I. ĐỊNH NGHĨA SUY TIM o Đã có rất nhiều định nghĩa của suy tim trong vòng 50 năm qua. Trong những năm gần đây, hầu hết các định nghĩa suy tim đều nhấn mạnh cần phải có sự hiện diện của: triệu chứng cơ năng của suy tim và dấu hiệu thực thể của tình trạng ứ dịch trên lâm sàng. o Theo Trƣờng Môn Tim mạch Hoa Kỳ (ACC): “Suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp, là hậu quả của tổn thƣơng thực thể hay rối loạn chức năng của tim, dẫn đến tâm thất không đủ khả năng tiếp nhận máu (suy tim tâm trƣơng) hoặc tống máu (suy tim tâm thu)”. o Trong phần lớn các trƣờng hợp suy tim, bệnh nhân sẽ có biểu hiện của tình trạng cung lƣợng tim thấp (chẳng hạn nhƣ: mệt, khó thở khi gắng sức) hoặc tình trạng quá tải tuần hoàn gây ra sung huyết phổi và phù ngoại vi (tĩnh mạch cổ nổi, gan to, chân phù). o Theo Hội Tim Mạch Châu Âu: “Suy tim là một hội chứng mà bệnh nhân phải có các đặc điểm sau: các triệu chứng cơ năng của suy tim (mệt, khó thở khi gắng sức hoặc khi nghỉ ngơi); các triệu chứng thực thể của tình trạng ứ dịch (sung huyết phổi hoặc phù ngoại vi); và các bằng chứng khách quan của tổn thƣơng thực thể hoặc chức năng của tim lúc nghỉ” II. DỊCH TỄ HỌC CỦA SUY TIM o Suy tim là một gánh nặng lớn của cộng đồng. Tỷ lệ mắc suy tim ngày càng tăng trong cộng đồng là do tuổi thọ trong dân số tăng và tỷ lệ mắc bệnh tiểu đƣờng, tăng huyết áp và bệnh mạch vành ngày càng tăng. o Tại Mỹ, hiện nay ƣớc tính có khoảng 5 triệu ngƣời đƣợc chẩn đoán suy tim, và hàng năm có thêm khoảng 550.000 trƣờng hợp suy tim mới mắc. Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong điều trị suy tim, tỷ lệ tử vong trong 1 năm và 5 năm vẫn còn khá cao: 30% và 50%. Để cải thiện tiên lƣợng và giảm tỷ lệ nhập viện của suy tim, bác sĩ phải chẩn đoán sớm và điều trị theo chiến lƣợc phù hợp với phác đồ điều trị suy tim. o Tại Châu Âu, hiện nay có khoảng 15 triệu ngƣời mắc suy tim, tần suất hiện mắc của suy tim trong dân số 23%. Ơ bệnh nhân >70 tuổi, tỷ lệ này tăng cao lên đến 1020%. Dƣới 70 tuổi, giới nam mắc suy tim nhiều hơn nữ, và nguyên nhân thƣờng gặp là do bệnh mạch vành. Ơ độ tuổi > 70, tỷ lệ mắc suy tim giữa nam và nữ nhƣ nhau. o Tại Việt Nam chƣa có số liệu thống kê cụ thể về số ngƣời mắc suy tim
CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM I ĐỊNH NGHĨA SUY TIM o Đã có nhiều định nghĩa suy tim vòng 50 năm qua Trong năm gần đây, hầu hết định nghĩa suy tim nhấn mạnh cần phải có diện của: triệu chứng suy tim dấu hiệu thực thể tình trạng ứ dịch lâm sàng o Theo Trƣờng Mơn Tim mạch Hoa Kỳ (ACC): “Suy tim hội chứng lâm sàng phức tạp, hậu tổn thƣơng thực thể hay rối loạn chức tim, dẫn đến tâm thất khơng đủ khả tiếp nhận máu (suy tim tâm trƣơng) tống máu (suy tim tâm thu)” o Trong phần lớn trƣờng hợp suy tim, bệnh nhân có biểu tình trạng cung lƣợng tim thấp (chẳng hạn nhƣ: mệt, khó thở gắng sức) tình trạng q tải tuần hồn gây sung huyết phổi phù ngoại vi (tĩnh mạch cổ nổi, gan to, chân phù) o Theo Hội Tim Mạch Châu Âu: “Suy tim hội chứng mà bệnh nhân phải có đặc điểm sau: triệu chứng suy tim (mệt, khó thở gắng sức nghỉ ngơi); triệu chứng thực thể tình trạng ứ dịch (sung huyết phổi phù ngoại vi); chứng khách quan tổn thƣơng thực thể chức tim lúc nghỉ” II o DỊCH TỄ HỌC CỦA SUY TIM Suy tim gánh nặng lớn cộng đồng Tỷ lệ mắc suy tim ngày tăng cộng đồng tuổi thọ dân số tăng tỷ lệ mắc bệnh tiểu đƣờng, tăng huyết áp bệnh mạch vành ngày tăng o Tại Mỹ, ƣớc tính có khoảng triệu ngƣời đƣợc chẩn đốn suy tim, hàng năm có thêm khoảng 550.000 trƣờng hợp suy tim mắc Mặc dù có nhiều tiến điều trị suy tim, tỷ lệ tử vong năm năm cao: 30% 50% Để cải thiện tiên lƣợng giảm tỷ lệ nhập viện suy tim, bác sĩ phải chẩn đốn sớm điều trị theo chiến lƣợc phù hợp với phác đồ điều trị suy tim o Tại Châu Âu, có khoảng 15 triệu ngƣời mắc suy tim, tần suất mắc suy tim dân số 2-3% Ơ bệnh nhân >70 tuổi, tỷ lệ tăng cao lên đến 10-20% Dƣới 70 tuổi, giới nam mắc suy tim nhiều nữ, ngun nhân thƣờng gặp bệnh mạch vành Ơ độ tuổi > 70, tỷ lệ mắc suy tim nam nữ nhƣ o Tại Việt Nam chƣa có số liệu thống kê cụ thể số ngƣời mắc suy tim III Phân độ suy tim theo NYHA (Hội Tim Mạch New York) theo giai đoạn AHA/ACC (Hội Tim Mạch Mỹ/Trƣờng mơn Tim Mạch Mỹ) Phân độ chức suy tim theo NYHA Độ I: khơng hạn chế vận động thể lực Vận động thể lực thơng thƣờng khơng gây mệt, khó thở Độ II: hạn chế nhẹ vận động thể lực Bệnh nhân khỏe nghỉ ngơi Vận động thể lực thơng thƣờng dẫn đến mệt, khó thở Độ III: hạn chế nhiều vận động thể lực Mặc dù bệnh nhân khỏe nghỉ ngơi, nhƣng vận động nhẹ có triệu chứng Độ IV: mệt, khó thở nghỉ ngơi Phân độ suy tim theo giai đoạn AHA/ACC Suy tim Giai đoạn A: “Bệnh nhân có nguy cao suy tim; khơng bệnh tim thực thể khơng có triệu chứng suy tim” Ví dụ: bệnh gây suy tim nhƣ: Tăng huyết áp, bệnh mạch vành, đái tháo đƣờng, tiền gia đình mắc bệnh tim dãn nở, bệnh nhân sử dụng thuốc độc cho tim, béo phì, hội chứng chuyển hóa Suy tim Giai đoạn B: “Bệnh nhân có bệnh tim thực thể, nhƣng khơng có triệu chứng suy tim” Ví dụ: bệnh nhân có tiền nhồi máu tim; rối loạn chức tâm thu thất trái; bệnh van tim khơng triệu chứng suy tim Suy tim Giai đoạn C: “Bệnh nhân có bệnh tim thực thể kèm theo triệu chứng suy tim trƣớc tại”.Ví dụ: bệnh nhân có bệnh tim thực thể kèm theo mệt, khó thở, giảm khả gắng sức Suy tim Giai đoạn D: “Bệnh nhân suy tim giai đoạn cuối, suy tim kháng trị, cần can thiệp đặc biệt” Ví dụ: bệnh nhân có triệu chứng nặng nghỉ ngơi, đƣợc điều trị nội khoa tối ƣu IV SINH LÝ BỆNH CỦA SUY TIM Suy tim tình trạng lâm sàng thay đổi nhiều, tùy thuộc vào ngun nhân gây suy tim, thời gian suy tim, mức độ suy tim thể suy tim Trong trƣờng hợp suy tim cung lƣợng thấp: chức co bóp tim giảm tƣới máu cho quan giảm áp lực động mạch giảm Cơ thể có chế bù trừ để trì huyết áp động mạch cải thiện chức co bóp tim Các chế bù trừ bao gồm: (1) Cơ chế Frank-Starling: giúp làm tăng tiền tải dẫn đến tăng sức co bóp tim, trì chức bơm tim (2) Phì đại tim: tăng khối lƣợng co bóp tim để tăng sức co bóp, trì chức bơm tim (3) Hoạt hóa hệ thần kinh giao cảm: làm tăng nồng độ catecholamine máu, dẫn đến tăng nhịp tim, tăng sức co bóp tim gây co mạch (4) Hoạt hóa hệ Renin-Angiotensin-Aldosterone (RAA): làm tăng nồng độ Angiotensin II tuần hồn, chất co mạch mạnh, gây giữ muối nƣớc, giúp tăng tiền tải tăng sức co bóp tim (5) Tăng tiết Arginine-Vasopressin: tăng tiết vasopressin tuyến n làm co mạch giữ nƣớc Chính làm tăng tiền tải, giúp cải thiện cung lƣợng tim (6) Tăng tiết peptid tăng thải natri tâm nhĩ tâm thất (ANP, BNP): gây dãn mạch lợi tiểu (tăng thải natri) Cơ chế bù trừ giúp thể giảm bớt lƣợng muối-nƣớc ứ đọng chế bù trừ khác gây nên (7) Tăng tiết endothelin: chất co mạch mạnh Các chế bù trừ hữu ích cho tim giai đoạn đầu, nhằm giúp làm tăng sức co bóp tim, tăng cung lƣợng tim trì huyết áp động mạch Tuy nhiên, chế bù trừ trì đƣợc thời gian ngắn, sau chế bù trừ bị hoạt hóa q mức gây nên tình trạng suy tim sung huyết lâm sàng Sinh lý bệnh suy tim Cơ tim bò tổn thương Chức co bóp thất trái giảm Hoạt hóa hệ Renin-angiotensinaldosterone hệ thần kinh giao cảm (endothelin, AVP, cytokines) Gây độc cho tế bào tim Thay đởi biểu Gene ANP BNP Co mạch ngoại biên Giữ muối nước Tái cấu trúc thất trái giảm chức co bóp thất trái tiến triển Triệu chứng suy tim Tử vong Shah M et al Rev Cardiovasc Med 2001;2(suppl 2):S2 Hình Sinh lý bệnh suy tim Hệ Renin-Angiotensin-Aldosterone (RAA) Gan tiết angiotensinogen Máu Vỏ thượng thận tiết aldosterone Thận tiết renin Men chuyển (ACE) Renin Angiotensinogen Angiotensin I Kích thích yếu tố tăng trưởng Angiotensin II Aldosterone Co trơn mạch máu Hoạt hóa hệ giao cảm Giữ muối Giữ nước Thải K+ Mg+ Hình hệ Renin-Angiotensin-aldosterone Tác động có hại Aldosterone bệnh tim mạch Giúp tăng đông Xơ hóa tim Gây viêm tổn thương mạch máu Mất Kali Mg Các tác dụng bất lợi aldosterone Tăng hoạt tính Catecholamine Giữ Natri Tăng huyết áp Rối loạn chức nội mô mạch máu Loạn nhòp thất Bệnh tim mạch McMahon EG Current Opinion Pharmacol 2001;1:190-196 Hình Tác dụng bất lợi aldosterone hệ tim mạch V CÁC THỂ SUY TIM Suy tim tâm thu: suy giảm chức co bóp tim Suy tim tâm trƣơng: suy giảm chức thƣ giãn đổ đầy tim Suy tim cung lƣợng cao: cƣờng giáp, thiếu máu, thiếu vitamin B1, dò động tĩnh mạch, bệnh Paget Suy tim cung lƣợng thấp: bệnh tim thiếu máu cục bộ, tăng huyết áp, bệnh tim dãn nở, bệnh van tim màng ngồi tim Suy tim cấp: phù phổi cấp Suy tim mạn: tình trạng suy tim diễn tiến chậm Suy tim phải: ứ dịch tĩnh mạch cổ nổi, gan to sung huyết, chân phù Suy tim trái: ứ dịch gây sung huyết phổi khó thở nằm, khó thở gắng sức, khó thở kịch phát đêm sau gây phù phổi cấp Suy tim ngƣợc dòng 10 Suy tim xi dòng VI NGUN NHÂN VÀ CÁC YẾU TỐ THÚC ĐẨY SUY TIM CÁC NGUN NHÂN GÂY SUY TIM TÂM THU: (1) Bệnh tim dãn nở: tình trạng tăng khối tế bào tim, dẫn đến dãn buồng tim giảm chức co bóp thất trái (khơng có bệnh mạch vành kèm theo) Bệnh tim dãn nở khơng thiếu máu cục thƣờng đáp ứng tốt với điều trị nội khoa có tiên lƣợng tốt suy tim bệnh mạch vành Bệnh tim dãn nở thƣờng gặp ngƣời trẻ, chiếm khoảng 25% trƣờng hợp, có biểu triệu chứng lâm sàng (2) Bệnh tim thiếu máu cục bộ: tình trạng bệnh gây bệnh động mạch vành, với biểu rối loạn vận động vùng giảm chức tâm thu thất trái Đây bệnh tim thƣờng gặp Mỹ, chiếm đến 2/3 trƣờng hợp bệnh Xét tái thơng mạch vành (can thiệp mạch vành qua da, mổ bắc cầu) tất bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục nhằm làm chậm tiến trình suy tim hồi phục tình trạng suy tim cho bệnh nhân (3) Bệnh tim tiểu đƣờng tăng huyết áp: tăng huyết áp lâu ngày gây phì đại thất trái thiếu máu cục mức độ vi mạch Tăng huyết áp tiểu đƣờng làm tăng khả mắc bệnh mạch vành bệnh tim thiếu máu cục (4) Các tác nhân gây độc tim - Các thuốc hóa trị liệu: Anthracycline, Doxorubicin, Cyclophosphamide, Trastuzumab - Rƣợu: ngun nhân thƣờng gặp gây suy tim liên quan đến độc tố Chiếm khoảng 30% trƣờng hợp bệnh tim khơng thiếu máu cục - Cocain, amphetamine (5) Bệnh tim viêm (viêm tim) (6) Các bệnh van tim: Hở van hai lá, hở van động mạch chủ Các bệnh lâu dài gây nên tình trạng q tải thể tích mãn tính sau gây suy tim tâm thu Hẹp van động mạch chủ nghẽn đƣờng thất trái gây suy tim tâm thu Tại Việt Nam, bệnh van tim hậu thấp ngun nhân thƣờng gặp gây suy tim ngƣời trẻ 5.5 mmol/L, giảm 1/2 liều spironolactone eplerenone Nếu kali máu tăng ≥ mmol/L, ngƣng spironolactone điều trị tăng kali máu Suy thận nặng Nếu creatinin > 2.5 mg/dl (> 220 µmol/L), giảm 1/2 liều spironolactone eplerenone Nếu creatinin > 3.5mg/dl (> 310µmol/L), ngƣng spironolactone eplerenone Vú to đau Thay spironolactone eplerenone (6) DIGOXIN Bệnh nhân suy tim có triệu chứng rung nhĩ đáp ứng thất nhanh, sử dụng digoxin để kiểm sốt tần số thất (làm chậm đáp ứng thất nhanh) Bệnh nhân rung nhĩ có phân suất tống máu tâm thu thất trái 70 lần/phút dù đƣợc điều trị theo khuyến cáo hành bao gồm thuốc ức chế men chuyễn (hoặc ức chế thụ thể Angiotensin II), ức chế Bêta, lợi tiểu, kháng aldosterone digoxin Việc sử dụng Procoralan liều từ - 7,5 mg lần/ngày làm giảm cách có ý nghĩa thống kê tổ hợp tiêu chí tỉ lệ bệnh nhân tử vong ngun nhân tim mạch nhập viện suy tim tăng nặng 18% (p năm Khơng nên đặt ICD tình sau: bệnh nhân q già, tiên lƣợng sống < năm, có bệnh kết hợp tiên lƣợng tử vong thời gian ngắn, bệnh nhân suy tim giai đoạn cuối khơng thể ghép tim (4) Đặt bóng nội động mạch chủ (IABP: intraaortic balloon pump) Xét đặt IABP bệnh nhân mà liệu pháp điều trị khác thất bại, có rối loạn chức tim thống qua phƣơng pháp hỗ trợ cho bệnh nhân chờ ghép tim Chống định đặt IABP bệnh nhân có hẹp nặng động mạch chậu-đùi, ĐM chủ bụng hở van ĐM chủ nặng PHẪU THUẬT (1) Dụng cụ hỗ trợ thất: cần phẫu thuật để đặt dụng cụ, đƣợc định bệnh nhân suy tim nặng sau phẫu thuật tim, bệnh nhân chống tim kéo dài sau NMCT cấp, phƣơng pháp hỗ trợ thất giai đoạn chờ ghép tim Xét đặt dụng cụ hỗ trợ thất nhƣ liệu pháp sau bệnh nhân suy tim giai đoạn cuối ƣớc tính tỉ lệ tử vong năm > 50% với điều trị nội khoa (Circulation 2009;119:1977) Hỗ trợ học Bóng nội động mạch chủ Dụng cụ hỗ trợ thất Hình Dụng cụ trợ thất bóng nội động mạch chủ (2) Ghép tim Là phƣơng pháp đƣợc lựa chọn bệnh nhân suy tim giai đoạn cuối khơng đáp ứng với điều trị nội khoa tích cực, nhƣ khơng đáp ứng với phƣơng pháp hỗ trợ khác Ơ Mỹ có khoảng 2,200 trƣờng hợp đƣợc ghép tim hàng năm Xét ghép tim bệnh nhân sau: tuổi < 65, suy tim nặng NYHA III-IV, thất bại với liệu pháp khác, khơng có rối loạn chức quan khác ngồi tim (gan, thận, não, phổi tốt) Tỉ lệ sống sau ghép tim cao: 90%, 70% 50% sau năm, năm 10 năm Do hiệu thuốc ức miễn dịch (ức chế calcineurin) Cải thiện đáng kể khả gắng sức chất lƣợng sống sau ghép tim Các biến chứng sau ghép tim: biến chứng thải mảnh ghép cấp mạn, nhiễm trùng, tác dụng phụ thuốc ức chế miễn dịch Ghép Tim Hình Ghép tim Thay đổi lối sống điều chỉnh yếu tố nguy Hạn chế dịch ăn lạt (chế độ ăn muối Natri) Khuyến khích bệnh nhân ngƣng hút thuốc Chƣơng trình tập thể dục đƣợc khuyến khích bệnh nhân suy tim ổn định, nhằm giúp hỗ trợ thuốc điều trị suy tim Chƣơng trình tập thể dục hợp lý giúp cải thiện khả gắng sức, cải thiện chất lƣợng sống giảm hoạt hóa hệ thần kinh thể dịch Thử nghiệm lâm sàng HF-ACTION chứng minh, vận động thể lực giúp làm giảm tỉ lệ tử vong nhập viện (JAMA 2009;301:1451; JAMA 2009;301:1439) Khuyến khích giảm cân bệnh nhân béo phì q cân Các tình chun biệt khác cần ý điều trị suy tim Hạn chế dịch (< 1.5 lít/ngày), đặc biệt bệnh cảnh hạ Natri máu (Na + < 130 mEq/L) q tải tuần hồn Hạn chế tối đa việc sử dụng thuốc làm suy tim nặng Nên tránh sử dụng thuốc sau bệnh nhân suy tim: Thuốc ức chế sức co bóp tim: verapamil, diltiazem Kháng viêm non-steroid Thuốc rosiglitazone (Avandia) điều trị tiểu đƣờng Thuốc thảo dƣợc có chứa corticoide Cung cấp oxy cho bệnh nhân có giảm oxy máu, giúp làm giảm khó thở, giảm cơng hơ hấp, hạn chế co thắt mạch máu phổi Hội chứng ngƣng thở lúc ngủ: chiếm tỉ lệ cao bệnh nhân suy tim (37%) Điều trị với thở máy áp lực dƣơng ngủ, giúp cải thiện triệu chứng suy tim phân suất tống máu thất trái Chạy thận nhân tạo có nhiều lợi điểm bệnh nhân suy tim nặng có kèm theo rối loạn chức thận (suy thận), mà liệu pháp hạn chế dịch lợi tiểu khơng kiểm sốt đƣợc tình trạng q tải Chọc dịch màng phổi dịch màng bụng giúp làm giảm khó thở bệnh nhân suy tim nặng Chú ý khơng lấy dịch (màng phổi, màng bụng) nhanh q, nguy tụt huyết áp bệnh nhân suy tim nặng TÀI LIỆU THAM KHẢO Brian H, Tang WHW (2009) Heart Failure with Systolic Dysfunction in Manual of Cardiovascular Medicine 3rd Editors: Brian P Griffin, Eric J Topol Lippincott Williams and Wilkins 2009: 105-122 Brian RL, Stacy AM, Susan MJ, Benico B, Gregory AE (2010) Chapter 4: Heart failure, cardiomyopathy, and valvular heart disease in The Washington Manual of Medical Therapeutics 33rd edition Editors: Corey Foster; Neville F Mistry; Parvin F Peddi; Shivak Sharma Lippincott Williams and Wilkins; Pages: 155-168 Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure (2008) The Task Force for diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008 of the European Society of Cardiology European Heart Journal, 29:2388-2442 Joel DS (2009) Management of Acute and Chronic Heart Failure in The Washington Manual of Cardiology Subspecialty Consult 2ndedition Editors: Phillip S Cuculich and Andrew M Kates Lippincott Williams and Wilkins; p 112-127 Khuyến cáo Hội Tim mạch học Việt Nam “Chẩn đốn, điều trị Suy tim” (2008): 438-475 Mariell LJ, William TA, Donald EC, et al (2009) ACCF/AHA Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults Journal of the American College of Cardiology, 53:1343-1382 Phillips J, Schilling J (2009) Clinical Presentations of Heart Failure in The Washington Manual of Cardiology Subspecialty Consult 2ndedition Editors: Phillip S Cuculich and Andrew M Kates Lippincott Williams and Wilkins; p: 19-23 Thomas MB, Christopher BG (2011) Congestive Heart Failure in Current Medical Diagnosis and treatment 50th edition Editors: Stephen J McPhee and Maxine A Papadakis Mc Graw Hill: 385-394 [...]... aldosterone liều thấp ở bệnh nhân suy tim với phân suất tống máu thất trái