Đang tải... (xem toàn văn)
Đặc điểm khớp vai là khớp có biên độ hoạt động rộng rãi, nên dễ bị tổn thương. Tỷ lệ BN rách chóp xoay khá cao đặc biệt phụ nữ lớn tuổi. Bệnh lý này thường gây đau nhiều, làm yếu cơ vùng vai ảnh hưởng tới sinh hoạt và lao động. Mục tiêu nghiên cứu là đánh giá kết quả ứng dụng nội soi khớp vai trong chẩn đoán và điều trị rách chóp xoay.
KẾT QUẢ ỨNG DỤNG NỘI SOI TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BN RÁCH CHÓP XOAY TẠI BỆNH VIỆN 175 Phan Đình Mừng Địa nơi nghiên cứu: Khoa chấn thương chỉnh hình Bệnh Viện 175, số 786, nguyễn kiệm, phường Gị Vấp, TP.HCM TĨM TẮT Mở đầu: Rách chóp xoay tổn thương hay gặp bệnh lý vùng khớp vai, nữ giới lớn tuổi Nội soi khớp giúp chẩn đoán rõ ràng chọn lọc kỹ thuật điều trị tổn thương Mục tiêu: Đánh giá kết ứng dụng nội soi khớp vai chẩn đoán điều trị rách chóp xoay Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Mô tả tiến cứu 06 BN (4 nữ, nam tuổi từ 49 tới 54) nội soi khớp vai khoa CTCH Bệnh Viện 175 từ tháng 02/2010 đến 8/2010 Kết quả: 100% BN biến chứng sau mổ 02 BN rách chóp xoay theo dõi 15 tháng 10 tháng sau mổ đạt kết tốt theo thang điểm Constant, tầm vận động phục hồi hoàn toàn, sức cải thiện rõ rệt so với trước mổ, hết đau Còn lại 04BN có kết trung bình Kết luận: Nội soi điều trị tổn thương khớp vai đau sau mổ, thời gian nằm viện ngắn, nguy biến chứng, BN phục hồi sớm sau mổ Tầm vận động chức khớp vai phục hồi thời gian ngắn Từ khóa: Nội soi khớp vai, chóp xoay, điều trị Results of shoulder arthroscopy application in diagnosis and treatment 06 patients rotator cuff tear at the The Military Hospital 175 Phan Dinh Mung SUMMARY Background: Rotator cuff tears were popular injured among pathologic shoulder, especially in old female Arthroscopic shoulder allows the surgeon to make diagnosis clearly and apply techniques for treatment of shoulder lesions Objective: Report of results of shoulder arthroscopy application in diagnosis and treatment of rotator cuff tears Materials and methods: Performed a prospective cohort study of 06 patients (4 female, male; ranging from 49 to 54 years old) at the Traumatology and Orthopedic Department The Military Hospital 175 from Feburary 2010 to August 2010 Results: 100% patients had no complications in- and post-operation Two patients rotator cuff tears with 15 months and 10 months follow-up were excellent based on Constant scoring system The range of motion was recovered completely, power of muscle improved clearly, no pain The others have average results Conclusions: Arthroscopic shoulder introduces some advantages: less post-operative pain, reduced hopitalization time, decreased risk of complications and improved early rehabilitation Recovered range of motion and shoulder function in a short period of hospitalization Key words: Shoulder arthroscopy, rotator cuff, therapeutics Phản biện khoa học: TS Trần Trung Dũng 71 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2013 I ĐẶT VẤN ĐỀ Đặc điểm khớp vai khớp có biên độ hoạt động rộng rãi, nên dễ bị tổn thương Tỷ lệ BN rách chóp xoay cao đặc biệt phụ nữ lớn tuổi Bệnh lý thường gây đau nhiều, làm yếu vùng vai ảnh hưởng tới sinh hoạt lao động Việc ứng dụng nội soi điều trị tổn thương khớp vai giúp tiếp cận tổn thương dễ dàng chọn lựa phương án điều trị • Tạo hình mỏm vai có hẹp khoang mỏm Nội soi khớp vai thăm dò kỹ các tổn thương sụn viền, bao khớp, dây chằng, chóp xoay Hơn nữa, ít đau sau mổ, đường mổ ngắn, ít nguy cứng khớp sau mổ và biên độ vận động nhanh phục hồi[1] Tuy nhiên việc thực hiện kỹ thuật này đòi hỏi trang thiết bị dụng cụ đắt tiền và kinh nghiệm của phẫu thuật viên[2] Báo cáo mục đích nhằm đánh giá kết quả ứng dụng nội soi dùng chỉ neo khâu phục hồi chóp xoay 06BN rách chóp xoay tại khoa CTCH Bệnh Viện 175 + Xử trí tổn thương phối hợp: đốt hoạt mạc viêm, lấy dị vật khớp… Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá kết ứng dụng nội soi khớp vai chẩn đoán điều trị rách chóp xoay II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu - 06 BN (4 nữ, nam; tuổi từ 49 tới 54) nội soi khớp vai khoa CTCH Bệnh Viện 175 từ tháng 02/2010 đến 8/2010 Các BN có khả kinh tế chấp nhận chi phí điều trị phẫu thuật nội soi khớp Phương pháp nghiên cứu - Thu thập số liệu về đặc điểm BN, khám làm test lâm sàng, cận lâm sàng - Vô cảm: mê NKQ, tư thế nằm nghiêng (Lateral Decubitus) - Kỹ thuật mổ: + Vào khoang khớp vai khoang mỏm xác định tổn thương: sụn viền, bao khớp, chỏm xương cánh tay, chóp xoay, gân nhị đầu, màng hoạt dịch … + Xử trí tổn thương: * Với thương tổn rách gân vai: chà rướm máu nơi bám gân vai vào mấu chuyển bé, đóng neo Bio-CorkScrew, luồn nhánh neo vào phần rách gân vai buộc nút buộc Revo 72 * Với thương tổn rách gân gai gai: • Tạo chảy máu diện bám chóp xoay mấu động lớn, đóng hai neo sát bờ sụn chỏm xương cánh tay, xuyên qua gân chóp xoay buộc kéo ngồi cố định hình lưới hai neo Pushlock - Sau mổ: chườm đá vùng vai, đeo đai Desault 4-6 tuần tùy kích thước lỗ rách Ngày thứ sau mổ: gồng cơ, co duỗi khuỷu nắm thả bàn tay, lau rửa nách hàng ngày - Đánh giá: + Tình trạng liền vết mổ, tái khám, theo dõi tình trạng đau, chức khớp vai, biên độ vận động, sức cơ… ở các thời điểm 1, 3, 6, tháng… + Phân loại kết theo thang điểm Constant Kết chung chia mức: Rất tốt, Tốt, Trung bình Kém III KẾT QUẢ Đặc điểm BN: 06 BN: 02 nam, 04 nữ tuổi từ 49-54, khơng có yếu tố chấn thương, trước mổ hạn chế vận động khớp vai đau vai nhiều, tăng lên đêm Các BN trước điều trị bảo tồn tập VLTL, uống NSAIDs tiêm cocticoid không cải thiện Thời gian theo dõi trung bình: 11,5 tháng Có 02 BN có thời gian theo dõi tái khám liên tục, 04 BN xa nên thời gian theo dõi không liên tục Chẩn đốn: MRI Loại tổn thương Gân gai Rách nhỏ Rách lớn Rách lớn, co rút độ I Rách gân vai Khoang MCV Số ca Hẹp Có gai xương Bảng 1: Phân loại tổn Nội soi Loại tổn thương Gân gai Số ca Rách nhỏ Rách lớn Rách lớn, co rút độ II Rách gân vai Khoang MCV Gân nhị đầu Hẹp Có gai xương Bán trật Viêm Chuột khớp Viêm màng hoạt dịch - Kết quả gần: + tuần sau mổ: tái khám tháo đai Desault, hướng dẫn BN tập vận động (với BN rách lớn thời gian bất động lâu hơn: 06 tuần) Tập gấp duỗi khuỷu, sấp ngửa bàn tay, tập nắm bàn tay, dạng khép ngón Tiếp tục hẹn BN tái khám sau đó và tháng sau để hướng dẫn tập vận động theo chương trình Xơ hóa BN liền sẹo vết mở kỳ đầu, hài lòng với c̣c mở Thời gian nằm viện trung bình: 06 ngày + 06 tuần đến 03 tháng sau mổ: tập thụ động không đau: trước đến 140 độ, xoay đến 40 độ, dạng đến 60 độ Chườm nóng trước tập, chườm lạnh sau tập Bắt đầu tập chủ động có trợ giúp + 03 tháng đến 06 tháng: thực tập sức dây chun dạng, đưa tay trước, sau, xoay trong, xoay + 10 tháng sau mổ (06BN): kết quả theo (thang điểm Constant) trước mổ trung bình: 57 thấp hẳn so với số Constant sau mổ: 73.5 Bảng 2: Phân loại thương tổn nội soi Kỹ thuật điều trị: Kỹ thuật Số BN Tạo hình mỏm vai Các BN phục hồi nhanh, tập vận động sớm theo chương trình, xoay xoay theo tư dạng hạn chế - tháng Gân gai IV BÀN LUẬN Gân gai vai Gân gai, gai, vai Khâu phục hồi gân Rách gân vai Cắt gân nhị đầu Đốt màng hoạt dịch viêm Thời gian mổ trung bình h 45’ Biến chứng moå Bảng 3: Các kỹ thuật điều trị BN có rách gân vai khâu nội soi neo Bio-CockScrew nơi bám gân vào mấu động bé, sau vào khoang mỏm khâu gân gai Có BN rách lớn chóp xoay có co rút gân gai độ II, nên cần giải phóng mặt gân để di động gân, kéo gân cố định vào mấu động lớn Đa phần BN có tạo hình mỏm vai, đốt màng hoạt dịch viêm Có hai BN rách lớn chóp xoay nên cắt gân nhị đầu Kết điều trị: - Sau mổ: Không tổn thương TK, mạch máu trong, sau mổ; 100% Đặc điểm Bệnh Nhân Có 4BN rách chóp xoay là nữ giới, 02 BN nam giới, tuổi trung niên, nguyên nhân chấn thương không rõ ràng Kết chẩn đoán Nội soi qua sẹo mổ nhỏ mà tiếp cận tổn thương tồn diện, tổn thương phần mềm[1], giúp phát tổn thương kèm theo mà trước mổ mở khó phát dễ bỏ sót điều trị, thơng qua nội soi đánh giá tồn vùng chóp xoay mặt khớp mặt mỏm cùng, giúp chẩn đốn xác hình dạng rách, kích thước độ rách, mức độ co rút Từ lựa chọn kỹ thuật điều trị, với BN lâm sàng MRI chưa rõ ràng nội soi đưa hình ảnh trực tiếp PTV dùng dụng cụ đánh giá trực tiếp tổn thương[1] Nhờ quan sát trực tiếp, nội soi phát tổn thương mà khơng tìm thấy MRI khơng phát MRI Thời gian mổ trung bình 45 phút Không gặp tai biến mổ Kết điều trị Sau mổ kết thúc tháng đầu tiên, BN hài lịng với mổ, khơng biểu nhiễm trùng, tổn thương mạch Phần 2: Phần nội soi thay khớp 73 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2013 máu, thần kinh Thời gian nằm viện ngắn BN tập phục hồi sớm sau mổ theo chương trình BN rách chóp xoay sau 03 tháng theo dõi giảm đau nhiều so với trước mổ, đêm ngủ được; khơng cịn đau ban đêm, biên độ vận động sức vùng vai hồi phục dần Mặc dù cần theo dõi thêm, kết bước đầu đáng khích lệ BN thất bại với điều trị nội khoa Các BN trước điều trị bảo tồn: uống NSAIDs tiêm cocticoid thất bại Theo tác giả Ruotolo, điều trị bảo tồn giảm đau hợp lý 50% BN khơng có cải thiện sức sau thời gian dài theo dõi[9] Nếu phẫu thuật, sử dụng đường mổ nhỏ nguy teo delta mổ mở khâu chóp xoay, thời gian phục hồi nhanh hơn[10] Trong số 06 BN, có 02 BN Rách chóp xoay có thời gian theo dõi liên tục 15 tháng 10 tháng, có tầm vận động sức tương đối để trở sinh hoạt hàng ngày, kết quả tốt tớt theo thang điểm Constant Cịn 04 BN (2 BN nữ, 02 BN nam) có thời gian theo dõi không liên tục kết chức cịn hạn chế Có lẽ BN khơng tn thủ chế độ tập luyện Hơn BN xa nên điều kiện lại khó khăn, khơng tái khám đầy đủ Tác giả Hoàng Mạnh Cường sử dụng đường mổ nhỏ khâu gân có hỗ trợ nội soi đánh giá kết tốt tốt 84,5% Có tác giả cho mổ mở không mang lại kết tốt đường mổ nhỏ hay mổ nội soi Tác giả Tăng Hà Nam Anh khâu phục hồi chóp xoay qua nội soi 25 BN, kết tốt tốt 72%[1,2] Trong nghiên cứu 01 BN vết rách lớn có co rút gân gai độ hai kết sau mổ 15 tháng tốt nhiều so với BN có vết rách nhỏ hơn, điều cho thấy BN tập VLTL đầy đủ, đặn hồi phục nhanh hơn[2] Khâu chóp xoay qua nội soi có nhiều thuận lợi: đường mổ nhỏ, khơng bóc tách delta, thời gian hồi phục sau mổ nhanh phương pháp mổ mở hay mini-open[4] Có 2BN sử dụng kỹ thuật khâu kiểu bắc cầu với hai hàng neo, kỹ thuật phức tạp khâu hàng, chứng lâm sàng cho thấy lâu dài khơng có khác biệt hai nhóm[2,3] Tác giả khác nghiên cứu vấn đề đưa nhận định: nên áp dụng khâu hàng với rách nhỏ vừa; cịn với rách lớn lớn nên phục hồi chóp xoay kỹ thuật hai hàng[6] V KẾT LUẬN Kết ứng dụng nội soi điều trị 06 BN rách chóp xoay khoa CTCH – Bệnh Viện 175 cho thấy: 100% BN liền sẹo kỳ đầu, không có tai biến, biến chứng và sau mổ Kết quả (Constant) sau mổ trung bình 73.5 cải thiện rõ rệt so với trước mổ: 57; Có 02 BN theo dõi liên tục 10 tháng, kết quả tốt tốt theo thang điểm Constant Nội soi đánh giá trực tiếp những thương tổn khớp vai mà gây sang chấn, hỗ trợ chẩn đoán xác lựa chọn kỹ thuật điều trị phù hợp Sau mổ ít nguy biến chứng và chức khớp vai phục hồi sớm Tài liệu tham khảo 74 Hoàng Mạnh Cường, Nguyễn Văn Thái: ‘ Báo cáo kết bước đầu ứng dụng nội soi khớp vai chẩn đoán điều trị thương tổn chóp xoay’ Giuseppe Porcellini, Fabrizio Campi: ‘Biomechanics of Massive Rotator Cuff Tears: Implications for Treatment’ J Bone Joint Surg Am 2008;90:316-325 Tăng Hà Nam Anh, Bùi Hồng Thiên Khanh, Lê Tường Viễn, Dương Đình Triết): “Hiệu điều trị rách chóp xoay phần toàn phần qua nội soi: so sánh kết hai nhóm” Báo cáo hội nghị nội soi tồn quốc, 2008 Hiroyuki Sugaya, Kazuhiko Maeda: ‘Repair Integrity and Functional Outcome After Arthroscopic DoubleRow Rotator Cuff Repair A Prospective Outcome Study’ J Bone Joint Surg Am 2007;89:953-960 Daniel J Reardon, Nicola Maffulli: ‘Clinical Evidence Shows No Difference Between Singleand Double-Row Repair for Rotator Cuff Tears’ The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, 2007, Vol 23, No (June), pp 670-673 Jin-Young Park, Sang-Hoon Lhee, Jin-Hyung Choi, Hong-Keun Park, Je-Wook Yu, and Joong-Bae Seo: ‘Comparison of the Clinical Outcomes of Singleand Double-row Repairs in Rotator Cuff Tears’ The American Journal of Sports Medicine, 2008, Vol 36, No 7 Naiquan Zheng, Howard W Harris and James R Andrews: ‘Failure Analysis of Rotator Cuff Repair: A Comparison of Three Double-Row Techniques’ J Bone Joint Surg Am 2008;90:1034-1042 Pol E Huijsmans, Mark P Pritchard: ‘Arthroscopic Rotator Cuff Repair with Double-Row Fixation’ J Bone Joint Surg Am 2007;89:1248-1257 Ruotolo C, Nottage W.M: ‘Surgical and nonsurgical management of rotator cuff tears’ Arthroscopy, 2002, vol 18, No (May-June), pp 527-531) 10 Yukihiko Hata, Satoru Saitoh, Narumichi Murakami: ‘Atrophy of the deltoid Muscle Following Rotator Cuff Surgery’.J Bone Joint Surg Am 2004;86:1414-1419 Phần 2: Phần nội soi thay khớp 75 ... kết ứng dụng nội soi khớp vai chẩn đoán điều trị rách chóp xoay II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu - 06 BN (4 nữ, nam; tuổi từ 49 tới 54) nội soi khớp vai khoa CTCH Bệnh. .. nên phục hồi chóp xoay kỹ thuật hai hàng [6] V KẾT LUẬN Kết ứng dụng nội soi điều trị 06 BN rách chóp xoay khoa CTCH – Bệnh Viện 175 cho thấy: 100% BN liền sẹo kỳ đầu, không có tai biến,... 45’ Biến chứng mổ Bảng 3: Các kỹ thuật điều trị BN có rách gân vai khâu nội soi neo Bio-CockScrew nơi bám gân vào mấu động bé, sau vào khoang mỏm khâu gân gai Có BN rách lớn chóp xoay có co rút