Cập nhật những vấn đề trong chuẩn đoán và điều trị suy tim mạn tính (khuyến cáo 2005 của hội tim mạch Châu Âu - ESC 2005)

Cập nhật những vấn đề trong chuẩn đoán và điều trị suy tim mạn tính (khuyến cáo 2005 của hội tim mạch Châu Âu - ESC 2005)

CẬP NHẬT NHỮNG VẤN ĐỀ TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẠN TÍNH

(KHUYẾN CÁO 2005 CỦA HỘI TIM MẠCH CHÂU

ÂU-ESC 2005)

GS TS ĐẶNG VẠN PHƯỚC

Đại học Y Dược- TPHCM

CHẨN ĐOÁN (1)

Chẩn đoán suy tim đòi hỏi 3 yếu tố:

điển hình hoặc mệt mỏi lúc nghỉ hoặc khi gắng sức

evidence) về rối loạn chức năng tim (tâm thu và hoặc tâm trương)

nhưng bản thân nó không đủ để chẩn đoán)

Chẩn đoán suy tim đòi hỏi 3 yếu tố:

1. Các triệu chứng cơ năng (symptoms): khó thở

điển hình hoặc mệt mỏi lúc nghỉ hoặc khi gắng sức

2. Các bằng chứng khách quan (objective

evidence) về rối loạn chức năng tim (tâm thu và hoặc tâm trương)

3. Đáp ứng lâm sàng với điều trị (rất giá trị

nhưng bản thân nó không đủ để chẩn đoán)

Nghi ngờ rối loạn chức năng

thất trái từ TC thực thể Nghi ngờ suy tim từ TC cơ năng và thực thể

Tầm soát các bệnh tim bằng ĐTĐ,

XQ, hoặc BNP (nếu làm được) Các xét nghiệm bình thườngCác xét nghiệm bất thường

Suy tim hoặc rối loạn chức năng thụ thể không chắc

Suy tim hoặc rối loạn chức năng thụ thể không chắc

Suy tim hoặc rối loạn chức năng thụ thể không chắc

Các biện pháp chẩn đoán bổ sung thích hợp (chụp cản quang động

mạch vành…)

Các xét nghiệm bình thường

Các xét nghiệm bất thường

Tầm soát nguyên nhân, độ nặng, các yếu tố

thúc đẩy và các thể bệnh suy tim

Các chẩn đoán hình ảnh: siêu âm chụp

mạch máu bằng phóng xạ hoặc MRI

Lựa chọn phương pháp điều trị

ĐIỀU TRỊ (2)

CÁC BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ KHÔNG DÙNG THUỐC:

1. Giáo dục hướng dẫn cho bệnh nhân và gia đình

2. Tư vấn về thuốc men

3. Tiết chế ăn uống và hoạt động xã hội

4. Nghỉ ngơi và gắng sức

5. Hoạt động tình dục

6. Du lịch

7. Tiêm chủng

8. Các thuốc men khác cần tránh hoặc dùng thận trọng

ĐIỀU TRỊ (3)

ƒ UCMC thuốc chọn đầu tiên, hoặc UCTT AII nếu không dung nạp UCMC

ƒ Thêm ức chế thụ thể β

ƒ Thêm đối kháng Aldosterol (nếu sau NMCT)

± Thuốc lợi tiểu tùy thuộc vào tình trạng

NYHA II

ĐIỀU TRỊ (3)

ƒ UCMC thuốc chọn đầu tiên, hoặc UCTT AII nếu không dung nạp UCMC

ƒ Thêm ức chế thụ thể β

ƒ Thêm đối kháng Aldosterol (nếu sau NMCT)

± Thuốc lợi tiểu tùy thuộc vào tình trạng

NYHA II

ƒ UCMC phối hợp với UCTT AII Hoặc UCTT AII đơn độc nếu bệnh nhân không dung nạp UCMC

ƒ Ức chế thụ thể β

ƒ Thêm đối kháng Aldosterol

+ lợi tiểu, + digitalis Nếu bệnh nhân còn TC cơ năng

NYHA III

ĐIỀU TRỊ (3)

ƒ UCMC thuốc chọn đầu tiên, hoặc UCTT AII nếu không dung nạp UCMC

ƒ Thêm ức chế thụ thể β

ƒ Thêm đối kháng Aldosterol (nếu sau NMCT)

± Thuốc lợi tiểu tùy thuộc vào tình trạng

NYHA II

ƒ UCMC phối hợp với UCTT AII Hoặc UCTT AII đơn độc nếu bệnh nhân không dung nạp UCMC

ƒ Ức chế thụ thể β

ƒ Thêm đối kháng Aldosterol

+ lợi tiểu, + digitalis Nếu bệnh nhân còn TC cơ năng

NYHA III

ƒ Tiếp tục UCMC /UCTT AII

ƒ Ức chế thụ thể β

ƒ Đối kháng Aldosterol

± Lợi tiểu, + digitalis + xem xét việc thêm thuốc trợ tim khác tạm thời

NYHA IV

ĐIỀU TRỊ (3)

ƒ Tiếp tục đối kháng aldosterol

ƒ Tiếp tục ức chế thụ thể β

Nên sau NMCT

Mục đích kéo dài sống còn/ giảm bệnh tật Mục đích cải thiện triệu chứng

Giảm liều/ ngưng thuốc lợi tiểu

ƒ Tiếp tục UCMC/ UCTT AII nếu không dung nạp UCMC

NYHA I

ƒ UCMC thuốc chọn đầu tiên, hoặc UCTT AII nếu không dung nạp UCMC

ƒ Thêm ức chế thụ thể β

ƒ Thêm đối kháng Aldosterol (nếu sau NMCT)

± Thuốc lợi tiểu tùy thuộc vào tình trạng

NYHA II

ƒ UCMC phối hợp với UCTT AII Hoặc UCTT AII đơn độc nếu bệnh nhân không dung nạp UCMC

ƒ Ức chế thụ thể β

ƒ Thêm đối kháng Aldosterol

+ lợi tiểu, + digitalis Nếu bệnh nhân còn TC cơ năng

NYHA III

ƒ Tiếp tục UCMC /UCTT AII

ƒ Ức chế thụ thể β

ƒ Đối kháng Aldosterol

± Lợi tiểu, + digitalis + xem xét việc thêm thuốc trợ tim khác tạm thời

NYHA IV

ĐIỀU TRỊ (4)

THUỐC ỨC CHẾ MEN CHUYỂN (ACE – INHIBITORS) (a)

NHỮNG ĐIỀU CẦN LƯU Ý KHI KHỞI ĐẦU ĐIỀU TRỊ VỚI UCMC HOẶC UCTT AII

thuốc giãn tĩnh mạch khác

dùng thuốc lợi tiểu)

bệnh nhân nằm nghỉ đề hạn chế tác dụng bất lợi trên huyết áp động mạch

ĐIỀU TRỊ (4)

THUỐC ỨC CHẾ MEN CHUYỂN (ACE – INHIBITORS) (b)

NHỮNG ĐIỀU CẦN LƯU Ý KHI KHỞI ĐẦU ĐIỀU TRỊ VỚI UCMC HOẶC UCTT AII

hiệu quả

điều trị

sau mỗi lần tăng liều, mỗi 3 tháng và mỗi 6 tháng

THUỐC ỨC CHẾ MEN CHUYỂN (ACE INHIBITORS) (C)

NHỮNG ĐIỀU CẦN LƯU Ý KHI KHỞI ĐẦU ĐIỀU TRỊ VỚI UCMC HOẶC UCTT AII:

Những bệnh nhân sau đây cần được tham vấn bởi các chuyên gia:

1. Nguyên nhân suy tim không biết rõ

2. Huyết áp tâm thu < 100 µmol/l

3. Creatinine huyết tương > 150 µmol/l

4. Natri/ huyết tương < 135 µmol/l

5. Suy tim nặng

6. Bệnh van tim là nguyên nhân chính

LIỀU LƯỢNG KHỞI ĐẦU VÀ DUY TRÌ CỦA MỘT SỐ UCMC ĐƯỢC CHẤP THUẬN ĐỂ ĐIỀU TRỊ SUY TIM TẠI CHÂU ÂU (Hiệu quả trên Tử xuất và tỷ lệ phải nhập viện)

CAPTOPRIL 6.25 mg x 3 lần/ ngày 25-50 mg x 3 lần/ ngày

ENALAPRIL 2.5 mg/ ngày 10 mg x 2 lần/ ngày

LISINOPRIL 2.5 mg/ ngày 5-20 mg/ ngày

RAMIPRIL 1.25-2.5 mg/ ngày 2.5-5 mg x 2 lần/ ngày

TRANDOLAPRIL 1 mg/ ngày 4 mg/ ngày

CÁC THUỐC ỨC CHẾ THỤ THỂ ANGIOTENSIN II

Irbesartan

Losartan

Telmisartan

400-800150-30050-10040-80

ĐIỀU TRỊ (5)

THUỐC LỢI TIỂU (a)

KHỞI ĐẦU ĐIỀU TRỊ VỚI THUỐC LỢI TIỂU

1. Lợi tiểu quai hoặc Thiazide luôn luôn nên phối hợp

với UCMC nếu bệnh nhân dung nạp tốt

2. Nếu độ thanh thải cầu thận (GFR)<30ml/phút, không

dùng Thiazides, trừ khi cần hiệu quả hiệp đồng khi phối hợp với lợi tiểu quai

ĐIỀU TRỊ (5)

THUỐC LỢI TIỂU (b)

KHI ĐÁP ỨNG KHÔNG ĐỦ

1 Tăng liều lợi tiểu

2 Dùng lợi tiểu quai 2 lần mỗi ngày

3 Phối hợp lợi tiểu quai với Thiazides

4 Ở bệnh nhân suy tim nặng, thêm Metolazone và kiểm tra

thường xuyên hơn Creatinins máu và biện giải máu

Những điều cần lưu ý khi khởi đầu điều trị với thuốc đối kháng aldosterone (Spironolactone,

eplerenone):

1 Bệnh nhân suy tim nặng (NYHAIII/IV) mặc dù đã dùng UCMC/ lợi tiểu, hoặc bệnh nhân mới bị nhồi máu cơ tim có rối loạn chức năng tâm thất trái và dấu hiệu suy tim, hoặc bệnh nhân đái tháo đường

2 Kiểm tra kali máu (<50µmol/l) và creatinine (<250 µmol/l)

Những điều cần lưu ý khi khởi đầu điều trị với thuốc

eplerenone):

1 Bệnh nhân suy tim nặng (NYHAIII/IV) mặc dù đã dùng UCMC/ lợi tiểu, hoặc bệnh nhân mới bị nhồi máu cơ tim có rối loạn chức năng tâm thất trái và dấu hiệu suy tim, hoặc bệnh nhân đái tháo đường

2 Kiểm tra kali máu (<50µmol/l) và creatinine (<250 µmol/l)

Những điều cần lưu ý khi khởi đầu điều trị với

thuốc đối kháng aldosterone (Spironolactone, eplerenone):

3 Kiểm tra lại kali máu và creatinine sau 4-6 ngày

4 Bất cứ khi nào kali máu >5- 5.5 µmol/l phải giảm

50% liều và ngưng thuốc nếu kali máu > 5.5 µmol/l)

5 Nếu sau 1 tháng các triệu chứng cơ năng vẫn tồn

tại và kali máu trong giới hạn bình thường có thểtăng liều tới 50mg mỗi ngày Kiểm tra lại kali máu sau 1 tuần

Những điều cần lưu ý khi khởi đầu điều trị với

eplerenone):

3 Kiểm tra lại kali máu và creatinine sau 4-6 ngày

4 Bất cứ khi nào kali máu >5- 5.5 µmol/l phải giảm

50% liều và ngưng thuốc nếu kali máu > 5.5 µmol/l)

5 Nếu sau 1 tháng các triệu chứng cơ năng vẫn tồn

tại và kali máu trong giới hạn bình thường có thểtăng liều tới 50mg mỗi ngày Kiểm tra lại kali máu sau 1 tuần

THUỐC LỢI TIỂU (c)

Các lợi tiểu giữ kali:

dù đang dùng UCMC hoặc suy tim nặng đã phối hợp UCMC với liều thấp thuốc đối kháng Aldosterol

nhập viện, kiểm tra kali máu và creatinine sau 6-7ngày và thay đổi liều cho thích hợp Kiểm tra lại sau 5-7 ngày cho tới khi mức kali máu ổn định

quả trong những trường hợp huyết áp kali máu tồn tại

Các lợi tiểu giữ kali:

1. Chỉ dùng nếu tình trạng giảm kali máu tồn tại mặc

dù đang dùng UCMC hoặc suy tim nặng đã phối hợp UCMC với liều thấp thuốc đối kháng Aldosterol

2. Khởi đầu với liều thấp trong một tuần lễ đầu sau

nhập viện, kiểm tra kali máu và creatinine sau 6-7ngày và thay đổi liều cho thích hợp Kiểm tra lại sau 5-7 ngày cho tới khi mức kali máu ổn định

3. Việc cung cấp thêm kali thường không có hiệu

quả trong những trường hợp huyết áp kali máu tồn tại

Thuốc ức chế thụ thể β (a)

Những điều cần lưu ý khi khởi đầu điều trị với thuốc

ức chế thụ thể β :

(nếu không chống chỉ định)

dùng thuốc trợ tim đường tĩnh mạch và không có các dấu hiệu của ứ dịch quan trọng

liều duy trì (bảng kèm theo) Nếu bệnh nhân dungnạp liều, có thể tăng gấp đôi sau mỗi 1-2 tuần

Những điều cần lưu ý khi khởi đầu điều trị với thuốc

ức chế thụ thể β :

1. Bệnh nhân phải được điều trị cơ bản với UCMC

(nếu không chống chỉ định)

2. Bệnh nhân cần có tình trạng ổn định, không cần

dùng thuốc trợ tim đường tĩnh mạch và không có các dấu hiệu của ứ dịch quan trọng

3. Khởi đầu liều rất thấp và tăng liều từ từ để đạt tới

liều duy trì (bảng kèm theo) Nếu bệnh nhân dungnạp liều, có thể tăng gấp đôi sau mỗi 1-2 tuần

ĐIỀU TRỊ (6)

4 Suy tim nặng hơn tạm thời, hạ huyết áp hoặc

nhịp tim chậm có thể xảy ra khi tăng liều hoặc sau đó:

năng suy tim, tình trạng ứ dịch, hạ huyết áp và nhịp tim chậm gây triệu chứng

liều lợi tiểu hoặc UCMC, tạm thời giảm liều ức chế β nếu cần thiết

4 Suy tim nặng hơn tạm thời, hạ huyết áp hoặc

nhịp tim chậm có thể xảy ra khi tăng liều hoặc sau đó:

a. Theo dõi sát bệnh nhân các dấu hiệu cơ

năng suy tim, tình trạng ứ dịch, hạ huyết áp và nhịp tim chậm gây triệu chứng

b. Nếu các triệu chứng xấu đi, trước hết tăng

liều lợi tiểu hoặc UCMC, tạm thời giảm liều ức chế β nếu cần thiết

c. Nếu có hạ huyết áp, trước hết giảm liều các thuốc

giãn mạch, giảm liều ức chế β khi cần thiết

thể gây nhịp tim chậm, giảm liều ức chế β nếu cần thiết, nhưng chỉ nên ngừng thuốc nếu sự cần thiết làrõ ràng

liều ức chế β khi bệnh nhân trở lại ổn định

c. Nếu có hạ huyết áp, trước hết giảm liều các thuốc

giãn mạch, giảm liều ức chế β khi cần thiết

d. Nếu nhịp tim chậm, giảm hoặc ngưng các thuốc có

thể gây nhịp tim chậm, giảm liều ức chế β nếu cần thiết, nhưng chỉ nên ngừng thuốc nếu sự cần thiết làrõ ràng

e. Luôn luôn xem xét tới việc dùng lại và hoặc tăng

liều ức chế β khi bệnh nhân trở lại ổn định

5 Trong trường hợp cần thêm thuốc trợ tim để điều trị

tình trạng tim mất bù do ức chế β, thuốc ức chếmen phosphodiesterase hoặc levosimentan được

ưa dùng vì hiệu quả của huyết động học của chúng không bị đối kháng bởi các thuốc ức chế β

5 Trong trường hợp cần thêm thuốc trợ tim để điều trị

tình trạng tim mất bù do ức chế β, thuốc ức chếmen phosphodiesterase hoặc levosimentan được

ưa dùng vì hiệu quả của huyết động học của chúng không bị đối kháng bởi các thuốc ức chế β

a. Hen phế quản hoặc bệnh phổi nặng

b. Nhịp chậm xoang hoặc huyết áp thấp

Những bệnh nhân sau đây cần được chăm sóc

chuyên khoa:

triệu chứng và hoặc huyết áp thấp

triệu chứng xấu hơn

Những bệnh nhân sau đây cần được chăm sóc

chuyên khoa:

a. Suy tim nặng, NYHA III/IV

b. Chưa rõ nguyên nhân suy tim

c. Có chống chỉ định tương đối: nhịp tim chậm có

triệu chứng và hoặc huyết áp thấp

d. Không dung nạp ngay cả liều thấp

e. Đã phải ngừng thuốc ức chế β trước đó do gây

triệu chứng xấu hơn

f. Hen phế quản hoặc bệnh phổi nặng

THUỐC ỨC CHẾ THỤ THỂ β (f)

Liều khởi đầu, liều đích và kế hoạch tăng liều thuốc ức chế thụ thể β

Metoprolol

ĐIỀU TRỊ (3)

ƒ Tiếp tục đối kháng aldosterol

ƒ Tiếp tục ức chế thụ thể β

Nên sau NMCT

Mục đích kéo dài sống còn/ giảm bệnh tật Mục đích cải thiện triệu chứng

Giảm liều/ ngưng thuốc lợi tiểu

ƒ Tiếp tục UCMC/ UCTT AII nếu không dung nạp UCMC

NYHA I

ƒ UCMC thuốc chọn đầu tiên, hoặc UCTT AII nếu không dung nạp UCMC

ƒ Thêm ức chế thụ thể β

ƒ Thêm đối kháng Aldosterol (nếu sau NMCT)

± Thuốc lợi tiểu tùy thuộc vào tình trạng

NYHA II

ƒ UCMC phối hợp với UCTT AII Hoặc UCTT AII đơn độc nếu bệnh nhân không dung nạp UCMC

ƒ Ức chế thụ thể β

ƒ Thêm đối kháng Aldosterol

+ lợi tiểu, + digitalis Nếu bệnh nhân còn TC cơ năng

NYHA III

ƒ Tiếp tục UCMC /UCTT AII

ƒ Ức chế thụ thể β

ƒ Đối kháng Aldosterol

± Lợi tiểu, + digitalis + xem xét việc thêm thuốc trợ tim khác tạm thời

NYHA IV