Đánh giá vai trò của cắt lớp vi tính trong chẩn đoán hình ảnh ung thư đại trực tràng

Sinh bệnh học 1 Yếu tố môi trường

Hội chứng gia đình ung thư (II): Ung thư đại trực tràng ở bệnh nhân trẻ, gia đình có nhiều người bị, hoặc phối hợp với những khối u ác tính khác ngoài đại trực tràng. Những u tuyến lành tính, những polype được coi là những tiền ung thư, trong đó loại u nhung mao và những polype có kích thước lớn có nguy cơ ung thư rất cao [7], [34].

Cận lâm sàng

Khả năng này được tăng cao nếu tiến hành các thủ thuật nhuộm màu niêm mạc bằng indigocarmin, xanh methylen, chính bằng phương pháp này mà các ung thư sớm típ thẳng và típ lừm phỏt triển từ cỏc vựng phẳng loạn sản trong viờm loột đại tràng và bệnh Crohn được quan sỏt rừ hơn và phỏt hiện sớm hơn [13], [45]. Tại Bệnh viện K năm 2004, kết quả nghiên cứu của Phan Văn Hạnh tổn thương UTĐT qua nội soi đối chiếu với siêu âm cho thấy sự bỏ sót của siêu âm là 25%, nhưng khi phối hợp hai phương pháp thì độ chính xác là 96% [5].

Tại Việt Nam

Trong những năm gần đây tỉ lệ bệnh mắc UTĐTT ngày càng tăng vì vậy có nhiều công trình nghiên cứu và tổng kết về bệnh này. Tổn thương UTĐT qua nội soi đối chiếu với siêu âm cho thấy sự bỏ sót của siêu âm là 25%, nếu hai phương pháp thì độ chính xác lên là 96% [5].

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Thiết kế nghiên cứu

Bỏc sĩ giải thớch rừ cho bệnh nhõn về cỏc bước tiến hành kỹ thuật, cỏc tai biến có thể xảy ra khi dùng thuốc cản quang đường tĩnh mạch và quan trọng là cần nhịn thở trong khi cắt lớp, kiểm tra dị vật cản quang vùng bụng bệnh nhân để tránh hiện tượng “nhiễu ảnh”. Mẫu bệnh phẩm trong khi đang phẫu thuật, được chuyển tức thì cho khoa Giải phẫu bệnh lý, Bác sỹ khoa Giải phẫu bệnh lựa chọn vùng nghi ngờ, sau đó đưa vào máy làm lạnh nhanh ở -25oC - 30oC, bệnh phẩm được cắt nhuộm HE, kết quả được quan sát dưới kính hiển vi quang học. Trong nhóm 57 bệnh nhân ung thư đại trực tràng gồm 34 trường hợp ung thư đại tràng, 23 trường hợp ung thư trực tràng đã được chụp cắt lớp vi tính, phẫu thuật và có kết quả giải phẫu bệnh tại Bệnh viện Trung ương Huế từ tháng 3/2008 đến tháng 4/2009.

ĐẶC ĐIỂM CHUNG 1. Tuổi

- Tỷ lệ phân bố của UTĐT, UTTT và UTĐTT theo giới tính tương đối giống nhau.

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG TRÊN CẮT LỚP VI TÍNH

Kích thước khối u trên cắt lớp vi tính Kích thước UT đại tràng UT trực tràng Chung. Đặc điểm độ hẹp lòng ruột trên cắt lớp vi tính Độ hẹp UT đại tràng UT trực tràng Chung. Đặc điểm tổn thương hạch trên cắt lớp vi tính Hạch UT đại tràng UT trực tràng Chung.

ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG TRONG QUÁ TRÌNH PHẪU THUẬT Trong 57 bệnh nhân UTĐTT được phẫu thuật, phát hiện được 62 khối u

Phân bố khối u trên khung đại tràng trong quá trình phẫu thuật Vị trí u khi phẫu thuật thường gặp ở trực tràng (38,7%) rồi đến đại tràng sigma (14,5%). Đặc điểm xâm lấn của khối u trong quá trình phẫu thuật Giai đoạn UT đại tràng UT trực tràng Chung. Đặc điểm tổn thương hạch trong quá trình phẫu thuật Hạch UT đại tràng UT trực tràng Chung.

ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH UNG THƯ ĐAI TRỰC TRÀNG 1. Đại thể

GIÁ TRỊ CỦA CẮT LỚP VI TÍNH ĐỐI CHIẾU VỚI PHẪU THUẬT 1. Đối chiếu khả năng chẩn đoán có u

- Kết quả CLVT phát hiện phù hợp phẫu thuật 9 bệnh nhân di căn gan và nhiều hơn 2 trường hợp, phù hợp thận và tử cung 2 trường hợp.

ĐẶC ĐIỂM CHUNG 1. Đặc điểm về tuổi

Kết quả nghiên cứu giới tính ở bảng 3.2 cho thấy ở ung thư đại tràng tỷ lệ nam/nữ là 1, trong ung thư trực tràng 1,3 và ung thư đại trực tràng là 1,1, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Sự khác biệt trong nghiên cứu chúng tôi được lý giải dân số Việt Nam trên 70% là nông thôn và miền Trung tỉ lệ này còn cao hơn do công nghiệp kém phát triển so với miền Nam và miền Bắc. Trong quá trình nghiên cứu chúng tôi nhận thấy một tỷ lệ không ít bệnh nhân nghèo tập trung ở nông thôn khi được chẩn đoán UTĐTT thì tự ý về không muốn phẫu thuật, nếu có sự thống kê trước mổ tỷ lệ này sẽ có khả năng cao hơn.

MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

Thăm khám trực tràng một thủ thuật đơn giản không thể quên khi nghĩ đến ung thư trực tràng, chỉ cần động tác dùng ngón tay có gant sờ vào trong trực tràng chúng ta có thể xác định có u, vị trí, kích thước, tính chất xâm lấn mô xung quanh. Điều này phản ánh mặc dù UTĐTT tiến triển chậm nhưng bệnh đến nhập viện muộn có biến chứng và triệu chứng tắc ruột bán tắc ruột ở đại tràng cao hơn trực tràng, Nguyễn Quang Thỏi tắc ruột ở UTĐT là 16,1% [31] và Vừ Tấn Long ở UTTT là 8,9% [20]. Tỷ lệ thiếu máu của chúng tôi cao hơn hẳn là vì xét nghiệm tìm máu ẩn trong phân trong để tần soát UTĐTT ở nước ta còn hạn chế nờn bệnh nhõn phần lớn cỏc triệu chứng rừ ràng mới vào viện.

ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG TRÊN CẮT LỚP VI TÍNH 1. Vị trí khối u

Tỷ trọng không đồng nhất của UTĐTT chỉ có 16,7%, trong đó 4/54 u là giảm tỷ trọng hoặc tỷ trọng dịch ở bên trong nó tương ứng với 4 khối u bị hoại tử sau mổ và 5/54 có vôi hóa trong u đây là đặc điểm của ung thư biểu mô tuyến nhầy. Sở dĩ như vậy là do muốn phát hiện hạch lớn cạnh ruột, hạch mạc treo phải tuỳ thuộc vào lớp mỡ ở quanh ruột và mạc treo, trong khi đó số bệnh nhân của chúng tôi đều đến muộn giai đoạn T4 tương xứng với tổ chức mỡ ổ bụng đã giảm nhiều. Mặt khác tác giả thực hiện tái tạo đa mặt phẳng kết hợp mặt phẳng ngang cho phép người đọc thấy được lớp mỡ mỏng giữa u và cơ quan lân cận nên đã phát hiện chính xác 18/20 có hạch, trong khi đó mặt cắt ngang đơn thuần thì tác giả chỉ thấy 16/20 có hạch [52].

ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG TRONG QUÁ TRÌNH PHẪU THUẬT 1. Vị trí khối u

Sở dĩ vậy là do gan là cơ quan được nuôi dưỡng chủ yếu là hệ tĩnh mạch cửa và các tổn thương u thường kèm theo viêm phù nề tạo nên phản ứng mạc nối đến bao bọc. Tác giả nhận xét đúng ra tỷ lệ di căn gan sẽ cao hơn nếu tất cả bệnh nhân được siêu âm và chụp CLVT [20], Kashif Ashraf chụp CLVT trên 52 bệnh nhân UTĐTT, phát hiện trên phẫu thuật 18 di căn ở gan, 9 di căn phúc mạc và 1 ở tuyến thượng thận [38]. Hiện nay cắt bỏ gan bị di căn cũng như một số phương pháp thuyên tắc mạch cửa, phá huỷ ổ di căn bằng liệu pháp làm lạnh hoặc nhiệt cao tần và hoá trị liệu phối hợp nhằm kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân nên việc chẩn đoán trước mổ càng quan trọng [69].

ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH 1. Đại thể

Các kết quả trên cũng như của chúng tôi phản ánh tình trạng chung trong chẩn đoán UTĐTT bệnh nhân đến điều trị giai đoạn muộn có di căn thì nhiều nhưng bệnh nhân ở giai đoạn đầu lại rất ít. Trừ các nghiên cứu mổ nội soi có phân đoạn tốt hơn là do có sự sàng lọc các bệnh nhân ở giai đoạn Dukes D nếu được chẩn đoán trước mổ thường không có chỉ định mổ nội soi [2], [6]. Ngược lại các nghiên cứu của nước ngoài đề cập sự phân loại theo Dukes thì tốt hơn ở nước ta do được điều trị sớm hơn.

GIÁ TRỊ CỦA CẮT LỚP VI TÍNH ĐỐI CHIẾU VỚI PHẪU THUẬT 1. Đối chiếu khả năng chẩn đoán có u

Vị trí ung thư đại trực tràng không những gây ra các triệu chứng lâm sàng có khác nhau mà còn khác nhau rất nhiều trong phương pháp phẫu thuật nên việc xác định chính xác vị trí u trước phẫu thuật tránh được bị động cho phẫu thuật viên. Sự xâm lấn được phân giai đoạn trên CLVT không phân biệt giữa T1 và T2 đã được lý giải ở 4.3.5, hạn chế này ảnh hưởng rất lớn đến phương pháp điều trị vì nếu chẩn đoán được chính xác được ở T1 trước mổ có thể phẫu thuật nội soi theo đường tự nhiên. Khi đánh giá giai đoạn của hạch có sự khác biệt giữa N1 và N2 là do sự kết dính nhiều hạch với nhau nhưng CLVT chỉ xác định đó là 1 hạch, ngược lại phẫu thuật chỉ thấy một khối hạch kết dính chứ không tách ra được có bao nhiêu hạch.