LUÂN ÁN CK II- Nghiên cứu hình ảnh cắt lớp vi tính và một số đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân ung thư đại trực tràng

So với các loại ung thư khác thì ung thư đại trực tràng tiên lượng tốt hơn, tỷ lệ sống sót 5 năm sau điều trị nếu ở giai đoạn Dukes A là 90 - 95%, ở Dukes C tỷ lệ còn 49%, nhưng đã ở giai đoạn Dukes D thì chỉ là 12% [46]. Do tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng gia tăng cùng với thực tế việc chẩn đoán sớm và điều trị có hiệu quả, nên bệnh này đã được nhiều nước khuyến cáo nên được sàng lọc sẽ mang lại kết quả điều trị tốt. Như vậy vấn đề quan trọng có ý nghĩa quyết định tới kết quả điều trị là chẩn đoán sớm và chính xác [14], [60], [77]. Trước đây đã có nhiều phương pháp để chẩn đoán các tổn thương của đại trực tràng như tìm máu ẩn trong phân, chụp đại tràng baryte, chụp đại tràng đối quang kép. Từ thập niên 70 đến nay kỹ thuật tin học không ngừng phát triển và ứng dụng vào Y học, nhiều phương pháp chẩn đoán như siêu âm, nội soi, chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ ra đời giúp cho việc chẩn đoán ung thư đại trực tràng ngày càng chính xác hơn [64], [76], [85], [86]. Ở nước ta trong những năm gần đây siêu âm, cắt lớp vi tính, nội soi đang trở thành phương tiện chẩn đoán được trang bị phổ cập dần đến tuyến Tỉnh, tuyến Huyện. Nhưng một thực tế đáng lo ngại là đa số bệnh nhân ung thư đại trực tràng đến các tuyến điều trị đều ở giai đoạn muộn. Một trong những lý do của tình trạng trên là sự đa dạng của các phương tiện chẩn đoán hiện nay chưa có sự lựa chọn thích hợp và thiếu tính phối hợp giữa các phương tiện của các Bác sỹ chuyên khoa [3], [19], [31]. Nội soi sinh thiết là phương tiện được lựa chọn để chẩn đoán ung thư đại trực tràng. Cắt lớp vi tính không những chẩn đoán có u, vị trí và kích thước u mà còn giúp đánh giá múc độ xâm lấn trong thành ruột, sự lan rộng ra xung quanh, tầm soát sự di căn các tạng, hạch, mạch máu và huyết khối trong lòng mạch trước phẫu thuật. Điều này rất cần thiết cho Bác sỹ ngoại khoa có thái độ đúng đắn xử lý trước, trong, sau phẫu thuật [52], [53], [82]. Tại Bệnh viện Trung ương Huế và Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế hàng năm đã điều trị cho hàng chục bệnh nhân ung thư đại trực tràng và có nhiều nghiên cứu về các đặc điểm bệnh học, nội soi, cũng như nhận xét về phương pháp điều trị [6], [30], [32]. Để góp phần chẩn đoán ung thư đại trực tràng, đánh giá tổn thương trong thành ruột cũng như sự xâm lấn, di căn của tổn thương u, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Nghiên cứu hình ảnh cắt lớp vi tính và một số đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân ung thư đại trực tràng” nhằm 2 mục tiêu: 1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính của ung thư đại trực tràng. 2. Xác định giá trị của cắt lớp vi tính trong chẩn đoán, đánh giá xâm lấn và di căn so với kết quả phẫu thuật.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC HUẾ BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC TRẦN QUỐC TUẤN NGHIÊN CỨU HÌNH ẢNH CẮT LỚP VI TÍNH VÀ MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II HUẾ - 2009 CÁC KÝ HIỆU VIẾT TẮT CEA : Kháng nguyên phôi ung thư biểu mô (Carcinoma embryonic antigen) CLVT : Cắt lớp vi tính ĐT : Đại tràng ĐTT : Đại trực tràng GPB : Giải phẫu bệnh MRI : Cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging) PET-CT : TT : Trực tràng UT : Ung thư UTĐT : Ung thư đại tràng UTĐTT : Ung thư đai trực tràng UTTT : Ung thư trực tràng Positron Emission Tomography-Computed Tomography DANH MỤC HÌNH ẢNH Trang Hình 1.1 Hệ thống bạch huyết đại tràng Hình 1.2 Hệ thống bạch huyết trực tràng Hình 1.3 Hình ảnh giai đoạn ung thư đại trực tràng 15 Hình 1.4 Đầu dò siêu âm nội soi hình ảnh ung thư trực tràng 20 Hình 1.5 Hình ảnh cộng hưởng từ ung thư trực tràng xâm lấn tử cung .20 Hình 1.6 Hình ảnh cắt lớp vi tính ung thư đại tràng, di gan hạch 25 Hình 1.7 Hình ảnh nội soi ảo nội soi ung thư đại tràng 25 Hình 2.1 Máy chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc Shimadzu 31 Hình 2.2 Các mặt phẳng cần nghiên cứu cắt lớp vi tính 34 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ tran g Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân ung thư đại trực tràng theo giới 44 Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân ung thư đại trực tràng theo địa dư .45 Biểu đồ 3.3 Phân bố vị trí khối u trực tràng cắt lớp vi tính 49 Biểu đồ 3.4 Phân bố khối u khung đại tràng trình phẫu thuật 53 Biểu đồ 3.5 Phân bố vị trí u trực tràng trình phẫu thuật 54 Biểu đồ 3.6 Phân loại ung thư đại trực tràng theo Dukes cải biên .58 MỤC LỤC Trang ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tình hình nghiên cứu bệnh lý ung thư đại trực tràng 1.2 Đặc điểm giải phẫu, chức sinh lý đại trực tràng 1.3 Giải phẫu bệnh ung thư đại trực tràng 10 1.4 Dịch tễ, sinh bệnh học ung thư đại trực tràng 15 1.5 Đặc điểm bệnh học ung thư đại trực tràng .17 1.6 Chẩn đoán hình ảnh ung thư đại trực tràng 20 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .29 2.1 Đối tượng nghiên cứu 29 2.2 Phương pháp nghiên cứu 29 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .42 3.1 Đặc điểm chung 42 3.2 Đặc điểm lâm sàng 45 3.3 Đặc điểm tổn thương cắt lớp vi tính 47 3.4 Đặc điểm tổn thương trình phẫu thuật 52 3.5 Đặc điểm giải phẫu bệnh 55 3.6 Giá trị cắt lớp vi tính đối chiếu với phẫu thuật 58 Chương 4: BÀN LUẬN 62 4.1 Đặc điểm chung 62 4.2 Đặc điểm lâm sàng 65 4.3 Đặc điểm tổn thương cắt lớp vi tính 67 4.4 Đặc điểm tổn thương trình phẫu thuật 72 4.5 Đặc điểm giải phẫu bệnh 75 4.6 Giá trị cắt lớp vi tính đối chiếu với phẫu thuật 77 KẾT LUẬN 83 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư đại trực tràng bệnh ác tính có tỷ lệ mắc cao giới, đứng hàng thứ hai bệnh ung thư hai giới sau ung thư phổi nam ung thư vú nữ giới [14], [35] Ở nước công nghiệp phát triển Tây Âu, Bắc Mỹ nơi có phần ăn nhiều mỡ thịt, xơ tỷ lệ ung thư đại trực tràng cao [7], [74] Tại Hoa Kỳ năm 2007 phát 153.760 người mắc bệnh ung thư đại trực tràng, xếp thứ ba sau ung thư phổi tiền liệt tuyến nam có 52.180 bệnh nhân bị tử vong [77] Tại Việt Nam ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ năm loại ung thư sau ung thư dày, phổi, vú, vòm họng đứng thứ ba ung thư đường tiêu hoá sau ung thư gan, ung thư dày [1], [9], [35] Theo số liệu ghi nhận tình hình ung thư Hà Nội 2001 - 2005, tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng nam 13,5/100.000 nữ 9,8/100.000 [16] So với loại ung thư khác ung thư đại trực tràng tiên lượng tốt hơn, tỷ lệ sống sót năm sau điều trị giai đoạn Dukes A 90 - 95%, Dukes C tỷ lệ 49%, giai đoạn Dukes D 12% [46] Do tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng gia tăng với thực tế việc chẩn đoán sớm điều trị có hiệu quả, nên bệnh nhiều nước khuyến cáo nên sàng lọc mang lại kết điều trị tốt Như vấn đề quan trọng có ý nghĩa định tới kết điều trị chẩn đoán sớm xác [14], [60], [77] Trước có nhiều phương pháp để chẩn đoán tổn thương đại trực tràng tìm máu ẩn phân, chụp đại tràng baryte, chụp đại tràng đối quang kép Từ thập niên 70 đến kỹ thuật tin học không ngừng phát triển ứng dụng vào Y học, nhiều phương pháp chẩn đoán siêu âm, nội soi, chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ đời giúp cho việc chẩn đoán ung thư đại trực tràng ngày xác [64], [76], [85], [86] Ở nước ta năm gần siêu âm, cắt lớp vi tính, nội soi trở thành phương tiện chẩn đoán trang bị phổ cập dần đến tuyến Tỉnh, tuyến Huyện Nhưng thực tế đáng lo ngại đa số bệnh nhân ung thư đại trực tràng đến tuyến điều trị giai đoạn muộn Một lý tình trạng đa dạng phương tiện chẩn đoán chưa có lựa chọn thích hợp thiếu tính phối hợp phương tiện Bác sỹ chuyên khoa [3], [19], [31] Nội soi sinh thiết phương tiện lựa chọn để chẩn đoán ung thư đại trực tràng Cắt lớp vi tính chẩn đoán có u, vị trí kích thước u mà giúp đánh giá múc độ xâm lấn thành ruột, lan rộng xung quanh, tầm soát di tạng, hạch, mạch máu huyết khối lòng mạch trước phẫu thuật Điều cần thiết cho Bác sỹ ngoại khoa có thái độ đắn xử lý trước, trong, sau phẫu thuật [52], [53], [82] Tại Bệnh viện Trung ương Huế Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế hàng năm điều trị cho hàng chục bệnh nhân ung thư đại trực tràng có nhiều nghiên cứu đặc điểm bệnh học, nội soi, nhận xét phương pháp điều trị [6], [30], [32] Để góp phần chẩn đoán ung thư đại trực tràng, đánh giá tổn thương thành ruột xâm lấn, di tổn thương u, tiến hành thực đề tài “Nghiên cứu hình ảnh cắt lớp vi tính số đặc điểm lâm sàng bệnh nhân ung thư đại trực tràng” nhằm mục tiêu: Khảo sát đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính ung thư đại trực tràng Xác định giá trị cắt lớp vi tính chẩn đoán, đánh giá xâm lấn di so với kết phẫu thuật Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CỦA ĐẠI TRỰC TRÀNG 1.1.1 Hình thể đại tràng - Hình thể đại tràng Đại tràng (ĐT) phần cuối ống tiêu hoá, hồi tràng góc hồi manh tràng tới trực tràng (TT) Đại tràng dài trung bình 1,5m, ĐT ngang ĐT sigma có chiều dài thay đổi nhiều Một số tác giả cho chiều dài đại tràng thay đổi theo chế độ ăn bệnh lý đại tràng Toàn đại tràng tạo thành khung hình chữ U ngược bao quanh tiểu tràng bao gồm: Manh tràng ruột thừa, ĐT lên, ĐT ngang, ĐT góc lách, ĐT xuống, ĐT Sigma Đại tràng to lớn tiểu tràng có dải dọc, bờm mỡ bướu Các đoạn di động đai tràng bao gồm: Manh tràng, ĐT ngang ĐT sigma Các đoạn cố định vào thành bụng sau ĐT: Đại tràng lên đại tràng xuống [10], [58] - Hình thể bên đại tràng Cũng tiểu tràng, đại tràng cấu tạo lớp từ vào trong: + Lớp mạc tạng phúc mạc bao bọc quanh đại tràng + Lớp mạc tổ chức liên kết mạc + Lớp có hai loại sợi: sợi dọc không trải thành lớp mà tụ lại thành dải, sợi vòng bao quanh ruột ruột non, mỏng nhiều + Lớp niêm tổ chức liên kết chứa mạch máu thần kinh + Lớp niêm mạc mao tràng, tuyến niêm mạc dài phức tạp tuyến ruột non, không tiết chất dịch đặc biệt mà tiết chất nhầy Các nang bạch huyết nhiều lớn ruột non nên đội niêm mạch lên thành nấm rõ rệt [10], [58] 1.1.2 Hình thể trực tràng - Hình thể trực tràng : Trực tràng đoạn ruột cuối đường tiêu hoá từ đại tràng sigma đến hậu môn, gồm phần phình chứa phân gọi bóng trực tràng dài khoảng 12-15 cm nằm chậu hông bé, phần hẹp để giữ tháo phân gọi ống hậu môn dài 2-3 cm [10] Trên thiết đồ đứng ngang trực tràng thẳng đứng dọc trực tràng chia làm phần Phần lõm trước dựa vào đường cong xương cụt, phần lõm sau, điểm bẻ gập ngang chỗ bám nâng hậu môn [12], [27] Liên quan trực tràng: trực tràng tiểu khung nằm lớp bao xơ mạc gồm tầng : Tầng phúc mạc: mặt sau trực tràng phúc mạc bao phủ tự do, phía trước, xuống thấp 2/3 trước lẫn vào tổ chức niệu đạo sinh dục Ở nam túi sâu 7,5 cm - cm sát với đáy tiền liệt tuyến Ở nữ sâu 5,5 cm sát với túi âm đạo Ung thư hay xâm lấn mạc làm thâm nhiễm vùng này, mổ phải cắt gọi cắt túi Douglas Tầng tổ chức xơ: bên giải - trực tràng - sinh dục - mu phát triển từ bao hạ vị treo trực tràng vào bên hông tiểu khung Trong giải chứa đám rối thần kinh hạ vị gồm dây thần kinh tạng vùng chậu Ở phiá trước nam nữ khác nhau, nam giải cân trực tràng tiền liệt, nữ cân trực tràng âm đạo mạc Bao xơ trực tràng hàng rào tự nhiên ngăn cản trình xâm lấn tổn thương ung thư, yếu mặt trước, nữ mặt bên bền vững mặt sau [12], [27] - Hình thể bên Cấu tạo bên TT có khác lớp mạc che phủ phần phía trước hai bên Ba dãy dọc phân tán trước sau dày hai bên Bên lớp niêm mạc nhô tạo thành ba lớp ngang trên, giữa, hình lưỡi liềm Trong ống hậu môn có nếp dọc gọi cột hậu môn [27] 1.1.3 Động mạch đại trực tràng - Đại tràng nuôi dưỡng động mạch mạc treo tràng động mạch treo tràng Động mạch mạc treo tràng xuất phát từ động mạch chủ bụng, cấp máu cho ĐT phải thông qua nhánh: động mạch kết tràng phải, động mạch kết tràng giữa, động mạch hồi kết tràng Động mạch mạc treo tràng xuất phát từ động mạch chủ bụng, cấp máu cho ĐT trái thông qua nhánh: động mạch kết tràng trái, thân động mạch kết tràng sigma Các nhánh nuôi ĐT cách bờ mạc treo khoảng 2,5 cm mạch chia đôi tạo thành hình vòng cung nối với - Trực tràng nuôi dưỡng động mạch: động mạch trực tràng trên, động mạch trực tràng động mạch trực tràng Động mạch trực tràng phần tận động mạch kết tràng sigma, nhánh tưới máu cho phần trực tràng Động mạch trực tràng bắt nguồn từ động mạch hạ vị, cung cấp máu cho phần TT Động mạch trực tràng bắt nguồn từ động mạch chậu trong, cung cấp máu cho phần xa trực tràng ống hậu môn.Trực tràng nuôi dưỡng hệ thống lưới mạch máu phong phú, bị thiếu máu sau phẫu thuật [10], [27] 1.1.4 Tĩnh mạch đại trực tràng - Các tĩnh mạch đại tràng bắt nguồn từ mao mạch niêm mạc Hồi lưu đại tràng phải phần đầu đại tràng ngang kèm theo động mạch tương ứng đổ tĩnh mạch mạc treo tràng hợp lưu với tĩnh mạch lách để tạo nên tĩnh mạch cửa Phần xa đại tràng ngang, đại tràng xuống, đại tràng sigma hầu hết trực tràng đổ tĩnh mạch mạc treo tràng cuối đổ tĩnh mạch lách - Các tĩnh mạch trực tràng bắt nguồn từ hệ thống tĩnh mạch đặc biệt, hợp thành đám rối thành trực tràng, đám rối tạo xoang tĩnh mạch to nhỏ không Tất đám rối đổ tĩnh mạch trực tràng trên, dưới, cuối đổ theo hệ thống: tĩnh mạch cửa tĩnh mạch chủ Chính hệ thống dẫn lưu tĩnh mạch đại trực tràng nên phần lớn di ung thư đại trực tràng thường xảy gan [27] 1.1.5 Bạch huyết đại trực tràng Bạch huyết đại tràng bố trí giống theo suốt chiều dài đại tràng chia thành nhóm hạch sau: - Nhóm hạch thành đại tràng: đám rối bạch huyết niêm mạc mạc thành đại tràng kết hợp với thông qua lớp đổ vào hạch bạch huyết nằm thành đại tràng mạc, đặc biệt hạch thuộc chặng xuất nhiều đại tràng sigma - Nhóm hạch cạnh đại tràng: hạch thành ĐT đổ vào hạch cạnh ĐT, chặng hạch nằm dọc theo thành ĐT lên, ĐT xuống ĐT sigma, nằm bờ ĐT ngang dọc treo ĐT sigma - Nhóm hạch trung gian: hạch cạnh đại tràng đổ vào hạch trung gian, hạch nằm dọc theo nhánh động mạch mạc treo tràng cung cấp máu cho phần đại tràng tương ứng - Nhóm hạch chính: từ hạch trung gian, bạch huyết đại tràng phải đổ vào hạch nằm quanh gốc động mạch mạc treo dưới, tất tập trung đổ vào ống ngực Hình 1.1 Hệ thống bạch huyết đại tràng [24] 89 40 Burgener F.A., Kormano M (1996), Gastrointestinal Trac, Differential Diagnosis in Computed Tomography, Thieme Medical Publishers, Inc, New York, pp 304-308 41 Burton S., Brown G., Bees N., Norman A., Biedrzycki O (2008), Accuracy of CT prediction of poor prognostic features in colonic cancer, The British Journal of Radiology, Vol 81, pp 10-19 42 Chen Shyr-Chyr et al (2006), Ultrasonography in diagnosing colorectal cancer in patients presenting with abdominal distension, The Medical Journal of Australia, Vol 184 (12), pp 614- 616 43 Chun Ho-Kyung, Choi Dongil et al (2006), Preoperative Staging of Rectal Cancer: Comparison of 3-T High-Field MRI and Endorectal Sonography, American Roentgen Ray Society, Vol 187, pp 1557- 1562 44 Ciatto Stefano and Castiglione Guido (2002), Role of Double-Contrast Barium Enema in Colorectal Cancer Screening Based on Fecal Occult Blood, Tumori, Vol 88, pp 95-98 45 Cohen Alfred M (1999), Colorectal Cancer: Evolving Concepts in Diagnosis, Treatment and Prevention, A cancer journal for clinicians, Vol 49 (4), pp 199- 201 46 Compton Carolyn C and Greene Frederick L (2004), The Staging of Colorectal Cancer: 2004 and Beyond, A cancer Journal for clinicians, Vol 54, pp 295-308 47 Corman Marvin L (2005), Carcinoma of the Colon, Colon and Rectal Surgery, 5th Edition, pp 779-802 48 Doshi Taral, Rusinak D., Halvorsen R.A (2007), CT Colonography: False-Negative Interpretations, Radiology, Vol 244, pp 165-173 49 Doyle T.C, Dixon A.K (2002), Histopathological correlates of abnormal pericolic fat on CT in the assessment of colorectal carcinoma, The British Journal of Radiology, Vol 75, pp 31-37 90 50 Federle M.P., Anne V.S (2004), Colon Carcinoma and Rectal Carcinoma, Section 5, Part I, Diagnostic Imaging Abdomen, pp 44-51 51 Federle M.P., Anne V.S., Shalini G.C (2004), Hepatic Metastases and Lymphoma, Section 1, Part II, Diagnostic Imaging Abdomen, pp 144-147 52 Filippone Antonella, Ambrosini Roberta, Fuschi Maurizio (2004), Preoperative T and N Staging of Colorectal Cancer: Accuracy of ContrastEnhanced Multi-Detector Row CT Colonography-Initial Experience 1, Radiology, Vol 231, pp 83-90 53 Freeny P.C., Marks W.M., Ryan J.A., Bolen J.W (1986), Colorectal Carcinoma Evaluation with CT: Preoperative Staging and Detection of Postoperative Recurrence, Radiology, Vol 158 (2), pp 347-353 54 Glick S.N et al (2006), Acr Practice Guideline for the Performance of Computed Tomography Colonography in Adults, Acr Practice Guideline, pp 503-507 55 Goldberg H.I., Margulis A.R (2002), Gastrointestinal Radiology in the United States: An Overview of the Past 50 Years, Radiology, Vol 216, pp 1-7 56 Hamilton W., Lancashire R, Sharp D., Peters T.J and Marshall T (2008), The importance of anaemia in diagnosing colorectal cancer: A case-control study using electronic primary care records, British Journal of Cancer, Vol 98, pp 323-327 57 Hayne D., Brown R.S, Mc Cormack M (2001), Current trends in colorectal cancer: site, incidence, mortality and survival in England and Wales, Clinical Oncology, Vol 13, pp 448-452 58 Horton K.M., Corl F.M., Fishman E.K (2002), CT Evaluation of the Colon: Inflammatory Disease, RadioGraphics, Vol 20, pp 399-418 59 Horton Karen M., Abrams Ross A., Fishman Elliot K (2002), Spiral CT of Colon Cancer: Imaging Features and Role in Management, RadioGraphics, Vol 20, pp 419-430 91 60 Jemal Ahmedin, Siegel Rebecca, Ward Elizabeth, Murray Taylor (2006), Cancer Statistics, 2006, CA A Cancer Journal for Clinicians, Vol 56, pp 106-130 61 Kanazawa Kyotaro et al (1996), Factors Influencing the Development of Sigmoid Colon Cancer, Cancer, Vol 77 (8), pp 1701- 1706 62 Kirchgatterer A., Steiner P., Hubner D., Fritz E (2005), Colorectal cancer in geriatric patients: Endoscopic diagnosis and surgical treatment, World J Gastroenterol, Vol 11 (3), pp 315-318 63 Klabunde C.N., Jones E., Brown M.L., Davis W.W (2002), Colorectal Cancer Screening with Double-Contrast Barium Enema: A National Survey of Diagnostic Radiologists, American Roentgen Ray Society, Vol 179, pp 1419-1427 64 Klessen C., Rogalla P., Taupitz M (2007), Local staging of rectal cancer: The current role of MRI, Eur Radiol, Vol 17, pp 379- 389 65 Lannaccone R., Laghi A et al (2003), Detection of Colorectal Lesions: Lower-Dose Multi-Detector Row Helical CT Colonography Compared with Conventional Colonoscopy, Radiology, Vol 229, pp 775-781 66 Lee Won-Suk et al (2007), Pulmonary resection for metastases from colorectal cancer: Prognostic factors and survival, Int J Colorectal Dis, Vol 22, pp 699-704 67 Levine M.S., Glick S.N., Rubesin S.E., Laufer I (2002), Double- Contrast Barium Enema Examination and Colorectal Cancer: A Plea For Radiologic Screening, Radiology, Vol 222, pp 313- 315 68 Li Zi-Ping, Meng Quan-Fei, Sun Can-Hui et al (2008), Tumor angiogenesis and dynamic CT in colorectal carcinoma: Radiologic-pathologic correlation, World Journal Gastroenterol, Vol 11 (9), pp 1287-1291 69 Liu Lian-Xin, Zhang Wei-Hui, Jiang Hong-Chi (2003), Current treatment for liver metastases from colorectal cancer, World Journal Gastroenterol, Vol (2), pp 193-200 92 70 Lu Qiang, Luo Yan, Yuan Chao-Xin et al (2008), Value of contrastenhanced intraoperative ultrasound for cirrhotic patients with hepatocellular carcinoma: A report of 20 cases, World Journal Gastroenterol, Vol 14 (25), pp 4005-4010 71 Luo Ming-Yue, Shan Hong et al (2004), Postprocessing techniques of CT colonography in detection of colorectal carcinoma, World Jounal Gastroenterol, Vol 10 (11), pp 1574-1577 72 Maria Raquel Olive and Sanjay Saini (2004), Liver cancer imaging: Role of CT, MRI, US and PET, Cancer Imaging, Vol 4, pp 42-46 73 Markowitz A.J., Winawer S.J (1997), Management of Colorectal Polyps, CA Cancer Journal for Clinicians, Vol 47 (2), pp 93-112 74 Murtaugh M.A., Ma Khe-Ni et al (2004), Antioxidants, Carotenoids, and Risk of Rectal Cancer, American Journal of Epidemiology, 159 (1) pp 32-41 75 Neri Emanuele, Giusti Patrizia et al (2002), Colorectal Cancer: Role of CT Colonography in Preoperative Evaluation after Incomplete Colonoscopy, Radiology, Vol 223, pp.615-619 76 Pack Seong Ho, Yee Judy et al (2007), Fundamental Elements for Successful Performance of CT Colonography Virtual Colonoscopy, Korean J Radiol, Vol (4), pp 264-275 77 Priti Bandaet et al (2007), Cancer Facts and Figures 2007, American Cancer Society, Inc., Surveillance Research, pp 2-13 78 Richardson N.G.B., Heriot A.G et al (1998), Abdominal ultrasonography in the diagnosis of colonic cancer, The British Journal of Surgery, Vol 85 (4), pp 530-533 79 Sadahiro Sotaro, Suzuki Toshiyuki et al (1998), Anemia in Patients with Colorectal Cancer, Journal of Gastroenterology, Vol 33, pp.488-494 93 80 Sakamoto Toshihiko et al (2001), Pulmonary Resection for Matastases From Colorectal Cancer American college of Chest Physicians, Vol 119 (4), pp 1069-1072 81 Siegel Marilyn J (1995), Gastrointestinal Tract, Pediatric Sonography, Second Edition, New York, pp 294-297 82 Sun Can-Hui, Li Zi-Ping, Meng Quan-Fei, Yu Shen-Ping, Xu Da-Sheng (2005), Assessment of spiral CT pneumocolon in preoperative colorectal carcinoma, World J Gastroenterol, Vol 11(25), pp 3866-3870 83 Thomas R.M and Sobin L.H (1995), Gastrointestinal Cancer, Cancer, Vol 57 (1), pp 154-70 84 Tsong W.H, Koh W.P, Yuan J M, Wang R., Sun C.L and Yu MC, (2007), Cigarettes and alcohol in relation to colorectal cancer: the Singapore Chinese Health Study, Britsh Journal of Cancer, Vol 96, pp 821-827 85 Vogel W.V., Wiering B et al (2005), Colorectal cancer: the role of PET / CT in recurrence, Cancer Imaging, Vol 5, pp 143-148 86 Ward Elizabeth et al (2005) Colorectal Cancer Facts and Figures- Special Edition 2005, American Cancer Society, pp 1-20 87 Winawer Sidney J., Stewart Edward T et al (2000), A Comparison of Colonoscopy and Double-Contrast Barium Enema for Surveillance After Polypectomy, Massachusetts Medical Society, Vol 342 (24), pp 1766-1772 88 Xu Guang-Wei, Gu Jin, Li Ying, Ma Zhao-Lai (2003), Angiography for diagnosis and treatment of colorectal cancer, World Journal Gastroenterol, Vol (2), pp 288-290 89 Yarmenitis S.D et al (2007), Detection of Colorectal Cancer Hepatic Metastases with Contrast-Enhanced Ultrasound: Comparison with Conventional B-Mode Ultrasound, Digestive Diseases, Vol 25, pp 86-93 94 90 Yee Judy, Akerkar G.A., Hung R.K (2001), Colorectal Neoplasia Performance Characteristics of CT Colonography for Detection in 300 Patients, Radiology, Vol 219, pp 685-692 PHỤ LỤC 95 HÌNH ẢNH MINH HOẠ Hình ảnh mặt cắt ngang không thuốc Hình ảnh mặt cắt ngang có thuốc Bệnh nhân TRƯƠNG THỊ L 80 tuổi UTTT , đồng tỷ trọng, ngấm thuốc cản quang, hẹp lồng ruột >1/2 - 3/4, xâm lấn mỡ quanh TT (B.A số 29875) Hình ảnh mặt cắt ngang không thuốc Hình ảnh mặt cắt ngang có thuốc Bệnh nhân LÊ THỊ B 64 tuổi UTĐT xâm lấn T4, hạch N1, hẹp lồng >3/4, gây ứ dịch tổn thương (B.A số 15512) 96 Hình ảnh mặt cắt ngang không thuốc Hình ảnh mặt cắt ngang có thuốc 97 Hình ảnh tái tạo Coronal Hình ảnh đại thể Bệnh nhân TRẦN THỊ T 63 tuổi UTĐT lên, đồng tỷ trọng, ngấm thuốc cản quang, xâm lấn lớp mỡ trước ĐT, hẹp lồng ruột > 3/4, gây ứ dịch ruột non (B.A số 13274) 98 Hình ảnh mặt cắt ngang không thuốc Hình ảnh mặt cắt ngang có thuốc Hình ảnh di gan không thuốc Hình ảnh di gan có thuốc Bệnh nhân NGUYỄN NGH 65 tuổi UTĐT góc gan đồng tỷ trọng, ngấm thuốc cản quang, xâm lấn lớp mỡ trước ĐT, hẹp lồng ruột > 3/4, gây ứ dịch ruột non, di gan (B.A số 60601) 99 PHIẾU NGHIÊN CỨU Số HS: Năm: Phần hành chính: Họ tên: Tuổi Nam Địa chỉ: Nông thôn Nữ Thành thị: Nghề nghiệp: Ngày vào: Ngày Lý vào viện Đặc điểm lâm sàng: - Thời gian từ có triệu chứng đến chẩn đoán bệnh < tháng - tháng - 12 tháng > năm - Triệu chứng lâm sàng + Đau bụng + Sụt cân + Thiếu máu + Đi cầu máu + Táo bón + Tiêu chảy + Tiêu chảy xen kẻ táo bón + Đi cầu nhầy máu + Bán tắc ruột: + Hội chứng tắc ruột: + Đau rát hậu môn + mót rặn: + Đau bụng âm ỉ hạ vị + Rối loạn tiêu hoá ( táo bón + tiêu chảy) + Khuôn phân dẹt, biến dạng + Thực thể sờ thấy u: + Thăm trực tràng có u Vị trí Có máu Không có máu Cận lâm sàng: - Số lượng hồng cầu - Hb (g%): > 12 12 - 10 5-10mm - Độ hẹp lòng ruột: < 1/2 > 10 cm 11 - 20 mm > 20 mm 1/2 –3/4 > 3/4 - Đặc điểm cấu trúc tổn thương: Tỷ trọng đồng Tỷ trọng không đồng Ghi vôi hoá hay hoại tử Tiêm thuốc cản quang: Ngấm thuốc Dịch phúc mạc: Không ngấm thuốc Khu trú Tự Dãn, ứ dịch tổn thương Bình thường - Đặc điểm xâm lấn tổn thương: Niêm mạc Dưới niêm mạc Cơ Thanh mạc Qua mạc Các tạng xung quanh……………………………………………… - Đặc điểm tổn thương hạch: Không hạch 1-3 hạch > 3hạch - Đặc điểm di căn: + Gan Vị trí di căn: Gan phải Gan trái Cả thuỳ Số lượg khối di Một khối Nhiều khối Tỷ trọng: Tăng tỷ trọng Giảm tỷ trọng Đồng tỷ trọng Tỷ trọng hỗn hợp Ghi vôi hoá hay hoại tử Không bắt thuốc Bắt thuốc: Nhiều Ít Dạng viền + Cơ quan khác bị di Đặc điểm phẫu thuật - Vị trí u sau phẫu thuật Manh tràng Đại tràng lên Đại tràng ngang Đại tràng góc gan Đại tràng góc lách Đại tràng xuống 101 Đại tràng sigma Trực tràng Nhiều vị trí - Vị trí u trực tràng: Cách rìa hậu môn : 0- cm - 10 cm 11- 15 cm - Số lượng tổn thương khối u khối u - Kích thước u > khối u < cm - 10 cm > 10 cm - Đặc điểm xâm lấn tổn thương Niêm mạc Dưới n mạc Cơ Thanh mạc Qua mạc Các tạng xung quanh……………………………………………… - Đặc điểm tổn thương hạch : Không hạch 1-3 hạch > 3hạch - Đặc điểm di căn: Di căn: Gan - Phẫu thuật: Cơ quan khác Tạm thời Triệt 102 Đặc điểm giải phẫu bệnh - Đại thể: Sùi Loét Loét sùi Thâm nhiễm Polyp - Loại mô bệnh học: UT biểu mô tuyến Ung thư biểu mô tuyến nhầy UT biểu mô tế bào nhẫn Ung thư biểu mô tuyến không biệt hoá Sarcom Khác - Độ biệt hoá: Cao Vừa Kém Không biệt hoá - Giai đoạn bệnh: DukesA Dukes B Dukes C Dukes D Người làm bệnh án 103 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ tran g Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân ung thư đại trực tràng theo giới 44 Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân ung thư đại trực tràng theo địa dư .45 Biểu đồ 3.3 Phân bố vị trí khối u trực tràng cắt lớp vi tính 49 Biểu đồ 3.4 Phân bố khối u khung đại tràng trình phẫu thuật 53 Biểu đồ 3.5 Phân bố vị trí u trực tràng trình phẫu thuật 54 Biểu đồ 3.6 Phân loại ung thư đại trực tràng theo Dukes cải biên .58 [...]... Lộc nghiên cứu điều trị UTĐT bằng nội soi tại Bệnh vi n Trung ương Huế [6] - Lê Quang Minh nghiên cứu đặc điểm giải phẫu bệnh của UTĐTT tại 28 Bệnh vi n K [7] - Chu Văn Đức nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học và bộc lộ dấu ấn hoá mô miễn dịch CK1 7, CK2 0, CK6 7, P53 của UTĐTT [4] Một số nghiên cứu điều trị có kết hợp nghiên cứu phương tiện chẩn đoán như: - Nguyễn Quang Thái khi nghiên cứu đã có một. .. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả cắt ngang 2.2.2 Nghiên cứu một số đặc điểm chung: - Tuổi - Giới tính - Địa dư: Thành thị, nông thôn 2.2.3 Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng 2.2.3.1 Thời gian từ khi có triệu chứng đến khi chẩn đoán ra bệnh 30 Là thời gian từ khi có triệu chứng lâm sàng đầu tiên của bệnh đến khi nhập vi n được tính bằng tháng - < 3 tháng - 3 - 6 tháng - 7- 12 tháng - > 12 tháng 2.2.3.2... đoán xác định ung thư đại trực tràng bằng nội soi sinh thiết và phẫu thuật Hoặc được chẩn đoán bằng lâm sàng, không thực hiện được nội soi sinh thiết nhưng phẫu thuật có kết quả giải phẫu bệnh ung thư đại trực tràng 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Các ung thư khác di căn đến đại trực tràng, lymphoma đại trực tràng - Ung thư đại trực tràng đã điều trị phẫu thuật, hóa chất, xạ trị 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU... đo kích thư c u trên CLVT [30] 29 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Bao gồm 57 bệnh nhân chẩn đoán ung thư đại trực tràng bằng lâm sàng và nội soi sinh thiết, được chụp cắt lớp vi tính, điều trị phẫu thuật tại khoa Ngoại Tổng hợp và Ngoại Nhi Cấp cứu bụng bệnh vi n Trung ương Huế từ tháng 3 năm 2008 đến tháng 4 năm 2009 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh Các bệnh nhân được... 95% trường hợp ung thư đại trực tràng (UTĐTT) chỉ có một khối u Trong đó trên 50% ung thư (UT) là ở TT, 20% ở đại tràng sigma, 15% ở đại tràng phải, 6-8% ở đại tràng ngang, 6-7% ở đại tràng trái và 1% ở ống hậu môn [7], [35] 1.2.2 Hình ảnh đại thể - Thể sùi: khối u trong lòng đại trực tràng, mặt u không đều, có thể chia thành thùy, múi Màu sắc loang lổ, trắng lẫn đỏ tím Mật độ mủn bở, dễ vỡ 8 gây chảy... 2.2.4 Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính 2.2.4.1 Phương tiện nghiên cứu - Máy CT Scanner SHIMADZU model CT7800 một dãy đầu dò, thời gian một lớp cắt 1 giây Hình 2.1 Máy chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc Shimadzu - Máy in phim hiệu Kodak 8100 - Máy bơm thuốc cản quang tự động Medrad - Phần mềm vi tính Efilm dùng để xử lý hình ảnh, lưu trữ hình ảnh và đo kích thư c, tỷ trọng - Đĩa mềm dùng lưu trữ hình. .. ác tính khác ngoài đại trực tràng Yếu tố gia đình chiếm 5% trong UTĐTT Cơ chế sinh bệnh UTĐTT ngày càng được sáng tỏ qua cơ chế gen sinh ung thư (oncogene) Người ta đã tìm được những gen nằm ở nhiễm sắc thể 5 và gen P53 ở nhiễm sắc thể 17 Các gen này khi bị đột biến sẽ sinh ung thư [7], [9], [14] 1.3.2.3 Các tổn thư ng tiền ung thư Bệnh vi m đại trực tràng chảy máu mạn tính, bệnh Crohn, vi m đại trực. .. 154 bệnh nhân ung thư đại trực tràng Kết quả so sánh mô học về chiều sâu có độ chính xác 85% ở trực tràng, 89% ở đại tràng Mức độ xâm lấn chính xác ở giai đoạn T1 là 87%,T2 60%, T3 89% và T4 67% Hình ảnh di căn hạch với độ chính xác theo từng giai đoạn là 67%, độ nhạy 70%, độ đặc hiệu 64%, giá trị dự báo dương tính là 58% và giá trị dự báo âm tính 75% [37] 20 Hình 1.4 Đầu dò siêu âm nội soi và hình ảnh. .. lan đến khung chậu - Giai đoạn IV: Di căn xa [50], [59] Hình 1.6 Hình ảnh cắt lớp vi tính ung thư đại tràng, di căn gan, hạch [59] - Nội soi ảo (Vitual Colonoscopy) Đây là kỹ thuật quét CLVT đa lớp cắt với bệnh nhân đã được làm sạch đại tràng sau đó bơm hơi Tiến hành tái tạo bằng vi tính cho ta hình ảnh trong lòng tương đương với hình ảnh nội soi nhưng không phải xâm nhập Khi thấy những bất thư ng sẽ... 12 Hình 1.3 Hình ảnh các giai đoạn của ung thư đại trực tràng [47] 1.3 DỊCH TỄ, SINH BỆNH HỌC UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG 1.3.1 Dịch tễ học UTĐTT là bệnh hay gặp trên thế giới nhưng có sự phân bố khác biệt giữa các châu lục, các quốc gia Các nước có tỷ lệ cao là ở Bắc Mỹ, Tây Âu, ở Châu Á và Đông Âu ít hơn trừ cộng đồng người Hoa ở Singapore [28, [35] Ở Mỹ trong năm 2006 có 106,680 bệnh nhân ung thư đại tràng