kích thước sỏi OMC,

vị trí sỏi OMC, túi mật, có sỏi trong gan kèm theo

- Hình ảnh X quang của chụp hình đường mật ngược dòng, đường kínhOMC, số lượng sỏi OMC, kích thước sỏi OMC, vị trí sỏi OMC

2.2.3 Phương pháp tiến hành

Nguyên tắc : Nội soi tiếp cận nhú tá lớn, bơm thuốc cản quang quaCatheter vào đường mật phát hiện sỏi, tiến hành CCVO đủ rộng, rồi lấy sỏibằng rọ bằng bóng hoặc bằng dao cung, cho những BN OMC

- Cho kháng sinh dự phòng trước phẫu thuật tuỳ diễn biến bệnh

- BN nhịn ăn uống trước khi soi 6 giờ

- Đặt đường truyền Catheter tĩnh mạch ở tay T, vì dây chuyền tay P sẽvướng đầu máy X quang tăng sáng

- Tháo bỏ răng giả

- Vô cảm, gây mê đặt nội khí quản

- Tư thế BN trên bàn X Quang: nằm nghiêng T, hơi sấp, chân P co lênngang gối, mặt quay về bên P hướng đối diện với Bác sĩ nội soi, lưu ý tay T BN

để dọc phía sau theo người hoặc có thể gặp lại phía đầu Có thể thay đổi tư thếtrong khi làm thủ thuật để đưa ống soi vào miệng dễ dàng

2.2.3.2 Chuẩn bị dụng cụ

- Phòng đủ rộng, tiêu chuẩn giống phòng mổ càng tốt, có máy X quangtăng sáng truyền hình ( OEC)

- Có đầy đủ các phương tiện dụng cụ và thuốc men để gây mê và hồi sức

- Dụng cụ chính gồm một hệ thống máy nội soi tá tràng, Videoscope(Olympus) gồm: nguồn sáng, bộ xử lý camera, ống soi tá tràng có mặt kính bên

Hình 2.1 : Phòng mổ làm NSMTND tiêu chuẩn tại BVTW Huế.

- Chức năng các nút vặn ống soi tá tràng :

+ Nút U (up): vặn nút này ống soi quặt lên

+ Nút D (down) : vặn nút này ống soi quặt xuống

+ Nút R (right): vặn nút này ống soi hướng về bên phải

+ Nút L (Left) : vặn nút này ống soi hướng về bên trái

- Dao diện chuyên biệt dùng cho nội soi can thiệp là phít cắm thích hợpvới dao cung hoặc dao kim dùng để CCVO

- Thuốc dùng cho kỹ thuật nội soi: thuốc cản quang (Ultravits) dùng đểbơm vào đường mật, Buscopan dùng để chống co thắt, nước cất dùng để hoàloảng thuốc cản quang và để súc rửa

- Các dụng cụ nhỏ chuyên dùng cho kỹ thuật

1 Catheter 5 Fr để bơm thuốc vào đường mật

2 Dây guide dẫn đường

3 Dao cung và dao kim để CCVO

4 Catheter Balloon ( catheter bóng khí )

5 Rọ lấy sỏi

6 Dụng cụ tán sỏi

7 Kim chích cầm máu

8 Dụng cụ ngán miệng

Tất cả những dụng cụ nhỏ này và ống soi được tiệt trùng bằng dung dịchOPA trước khi làm thủ thuật.

1 Catheter 2 Dây guide 3 Dao cung và dao kim

4.Catheter Balloon 5 Rọ lấy sỏi 6 Dụng cụ tán sỏi

Hình 2.2: Các dụng cụ nhỏ chuyên dùng cho thủ thuật.

2.2.3.3 Tiến hành thủ thuật

BN được gây mê nội khí quản và đặt đúng tư thế trên bàn X quang, thìđặt ngán miệng vào giữa hai hàm răng và cố định ngán miệng bằng dây chunvòng ra phía sau đầu (Hình 2.1)

Bước 1 : Tiếp cận nhú tá lớn

- Đưa ống soi vào đường miệng, đầu ống soi gặp xuống tương xứng với

độ cong của lưỡi và họng hầu rồi đẩy ống soi nhẹ nhàng vào thực quản, nếu cókhó khăn khi đưa ống soi vào thực quản thì có thể thay đổi tư thế BN theo độsắp, nghiêng hoặc gập cổ nhẹ

Các khảo sát nội soi:

- Thực quản : Máy soi tá tràng cho thấy vài hình ảnh bệnh lý của thựcquản như giãn tĩnh mạch thực quản Một số trường hợp nên khảo sát đường tiêuhoá trên bằng ống soi thẳng (gastroscope) trước khi đặt ống soi tá tràng(duodenalscope) mục đích là để khảo sát các bất thường ở thực quản tránh nguyhiểm vì ống soi tá tràng ánh sáng bên không khảo sát được thực quản

- Dạ dày : Khi ống soi đến môn vị, vặn nút (U) thì hình ảnh ống môn vịhiện ra giống như mặt trời từ từ mọc và ống soi có thể vào tá tràng nhẹ nhàng.Nhân cơ hội khi vặn nút (U), đầu ống soi quặt ngược lên nên có thể quan sátđáy vị, tâm vị từ phía dạ dày dễ dàng.

- Ống soi đến môn vị : Khi soi đến môn vị, do lúc này ống soi khá dàinằm dọc theo bờ cong lớn nên khi vặn nút (D) và nút (R) đầu ống soi tự độngtiến sâu vào tá tràng mà không cần phải đẩy, khoá nút (R) và vặn nút (D)thường thường ta thấy nhú tá lớn Trong tư thế này, để làm thẳng ống soi, takéo ống soi ra từ từ, lúc này nhú tiến lại gần và đối diện với cửa sổ ( nhìn bên)

ở đầu ống soi

Khi đầu ống soi đến tá tràng, kỹ thuật đầu tiên là làm cho ống soi thẳngtối đa Lúc này, ngang miệng BN, con số khắc trên ống soi hiện ra ở điểm ghikhoảng 60-70cm ( khoảng cách ngắn nhất từ nhú tá tràng đến miệng BN) vìống soi ngắn nhất nên được gọi là tư thế ngắn - short way (H2.3) Lúc này cóthể tiến hành kỹ thuật đặt catheter vào đường mật qua nhú tá lớn, tư thế thao tác

ở vị trí này là thuận lợi nhất

Tuy nhiên trong thực tế không phải lúc nào cũng đạt được yêu cầu này,thỉnh thoảng ống soi tiếp cận nhú tá lớn ở tư thế dài - long way (H2.4), lúc nàythao tác thường khó khăn hơn

Hình 2.3: Ống soi tư thế ngắn Hình 2.4: Ống soi tứ thế dài.

- Soi tá tràng : Khi đầu ống soi nằm gần nhú thì mọi thao tác kỹ thuậtthường tối thiểu và chính xác Lỗ của nhú có thể rất to nhưng đôi khi rất nhỏ