Nhoài maùu cô tim ñöôïc ñònh nghóa laø tình traïng cheát cuûa moâ cô tim do thieáu maùu cuïc boä keùo daøi, thöôøng ñöôïc gaây ra bôûi huyeát khoái taéc ngheõn ñoäng maïch vaønh. Ñaây laø nguyeân nhaân töû vong haøng ñaàu ôû Baéc Myõ vaø chaâu AÂu. Coù khoaûng 1000000 ngöôøi haèng naêm phaûi nhaäp vieän vì nhoài maùu cô tim caáp vaø 200000300000 ngöôøi nhoài maùu cô tim caáp cheát tröôùc khi nhaäp vieän. Tæ leä töû vong chung laø khoaûng 40%. Taïi Vieät Nam, maëc duø chöa coù nhöõng soá lieäu thoáng keâ cuï theå, nhöng coù theå thaáy raèng vôùi söï phaùt trieån kinh teá xaõ hoäi, loái soáng ngaøy caøng AÂu hoaù, tæ leä beänh tim maïch trong daân soá ngaøy caøng taêng leân, nhaát laø ôû caùc thaønh phoá lôùn. Nhôø nhöõng tieán boä cuûa khoa hoïc kyõ thuaät veà y teá neân trong khoaûng 30 naêm qua, tæ leä maéc vaø töû suaát cuûa nhoài maùu cô tim caáp cuõng ñaõ giaûm daàn. Tuy nhieân vôùi söï giaø ñi cuûa daân soá thì taàn suaát cuõng nhö töû suaát cuûa nhoài maùu cô tim vaãn seõ tieáp tuïc laø nguyeân nhaân haøng ñaàu gaây töû vong trong nhöõng thaäp nieân tôùi.
MẠCH VÀNH LÂM SÀNG Tutorial Series NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP CÓ ST CHÊNH LÊN MẠCH VÀNH LÂM SÀNG Tutorial Series ĐOÀN THÁI, MẠCH ĐẶNG VẠ N PHƯỚ VÀNH LÂMCSÀNG Tutorial Series Nhồi máu tim đònh nghóa tình trạng chết môMẠCH tim VÀNH thiếLÂM u máSÀNG u cục kéo dài, thường gây huyết khối tắc nghẽn độnTutorial g mạch Series vành Đây nguyên nhân tử vong hàng đầu Bắc Mỹ châu Âu Có khoảng 1000000 người năm phải nhập viện nhồi máu tim cấp 200000-300000 người nhồi máu tim MẠCH VÀNH LÂM SÀNG cấp chết trước nhập viện Tỉ lệ tử vong chung khoảng 40% Tại Việ t Nam, mặc Tutorial Series dù chưa có số liệu thống kê cụ thể, thấy với phát triển kinh tế xã hội, lối sống ngày Âu hoá, tỉ lệ bệnh tim mạch dân số ngày MẠCH tăng lên, thành phố lớn Nhờ tiến khoa học VÀNH kỹ thuậLÂM t SÀNG y Tutorial Series tế nên khoảng 30 năm qua, tỉ lệ mắc tử suất nhồi máu tim cấp giảm dần Tuy nhiên với già dân số tần suất tử suất nhồi máu tim tiếp tục nguyên nhân hàng đầu gây tử vong nhữnLÂM g thậpSÀNG MẠCH VÀNH Tutorial Series niên tới MẠCH VÀNH LÂM SÀNG Tutorial Series MẠCH VÀNH LÂM SÀNG Tutorial Series MẠCH VÀNH LÂM SÀNG Tutorial Series MẠCH VÀNH LÂM SÀNG Tutorial Series MẠCH VÀNH LÂM SÀNG Tutorial Series MẠCH VÀNH LÂM SÀNG Tutorial Series BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG Nhồi máu tim cấp có ST chênh lên, nhồi máu tim cấp không ST chênh lên, đau thắt ngực không ổn đònh chuỗi liên tục trình bệnh mạch vành, người ta phân biệt hướng xử trí có khác chút mặt điều trò tái tưới máu Trong nói đến nhồi máu tim cấp với ST chênh lên NGUYÊN NHÂN Xơ vữa động mạch vành nguyên nhân thường gặp Các yếu tố nguy bệnh lý mạch vành bao gồm rối loạn lipid máu, tăng cholesterol máu toàn phần, tăng LDL-C huyết tương, giảm HDL-C huyết tương, hút thuốc, tăng huyết áp, tiền sử gia đình có người 55 tuổi mắc bệnh mạch vành, đái tháo đường Các nguyên nhân khác gặp bao gồm phình động mạch chủ bóc tách, viêm nút đa động mạch, thuyên tắc động mạch vành, co thắt động mạch vành, dùng ergotamine nghiện cocaine SINH LÝ BỆNH Nhồi máu tim xảy khi lưu lượng máu mạch vành giảm xuống đến mức thấp ngưỡng cần thiết để trì sống tế bào tim Nguyên nhân nhồi máu tim cấp chủ yếu giảm đột ngột lưu lượng mạch vành xơ vữa mạch máu kèm theo huyết khối chồng lên (huyết khối xơ vữa), kèm theo yếu tố co mạch Bệnh cảnh lâm sàng dự hậu tuỳ thuộc vò trí chỗ tắc, mức độ nặng thời gian thiếu máu cục tim Trong nhồi máu tim có ST chênh lên, thường có huyết khối gây tắc kéo dài Khoảng 2/3 đến 3/4 cục huyết khối nguy hiểm mảng xơ vữa không ổn đònh vỡ đột ngột (mảng xơ vữa bò viêm, có lớp vỏ xơ mỏng lại chứa nhiều lipid) Các trường hợp lại bào mòn mảng xơ vữa Mảng xơ vữa thành động mạch vành nứt máu chảy vào thành mảng xơ vữa làm tăng kích thước mảnh xơ vữa gây bít lòng động mạch vành Sự thành lập huyết khối lòng mạch xuất phát triển từ mảnh xơ vữa, gây tắc hoàn toàn động mạch vành Tiểu cầu co thắt động mạch vành có liên quan đến xuất nhồi máu tim cấp chế xác chưa rõ Khoảng 3/4 huyết khối gây nhồi máu tim thường xuất mảng xơ vữa gây hẹp nhẹ vừa Tuy nhiên chỗ hẹp nặng hiển nhiên dễ gây nhồi máu tim chỗ hẹp nhẹ Nhồi máu tim bắt đầu sau tắc mạch vành hoàn toàn khoảng 15-30 phút thiếu máu cục nặng (không có máu nuôi, mà tuần hoàn bàng hệ), từ nội mạc NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP CÓ ST CHÊNH LÊN đến thượng mạc tim Đáp ứng huyết khối vỡ mảng xơ vữa có biến đổi động học: tạo huyết khối tiêu huyết khối xảy đồng thời, thường kèm theo co mạch, gây tắc nghẽn lúc lưu lượng mạch vành gây thuyên tắc phần xa Sự thuyên tắc gây tắc vi mạch làm cho tái tưới máu không thành công làm tái thông mạch vành chòu trách nhiệm gây nhồi máu tim Trong cục huyết khối mạch vành, lúc đầu kết tập tiểu cầu, fibrin bám vào Do tiểu cầu fibrin có ảnh hưởng làm huyết khối mạch vành kéo dài Sự ngưng cung cấp máu chuyên chở ôxy đến tế bào tim gây chức năng, tiêu huỷ tế bào, làm mỏng mềm vùng tim bò ảnh hưởng sau xơ hóa tái cấu trúc tâm thất Nếu vùng nhồi máu đủ lớn, chức tâm thu thất trái suy yếu, thể tích nhát bóp giảm áp suất đổ đầy thất gia tăng dẫn đến hạ huyết áp sung huyết phổi Huyết áp thấp làm giảm áp suất tưới máu động mạch vành làm tăng thiếu máu cục tim Chức tâm trương thất trái bò ảnh hưởng nhồi máu tim Ban đầu bò nhồi máu mềm làm tăng độ dãn nở tâm thất, xơ hóa xảy ra, độ dãn nở giảm Theo thời gian, xuất tái cấu trúc tâm thất, có phồng vùng nhồi máu phì đại bù trừ tế bào tim không bò nhồi máu CHẨN ĐOÁN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP Chẩn đoán nhồi máu tim cấp đòi hỏi phải có hai ba tiêu chuẩn sau: (1) đau ngực kéo dài kiểu mạch vành, (2) thay đổi điện tâm đồ biểu thiếu máu cục hoại tử, (3) thay đổi động học chất đánh dấu tim BỆNH SỬ Đau ngực nhồi máu tim có đặc điểm giống đau thắt ngực cường độ nặng hơn, thời gian kéo dài (thường 20 phút) không thuyên giảm nghỉ ngơi dùng nitroglycerin Điển hình đau thắt ngực đột ngột, dội sau xương ức, phía bên trái, lan cánh tay trái bệnh nhân thường có cảm giác gần chết Hoàn cảnh xuất đau thường sau gắng sức thể lực stress Hoàn cảnh xuất đau lúc gắng sức hay stress mà nghỉ ngơi Đau lan lên cổ, cằm, vai, cánh tay phải, thượng vò, sau lưng (trong trường hợp phải nghó đến phân biệt với phình bóc tách động mạch chủ) Cũng có số trường hợp không điển hình Bệnh nhân cảm thấy đau khó chòu nặng tức mơ hồâ ngực, khó chòu vùng thượng vò, BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG chí không đau bệnh nhân hậu phẫu, tiểu đường, già lớn tuổi, urê huyết cao, tăng huyết áp Các triệu chứng kèm với đau thắt ngực gồm vã mồ hôi, cảm giác khó thở, mệt mỏi, chóng mặt, hồi hộp, lú lẫn cấp tính, chán ăn, buồn ói, nôn ói Các triệu chứng dày ruột thường hay kèm với nhồi máu tim vùng sau KHÁM THỰC THỂ Triệu chứng thường phong phú, triệu chứng thực thể thường giúp ích cho chẩn đoán Tuy nhiên khám thực thể quan trọng để loại trừ chẩn đoán khác nhầm với nhồi máu tim, để đánh giá phân tầng nguy cơ, để chẩn đoán trường hợp dọa suy tim, để có thông tin ban đầu giúp theo dõi diễn tiến bệnh sau, giúp phát sớm biến chứng học nhồi máu tim cấp Khám thực thể nên tập trung vào việc đánh giá tình trạng huyết động sung huyết phổi Nhòp tim huyết áp thường bình thường xuất nhòp chậm nhòp nhanh Khi nhồi máu nặng tổn thương tim lan rộng xuất dấu hiệu suy tim choáng Nghe tim bình thường thường có tiếng T4 Nếu nghe tiếng T3 có nghóa có nhồi máu rộng với tổn thương tim lan tỏa Âm thổi tâm thu xuất thoáng qua kéo dài Âm thổi hở van hai cấp (do rối Hình Vò trí đau ngực thường gặp loạn chức nhú dãn thất trái) thông liên thất cấp Tiếng cọ màng tim xuất thường thoáng qua PHÂN TẦNG LÂM SÀNG THEO KILLIP Bảng Phân tầng lâm sàng theo Killip Phân loại Killip Biểu sung huyết Tử suất 30 ngày (%) Class I Không có choáng 5,1 Class II Sung huyết phổi nhẹ T3 đơn 13,6 Class III Phù phổi cấp 32,2 Class IV Choáng tim 57,8 phổi NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP CÓ ST CHÊNH LÊN Đây phân tầng nguy dựa vào lâm sàng PHÂN TẦNG LÂM SÀNG THEO FORESTER Ngày nhiều tác giả đề nghò phân tầng nguy kết hợp với kết thông tim để có đánh giá khách quan Bảng Phân tầng lâm sàng theo Forester Nhóm p lực mao mạch phổi bít (mmHg) Chỉ số tim Tỉ lệ tử vong (%) I 2.2 II >18 >2.2 III 70 giây nguy xuất huyết, tái nhồi máu tử vong cao Bảng Điều trò heparin Heparin i.v bolus: 60 U /kg tối đa 4000 U i.v infusion: 12 U /kg 24 - 48 h , tối đa 1000 U/h aPTT mục tiêu : 50–70 ms aPTT cần theo dõi thứ 3, 6, 12, 24 sau bắt đầu điều trò Heparin trọng lượng phân tử thấp lý thuyết có số ưu điểm so với heparin chuẩn ngăn chặn tạo thrombin nhờ ức chế yếu tố Xa nhiều hơn, gắn kết protein, hoạt hoá tiểu cầu, tỉ lệ giảm tiểu cầu thấp, không cần phải theo dõi aPTT Heparin trọng lượng phân tử thấp thấp nghiên cứu nhiều bệnh nhân nhồi máu tim có ST không chênh lên vừa nghiên cứu phối hợp với thuốc tiêu sợi huyết Trong nghiên cứu ASSENT-3, người ta dùng enoxaparin (30 mg tónh mạch bolus mg/ kg 12 h) phối hợp với tenecteplase tối đa ngày làm giảm nguy tái nhồi máu bệnh viện, thiếu máu cục kháng trò bệnh viện so với heparin Tỉ lệ tai biến xuất huyết não không tăng, có tăng nhẹ tai biến xuất huyết não so với heparin Tử suất 30 ngày có xu hướng giảm enoxaparin Tuy nhiên nghiên cứu ASSENT-3 PLUS dùng liều enoxaparin lại làm tăng đáng kể tai biến xuất huyết não so với heparin Do cần có nhiều nghiên cứu trước khuyến cáo dùng enoxaparin heparin trọng lượng phân tử thấp khác chung với thuốc tiêu sợi huyết Trong báo” Enoxaparin versus Unfractionated Heparin with Fibrinolysis for ST-Elevation Myocardial Infacrtion” đăng Tạp chí The New England 16 NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP CÓ ST CHÊNH LÊN Journal of Medicine (2006), tác giả kết luận rằng: Ở bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên dùng thuốc tiêu sợi huyết dùng phối hợp Enoxaparin tốt Heparin không phân đoạn có kèm tăng tỷ lệ (dù nhỏ) biến cố xuất huyết Các tác giả bàn luận lợi ích Enoxaparine trường hợp cao nhiều so với biến cố xuất huyết gây Kết luận nhóm nghiên cứu là: chế độ điều trò hổ trợ thuốc tiêu sợi huyết Enoxaparin có lợi dùng Heparin không phân đoạn Chất ức chế thrombin trực tiếp, hirudin, bivalirudin and argatroban, dùng chung với tiêu sợi huyết cho thấy tỉ lệ thông suốt mạch vành tốt hơn, nguy xuất huyết thấp so với heparin Tuy nhiên hai nghiên cứu khác hirudin lại không cho thấy tác dụng lợi rõ ràng so với heparin bệnh nhân dùng tiêu sợi huyết Nghiên cứu bivalirudin in phối hợp với streptokinase cho thấy cải thiện tử suất 30 ngày so với heparin, tỉ lệ tái nhồi máu tim hẳn nhóm dùng bivalirudin tónh mạch Bivalirudin chưa công nhận châu u CAN THIỆP MẠCH VÀNH QUA DA Chia PTCA tiên phát, PTCA phối hợp thuốc, PTCA cứu vãn PTCA TIÊN PHÁT Là nong mạch vành mà dùng thuốc tiêu sợi huyết trước lúc Là điều trò thường dùng có đủ điều kiện ekip để thực vòng 90 phút sau bệnh nhân đến khám Tỉ lệ tử vong giảm Ở bệnh viện điều kiện can thiệp mạch vành cần cân nhắc lợi hại thời gian chuyển bệnh nhân lên tuyến có can thiệp mạch vành Nghiên cứu DANAMI-2 so sánh cho thấy chiến lược chuyển thường qui bệnh nhân đến tuyến can thiệp mạch vành tốt cố gắng dùng tiêu sợi huyết chỗ Thời gian chuyển bệnh 18mmHg, số tim giảm < 2,5L/phút/m2, Huyết áp tâm thu > 100mmHg Điều trò nitroprusside nitroglycerin truyền tónh mạch, sau cho uống thuốc ức chế men chuyển để thay dần hai loại Choáng tim Chẩn đoán áp suất mao mạch phổi bít >18mmHg (>20mmHg theo châu u 2003), số tim giảm < 2,5L/phút/ m2 (< 1,8 theo châu u 2003), huyết áp động mạch < 90mmHg, biểu giảm tưới máu quan thiểu niệu, rối loạn tri giác Điều trò bao gồm dobutamin huyết áp < 90mmHg, dopamin huyết áp 70- 90 mmHg, noradrenaline huyết áp < 70 mmHg, amrinone 750 µg/kg tónh mạch 2-3 phút, truyền tónh mạch 2,5-10 µg/kg/ph, milrinone 50 µg/kg/phút tónh mạch 10 phút, sau truyền tónh mạch 0,3750,750 µg/kg/phút (chú ý bệnh nhân suy thận cần giảm liều) Amrinone milrinone đònh bệnh nhân không đáp ứng với dobutamine nhòp tim nhanh NHỒI MÁU THẤT PHẢI Trên cận lâm sàng, số tim giảm 10mmHg (>13 cmH2O) bệnh nhân nhồi máu mặt dưới, ECG đạo trình bên phải V4R,V3R có ST chênh lên >1mm, siêu âm tim: giảm chức tâm thu thất phải Trên lâm sàng, thấy hạ huyết áp, tónh mạch cổ nổi, dấu Kussmaul dương tính (tăng áp lực tónh mạch cổ hít vào), nghe T3, T4 bên tim phải phổi không nghe ran Điều trò chủ yếu truyền dòch áp lực mao mạch phổi bít 15-18 mmHg Nếu số tim thấp, huyết áp tâm thu