tóm tắt luận án tiên sĩ nghiên cứu ứng dụng hệ thống định vị trong vi phẫu thuật dị dạng động tĩnh mạch não

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN KIM CHUNG NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG HỆ THỐNG ĐỊNH VỊ TRONG VI PHẪU THUẬT DỊ DẠNG ĐỘNG TĨNH MẠCH NÃO Chuyên ngành: Ngoại thần kinh – sọ não Mã số: 62.72.07.20 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2012 Công trình được hoàn thành tại: Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS.TS. VÕ TẤN SƠN 2. PGS.TS. VŨ ANH NHỊ Phản biện 1: GS. Dương Chạm Uyên, Trường Đại Học Y Hà nội Phản biện 2: PGS. TS. Dương Minh Mẫn, Đại Học Y Dược, TP. Hồ Chí Minh Phản biện 3: TS. Trần Hành Bệnh viện 175 Luận án đã được bảo vệ tại Hội dồng chấm luận án cấp Trường Họp tại ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Vào hồi 9 giờ 00 ngày 20 tháng 9 năm 2012 Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia Việt nam - Thư viện khoa học Tổng hợp TP. HCM - Thư viện Đại học Y Dược TP HCM Giới thiệu luận án 1. Đặt vấn đề Ngày nay, trên thế giới với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật, khuynh hướng chung của các phẫu thuật hiện nay là xâm lấn tối thiểu, đặc biệt đối với Phẫu thuật thần kinh. Xuất phát từ những vấn đề trên, yêu cầu đặt ra cho chuyên ngành phẫu thuật thần kinh và cũng là mục đích chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu ứng dụng hệ thống định vị trong vi phẫu thuật dị dạng động tĩnh mạch não” (DDĐTMN) với các mục tiêu: - Nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học bệnh lý DDĐTM não trên những bệnh nhân bị DDĐTMN được phẫu thuật có sử dụng hệ thống định vị phẫu thuật không khung. - Đánh giá kết quả vi phẫu thuật có sử dụng hệ thống định vị phẫu thuật không khung trong phẫu thuật DDĐTM. 2. Tính cấp thiết của đề tài: Phẫu thuật DDĐTMN luôn là một thách thức với phẫu thuật viên ngoại thần kinh. Với sự ra đời của nhiều hệ thống định vị phẫu thuật hiện và đã được ứng dụng ở nhiều trung tâm ngoại thần kinh trên thế giới, nhưng cho tới nay, ở nước ta vẫn chưa có chưa có công trình nào công bố chính thức về ứng dụng phẫu thuật định vị không khung trong điều trị phẫu thuật dị dạng động tĩnh mạch não. Đây là yêu cầu bức thiết đặt ra cho nghiên cứu đề tài này với mong muốn góp phần giải quyết thành công tổn thương dị dạng động tĩnh mạch máu não và áp dụng rộng rãi ứng dụng này trong cả nước. 3. Những đóng góp mới của luận án: Sự ứng dụng hệ thống định vị phẫu thuật trong phẫu thuật DDĐTMN cho phép phẫu thuật viên (PTV) đánh giá toàn bộ vị trí giải phẫu, mối liên quan của DDĐTMN với nhu mô não xung quanh, đặc biệt các vùng sâu và chức năng của não trên hình ảnh tái tạo ba chiều, giảm thời gian phẫu thuật, giảm lượng máu truyền. Kết quả nghiên cứu cho thấy phẫu thuật DDĐTMN với sự ứng dụng hệ thống định vị mang lại kết quả triệt để và hiệu quả cao. Phẫu thuật làm giảm hoặc hết nhanh tỷ lệ bệnh nhân động kinh, giúp bệnh nhân tái hòa nhập xã hội sớm. Bệnh nhân không bị tái xuất huyết não khi đã lấy hết DDĐTMN. Mối tương quan giữa động kinh, XHN, kích thước DDĐTM, động mạch nuôi dị dạng, tĩnh mạch dẫn lưu, túi phình động mạch kèm theo Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật bao gồm: tình trạng bệnh nhân nặng trước mổ (GCS thấp), DDĐTMN nằm ở vùng chức năng, dính với thành não thất, tĩnh mạch dẫn luu nằm sâu. Với các DDĐTMN có phân độ Spetzler-Martin IV, V, không nên điều trị phẫu thuật. 4. Bố cục luận án: Luận án bao gồm 138 trang, có 31 bảng, 22 biểu đồ, 48 hình ảnh minh họa, 132 tài liệu tham khảo. Phân bố tương đối hợp lý với phần tổng quan 55 trang, đối tượng, phương pháp nghiên cứu và kết quả 35 trang, bàn luận và kết luận 48 trang. Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Sự hình thành của hệ thống mạch não thời kỳ phôi thai và sơ lược giải phẫu hệ thống mạch máu não 1.1.1. Sự hình thành của hệ thống mạch não thời kỳ phôi thai Sự hình thành hệ thống mạch máu não từ lâu đã được các giải phẫu thần kinh nghiên cứu. Từ các công trình đầu tiên của Kaplan và Ford (1966) cho tới nay tuy có một số điểm khác nhau nhưng các tác giả đều thống nhất ở các điểm chính sau: Hệ thống mạch máu được hoàn thiện tứ tuần thứ 4 đến tuần thứ 9 của thai nhi 1.1.2. Giải phẫu hệ thống mạch máu não: 1.1.2.1. Động mạch não: Toàn bộ não được nuôi dưỡng bởi hai động mạch cảnh trong và hai động mạch đốt sống. Hệ động mạch cảnh trong cấp máu cho khoảng 2/3 trước của bán cầu đại não. Hệ động mạch sống nền (chủ yếu động mạch não sau) cấp máu cho 1/3 sau của bán cầu đại não và tiểu não. Động mạch (ĐM) cảnh trong cấp máu cho phần lớn bán cầu đại não, chia 5 nhánh trong não: ĐM mắt, ĐM thông sau, ĐM mạch mạch trước, ĐM não trước và ĐM não giữa. ĐM đốt sống: ĐM đốt sống xuất phát từ động mạch dưới đòn cùng bên, đi lên trong các lỗ của mỏm ngang của các đốt sống cổ từ đốt cổ 6 (C6) lên đến đốt đội (C1). Khi lên trên, động mạch uốn quanh sau khối bên của đốt đội để qua lỗ chẩm vào hộp sọ, đến phía trên của hành não động mạch đốt cho nhánh ĐM tiểu não sau dưới trước khi hai ĐM đốt sống nhập lại thành động mạch thân nền. ĐM thân nền: được hình thành bởi sự kết hợp của hai động mạch đốt sống, đi lên vào trong đường rạch của bề mặt trước của hành cầu, trên đường đi nó cho các nhánh: ĐM tiểu não trước trên, ĐM tiểu não trên, và tại phía trên của hành cầu, nó phân chia thành hai ĐM não sau. 1.1.2.2. Hệ thống tĩnh mạch não và các xoang tĩnh mạch Hệ tĩnh mạch (TM) trong sọ bao gồm các xoang tĩnh mạch màng cứng và các tĩnh mạch nông và sâu. Giống như động mạch, ta có thể chia các tĩnh mạch não thành hai nhóm: các tĩnh mạch vỏ (hay tĩnh mạch nông) và các tĩnh mạch trung ương (hay tĩnh mạch sâu) đổ vào các xoang TM Xoang tĩnh mạch sọ hay là xoang của màng não cứng, các xoang tĩnh mạch có đặc điểm: thành xoang là xương sọ và màng não cứng, ở trong xoang được lót bởi lớp nội mô. Có xoang nằm ở giữa chỗ bám của hai mảnh màng não cứng vào xương, có xoang được tạo nên ở giữa các trẽ của màng cứng. Các xoang tĩnh mạch sọ đổ về xoang hang và hợp lưu Herophile. 1.2. Đại cương về dị dạng mạch máu não 19 ựa trên những đặc điểm mô bệnh học như: (1) Giãn mao mạch (capillary telangiectasia), (2) Dị dạng tĩnh mạch (venous malformation), (3) Dị dạng tĩnh mạch dạng hang (cavernous malformation), (4) Dị dạng động tĩnh mạch (true arteriovenous malformations- DDĐTMN) Dị dạng động tĩnh mạch não (DDĐTMN) Dịch tễ học: Dị dạng động tĩnh mạch não (Arteriovenous Malformations-DDĐTMN), là những bất thường của các mạch máu trong sọ khi chúng thiết lập kết nối giữa những hệ thống động và tĩnh mạch mà thiếu sự tham gia của sàn mao mạch. ệnh học: DDĐTMN là thương tổn bẩm sinh phát triển giai đoạn cuối khúc thân của phôi (somite) giữa tuần thứ 4 và thứ 8 của thai. Dị dạng mạch máu có 3 thành phần chính: các động mạch nuôi, nhân dị dạng và những tĩnh mạch dẫn lưu. Triệu chứng lâm sàng và bệnh sử Tỉ lệ hàng năm của xuất huyết DDĐTMN là 2 – 4% Hình ảnh học độ Xuất huyết của bất kỳ dạng nào thường được nhận diện trên CCLVT và với việc tăng độ tương phản các hình ảnh cho phép nhận định giới hạn về giải phẫu học của dị dạng mạch máu. P DDĐTMN được sử dụng rộng rãi nhất là hệ thống được xây dựng bởi Spetzler-Martin có 3 biến số: kích thước, vùng não chức năng, và sự xuất hiện của dẫn lưu tĩnh mạch sâu. Điều trị: Mục đích chung cho tất cả các phương pháp này là điều trị cho bệnh nhân với mục tiêu loại trừ hoàn toàn DDĐTMN. Vi phẫu thuật lấy dị dạng, khi có thể tiến hành điều trị an toàn DDĐTMN não, và những phương pháp điều trị khác như can thiệp nội mach và xạ trị phải được cân nhắc sử dụng. Phẫu thuật DDĐTMN là phương pháp điều trị DDĐTMN triệt để nhất. Ứng dụng hệ thống PTLT không khung trong phẫu thuật DDĐTMN: 1996, Nakajima và cộng sự sử dụng phần mềm tái tạo hình ảnh 3 chiều của cộng hưởng từ đề cập kế hoạch phẫu thuật 16 trường hợp bệnh lí mạch máu khác nhau. 2002, Stephen và cộng sự so sánh 44 trường hợp điều trị phẫu thuật DDĐTMN, Ông đưa ra kết luận hệ thống định vị giúp giảm bớt thời gian phẫu thuật và lượng máu mất.2004: Geirmund và cộng sự nhận xét thấy kỹ thuật định vị dễ dàng hiểu biết cấu trúc mạch máu (navigation systems là kỹ thuật được đề nghị để giúp nhận biết và kẹp thành công những mạch máu nuôi DDĐTMN) trong lúc phẫu thuật, có khả năng nhận biết và kẹp các động mạch nuôi ở cả sâu và nông. 1.2.5. Điều trị dị dạng mạch máu não tại Việt Nam Tại Việt Nam, hiện có các trung tâm ngoại thần kinh lớn tại TP. Hồ Chí Minh, Hà Nội, Đà Nẵng đã tiến hành điều trị các bệnh lý mạch máu não bằng các phương pháp phẫu thuật, tắc mạch và xạ phẫu Gamma knife. Tại bệnh viện Chợ Rẫy, chúng tôi đã tiến hành điều trị phẫu thuật và xạ trị cho những bệnh nhân dị dang mạch máu não mang lại kết quả rất khả quan. Đặc biệt với sự ứng dụng hệ thống định vị phẫu thuật ba chiều không khung (PTĐVBCKK) trong vi phẫu thuật DDĐTMN từ năm 2005. 1.3. Lịch sử phẫu thuật định vị ba chiều thế giới: Từ “stereotactic” đã được chấp nhận bởi Hội nghiên cứu quốc tế trong phẫu thuật não ba chiều - International Society for Research in Stereoenchephalotomy ở Tokyo năm 1973. Stereotactic surgery, được dịch là phẫu thuật định vị ba chiều (PTĐVBC) . Phẫu thuật định vị ba chiều có 2 dạng: phẫu thuật định vị ba chiều có khung (frame stereotactic surgery) và phẫu thuật định vị ba chiều không khung (frameless stereotactic surgery). 1.3.1. Lịch sử phẫu thuật định vị ba chiều: Năm 1873, tại viện sinh lý học Leizig, Dittmar đã giới thiệu thiết bị nhằm định vị cấu trúc trong sọ để đưa các điện cực vào hành tủy thỏ. Những điểm mốc trong sọ được thiết lập: lỗ Monro, tuyến tùng hóa vôi, não thất đồ, mép trắng trước tới mép trắng sau được làm điểm mốc trong não. Năm 1952, Speigel và Wycis nghiên cứu 30 bộ não, xây dựng bản đồ não định vị ba chiều. Một số khung phẫu thuật định vị ba chiều được phổ biến là của J. Talarach (1949, Pháp), L. Leksell (1949, Thụy Điển)… Hiện nay, PTĐVBC có khung vẫn là phương pháp chính dùng để xác định tọa độ sinh thiết chẩn đoán và xạ trị cho những loại u ở sâu mà cuộc mổ hở không đến được hoặc đến được nhưng gây nhiều tổn thương trong não. Nhưng, để biết chính xác vị trí của người phẫu thuật viên đang thao tác trong mổ hở thì khung PTĐVBC không làm được, cần có những kỹ thuật mới trong phẫu thuật định vị ba chiều, được gọi là phẫu thuật định vị ba chiều không khung (frameless stereotaxy) Những hệ thống mới của PTĐVBC vị bao gồm 4 dụng cụ cơ bản: 1, Thiết bị đăng nhập (Registration) hình ảnh chẩn đoán vào hệ thống định vị. 2, Thiết bị định vị trong lúc mổ. 3, Máy tính video thể hiện hình ảnh chẩn đoán y khoa. 4, Thiết bị cho phép phản hồi hình ảnh thực lúc đang phẫu thuật Đăng nhập hình ảnh chẩn đoán vào hệ thống (Registration): Khi việc đăng nhập được hoàn thành, hình ảnh thể hiện trên màn hình máy tính giống như hình ảnh bề mặt thực tế. Có các phương pháp chính: Phương pháp điểm và Phương pháp sử dụng đường cong của bề mặt sọ. 1.3.2. Lịch sử phẫu thuật định vị ba chiều tại Việt Nam: - 1/1996, Trương Văn Việt và Dương Minh Mẫn thông báo việc sử dụng khung phẫu thuật định vị ba chiều Leksell để sinh thiết u não đầu tiên tại Việt nam. 2007, Nguyễn Kim Chung thông báo việc sử dụng hệ thống định vị phẫu thuật ba chiều không khung trong điều trị phẫu thuật túi phình động mạch và dị dạng mạch máu não. Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu 2.1.1. Đối tượng 2.1. Đối tượng nghiên cứu 2.1.1. Đối tượng Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán là dị dạng động tĩnh mạch não, trên và dưới lều, bằng chụp động mạch não xóa nền (CMMNXN) được tác giả phẫu thuật có ứng dụng phẫu thuật định vị không khung, hệ thống Stealth Station tại Khoa Ngoại thần kinh, bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 1/2007 đến tháng 12/2010 và sau mổ có giải phẫu bệnh là dị dạng động tĩnh mạch, được kiểm tra bằng chụp mạch máu não xóa nền hoặc chụp cắt lớp kỹ thuật số đa lớp cắt (CT-Scan multislice) tái tạo hình ảnh 3D mạch máu. Không phân biệt tuổi, giới, điều kiện xã hội, và đồng ý sử dụng hệ thống định vị không khung trong phẫu thuật. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân nặng, GCS≤ 5 điểm, DDĐTMN ở vùng thân não, cầu não, độ V theo Spetzler-Martin, có bệnh mạn tính nặng kèm theo như tim mạch, cao huyết áp, tiểu đường 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả lâm sàng, cắt ngang, tiến cứu, không đối chứng. 2.2.2. Địa điểm nghiên cứu: Khoa Ngoại thần kinh, Bệnh viện Chợ Rẫy. 2.2.3. Thời gian nghiên cứu: Từ 1/2007 đến 10/2010. 2.2.3.Thời gian nghiên cứu: Từ 1/2007 đến 10/2010 2.2.4. Cách chọn mẫu: theo công thức tính cỡ mẫu, tối thiểu 25 bệnh nhân. 2.2.5. Phương pháp thu thập số liệu: Tất cả các bậnh nhân được thu thập các dữu liệu lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trị theo một biểu mẫu thống nhất. Thời gian theo dõi từ khi bắt đầu thu thập số liệu (1/2007) đến sau khi kết thúc thu thập số liệu (12/2010) 10 tháng. Bệnh nhân được theo dõi lâm sàng sau xuất viện bằng cách hẹn tái khám hoặc phỏng vấn qua điện thoại. 2.2.6. Phương pháp khảo sát triệu chứng: 2.2.6.1. Khảo sát biến số dịch tễ học: tên, tuổi, giới tính, địa chỉ, số nhập viện, ngày nhập viện, ngày xuất viện. Tiểu sử bản thân có hay không XHN. Thời gian khởi phát triệu chứng đến khi nhập viện 2.2.6.2. Khảo sát biến số lý do nhập viện: Lý do nhập viện: đau đầu, động kinh (cục bộ) hoặc toàn thể, đột quỵ (giảm tri giác đột ngột), yếu liệt chi, bán mạch, tăng áp lực nội sọ (đau đầu, nôn,…). 2.2.6.3. Khảo sát yếu tố lâm sang trước phẫu thuật: Đánh giá tri giác trước phẫu thuật theo thang điểm Glasgow của Jennett, Dấu yếu liệt nửa người: Động kinh: Cơn động kinh cục bộ, Cơn động kinh toàn thể, Cơn động kinh cục bộ toản thể hóa thứ phát 2.2.7. Khảo sát hình ảnh học 2.2.7.1. Biến số CCLVT sọ não - CCLVT sọ não thường quy: Xác định vị trí xuất huyết - Hình ảnh CCLVT đa lớp cắt: Với những lát cắt ngang 1-3mm cho phép tái tạo hình ảnh mạch máu 3D trên hệ thống định vị phẫu thuật. 2.2.7.2. Hình ảnh CHT: CHT góp phần cùng CMMNXN, xác định vị trí liên quan của DDĐTMN đến các vùng chức năng và với những lớp cắt ngang 1 – 3mm là dữ liệu tái tạo hình ảnh tổn thương DDĐTMN 3D trên màn hình. - Kích thước DDĐTMN được tính bằng mm. - Phân nhóm (độ) Fisher Grad: xuất huyết dưới nhện 2.2.7.3. Biến số CMMNXN mạch máu: - Chúng tôi xử dụng hệ thống phân độ DDĐTMN của Spetzler-Martin, dựa vào: Kích thước, vị trí DDĐTMN và tĩnh mạch dẫm lưu. - Túi phình động mạch phối hợp. - Mối liên quan XHN, động kinh và DDĐTMN [...]... NGHỊ Phẫu thuật DDĐTMN luôn là một thách thức của phẫu thuật vi n, vi c áp dụng hệ thống ĐVPTBC giúp PTV rất nhiều trước và trong phẫu thuật, mang lại kết quả tốt cho những bệnh nhân DDĐTMN Chúng tôi nhận thấy cần tiếp tục nghiên cứu và ứng dụng Hệ thống định vị phẫu thuật ba chiều” không chỉ trong phẫu thuật mạch máu não mà còn trong các phẫu thuật bệnh lý khác như u não, áp xe não, máu tụ trong não, ... hợp DDĐTMN ở sâu trong nhu mô não kèm theo có túi phình động mạch Vi c xác định vị trí túi phình động mạch sẽ giúp phẫu thuật vi n không làm vỡ túi phình trước khi cắt bỏ nó Hệ thống PTĐVBC không chỉ giúp PTV trong phẫu thuật DDĐTMN mà còn rất có ích trong các phẫu thuật thần kinh như u não các loại, áp xe não, các phẫu thuật chức năng hệ thần kinh như động kinh, Parkinson…, phẫu thuật tuyến yên qua... tụ Trong số 34 bệnh nhân động kinh, có 31 (91,2%) bệnh nhân hết động kinh Với tỉ lệ thành công của phẫu thuật cao, biến chứng ít, triệu chứng lâm sàng giảm hoặc hết rõ rệt như động kinh, chúng tôi thấy rằng áp dụng phẫu thuật điều trị DDĐTMN vẫn là phương pháp điều trị triệt để và an toàn Sự ứng dụng hệ thống định vị phẫu thuật trong phẫu thuật DDĐTMN cho phép phẫu thuật vi n (PTV) đánh giá toàn bộ vị. .. các chính triệu chứng động kinh kháng trị, nhức đầu tăng, dấu thần kinh khư trú hoặc tiền sử xuất huyết nhưng không nằm ở các vùng quan trong như đồi thị, cuống não và thân não 4.3.3 Bàn luận phẫu thuật Tất cả 62 trường hợp phẫu thuật đều sử dụng hệ thống định vị phẫu thuật StealthStation Treon Plus, (hãng Metronic, Mỹ) và do tác giả phẫu thuật 4.3.3.1 Kỹ thuật cài đặt hệ thống định vị Tất cả các bệnh... não, áp xe não, máu tụ trong não, phẫu thuật chức năng, phẫu thuật cột sống,… và cần nhân rộng ra nhiều trung tâm ngoại thần kinh lớn trong cả nước CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CÓ LIÊN QUAN CỦA TÁC GIẢ ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ 1 Nguyễn Kim Chung (2010), Ứng dụng hệ thống phẫu thuật lập thể không khung trong điều trị phẫu thuật dị dạng mạch máu não: Kỹ thuật và kết quả trong nghiên cứu 52 bệnh nhân” Tạp chí Y học... lúc làm luôn kiểm tra vị trí phẫu thuật, nguồn nuôi dưới vỏ não bằng hệ thống định vị Navigation Nếu DDĐTMN có túi phình động mạch nuôi DDĐTMN, cần xác định vị trí túi phình, lúc này hệ thống định vị phẫu thuật hết sức hiệu quả cho phép ta xác định túi phình ngay vị trí phía ngoài vỏ não Bộc lộ theo rãnh vỏ não và cắt bỏ túi phình Cắt tĩnh mạch nuôi DDĐTMN 2.3 Xử lý số liệu Số liệu thu thập được xử... Spetzler-Martin với một số yếu tố liên quan đến phẫu thuật Thời gian phẫu thuật: khi chúng tôi phân nhóm thời gian phẫu thuật theo thấp nhất là 2 giờ, cao nhất là trên 6 giờ Mặc dù có ứng dụng hệ thống định vị, nhưng thời gian phẫu thuật vẫn rất khác biệt với ý nghĩa thống kê , 2 = 11,16; p < 0,05 Lượng máu cần truyền trong phẫu thuật: Lượng máu truyền ≤ 250 ml khi phẫu thuật dị dạng < 3 cm chiếm tỉ lệ 40,4%, 3-6... (p . NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG HỆ THỐNG ĐỊNH VỊ TRONG VI PHẪU THUẬT DỊ DẠNG ĐỘNG TĨNH MẠCH NÃO Chuyên ngành: Ngoại thần kinh – sọ não Mã số: 62.72.07.20 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y. bị DDĐTMN được phẫu thuật có sử dụng hệ thống định vị phẫu thuật không khung. - Đánh giá kết quả vi phẫu thuật có sử dụng hệ thống định vị phẫu thuật không khung trong phẫu thuật DDĐTM. 2 tổn thương dị dạng động tĩnh mạch máu não và áp dụng rộng rãi ứng dụng này trong cả nước. 3. Những đóng góp mới của luận án: Sự ứng dụng hệ thống định vị phẫu thuật trong phẫu thuật DDĐTMN