Nghiên cứu được tiến hành với mục tiêu nhằm đánh giá hiệu quả của phương pháp cắt tử cung hoàn toàn qua nội soi ổ bụng; đây là một nghiên cứu tiến cứu, can thiệp không đối chứng tiến hành tại khoa phụ sản bệnh viện 115 từ tháng 3/ 2005 đến tháng 12/2009, ghi nhận trên 136 trường hợp được phẫu thuật cắt tử cung qua nội soi ổ bụng.
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẮT TỬ CUNG HOÀN TOÀN QUA NỘI SOI Ổ BỤNG TẠI KHOA PHỤ SẢN BỆNH VIỆN 175 Trịnh Hồng Hạnh* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá hiệu phương pháp cắt tử cung hoàn toàn qua nội soi ổ bụng Đối tượng phương pháp: nghiên cứu tiến cứu, can thiệp không đối chứng tiến hành khoa phụ sản bệnh viện 115 từ tháng 3/ 2005 đến tháng 12/2009, ghi nhận 136 trường hợp phẫu thuật cắt tử cung qua nội soi ổ bụng Kết quả: Thời gian mổ trung bình 88,27±27,45 phút, trường hợp nhân xơ đáy mặt trước tử cung có thời gian mổ trung bình ( 55,22 ± 2,11 phút 77,37 ± 16,12 phút) ngắn trường hợp nhân xơ mặt sau tử cung (112,32 ± 25,22 phút), nhân xơ nhỏ (4-6cm) có thời gian phẫu thuật trung bình (89,11±17,62 phút) ngắn nhóm có kích thước nhân xơ lớn (7-9cm) thời gian phẫu thuật trung bình (111,2 ± 8,64) Thời gian có trung tiện sau mổ trung bình 28,02 ± 7,76 giờ; thời gian nằm viện sau phẫu thuật trung bình 4,9 ± 2,2 ngày Tỷ lệ thất bại phải chuyển mổ hở 6,61% Tỷ lệ tai biến 0,78% (thủng trực tràng) biến chứng sau mổ 3,14% (phù nề mỏm cắt) Kết luận: Phẫu thuật cắt tử cung qua nội soi ổ bụng mang lại lợi ích sức khỏe cho bệnh nhân thời gian hồi phục sau mổ ngắn, giảm số ngày nằm viện tai biến Từ khóa: hiệu quả, cắt tử cung qua nội soi ABSTRACT RESULTS OF LAPAROSCOPIC TOTAL HYSTERECTOMY IN OB/GYN DEPARTMENT, 175 HOSPITAL Trinh Hong Hanh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 14 - Supplement of No - 2010: 137 - 141 Object: To evaluate the effects of laparoscopically vaginal assisted hysterectomy (LVAH) procedure Material and methods: nghiên cứu tiến cứu không can thiệp không đối chứng in 136 patients who had LVAH from March 2005 to December 2009 Results: The average duration of the surgery is 88.27 ± 27,45 minutes (50- 80), posterior fibroids take more time than anterior fibroids, and large fibroids take longer than small ones Post-operative flatulence 28.02 ± 7.76 hours, hospital stay 4.9± 2.2 days, 6.61% failed with the procedure and had to be changed to abdominal hysterectomy, complications 0.78 % Conclusion: The laparoscopically vaginal hysterectomy has benefits to the patients as and recovery time and hospital stay are greatly reduced Keywords: effect, laparoscopic hysterectomy * Bệnh viện 175 Tác giả liên lạc: BS Trịnh Hồng Hạnh ĐT: 0983698210 Email: trinhhonghanh81@yahoo.com 137 ĐẶT VẤN ĐỀ Cắt tử cung phẫu thuật thông dụng ngành sản phụ khoa Ngày nay, phẫu thuật nội soi (PTNS) phát triển mạnh mẽ ngành ngoại khoa nói chung phụ khoa nói riêng Hơn phần số bệnh lý phụ khoa có định can thiệp ngoại khoa giải PTNS, PTNS cắt tử cung phẫu thuật cao cấp xếp mức sau phẫu thuật nạo vét hạch Trên giới PTNS cắt tử cung hoàn toàn thực lần vào năm 1989 Tại Việt Nam kỹ thuật lần thực Bệnh viện từ dũ năm 1999 Tại Bệnh viện 175 PTNS thực từ năm 2000, kỹ thuật cắt tử cung hoàn toàn qua nội soi thực vào tháng năm 2005 Chúng tiến hành nghiên cứu đề tài nhằm mục tiêu: Nghiên cứu kỹ thuật cắt tử cung hoàn toàn qua nội soi ổ bụng Đánh giá hiệu phương pháp cắt tử cung hoàn toàn qua nội soi ổ bụng ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn lựa chọn Bệnh nhân định cắt tử cung hoàn toàn qua nội soi ổ bụng từ 3/ 2005- 12/2009 với bệnh lý: U xơ tử cung: Nhân xơ ≤ 10cm, qua siêu âm đường kính trước sau TC ≤ 80mm U buồng trứng : U có kích thước ≤ 10cm Băng kinh, rong kinh điều trị nội khoa không kết quả, tăng sản nội mạc TC Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân ung thư hay nghi ngờ ung thư qua thăm khám lâm sàng Bệnh nhân mắc bệnh lý ảnh hưởng lên trình gây mê, phẫu thuật Phương pháp nghiên cứu Loại hình nghiên cứu Tiến cứu, can thiệp không đối chứng Phương tiện nghiên cứu Máy nội soi Olympus Karl stort Phương pháp tiến hành Bệnh nhân nằm tư phụ khoa, đặt cần nâng tử cung Kỹ thuật cắt tử cung hoàn toàn qua nội soi ổ bụng bao gồm thì: Thì 1: Vào ổ bụng: Chọc kim Palmer-Verres bơm khí CO2 chọc Trocart trực tiếp Thì 2: Thám sát thương tổn, xác định thương tổn Thì 3: Tiến hành cắt tử cung gồm bước: Bước 1: Cắt dây chằng tròn, phần phụ hai bên Bước 2: Xử trí dây chằng tử cung- 138 đạo Bước 3: Bóc tách phúc mạc trước bàng quang, tách bàng quang khỏi phần âm Bước 4: Xử trí mạch máu tử cung âm đạo hai bên Bước 5: Cắt âm đạo, mở vòm âm đạo Thì 4: Lấy tử cung qua ngả âm đạo, khâu mỏm âm đạo Thì 5: Kiểm tra mỏm cắt, niệu quản qua nội soi ổ bụng, khâu lỗ chọc trocart Theo dõi sau mổ Thời gian mổ: từ lúc rạch da đến đóng da Vị trí nhân xơ, kích thước nhân xơ Vị trí buồng trứng, kích thước buồng trứng Thời gian trung tiện, thời gian nằm viện Tai biến, biến chứng Xử trí số liệu Các kết nghiên cứu xử lí thơng kê theo chương trình SPSS12.0 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Từ 3/2005- 12/2009 tiến hành định cắt tử cung hoàn toàn qua nội soi cho 136 trường hợp với kết thu sau: Tuổi Trung bình 54,67 ± 3,46 (từ 41- 60).Nhóm tuổi hay gặp ≥ 48 tuổi có 103 trường hợp chiếm 75,7% Đây lứa tuổi phù hợp với định cắt tử cung, lứa tuổi coi giai đoạn tiền mãn kinh phụ nữ Tình trạng nhân gia đình tiền thai Đa số trường hợp có con, số có hai chiếm nhiều với 110 trường hợp chiếm 80%, phù hợp với ưu xã hội Số bệnh nhân có chồng 130 trường hợp chiếm 95,55% Có 72 trường hợp( 52,9%) có lần sẩy thai hút thai Tình phát bệnh Nhiều đau bung vùng hạ vị 69 trường hợp( 50,76%), rong kinh 41 trường hợp (30,14%), đau bụng kèm rong kinh có 11 trường hợp (8,09%), có trường hợp băng kinh, thiếu máu phải truyền máu trước mổ Có 11 trường hợp (8,09%) tình cờ phát khám sức khoẻ định kỳ Tiền sử Có 22 trường hợp có vết mổ cũ (16,1%), vết mổ lấy thai nhiều nhất,15 trường hợp (11%), lại 5,1% sau mổ u buồng trứng, sỏi mật Theo Leng JH(3), tai biến, biến chứng thường tăng trường hợp có vết mổ cũ 3.6 Chỉ định mổ Phù hợp với lý thuyết định mổ nhiều nhóm u xơ tử cung có 102 trường hợp (80,3%), u buồng trứng 16 trường hợp (12,6%), có trường hợp (7,1%) định mổ 139 tăng sản nội mạc tử cung, rong kinh, băng kinh điều trị không kết Trong nhóm định mổ u buồng trứng có trường hợp kích thước u buồng trứng ≥ 15cm mổ cắt tử cung hai phần phụ lấy bệnh phẩm qua ngả âm đạo Chỉ định mổ Phù hợp với lý thuyết định mổ nhiều nhóm u xơ tử cung có 102 trường hợp (80,3%), u buồng trứng 16 trường hợp (12,6%), có trường hợp (7,1%) định mổ tăng sản nội mạc tử cung, rong kinh, băng kinh điều trị khơng kết Trong nhóm định mổ u buồng trứng có trường hợp kích thước u buồng trứng ≥ 15cm mổ cắt tử cung hai phần phụ lấy bệnh phẩm qua ngả âm đạo Đặc điểm chung mổ Đặc ñiểm mổ Thời gian ≤ 60 mổ (phút) 61- 90 Thời gian trung tiện (giờ) Thời gian nằm viện (ngày) 91-120 TBình: 88,27 ± 27,45 phút < 24 24- 36 37- 48 3- 6- Số trường hợp 91 31 Tỷ lệ% 3,94 71,65 24,41 35 70 22 85 40 27,56 55,11 17,33 66,93 31,49 1,58 Thời gian mổ ngắn 50 phút, dài 180 phút (88,27±27,45 phút), phù hợp với Chu Thị Bá (1), thời gian mổ trung bình 87,02 phút, ngắn 45 phút, dài 185 phút Theo Gol M(2007) Flora thời gian mổ trung bình 85 phút Trong nghiên cứu đa số trường hợp thời gian mổ từ 60-90 phút Thời gian trung tiện: sớm 10 giờ, muộn 48 (trung bình 28,02 ± 7,76 giờ) Theo Chu Thị Bá thời gian bệnh nhân trung tiện từ 3-46 Sở dĩ bệnh nhân trung tiện sớm phẫu thuật nội soi phẫu thuật xâm lấn, đụng chạm tới tổ chức, bệnh nhân có nhu động ruột sớm nên trung tiện sớm Thời gian nằm viện sau phẫu thuật: trung bình 4,9 ± 2,2 ngày Theo Chu Thị Bá thời gian nằm viện trung bình: 3,11± 1,46 ngày(1) Nhờ đường rạch da nhỏ không gây đau kéo dài sau mổ, trung tiện sớm nên bệnh nhân xuất viện sớm Liên quan thời gian phẫu thuật vào vị trí, kích thước nhân xơ: Có 102 trường hợp cắt tử cung nhân xơ tử cung Vị trí, kích thước nhân xơ Đáy tử cung (n= 25) Vị trí nhân Mặt trước tử cung (n=27) xơ Mặt sau tử cung (n= 43) Eo tử cung (n= 7) < 5cm (n= 59) Kích Thời gian phẫu thuật (giờ) 55,22 ± 21,11 77,37 ± 16,22 115,32 ± 25,22 128,53 ± 7,64 89,11 ± 17,62 140 Vị trí, kích thước nhân xơ thước nhân xơ 5-10 cm (n= 43) Thời gian phẫu thuật (giờ) 111,4 ± 8,64 Liên quan thời gian phẫu thuật vị trí nhân xơ Những trường hợp nhân xơ đáy mặt trước tử cung có thời gian mổ trung bình (55,22 ± 2,11 7,37 ± 16,12) ngắn trường hợp nhân xơ mặt sau tử cung (112,32 ± 25,22) việc xử lý dây chằng tử cung khó khăn nhân xơ mặt sau Thời gian mổ dài nhân xơ eo tử cung (128,53 ± 7,64), việc cầm máu xử lý khó khăn hơn, dễ làm tổn thương hệ niệu so với nhân xơ vị trí khác Liên quan thời gian phẫu thuật kích thước nhân xơ Nhân xơ nhỏ (4-6cm) có thời gian phẫu thuật trung bình 89,11±17,62 ngắn nhóm có kích thước nhân xơ lớn (7-9cm) thời gian phẫu thuật trung bình 111,2 ± 8,64 Theo Fanning(5), thời gian mổ lâu kích thước nhân xơ lớn nằm vị trí mặt sau tử cung Tai biến biến chứng Trong 136 trường hợp định phẫu thuật nội soi có trường hợp (6,61%) phải chuyển mổ hở, có trường hợp (4,4%) dày dính nặng bệnh lý lạc nội mạc tử cung, trường hợp (1,47%) nhân xơ to eo tử cung, trường hợp (0,78%) thủng trực tràng gỡ dính Tai biến mổ trường hợp (0,78%) thủng trực tràng gỡ dính, chuẩn bị tốt trước mổ nên tiến hành khâu lỗ thủng trực tràng bệnh nhân xuất viện an toàn Theo Nicklin JL, GarrettAJ (2007(4) nghiên cứu 120 trường hợp cắt tử cung nội soi tỉ lệ chuyển mổ hở 6,6% Gol M (2007)(2) nghiên cứu 50 bệnh nhân có định cắt tử cung nội soi có trường hợp (6%) chuyển mổ hở, có hai trường hợp dính ruột nặng bệnh lý lạc nội mạc tử cung, trường hợp dính sau mổ bắt con, tỉ lệ chuyển mổ hở tương đương với tác giả Theo Gao JS, Leng JH (2007)(3) tỉ lệ tổn thương đường tiết niệu tiến hành cắt tử cung qua nội soi 0,42% Khơng có trường hợp phải truyền máu sau mổ Có bệnh nhân (3,14%) phù nề mỏm cắt ổn định sau điều trị đặt thuốc Theo Chu Thị Bá (1) tỉ lệ phù nề mỏm cắt sau mổ cắt tử cung nội soi 5,3% trường hợp chảy máu mỏm cắt xuất vào tháng thứ hai sau mổ, xử trí nhét meches âm đạo, thuốc cầm máu, tự cầm máu Sốt sau mổ có trường hợp (3,93%), sốt siêu vi kết hợp KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 136 bệnh nhân định cắt tử cung hoàn toàn qua nội soi ổ bụng từ 3/2005-12/2009, rút số kết luận sau: Nhân xơ lớn, thời gian phẫu thuật dài: Kích thước nhân xơ 5-10cm có thời gian phẫu thuật trung bình 111,2 ± 8,64 phút, dài nhóm có kích thước nhân xơ